הכיסוי 'טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים' של כלל (3156) מחזיר 90% מההוצאה בפועל על חמישה סוגי טיפולים בלבד: טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית, טכנולוגיות לטיפול בכאב, אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, הזרקות לטיפולים רפואיים (כולל הזרקות של "חומרי שגשוג" למפרקים, מונח שהמסמך לא מסביר), וטיפולים בתא לחץ. התנאים: הפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, בעיה רפואית מתועדת, ושהצורך בטיפול נוצר שלא בזמן אשפוז. הטיפול יכול להיות בישראל או בחו"ל. התקרה היא 100,000 ₪ לכל תקופה של שתי שנות ביטוח, לכל הבעיות הרפואיות יחד; היא מתחדשת כל שנתיים, ומה שלא נוצל לא עובר הלאה. ההשתתפות העצמית היא 10%. כל הסכומים צמודים למדד. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, ו-365 יום למקרה שקשור בהריון או לידה, והבעיה הרפואית שבגללה נזקקתם לטיפול (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") צריכה לקרות אחרי התקופה הזאת. למקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה. ניתוחים, השתלות, תרופות, אבחון, מניעה, רפואה משלימה ושיניים לא מכוסים.
האורתופד אומר שכדאי לנסות הזרקה למפרק. רופאה אחרת ממליצה על טיפול בתא לחץ. או שהרופא רושם לכם מכשיר שעולה כמה אלפי שקלים. זה בדיוק התחום של הכיסוי הזה אצל כלל. אבל הכיסוי חל רק על רשימה סגורה של טיפולים, ושווה לדעת מה בדיוק נכנס בה לפני שמשלמים.
על אילו טיפולים בדיוק מחזירים?
המסמך קורא לזה "טכנולוגיה רפואית לטיפול": הליך או אמצעי שנועד לטפל במצב רפואי, לא לאבחן אותו. הטיפול צריך להיות מאושר על ידי הרשויות בישראל, או מוכר, בזמן שעושים אותו, כמקובל או מתקדם אצל הרשויות "במדינות המוכרות", למשל ארצות הברית, קנדה ושוויץ (עמוד 3, סעיף 1). לא משנה אם הטיפול כלול בסל הבריאות או לא.
ויש רשימה סגורה. הכיסוי חל על חמישה סוגים "בלבד":
- טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: אונקולוגיה היא התחום של מחלות הסרטן).
- טכנולוגיות לטיפול בכאב.
- אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪.
- הזרקות לטיפולים רפואיים, כולל הזרקות של "חומרי שגשוג" למפרקים (זה המונח במסמך, והמסמך לא מסביר אותו).
- טיפולים בתא לחץ, כלומר מתן חמצן בלחץ גבוה מהלחץ האטמוספירי, כחלק מטיפול רפואי ולפי "התוויות רפואיות מקובלות בעולם", כלומר במצבים הרפואיים שבהם מקובל לתת את הטיפול.
כל טכנולוגיה שלא ברשימה הזאת לא מכוסה, וכך גם טיפולים לאבחון, למניעה, ניתוחים, השתלות, תרופות ורפואה משלימה. המסמך לא מפרט אילו טיפולים בדיוק נחשבים "טכנולוגיות לטיפול בכאב" או טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית.
מה צריך שיהיה לפני שמגיע החזר?
ארבעה דברים, לפי סעיפים 2 עד 4:
- בעיה רפואית מתועדת. המסמך מגדיר אותה כ"מקרה ביטוח", כלומר האירוע שבגללו מגיע לכם כסף.
- הפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי. רופא מומחה הוא רופא שהשלטונות המוסמכים בישראל הסמיכו כמומחה בתחום מסוים, ושמו ברשימת המומחים.
- לא בזמן אשפוז. המסמך מגדיר את המקרה כבעיה רפואית שבגללה נזקקתם, "שלא בעת אשפוז", לטכנולוגיה רפואית לטיפול (סעיף 2).
- המקרה קרה אחרי זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, מה שהפוליסה קוראת "אכשרה": 90 יום, ו-365 יום למקרה שקשור בהריון או בלידה (סעיף 4). מקרה, כלומר בעיה רפואית שבגללה נזקקתם לטיפול, שקרה בתוך התקופה הזאת לא מזכה בהחזר (סעיף 3, ועמוד 1). למקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה.
