'טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים' של מגדל (תכניות 2382 ו-2383, מהדורה 8.2024) מחזיר 80% ממה ששילמתם על שלושה דברים: טכנולוגיה רפואית לטיפול, אביזר רפואי וטיפול בתא לחץ. טכנולוגיה נחשבת מכוסה רק אם היא משמשת לאחד מארבעה: טיפול בגלל מחלה אונקולוגית, טיפול בכאב, הזרקות לטיפולים רפואיים כולל הזרקה למפרקים, והקפאת זרע וביציות לפני כימותרפיה או רדיותרפיה. לשלושת הכיסויים יחד יש תקרה של 100,000 ₪ "לכל תקופת ביטוח". תקופת ביטוח היא שנתיים, והיא מתחדשת כל פעם לשנתיים נוספות. המסמך לא אומר במפורש אם התקרה מתחילה מחדש בכל חידוש. להקפאת זרע וביציות יש תקרה נפרדת של 15,000 ₪, שלא יורדת מה-100,000. אביזר רפואי מכוסה רק אם שילמתם עליו יותר מ-500 ₪ וגם המחיר שמשרד הבריאות מפרסם לו גבוה מ-500 ₪. צריך הפניה או הוראה של רופא מומחה. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, ובתאונה אין. ניתוחים, השתלות, תרופות, אבחון ורפואה משלימה לא נחשבים טכנולוגיה מכוסה.
האורתופד מסתכל בצילום של הברך ואומר: "אפשר לנסות זריקה למפרק". האונקולוגית אומרת, לפני שמתחילים כימותרפיה, שכדאי לחשוב על הקפאת ביציות. רופא אחר ממליץ על מכשיר שעולה אלפי שקלים. שלושת הרגעים האלה שונים לגמרי, ובפוליסה של מגדל שלושתם מופיעים באותו כיסוי, עם שם ארוך: "טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים". בלוח 1, בעמוד 5, הוא מוגדר כיסוי "אמבולטורי", כלומר לטיפולים שלא דורשים אשפוז (זה הסבר כללי של המונח, לא מהמסמך).
המסמך שקראנו הוא התנאים והגילוי הנאות של תכניות 2382 ו-2383, מהדורה 8.2024.
על אילו טיפולים בכלל מדובר?
על שלושה דברים, והמסמך מגדיר כל אחד מהם בדיוק (סעיפים 1 ו-4.1).
טכנולוגיה רפואית לטיפול. זה הליך או אמצעי טכנולוגי לטיפול, לא לאבחון, שאושר על ידי הרשויות בישראל, או שהוא מוכר כמקובל או מתקדם במדינות שהמסמך מונה: ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, והמדינות שהיו באיחוד האירופי לפני מאי 2004. אבל זה לא מספיק. הטכנולוגיה מכוסה רק אם היא משמשת לאחד מארבעה טיפולים:
- טיפול בגלל מחלה אונקולוגית (מחלה סרטנית; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
- טיפול בכאב.
- הזרקות לטיפולים רפואיים, "לרבות הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים" (המסמך לא מסביר מה הם חומרי שגשוג).
- הקפאת זרע וביציות, לפני טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים (הקרנות; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
המסמך מוסיף, בהדגשה, שהטכנולוגיות האלה "לא יכללו טיפולים לצורך אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות וטיפולים מתחום הרפואה המשלימה". כלומר, ניתוח חדשני או תרופה חדשה לא נכנסים לכיסוי הזה, גם אם הם מתקדמים מאוד. שימו לב: הזרקות כן נמצאות ברשימה, והמסמך לא מסביר אם החומר שמוזרק נחשב "תרופה". על זה בהמשך, ב"מה המסמך לא אומר". את הטכנולוגיה אפשר לעשות בישראל או בחו"ל (סעיף 4.1.1).
