הכיסוי "טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים" של מנורה (נספח 714) מחזיר הוצאות על טיפול בטכנולוגיה רפואית, בישראל או בחו"ל: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ש"ח, טיפולים בתא לחץ, הזרקות לטיפולים רפואיים (לרבות חומרי שגשוג למפרקים), טכנולוגיות לטיפול בכאב וטכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית. ההחזר הוא בניכוי השתתפות עצמית. במסמך כתובים שני אחוזים: 25% מההוצאה בפועל "בגין טכנולוגיה רפואית לריפוי", ו-10% "בגין תא לחץ". המסמך לא מפרט איזה אחוז חל על אביזרים, הזרקות וטיפול בכאב. התקרה היא 110,999 ₪ לכלל ההוצאות בתקופת ביטוח, ולא יותר מ-22,200 ₪ על הוצאות תא לחץ. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ולא מכוסים מקרים לפי הוראות מצב רפואי קודם והחריגים שבסעיף 6 בתכנית.
"ננסה תא לחץ"
הרופא אומר שהפצע לא נסגר, או שהכאב במפרק לא עובר, ומציע משהו שלא נמצא בתפריט הרגיל: סדרה בתא לחץ, זריקה למפרק, אביזר שעולה כמה אלפי שקלים. ואז מגיעה השאלה: מי משלם על זה?
אם יש לכם אצל מנורה את הכיסוי "טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים", יש לו תמצית של שני עמודים (נספח 714, מהדורה 02/2024). הנה מה שכתוב בה, ומה לא.
על אילו טיפולים הכיסוי מחזיר כסף?
הכיסוי נותן שיפוי, כלומר החזר על הוצאה ששילמתם בפועל, "בגין הוצאות רפואיות בביצוע טכנולוגיה רפואית לטיפול בישראל או בחו"ל". המסמך מונה חמישה סוגים:
- אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ש"ח
- טיפולים בתא לחץ
- הזרקות לטיפולים רפואיים, לרבות הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים
- טכנולוגיות לטיפול בכאב
- טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: אונקולוגית פירושו סרטנית)
הרשימה באה עם הפניה: "בהתאם למפורט בסעיף 2.1 לתוכנית ביטוח זו". הסעיף הזה לא מופיע בתמצית. לכן מה בדיוק נחשב "אביזרים רפואיים" או "טכנולוגיות לטיפול בכאב" לא כתוב כאן.
בעמוד הראשון, סוג הביטוח כתוב במילה אחת: "אמבולטורי". זה הסבר כללי, לא מהמסמך: המונח מתאר טיפול שלא בזמן אשפוז.
כמה נשאר עליכם לשלם?
ההחזר הוא "בניכוי השתתפות עצמית", כלומר חלק מההוצאה נשאר עליכם. בעמוד 1, סעיף 7, יש שני אחוזים:
- 25% מההוצאה בפועל "בגין טכנולוגיה רפואית לריפוי"
- 10% "בגין תא לחץ"
דוגמה במספרים: סדרת טיפולים בתא לחץ שעלתה 8,000 ₪. ההשתתפות העצמית "בגין תא לחץ" היא 10%, כלומר 800 ₪, והחישוב נותן החזר של 7,200 ₪. זה בתנאי שעברו 90 הימים ושאין חריג שחל עליכם.
ואם ההוצאה נחשבת "טכנולוגיה רפואית לריפוי" ועלתה 4,000 ₪, ההשתתפות העצמית היא 25%, כלומר 1,000 ₪, וההחזר 3,000 ₪.
שימו לב: המסמך לא אומר איזה אחוז השתתפות עצמית חל על אביזרים, על הזרקות או על טיפול בכאב. הוא כותב רק "טכנולוגיה רפואית לריפוי" ו"תא לחץ". לפני טיפול יקר, שווה לשאול את מנורה איזה אחוז יחול עליכם.
מה הסכום המקסימלי?