הטיפול עצמו יכול להיות בישראל או בחו"ל.
כמה כסף חוזר אליכם?
90% מההוצאה בפועל. ההשתתפות העצמית היא 10% מהתשלום (עמוד 2).
דוגמה: הרופא המומחה רשם לכם אביזר רפואי שעולה 6,000 ₪, וכל התנאים מתקיימים. לפי הפוליסה, ההחזר הוא 90%, כלומר 5,400 ₪, ואתם משלמים 600 ₪. ההחזר הוא על העלות הישירה, לפי התעריפים המקובלים במוסד (סעיף 7.2).
והתקרה: 100,000 ₪ לכל תקופה של שתי שנות ביטוח, לכל הבעיות הרפואיות יחד (סעיף 3). אם בשנתיים האלה הוצאתם 120,000 ₪ על טיפולים מכוסים, 90% מהם הם 108,000 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-100,000 ₪, ואתם משלמים 20,000 ₪.
התקרה מתחדשת פעם בשנתיים. מה שלא ניצלתם לא נצבר ולא עובר לשנתיים הבאות. אם השתמשתם ב-30,000 ₪ בלבד, בתקופה הבאה התקרה היא שוב 100,000 ₪, לא 170,000 ₪.
כל הסכומים בפוליסה, גם התקרה של 100,000 ₪ וגם הסף של 500 ₪, צמודים למדד המחירים לצרכן שפורסם ב-15.12.2021 (סעיף 8). לכן הסכומים שבפועל היום יכולים להיות שונים מהמספרים שכתובים במסמך.
אביזר רפואי: מה צריך שיהיה לו, ומה לא נכנס?
לפי ההגדרה בעמוד 3, אביזר רפואי צריך אישור אמ"ר, כלומר אישור של היחידה במשרד הבריאות שרושמת אביזרים ומכשור רפואי. וצריך שקיבלתם אותו לפי הוראה של רופא מומחה.
גם המחיר קובע. סעיף 5.5 מוציא מהכיסוי אביזר שמה ששילמתם עליו בפועל נמוך מ-500 ₪, וגם אביזר שהתעריף שלו בתעריפון משרד הבריאות נמוך מ-500 ₪. מספיק שאחד מהשניים נמוך מ-500 ₪, והאביזר לא מכוסה.
ויש אביזרים שלא מכוסים בכל מחיר: משקפיים, עדשות מגע, מדרסים, ושתלים שמרכיבים במהלך ניתוח (סעיף 5.6). נעליים אורתופדיות מוחרגות מהכיסוי. ההחרגה לא חלה על נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובבנייה מיוחדת לחולים במחלה ראומטית, לחולי סוכרת עם נמק או חסר אצבעות, ולמי שעבר כריתה חלקית של כף הרגל או סובל משיתוק שרירים (סעיף 5.7). נעליים כאלה עדיין צריכות לעמוד בתנאים של אביזר רפואי: אישור אמ"ר, הוראה של רופא מומחה ועלות מעל 500 ₪.
ומה עוד לא מכוסה?
לפי סעיף 5:
- טיפולים לאבחון או למניעה, וטיפולים שלא נעשים בגלל בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי.
- ניתוחים, השתלות ותרופות.
- רפואה משלימה, כמו שיאצו, דיקור סיני ועיסוי רפואי.
- כל טיפול, בדיקה, אביזר או שתל שקשור לשיניים או לחניכיים, וכל פעולה של רופא שיניים או רופא פה ולסת.
- מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם. המסמך מפנה לפרטים לסעיף 9.2 בתנאים הכלליים, שלא נמצאים במסמך הזה.
ומי שבשירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע: השימוש בכיסוי כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל קבלת טיפול מחוץ למסגרת הצבא, או למנוע אותה (עמוד 1).
איך מגישים, ועל מה לא מחזירים?
צריך להגיש לכלל קבלה מהמוסד שבו נעשה הטיפול (סעיף 7.1). ההחזר הוא על העלות הישירה של הטיפול בלבד, לפי התעריפים הרפואיים המקובלים באותו מוסד. נסיעות, ייעוץ ותיווך לא מוחזרים, גם אם שילמתם עליהם (סעיף 7.2). למשל, מי שנוסע לחו"ל לטיפול לא יקבל החזר על הטיסה.