אביזר רפואי. מכשיר או אביזר שסופק לכם בישראל לפי הוראה של רופא מומחה, ושיש לו אישור אמ"ר, כלומר אישור של היחידה במשרד הבריאות שרושמת אביזרים ומכשור רפואי. הוא צריך לשמש לטיפול או להקלה במחלה או בנכות, כעזר לבעל מוגבלות פיזית, או כתחליף לאיבר.
טיפול בתא לחץ. חמצן בלחץ גבוה, כחלק מטיפול רפואי, בתא לחץ שנמצא בבית חולים בישראל, לפי הפניה של רופא מומחה.
כמה כסף חוזר אליכם?
80% ממה ששילמתם בפועל, ואתם משלמים 20%, ואת כל מה שמעבר לתקרה (לוח 2, עמוד 6). לשלושת הכיסויים יחד יש תקרה אחת: 100,000 ₪ "לכל תקופת ביטוח" (סעיף 4.1). תקופת ביטוח, לפי המסמך, היא שנתיים, שמתחדשות כל פעם לשנתיים נוספות.
דוגמה: טיפול בכאב בטכנולוגיה מתקדמת שעלה 3,000 ₪. אם כל התנאים מתקיימים, ההחזר הוא 2,400 ₪, ואתם משלמים 600. כל החזר כזה יורד מתקרת ה-100,000 של אותה תקופה.
הסכומים בכיסוי (100,000 ₪, 15,000 ₪ ו-500 ₪) צמודים למדד 13684 נקודות (סעיף 7.1). כלומר, הם משתנים עם המדד.
לפני כימותרפיה: מה עם הקפאת ביציות או זרע?
כאן יש תקרה נפרדת. סעיף 4.1.1 קובע 80% ממה ששילמתם, עד 15,000 ₪ לתקופת ביטוח, והסכום הזה "לא יקוזז מסכום הביטוח המירבי". במילים פשוטות: ההחזר על ההקפאה לא מקטין את ה-100,000.
דוגמה: הקפאת ביציות ב-20,000 ₪. 80% מזה הם 16,000 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-15,000. אתם משלמים 5,000.
ההגדרה בסעיף 1 מדברת על הקפאה "לפני ביצוע טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים". המסמך לא מזכיר הקפאה מסיבה אחרת.
קניתי מכשיר רפואי. מתי מגיע החזר?
רק אם שני תנאים מתקיימים יחד (סעיף 4.1.2 ולוח 2): שילמתם עליו יותר מ-500 ₪, וגם המחיר שמשרד הבריאות מפרסם לאביזר הזה גבוה מ-500 ₪. אביזר ששילמתם עליו 400 ₪ לא מכוסה. גם אביזר ששילמתם עליו 900 ₪, אבל המחיר שמשרד הבריאות מפרסם לו נמוך מ-500 ₪, לא מכוסה.
ויש אביזרים שהמסמך מוציא במפורש (סעיפים 6.2.3 ו-6.2.4): שתלים שמורכבים בניתוח, עדשות מגע, משקפיים ומדרסים. גם נעליים אורתופדיות מוחרגות. החריג לא חל על נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובבנייה מיוחדת: לחולים במחלה ראומטית, לחולי סוכרת עם נמק או חסר אצבעות, ולחולים אחרי כריתה חלקית של כף הרגל או עם שיתוק שרירים. גם נעליים כאלה צריכות לעמוד בכל התנאים של אביזר רפואי.
מה עוד לא נכנס?
סעיף 6.2 מונה 21 חריגים, ובנוסף חלים החריגים של התנאים הכלליים של הפוליסה (סעיף 6.1). הנה אלה שהכי קרובים לכיסוי הזה:
- טיפולי שיניים, ואביזרים או שתלים לבעיות שיניים או חניכיים (6.2.5).
- טיפולים אסתטיים או קוסמטיים (6.2.6).
- טיפולים נפשיים, פסיכולוגיים או פסיכיאטריים (6.2.7).