בעמוד 2, בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע", כתובות שתי תקרות:
- עד 110,999 ₪ "בעבור כלל ההוצאות בתקופת ביטוח"
- ובתא לחץ, לא יותר מ-22,200 ₪ "בגין ההוצאות עבור תא לחץ"
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמוד 1, סעיף 3). מיד אחרי שתי התקרות כתוב: "סכום זה יתחדש אחת לשנתיים, לרבות בתקופות ביטוח רצופות". המסמך לא מפרט אם המשפט הזה חל על שתי התקרות או רק על אחת מהן.
עוד שני דברים שכתובים בתמצית: חברת הביטוח משלמת "את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". והסכומים צמודים למדד, ונכונים למדד שפורסם ב-15/08/2023, שערכו 13684 נקודות.
הצטרפתי לפני חודש. אני כבר מכוסה?
עוד לא. יש 90 יום של תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד 1, אם "מקרה ביטוח" קורה בתוך התקופה הזאת, לא מקבלים תגמולי ביטוח, כלומר את הכסף מהכיסוי.
למשל: מי שהביטוח שלו התחיל ב-1 בינואר ועשה טיפול בתא לחץ ב-15 בפברואר, עשה אותו בתוך 90 הימים. התמצית לא מגדירה מה נחשב "מקרה ביטוח" (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: בדרך כלל זה האירוע שבגללו מבקשים תשלום), ולכן כדאי לברר עם מנורה לפני טיפול בתקופה הזאת.
מתי הכיסוי לא משלם?
סעיף 5 בעמוד 1 מפנה לשני מקומות אחרים:
- "הוראות מצב רפואי קודם", כמפורט בסעיף 20 בתנאים הכלליים. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: מצב רפואי קודם הוא בעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות. מה בדיוק נחשב כזה כתוב בסעיף 20, שלא נמצא בתמצית.
- מקרים שמוחרגים לפי סעיף 6 בתכנית. גם הסעיף הזה לא מופיע בשני העמודים.
כלומר, התמצית אומרת שיש חריגים, אבל לא מפרטת אותם.
ומה אם יש לי גם את השירותים של קופת החולים?
בעמוד 1, סעיף 8, כתוב ש"חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים". בעמוד 2 כתוב בנפרד שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה. המסמך לא אומר אם שירותי הקופה נחשבים "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא למי פונים קודם.
כמה זה עולה בחודש?
דמי הביטוח לפי קבוצת גיל, בשקלים לחודש:
| גיל | דמי ביטוח חודשיים (₪) |
|---|---|
| 0 עד 20 | 7.0 |
| 21 עד 30 | 12.7 |
| 31 עד 35 | 13.1 |
| 36 עד 40 | 14.4 |
| 41 עד 45 | 16.2 |
| 46 עד 50 | 18.9 |
| 51 עד 55 | 21.8 |
| 56 עד 60 | 27.8 |
| 61 עד 65 | 34.1 |
| 66 ומעלה | 45.3 |
המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. מי שמשלם 14.4 ₪ בגיל 40 יעבור בגיל 41 לשורה של 16.2 ₪. ועוד משפט מהמסמך: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
מה לא כתוב בשני העמודים
- מה כתוב בסעיף 2.1 בתכנית, שאליו מפנה רשימת הטיפולים.
- מה החריגים בסעיף 6, ומה קובע סעיף 20 על מצב רפואי קודם.
- איזה אחוז השתתפות עצמית חל על אביזרים, הזרקות וטיפול בכאב.
- אם התקרות נמדדות על ההוצאה או על ההחזר אחרי ההשתתפות העצמית.
- אם צריך הפניה מרופא או אישור מראש, ואיך מגישים תביעה.
אם הטיפול כבר על השולחן
אם רופא כבר המליץ לכם על טיפול כזה, או שכבר שילמתם עליו, קודם כול שמרו את הקבלה, ואם יש, גם את ההמלצה של הרופא בכתב. אחר כך צלמו את דף הפוליסה ושלחו לנו, עם מה שהרופא הציע ומתי התחיל הביטוח שלכם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
והשאלה שלכם?