יש לכם עוד ביטוח עם כיסוי זהה? לפי עמוד 2, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. בנפרד, בעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא מי משלם קודם.
כמה זה עולה, ומתי זה נגמר?
הטבלה בעמוד 1 מיועדת למי שהצטרף לפוליסה עד גיל 60. היא מראה את המחיר החודשי לפי הגיל של המבוטח, בלי הנחות ותוספות: 6.42 ₪ עד גיל 20, 14.89 ₪ בגיל 41 עד 45, 25.61 ₪ בגיל 56 עד 60, ו-41.71 ₪ מגיל 66 ומעלה. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. גם המחירים צמודים למדד המחירים לצרכן.
הפוליסה מתחדשת כל שנתיים. וסעיף 6 חשוב למי שקנה גם בחברת כלל "פוליסת בריאות בסיסית", כלומר פוליסה שנרכשה אחרי 1 באוקטובר 2023 וכוללת השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל. מי שמבטל אותה, כולה או חלק ממנה, בתוך 6 חודשים מיום הרכישה, מאבד גם את הכיסוי הזה. זה לא קורה אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת, וזה לא חל על מי שמעל גיל 60 ביום הביטול.
מה לא כתוב במסמך
אין כאן אם צריך אישור מראש מכלל לפני הטיפול, ולא תוך כמה זמן מגישים תביעה. על אביזר שעולה 500 ₪ בדיוק, שני הסעיפים לא נותנים תשובה ברורה: ברשימה מופיעים אביזרים "שעלותם מעל 500 ₪", וסעיף 5.5 מוציא אביזר שעלה "נמוך מסך של 500 ₪". בנוסף, הסכום צמוד למדד. כדאי לשאול את כלל לפני הקנייה. גם על אביזר שאין לו תעריף בתעריפון משרד הבריאות המסמך לא אומר דבר. ולא כתוב מחיר למי שמצטרף אחרי גיל 60.
אם הרופא כבר המליץ על טיפול או על אביזר, ואתם לא בטוחים אם הוא נכנס לאחד מחמשת הסוגים, לא צריך לפענח את זה לבד. צלמו את ההמלצה של הרופא ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
על איזה טיפול או אביזר אתם מתלבטים עכשיו? כתבו לנו, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע החזר (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | בעיה רפואית מתועדת שבגללה אתם צריכים, שלא בזמן אשפוז, טכנולוגיה רפואית לטיפול „מקרה הביטוח הוא בעיה רפואית מתועדת אצל המבוטח שבעקבותיה נזקק המבוטח, שלא בעת אשפוז, לכיסוי של טכנולוגיה רפואית לטיפול” | עמ' 4 · סעיף 2 |
| מה נחשב "טכנולוגיה רפואית לטיפול" | הליך או אמצעי לטיפול במצב רפואי, לא לאבחון, שמאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, או שמוכר, בזמן הביצוע, כטכנולוגיה מקובלת או מתקדמת על ידי הרשויות המוסמכות במדינות המוכרות. בישראל או בחו"ל, בין אם הטיפול כלול בסל ובין אם לא „הליך או אמצעי לטיפול במצב רפואי ולא לצורכי אבחון” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות) |
| מה זה "אביזר רפואי" | מכשיר או אביזר שיש לו אישור אמ"ר (אישור של היחידה לרישום אביזרים ומכשור רפואי במשרד הבריאות), שניתן לכם לפי הוראה של רופא מומחה „מכשיר או אביזר שניתן לו אישור אמ"ר אשר ניתן למבוטח על פי הוראת רופא מומחה” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות) |
| מה זה "רופא מומחה" | רופא שהשלטונות המוסמכים בישראל הסמיכו כמומחה בתחום רפואי מסוים, ושמו ברשימת הרופאים המומחים באותו תחום „רופא שהשלטונות המוסמכים בישראל הסמיכו אותו כמומחה בתחום רפואי מסוים” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות) |
| מה זה "מדינות מוכרות" | ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, או כל אחת מהמדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004 „ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד או כל אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות) |