- רפואה משלימה (6.2.8), וטיפולים ניסיוניים או למטרות מחקר (6.2.9).
- בדיקות שגרה, מעקב, או בדיקות שלא נעשו בגלל בעיה רפואית פעילה (6.2.18).
- טיפול מונע, כולל ויטמינים, תוספי מזון, צמחי מרפא, קנאביס וטיפולי Anti-aging, גם בהמלצת רופא (6.2.19).
- טיפולים לעודף משקל, חוץ מניתוחי מעיים או קיבה שנדרשים בגלל סיבה רפואית מובהקת (6.2.20).
שאר החריגים נוגעים לנסיבות: שירות צבאי, עבירה פלילית, סמים ואלכוהול, ספורט מקצועני, טיסה (חוץ מנוסע בטיסה אזרחית), צניחה, סקי וצלילה, ועוד. הרשימה המלאה בטבלה שמתחת למאמר.
אם אתם עכשיו מול המלצה של רופא ולא בטוחים אם היא נכנסת לאחד מארבעת הטיפולים, זה מבלבל, וזה מובן. צלמו את ההפניה ואת דף פרטי הביטוח ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
ממתי זה מתחיל, ומה המחיר?
90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח הם תקופת האכשרה, כלומר זמן המתנה (סעיף 5). על מקרה שקרה בתוך 90 הימים האלה אין החזר (סעיף 6.2.2). לפי סעיף 2, המקרה הוא הצורך לקבל את הטיפול לפי הפניה של רופא מומחה, ולכן מה שקובע הוא מתי נוצר הצורך, לא מתי שילמתם. על מקרה שנגרם מתאונה אין תקופת המתנה. אם הכיסוי נוסף לפוליסה קיימת, תאריך ההתחלה שלו הוא התאריך שכתוב בדף פרטי הביטוח (סעיף 7.2).
המחיר החודשי (לוח 1, עמוד 5): 6.9 ₪ עד גיל 20, 19.3 ₪ לגיל 41 עד 50, 34.5 ₪ לגיל 61 עד 65, ו-46.3 ₪ מגיל 66 ומעלה. הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומשם היא קבועה. המחירים צמודים למדד שפורסם ב-15.08.2023, והמסמך מציין שמחיר הביטוח עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה.
עוד שני דברים מלוח 1 ומלוח 2: חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופת החולים. ואם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה ששילמתם.
מה המסמך לא אומר
- אם תקרת ה-100,000 ₪, ותקרת ה-15,000 ₪ להקפאה, מתחילות מחדש בכל חידוש של שנתיים. כתוב "לכל תקופת ביטוח", בלי פירוט של מה קורה ביתרה.
- המסמך קובע ששרשרת של מחלות קשורות נחשבת "כמחלה אחת" לצורך קביעת סכום הביטוח המרבי, אבל התקרה עצמה נקבעת "לכל תקופת ביטוח". המסמך לא מסביר מה הכלל הזה אומר בפועל. למשל, לא ברור אם טיפולים באותה מחלה, שנמשכים לתוך תקופת ביטוח חדשה, נספרים מול התקרה הקודמת או מול תקרה חדשה.
- אם מחיר החומר שמוזרק נכלל בהחזר. הזרקות מכוסות, אבל "תרופות" לא נחשבות טכנולוגיה, והמסמך לא מסביר איך השניים מתיישבים.
- מה קורה כשהסכום הוא בדיוק 500 ₪. בסעיף 4.1.2 כתוב שצריך לשלם סכום "הגבוה" מ-500 ₪, ולפי זה 500 ₪ בדיוק לא מספיקים. בלוח 2 כתוב שלא מכוסה אביזר בסכום "הנמוך" מ-500 ₪, ולפי זה 500 ₪ בדיוק לא מוחרגים. המסמך לא מכריע.