אולי זה אביזר שהרופא רשם, סדרת זריקות לברך, או טיפול בכאב שלא ברור אם הוא "טכנולוגיה". כתבו לנו מה בדיוק הוצע לכם, ואנחנו נענה לכם אישית: מה הכיסוי של מנורה אומר עליו, ומה כדאי לשאול את מנורה לפני שמתחילים.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח | אמבולטורי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: המונח מתאר טיפול שלא בזמן אשפוז) „אמבולטורי” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| על מה הכיסוי משלם | שיפוי (החזר על הוצאה ששילמתם בפועל) בגין הוצאות רפואיות בביצוע טכנולוגיה רפואית לטיפול בישראל או בחו"ל, כשהטיפול הוא אחד מאלה: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ש"ח; טיפולים בתא לחץ; הזרקות לטיפולים רפואיים, לרבות הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים; טכנולוגיות לטיפול בכאב; טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית. הכול בהתאם למפורט בסעיף 2.1 בתכנית „שיפוי בגין הוצאות רפואיות בביצוע טכנולוגיה רפואית לטיפול בישראל או בחו"ל שהינם” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "טכנולוגיה רפואית לטיפול" (מפנה לסעיף 2.1 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לכל ההוצאות | עד 110,999 ₪ בעבור כלל ההוצאות בתקופת ביטוח. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (עמ' 1, סעיף 3) „עד לסך של 110,999 ₪ בעבור כלל ההוצאות בתקופת ביטוח” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| תקרה לתא לחץ | לא יותר מ-22,200 ₪ בגין ההוצאות עבור תא לחץ „ולא יותר מ- 22,200 ₪ בגין ההוצאות עבור תא לחץ” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| חידוש הסכום | במסמך כתוב: "סכום זה יתחדש אחת לשנתיים, לרבות בתקופות ביטוח רצופות". המשפט בא מיד אחרי התקרה לתא לחץ, והמסמך לא מפרט אם הוא חל על שתי התקרות או על אחת מהן „סכום זה יתחדש אחת לשנתיים, לרבות בתקופות ביטוח רצופות” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 25% מההוצאה בפועל בגין טכנולוגיה רפואית לריפוי; 10% בגין תא לחץ. ההחזר הוא בניכוי ההשתתפות העצמית. המסמך לא מפרט איזה אחוז חל על אביזרים, הזרקות וטיפול בכאב „25% מההוצאה בפועל בגין טכנולוגיה רפואית לריפוי” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום, כמפורט בסעיף 3 לנספח. תקופת אכשרה היא תקופה שמתחילה במועד תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים, אם מקרה ביטוח (האירוע שבגללו מבקשים תשלום; המונח לא מוגדר בתמצית) קורה בתקופה הזאת, לא מקבלים תגמולי ביטוח (הכסף מהכיסוי) „כמפורט בסעיף 3 לנספח זה- 90 ימים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 6, והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | מקרה ביטוח לפי הוראות מצב רפואי קודם, כמפורט בסעיף 20 לנספח התנאים הכלליים, ומקרי ביטוח שמוחרגים לפי סעיף 6 בתכנית. שני הסעיפים לא מפורטים בשני העמודים האלה „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם להוראות מצב רפואי קודם כמפורט בסעיף 20 לנספח תנאים הכלליים וכן לא יכוסו מקרי ביטוח המוחרגים בהתאם למפורט בסעיף 6 בתכנית זו” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | דמי ביטוח חודשיים בש"ח: גיל 0 עד 20: 7.0; 21 עד 30: 12.7; 31 עד 35: 13.1; 36 עד 40: 14.4; 41 עד 45: 16.2; 46 עד 50: 18.9; 51 עד 55: 21.8; 56 עד 60: 27.8; 61 עד 65: 34.1; 66 ומעלה: 45.3 „דמי ביטוח משתנים על פי קבוצות גיל” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 9 "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה משלמים | חברת הביטוח משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך המחיר משתנה | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל. המחיר עלול להשתנות גם בהתאם למצב הרפואי או עקב מתן הנחה „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 9 |
| הצמדה למדד | הסכומים צמודי מדד, ונכונים למדד שפורסם ביום 15/08/2023, שערכו 13684 נקודות „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד שפורסם ביום 15/08/2023 שערכו 13684 נקודות” | עמ' 2 · מתחת לטבלת הכיסויים (וגם בעמ' 1, סעיף 9) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כפל ביטוח | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · הערות |
| חפיפה עם הביטוח המשלים של קופת החולים | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 8 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, בהתאם למפורט בסעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות „מתחדשת כל שנתיים בהתאם למפורט בסעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 3 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה בדיוק כתוב בסעיף 2.1 בתכנית, שאליו מפנה רשימת הטיפולים: לא מופיע בשני העמודים.