| מה זה "תא לחץ" | מתן חמצן בלחץ גבוה מהלחץ האטמוספירי, כחלק מטיפול רפואי, לפי התוויות רפואיות מקובלות בעולם (כלומר, המצבים הרפואיים שבהם מקובל לתת את הטיפול) „מתן חמצן בלחצים הגבוהים מהלחץ האטמוספירי כחלק מטיפול רפואי על פי התוויות רפואיות מקובלות בעולם” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חמשת סוגי הטיפולים שמכוסים | רק אלה: 1. טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית. 2. טכנולוגיות לטיפול בכאב. 3. אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪. 4. הזרקות לטיפולים רפואיים, כולל הזרקות של "חומרי שגשוג" למפרקים (מונח שהמסמך לא מסביר). 5. טיפולים בתא לחץ „טכנולוגיות אלו יכללו את הטיפולים המפורטים להלן בלבד” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות), "טכנולוגיה רפואית לטיפול" |
| כמה מחזירים | 90% מההוצאה בפועל, בהפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, אחרי תום תקופת האכשרה, לטיפול בישראל או בחו"ל „יהיה זכאי לשיפוי בגין 90% מההוצאה בפועל” | עמ' 4 · סעיף 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התקרה | עד 100,000 ₪ יחד לכל תקופה של שתי שנות ביטוח, בין אם בגלל בעיה רפואית אחת ובין אם בגלל כמה „ועד לסך כולל של 100,000 ₪ לתקופה של שתי שנות ביטוח (בין אם בשל בעיה רפואית אחת ובין אם בשל כמה בעיות רפואיות)” | עמ' 4 · סעיף 3 |
| התקרה מתחדשת, בלי צבירה | התקרה מתחדשת פעם בשנתיים, גם בתקופות ביטוח רצופות או מתחדשות. סכום שלא נוצל לא נצבר ולא עובר לתקופה הבאה „למען הסר ספק מובהר כי לא ניתן לצבור או להעביר בין תקופות סכומים שלא נוצלו מתוך תקרת הכיסוי המקסימלית” | עמ' 4 · סעיף 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 10% מהתשלום „10% מהתשלום” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום. למקרה שקשור בהריון או בלידה: 365 יום. מקרה ביטוח שקרה בתוך התקופה הזאת לא מזכה בהחזר; ההחזר הוא על מקרה שקרה אחרי תומה. למקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה „בקרות מקרה הביטוח במהלך תקופת הביטוח, לאחר תום תקופת האכשרה” | עמ' 4 · סעיפים 3 ו-4, והערת שוליים 1 בעמ' 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא נחשב טכנולוגיה מכוסה | טיפולים לאבחון, למניעה, ניתוחים, השתלות, תרופות, טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, וכל טכנולוגיה שלא מופיעה ברשימת חמשת הסוגים „יובהר כי טכנולוגיות אלו לא יכללו טיפולים לצורך אבחון, מניעה, ניתוחים, השתלות, תרופות וטיפולים מתחום הרפואה המשלימה, וכן לא יכללו טכנולוגיות שאינן מצוינות לעיל” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות), "טכנולוגיה רפואית לטיפול" |
| אביזר רפואי זול | לא מכוסה אביזר שמה ששילמתם עליו בפועל נמוך מ-500 ₪, או שהתעריף שלו בתעריפון משרד הבריאות נמוך מ-500 ₪ „אביזר רפואי בגינו הוציא המבוטח בפועל סכום נמוך מסך של 500 ₪ ו/או שהתעריף של האביזר על פי תעריפון משרד הבריאות נמוך מסך של 500 ₪” | עמ' 4 · סעיף 5.5 |
| חריגים: אבחון, מניעה, ניתוחים, תרופות, רפואה משלימה | טיפולים לאבחון או למניעה (5.1); טיפולים שלא בגלל בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי (5.2); ניתוחים, השתלות ותרופות (5.3); רפואה משלימה, כמו שיאצו, דיקור סיני ועיסוי רפואי (5.4) „ניתוחים, השתלות ותרופות” | עמ' 4 · סעיפים 5.1 עד 5.4 |
| חריגים: שתלים, משקפיים, עדשות, מדרסים | שתלים שמרכיבים במהלך ניתוח, עדשות מגע, משקפיים ומדרסים „שתלים המורכבים במהלך ניתוח, עדשות מגע, משקפיים ו/או מדרסים” | עמ' 4 · סעיף 5.6 |