- מה קורה אם משרד הבריאות לא מפרסם מחיר לאביזר. התנאי מניח שיש מחיר כזה, והמסמך לא אומר מה קורה אם אין.
- אילו טיפולי כאב, טכנולוגיות או אביזרים מסוימים נכנסים. אין רשימה.
- אם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן. המסמך מפנה לתנאים הכלליים.
- מצב רפואי קודם לא מוזכר במסמך. המסמך מפנה לחריגים שבסעיפים 20 ו-21 לתנאים הכלליים, שאינם חלק ממנו.
- אילו כיסויים קיימים גם בשב"ן.
- איך נקבע התאריך שבו נוצר הצורך בטיפול.
רופא הציע לכם טיפול, זריקה או מכשיר, ואתם רוצים לדעת אם הוא נכנס לכיסוי הזה לפני שאתם משלמים? ספרו לנו מה הוצע ומתי הצטרפתם, ונענה לכם אישית לפי מה שכתוב בפוליסה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע החזר (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | כשאתם צריכים לקבל אחד השירותים שבסעיף 4, לפי הפניה של רופא מומחה, בתוך תקופת הביטוח ואחרי שעברה תקופת האכשרה, לצורך טיפול במחלה או בתוצאה של תאונה „היזקקות של המבוטח לקבלת שירות רפואי המפורט בסעיף 4 להלן, על פי הפנית רופא מומחה” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| מה נחשב "טכנולוגיה רפואית לטיפול" | הליך או אמצעי טכנולוגי לטיפול, לא לאבחון, שאושר בישראל או מוכר כמקובל או מתקדם במדינות מוכרות, ורק אם הוא משמש לאחד מארבעה: טיפול בגלל מחלה אונקולוגית, טיפול בכאב, הזרקות לטיפולים רפואיים (כולל "הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים"; המסמך לא מסביר מה הם חומרי שגשוג), הקפאת זרע וביציות „ובלבד שהוא משמש לאחד מהטיפולים המפורטים להלן בלבד” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| "מדינות מוכרות" | ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, וכל מדינה שהייתה חברה באיחוד האירופי לפני מאי 2004 „ארצות הבריאות, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד או כל אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| מה נחשב "אביזר רפואי" | מכשיר או אביזר שסופק לכם בישראל לפי הוראה של רופא מומחה, שיש לו אישור אמ"ר (היחידה במשרד הבריאות שרושמת אביזרים ומכשור רפואי), ושנועד להקל על סימפטומים או לטפל במחלה או בנכות, או לשמש עזר לבעל מוגבלות פיזית, או להחליף איבר „מכשיר או אביזר שסופק למבוטח בישראל על פי הוראת רופא מומחה, שניתן לו אישור אמ"ר” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| מה נחשב "הקפאת זרע וביציות" | הקפאה לשמירת זרע או ביציות שלכם, לפני טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים „הקפאה לשמירת זרע/ ביציות של המבוטח/ת, לפני ביצוע טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| מה נחשב "תא לחץ" | מתן חמצן בלחץ גבוה מהלחץ האטמוספרי, כחלק מטיפול רפואי, בתא לחץ שנמצא בבית חולים בישראל „בתא לחץ הקיים בבית חולים בישראל” | עמ' 2 · סעיף 1 |
| מה נחשב "רופא מומחה" | רופא שהשלטונות בישראל הסמיכו כמומחה בתחום מסוים, שעוסק ברפואה בישראל, ושמו ברשימת המומחים באותו תחום, ושהתחום שלו רלוונטי לשירות שהוא מפנה אליו „ושתחום מומחיותו הוא רלוונטי למתן השירותים הרפואיים על פי נספח זה” | עמ' 2 · סעיף 1 |