- אילו מקרים מוחרגים בסעיף 6 בתכנית, ומה קובע סעיף 20 בתנאים הכלליים על מצב רפואי קודם: לא מופיע.
- איזה אחוז השתתפות עצמית חל על כל אחד מהפריטים ברשימה, מלבד תא לחץ (10%): המסמך כותב 25% "בגין טכנולוגיה רפואית לריפוי", ולא מפרט אם זה חל על אביזרים, הזרקות וטיפול בכאב.
- האם המשפט "סכום זה יתחדש אחת לשנתיים" חל על שתי התקרות או על אחת מהן: לא מפורט.
- האם התקרות חלות על ההוצאה או על ההחזר אחרי ניכוי ההשתתפות העצמית: לא מפורט.
- האם צריך הפניה של רופא או אישור מראש, ואיך מגישים תביעה: לא מופיע.
- מה נחשב "אביזר רפואי" או "טכנולוגיה רפואית" לעניין הכיסוי: אין הגדרה בשני העמודים.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪7 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪12.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 35 | ₪13.10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 36 עד 40 | ₪14.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 45 | ₪16.20 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 46 עד 50 | ₪18.90 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪21.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪27.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪34.10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪45.30 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא המליץ על סדרת טיפולים בתא לחץ. כמה מנורה מחזירה?
טיפולים בתא לחץ מופיעים ברשימה של הכיסוי. ההשתתפות העצמית היא "10% בגין תא לחץ". על הוצאות תא לחץ כתוב "ולא יותר מ- 22,200 ₪", והמסמך לא מפרט אם הסכום הזה נמדד על ההוצאה או על ההחזר. למשל, אם ה-10% מחושבים מסדרה שעלתה 8,000 ₪, ההשתתפות העצמית היא 800 ₪ וההחזר 7,200 ₪. זה בתנאי שהטיפול לא היה בתוך 90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח (תקופת אכשרה), שהוא עומד במה שמפורט בסעיף 2.1 בתכנית, ושהמקרה לא נופל בחריגים: מצב רפואי קודם לפי סעיף 20 בתנאים הכלליים, והחריגים בסעיף 6 בתכנית. שני הסעיפים לא מופיעים בתמצית.
קניתי אביזר רפואי ב-400 ₪. זה מכוסה?
ברשימה של הכיסוי מופיעים "אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ש"ח". אביזר שעולה 400 ₪ לא נמנה ברשימה הזאת. הרשימה מפנה לסעיף 2.1 בתכנית, שלא מופיע בתמצית, ולכן כדאי לשאול את מנורה.
יש לי גם ביטוח משלים בקופת החולים. אפשר לקבל פעמיים?
המסמך אומר שחלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים. הוא גם אומר שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה. הוא לא אומר אם שירותי הקופה נחשבים "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא למי פונים קודם. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.