| נעליים אורתופדיות | מוחרגות. ההחרגה לא חלה על נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובבנייה מיוחדת לחולים במחלה ראומטית, לחולי סוכרת שסובלים מנמק או מחסר אצבעות, ולחולים אחרי כריתה חלקית של כף הרגל או עם שיתוק שרירים. גם הן צריכות לעמוד בתנאים של אביזר רפואי (אישור אמ"ר, הוראה של רופא מומחה, עלות מעל 500 ₪) „למעט נעליים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת לחולים במחלה ראומטית” | עמ' 4 · סעיף 5.7 |
| שיניים | בדיקות וטיפולי שיניים מכל סוג, כל פעולה של רופא שיניים או רופא פה ולסת, ואביזרים או שתלים לבעיות שיניים או חניכיים „בדיקות ו/או טיפולי שיניים למיניהם” | עמ' 4 · סעיף 5.8 |
| מצב רפואי קודם | לא מכוסה מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 וכמפורט בסעיף 9.2 בתנאים הכלליים. הפרטים עצמם לא מופיעים במסמך הזה „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם” | עמ' 4 · סעיף 5.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה צריך כדי לקבל החזר | קבלה מהמוסד שבו נעשה הטיפול, בנוסף לתנאים שבתנאים הכלליים „השיפוי לפי פוליסה זו כפוף לכך שהמבוטח ימציא למבטח קבלה של המוסד בו בוצע הטיפול” | עמ' 5 · סעיף 7.1 |
| הוצאות נלוות | אין החזר על הוצאות נלוות כמו נסיעות, ייעוץ ותיווך, גם אם שילמתם עליהן. ההחזר הוא רק על העלות הישירה של הטיפול, לפי התעריפים הרפואיים המקובלים במוסד הרפואי, ועד התקרה „אינו כולל החזר הוצאות נלוות כגון נסיעות, ייעוץ, תיווך (אף אם המבוטח נשא בהן בפועל)” | עמ' 5 · סעיף 7.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | כל הסכומים בפוליסה צמודים למדד המחירים לצרכן 12649 שפורסם ב-15.12.2021, כולל התקרה של 100,000 ₪ והסף של 500 ₪ „כל הסכומים המפורטים בפוליסה זו צמודים למדד המחירים לצרכן 12649 שפורסם ביום 15.12.2021” | עמ' 5 · סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · הערות |
| שב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן) „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים |
| בזמן שירות צבאי | בשירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע) השימוש בכיסוי כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שעלולות להגביל או למנוע קבלת טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים |
| מתי הכיסוי מסתיים יחד עם פוליסה בסיסית | אם מבטלים פוליסת בריאות בסיסית (פוליסה שנרכשה בחברה אחרי 1 באוקטובר 2023 וכוללת השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל), כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מיום הרכישה, גם הפוליסה הזאת מסתיימת. זה לא קורה אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת, וזה לא חל על מי שמעל גיל 60 ביום הביטול „במקרה של ביטול פוליסת בריאות בסיסית, כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מיום הרכישה, למעט אם קיימת למבוטח פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת” | עמ' 5 · סעיף 6 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תקופת הביטוח |
| מחיר חודשי לפי גיל המבוטח (בלי הנחות ותוספות), בטבלה למי שהצטרף עד גיל 60 | עד 20: 6.42 ₪; 21 עד 30: 11.73 ₪; 31 עד 35: 12.07 ₪; 36 עד 40: 13.26 ₪; 41 עד 45: 14.89 ₪; 46 עד 50: 17.43 ₪; 51 עד 55: 20.08 ₪; 56 עד 60: 25.61 ₪; 61 עד 65: 31.43 ₪; 66 ומעלה: 41.71 ₪ „להלן סכומי הפרמיה החודשית (ב-₪) עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 60” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מחיר ומצב רפואי | המחיר בפועל יכול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- האם צריך אישור מראש מכלל לפני הטיפול או לפני קניית האביזר: לא מופיע במסמך הזה.