| תקופת ביטוח | שנתיים, שמתחדשות אחר כך כל פעם לשנתיים נוספות, לפי סעיף 7 לתנאים הכלליים ודף פרטי הביטוח „תקופה בת שנתיים, שתתחדש לאחר מכן, כל פעם לשנתיים נוספות” | עמ' 2 · סעיף 1 |
| מה נחשב "תאונה" | פגיעה גופנית מכוח פיזי, מאירוע פתאומי, חד פעמי ולא צפוי מראש, שנגרם ישירות על ידי גורם חיצוני וגלוי, והוא הסיבה היחידה והישירה. לא נחשבים תאונה: פגיעה כתוצאה ממחלה, פגיעה מצטברת של פגיעות קטנות (המסמך קורא לזה "מקרו טראומה"), פגיעה מאלימות מילולית, ופגיעה פסיכולוגית או רגשית „להסרת ספק מובהר בזאת כי פגיעה כתוצאה ממחלה או כתוצאה מצטברת של פגיעות זעירות (מקרו טראומה)” | עמ' 2 · סעיף 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התקרה המשותפת לשלושת הכיסויים | 80% ממה ששילמתם בפועל, עד 100,000 ₪ לכל תקופת ביטוח, לטיפול אחד או יותר מסעיפים 4.1.1 עד 4.1.3 (טכנולוגיה רפואית, אביזר רפואי, תא לחץ) „בשיעור של 80% מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל עד לסך של 100,000 ₪ לכל תקופת ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| טכנולוגיה רפואית לטיפול | ביצוע או שימוש בישראל או בחו"ל, לפי ההגדרה בסעיף 1. בלוח 2 (עמ' 6) כתוב גם: בכפוף להפניה של רופא מומחה לצורך טיפול במחלה „ביצוע או שימוש בישראל או בחו"ל ב"טכנולוגיה רפואית לטיפול"” | עמ' 3 · סעיף 4.1.1 |
| אביזר רפואי | רכישת אביזר רפואי בהוראת רופא מומחה, רק אם שילמתם עליו יותר מ-500 ₪ וגם המחיר שמשרד הבריאות מפרסם לו גבוה מ-500 ₪ „שילם המבוטח בפועל סכום הגבוה מסך של 500₪ ומחירו, כפי שמתפרסם ע"י משרד הבריאות, גבוה אף הוא מסך של 500 ₪” | עמ' 3 · סעיף 4.1.2 |
| טיפול בתא לחץ | טיפול בתא לחץ שאתם צריכים, לפי הפניה של רופא מומחה „טיפול בתא לחץ הנדרש למבוטח על פי הפניית רופא מומחה” | עמ' 6 · לוח 2 (סעיף 4.1.3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הקפאת זרע וביציות: תקרה נפרדת | 80% ממה ששילמתם בפועל, עד 15,000 ₪ לתקופת ביטוח. הסכום הזה לא יורד מתקרת ה-100,000 ₪ „סכום ביטוח זה עבור הקפאת זרע וביצית לא יקוזז מסכום הביטוח המירבי” | עמ' 3 · סעיף 4.1.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 20%. מעל התקרה אתם משלמים גם את כל מה שמעליה „20%” | עמ' 6 · לוח 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח. על מקרה שקרה בתוך 90 הימים האלה אין החזר (סעיף 6.2.2). לפי סעיף 2, המקרה הוא הצורך לקבל את הטיפול לפי הפניה של רופא מומחה, ולכן מה שקובע הוא מתי נוצר הצורך, לא מתי שילמתם. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה „בנספח זה תחול תקופת אכשרה בת 90 יום ממועד תחילת הביטוח. לא תחול תקופת אכשרה במקרה של תאונה.” | עמ' 3 · סעיף 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא נחשב "טכנולוגיה רפואית לטיפול" | טיפולים לצורך אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות, טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, וטכנולוגיות שלא מופיעות ברשימה של ארבעת הטיפולים „טכנולוגיות אלו לא יכללו טיפולים לצורך אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות וטיפולים מתחום הרפואה המשלימה” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| חריגים כלליים | החריגים של התנאים הכלליים של הפוליסה חלים גם על הכיסוי הזה. בלוח 1 מופנים סעיפים 20 ו-21 לתנאים הכלליים „סעיף החריגים המופיע בתנאים הכלליים של הפוליסה חל גם על נספח זה” | עמ' 3 · סעיף 6.1 ולוח 1 בעמ' 5 |
| מקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בזמן האכשרה | אין החזר על מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סוף תקופת הביטוח, ועל מקרה שקרה בתקופת האכשרה, חוץ ממקרה שנגרם מתאונה „מקרה הביטוח ארע בתקופת האכשרה, למעט אם מקרה הביטוח נגרם מתאונה” | עמ' 3 · סעיפים 6.2.1 ו-6.2.2 |
| שתלים, עדשות, משקפיים, מדרסים | שתלים שמורכבים בניתוח, עדשות מגע, משקפיים ו/או מדרסים „שתלים המורכבים במהלך ניתוח, עדשות מגע, משקפיים ו/או מדרסים” | עמ' 3 · סעיף 6.2.3 |
| נעליים | נעליים אורתופדיות מוחרגות. החריג לא חל על נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובבנייה מיוחדת לחולים במחלה ראומטית, לחולי סוכרת עם נמק או חסר אצבעות, ולחולים אחרי כריתה חלקית של כף הרגל או שיתוק שרירים. גם נעליים כאלה צריכות לעמוד בכל התנאים של אביזר רפואי „נעליים אורתופדיות, למעט נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת” | עמ' 3 · סעיף 6.2.4 |
| שיניים | בדיקות או טיפולי שיניים שעושה רופא שיניים, ואביזר או שתלים לטיפול בבעיות שיניים או חניכיים „בדיקות ו/או טיפולי שיניים למיניהם ו/או כל פרוצדורה המבוצעת ע"י רופא שיניים” | עמ' 3 · סעיף 6.2.5 |
| אסתטיקה, נפש, רפואה משלימה, ניסויים | ניתוחים או טיפולים אסתטיים או קוסמטיים; טיפולים נפשיים, פסיכולוגיים או פסיכיאטריים; רפואה משלימה (במסמך: "טיפולים שאינם רפואיים קונבנציונליים, תרופות ו/או טיפולים אלטרנטיביים"); טיפולים למטרות מחקר, טיפולים שלא מקובלים, וטיפולים ניסיוניים או כאלה שדורשים אישור ועדת הלסינקי „טיפולים רפואיים מתחום הרפואה המשלימה” | עמ' 3 · סעיפים 6.2.6 עד 6.2.9 |
| בדיקות שגרה, טיפול מונע, הרזיה | בדיקות שגרה, מעקב או בדיקות שאינן בגלל בעיה רפואית פעילה; טיפול מונע (כולל ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון, צמחי מרפא, קנאביס ו-Anti-aging, גם בהמלצת רופא); ניתוחים, טיפולים או תרופות לעודף משקל או להרזיה, חוץ מניתוחי מעיים או קיבה שנדרשים בגלל סיבה רפואית מובהקת; טיפול תרופתי מונע למי שאינו נשא או חולה בצהבת, באיידס או ב-HIV „בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה” | עמ' 4 · סעיפים 6.2.18 עד 6.2.21 |
| חריגים לפי נסיבות | שירות צבאי (סדיר, קבע, מילואים) בפעילות בעלת אופי צבאי; שירות בגוף ביטחוני או פעילות משטרתית; עבירה פלילית (חוץ ממקרים שהמסמך מפרט, כמו עבירה מסוג "חטא"); אלכוהוליזם או סמים, חוץ משימוש בהוראת רופא שלא לגמילה; טיסה (חוץ מנוסע בטיסה אזרחית), רחיפה, דאייה, גלישה אווירית, צניחה, סקי וצלילה; ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית; ספורט מקצועני בשכר; פגיעה מנשק לא קונבנציונלי, מאירוע גרעיני או מקרינה מייננת „ניסיון התאבדות ו/או פגיעה עצמית מכוונת בין שהמבוטח היה שפוי בעת ביצוע המעשה ובין אם לאו” | עמ' 4 · סעיפים 6.2.10 עד 6.2.17 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | 0 עד 20: 6.9 ₪; 21 עד 30: 13.6 ₪; 31 עד 40: 16.5 ₪; 41 עד 50: 19.3 ₪; 51 עד 55: 22.5 ₪; 56 עד 60: 26.0 ₪; 61 עד 65: 34.5 ₪; 66 ומעלה: 46.3 ₪. הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 היא קבועה. מחיר הביטוח עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 5 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך פונים לחברה | מחלקת שירות לקוחות: טלפון 03-9201010, פקס 03-9201020, דואר אלקטרוני mokedbi@migdal.co.il, דואר: מגדל חברה לביטוח בע"מ, ת.ד. 3063, מיקוד 4951106 „mokedbi@migdal.co.il” | עמ' 5 · ראש העמוד |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | הסכומים בכיסוי (100,000 ₪, 15,000 ₪ ו-500 ₪) צמודים למדד 13684 נקודות, כלומר משתנים עם המדד. דמי הביטוח צמודים למדד 13684 שפורסם ב-15.08.2023 „הסכומים הנקובים לעיל, צמודים למדד שהינו 13684 נק'” | עמ' 4 · סעיף 7.1 ולוח 1 בעמ' 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחלות קשורות נחשבות מחלה אחת | שרשרת של מחלות, אירועים או מצבים בריאותיים שנובעים ממחלה שהייתה לכם או שיש לכם, או קשורים אליה, וגם החמרה שלהם, נחשבים מחלה אחת לצורך קביעת סכום הביטוח המרבי „יחשבו לצורך קביעת סכום הביטוח המירבי, על פי נספח זה, כמחלה אחת” | עמ' 2 · סעיף 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה ששילמתם בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 6 · לוח 2 |
| קשר לשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 5 · לוח 1 |
| הוספת הכיסוי לפוליסה קיימת | אם הכיסוי נוסף לפוליסה אחרי שהיא התחילה, תאריך תחילת הביטוח לכיסוי הזה הוא התאריך שכתוב בדף פרטי הביטוח „הינו התאריך הנקוב בדף פרטי הביטוח כיום תחילת הביטוח בגין תכנית זו” | עמ' 4 · סעיף 7.2 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אם תקרת ה-100,000 ₪ מתחילה מחדש בכל חידוש של תקופת הביטוח: המסמך כותב "לכל תקופת ביטוח" ומגדיר תקופה של שנתיים שמתחדשת, אבל לא אומר במפורש מה קורה ליתרה בחידוש. אותה שאלה חלה גם על תקרת ה-15,000 ₪ להקפאת זרע וביציות.
- איך הכלל שלפיו מחלות קשורות "יחשבו לצורך קביעת סכום הביטוח המירבי, על פי נספח זה, כמחלה אחת" מתחבר לתקרה שנקבעה לכל תקופת ביטוח: המסמך לא מסביר. למשל, לא ברור אם טיפולים באותה מחלה שנמשכים לתוך תקופת ביטוח חדשה נספרים מול התקרה הקודמת או מול תקרה חדשה.
- אם מחיר החומר שמוזרק (למשל חומר שגשוג למפרק) נכלל בהחזר: ההגדרה כוללת הזרקות, אבל מוציאה "תרופות" מהגדרת הטכנולוגיה, והמסמך לא מסביר איך השניים מתיישבים.
- רשימה של טכנולוגיות, טיפולי כאב או אביזרים ספציפיים שמכוסים: לא מופיעה במסמך.