- תוך כמה זמן מגישים תביעה, ואילו מסמכים צריך מלבד הקבלה: המסמך מפנה לתנאים הכלליים, שלא נמצאים כאן.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן הוא לא מכוסה: המסמך מפנה לסעיף 9.2 בתנאים הכלליים, שלא נמצא כאן.
- אביזר שעולה 500 ₪ בדיוק: ברשימה מופיעים אביזרים "שעלותם מעל 500 ₪", וסעיף 5.5 מוציא אביזר שעלה "נמוך מסך של 500 ₪", כך שהמסמך לא נותן תשובה ברורה (והסכום צמוד למדד). גם על אביזר שאין לו תעריף בתעריפון משרד הבריאות המסמך לא אומר דבר.
- אילו טיפולים בדיוק נחשבים "טכנולוגיות לטיפול בכאב" או "טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית": המסמך לא מפרט.
- האם שב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין החזר כפול, ומי משלם קודם: המסמך לא אומר.
- המחיר למי שמצטרף אחרי גיל 60, והגיל המרבי להצטרפות: הטבלה בעמוד 1 היא רק למצטרפים עד גיל 60.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.42 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪11.73 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 35 | ₪12.07 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 36 עד 40 | ₪13.26 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 45 | ₪14.89 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 46 עד 50 | ₪17.43 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪20.08 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪25.61 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪31.43 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪41.71 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12649 (15.12.2021). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא המומחה המליץ על טיפול בתא לחץ. זה מכוסה?
טיפול בתא לחץ הוא אחד מחמשת הסוגים שהפוליסה מכסה, כשהוא ניתן לפי התוויות רפואיות מקובלות בעולם (עמ' 3). צריך הפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, בעיה רפואית מתועדת שבגללה נזקקתם לטיפול שלא בזמן אשפוז, והמקרה צריך לקרות אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה (סעיפים 2 עד 4). ההחזר הוא 90% ממה ששילמתם, עד 100,000 ₪ לכל תקופה של שתי שנות ביטוח.
קניתי אביזר רפואי ב-6,000 ₪. כמה אקבל?
אם יש לאביזר אישור אמ"ר, קיבלתם אותו לפי הוראה של רופא מומחה, והמקרה קרה אחרי זמן ההמתנה ולא בזמן אשפוז, ההחזר הוא 90%, כלומר 5,400 ₪, ואתם משלמים 600 ₪ (אביזר רפואי: עמ' 3, סעיף 1; ההחזר: עמ' 4, סעיף 3). ההחזר הוא על העלות הישירה לפי התעריפים המקובלים במוסד (סעיף 7.2), וצריך להגיש קבלה מהמוסד (סעיף 7.1). משקפיים, עדשות מגע, מדרסים ושתלים שמרכיבים בניתוח לא מכוסים (סעיף 5.6).
ה-100,000 ₪ הם לכל החיים?
לא. לפי סעיף 3 זו תקרה לכל תקופה של שתי שנות ביטוח, והיא מתחדשת פעם בשנתיים. מה שלא ניצלתם בשנתיים האלה לא עובר לשנתיים הבאות.
זה מכסה תרופות לסרטן או ניתוח?
לא. המסמך מוציא מהכיסוי הזה תרופות, ניתוחים והשתלות (עמ' 3 וסעיף 5.3), בלי הבדל לפי המחלה. במחלה אונקולוגית מכוסות "טכנולוגיות לטיפול", והמסמך לא מפרט אילו טכנולוגיות בדיוק. (מחלה אונקולוגית היא מחלת סרטן. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.)
אפשר לעשות את הטיפול בחו"ל?
כן, לפי סעיף 3 הכיסוי חל על טיפול בישראל או בחו"ל, באותם תנאים. הטכנולוגיה צריכה להיות מאושרת על ידי הרשויות בישראל, או מוכרת, בזמן הטיפול, כמקובלת או מתקדמת אצל הרשויות במדינות המוכרות (עמ' 3). גם לטיפול בחו"ל צריך הפניה של רופא מומחה, ולפי ההגדרה בעמ' 3 זה רופא שהוסמך כמומחה על ידי השלטונות בישראל. נסיעות ותיווך לא מוחזרים (סעיף 7.2).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.