- מה קורה כשהסכום ששילמתם או המחיר של משרד הבריאות הוא בדיוק 500 ₪: סעיף 4.1.2 דורש סכום "הגבוה מסך של 500₪", ולוח 2 מוציא רק אביזר בסכום "הנמוך מסך של 500 ₪". שני המקומות מובילים לתשובות שונות, והמסמך לא מכריע.
- מה קורה אם משרד הבריאות לא מפרסם מחיר לאביזר: התנאי מניח שיש מחיר כזה, והמסמך לא אומר מה קורה אם אין.
- אם צריך אישור מראש מהחברה, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע במסמך, שמפנה לתנאים הכלליים.
- אם יש החרגה של מצב רפואי קודם: המסמך לא מזכיר מצב רפואי קודם, ומפנה לחריגים שבסעיפים 20 ו-21 לתנאים הכלליים, שאינם חלק מהמסמך הזה.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- איך קובעים את התאריך שבו נוצר הצורך בטיפול (למשל, תאריך ההפניה של הרופא המומחה או תאריך אחר): המסמך לא אומר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.90 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 21 עד 30 | ₪13.60 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 31 עד 40 | ₪16.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 41 עד 50 | ₪19.30 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 51 עד 55 | ₪22.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 56 עד 60 | ₪26 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 61 עד 65 | ₪34.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 66 עד 120 | ₪46.30 | גילוי נאות · עמ' 5 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
האורתופד המליץ על זריקה לברך. זה מכוסה?
סעיף 1 מגדיר "הזרקות לטיפולים רפואיים" כאחד מארבעת הטיפולים שנחשבים טכנולוגיה רפואית, כולל "הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים". צריך הפניה של רופא מומחה, לצורך טיפול במחלה או בתוצאה של תאונה, והצורך בטיפול צריך להיווצר אחרי 90 הימים הראשונים מההצטרפות (סעיפים 2 ו-6.2.2; בתאונה אין המתנה). המסמך לא אומר אם מחיר החומר שמוזרק נכלל בהחזר: הזרקות מופיעות ברשימת הטיפולים המכוסים, אבל "תרופות" מוצאות מהגדרת הטכנולוגיה, והמסמך לא מסביר איך השניים מתיישבים. ההחזר הוא 80% ממה ששילמתם, עד התקרה (סעיף 4.1).
לפני כימותרפיה רוצים להקפיא ביציות. כמה מחזירים?
80% ממה ששילמתם, עד 15,000 ₪ לתקופת ביטוח (סעיף 4.1.1). הסכום הזה לא יורד מתקרת ה-100,000 ₪ של שאר הכיסוי. לפי ההגדרה, זו הקפאה לפני טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים (הקרנות; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
קניתי אביזר רפואי ב-400 ₪. מגיע החזר?
לא. לפי סעיף 4.1.2 ולוח 2, מכוסה רק אביזר שעליו שילמתם יותר מ-500 ₪, וגם המחיר שמשרד הבריאות מפרסם לו גבוה מ-500 ₪. בנוסף, האביזר צריך להיות בהוראת רופא מומחה, שסופק בישראל ושיש לו אישור אמ"ר של משרד הבריאות (סעיף 1).
זה מכסה גם ניתוח או תרופה חדשה?
לא בכיסוי הזה. סעיף 1 אומר במפורש שהטכנולוגיות המכוסות לא כוללות טיפולים לצורך אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות וטיפולים מתחום הרפואה המשלימה. לגבי החומר שמוזרק בהזרקה מכוסה, המסמך לא מבהיר אם הוא נחשב תרופה.
כמה זה עולה בחודש?
לפי לוח 1 בעמוד 5, למשל 19.3 ₪ בחודש לגיל 41 עד 50, ו-46.3 ₪ מגיל 66 ומעלה, צמוד למדד שפורסם ב-15.08.2023. המחיר עולה לפי קבוצת גיל עד גיל 66 ומשם קבוע, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.