רופא מומחה הפנה אתכם לתא לחץ, להזרקה למפרק או לאביזר רפואי יקר? כך משתמשים בכיסוי טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים של איילון.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה החזר של 80% מההוצאות שהוצאתם בפועל, עד 80,000 ₪ לתקופת ביטוח, ו„סכום זה יתחדש אחת לשנתיים”. נכללים רק חמישה סוגים: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, טיפולים בתא לחץ, הזרקות לטיפולים רפואיים (כולל חומרי שגשוג למפרקים), טכנולוגיות לטיפול בכאב, וטכנולוגיות לטיפול בגלל מחלה אונקולוגית. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום, והטיפול יכול להיות בישראל או מחוץ לישראל.
מקור: המסמך של איילון
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני הטיפולבקשו הפניה מרופא מומחה בתחום
לפי המסמך, הזכות להחזר היא כשנזקקתם לטיפול לפי הפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, בגלל בעיה רפואית. „רופא מומחה” הוא רופא שהוסמך בישראל כמומחה בתחום מסוים.
מקור: המסמך של איילון
- 2שאלו את איילון לפני שמשלמים
המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש מהחברה לפני הטיפול או הקנייה. כתוב רק שצריך הפניה של רופא מומחה. שאלו לפני שאתם משלמים. הטלפון של שירות הלקוחות של איילון, כך הוא מודפס במסמך: *6677
מקור: המסמך של איילון
- 3אתם בוחרים את הרופא והספק
לפי המסמך, אתם בוחרים את הרופא, ספק השירות ובית החולים. המסמך לא אומר אם יש נותני שירות או ספקים בהסכם עם החברה.
מקור: המסמך של איילון
- 4באביזר רפואיבדקו שהאביזר עומד בתנאים
לפי המסמך, „אביזר רפואי” הוא מכשיר או אביזר עם אישור אמ"ר של משרד הבריאות, שניתן לפי הוראת רופא מומחה. אין תשלום על אביזר שעליו הוצאתם בפועל פחות מ-500 ₪, או שהתעריף שלו בתעריפון משרד הבריאות נמוך מ-500 ₪.
מקור: המסמך של איילון
- 5אחרי התשלוםשמרו קבלות, ושאלו איך מגישים
לפי המסמך, ההחזר הוא על הוצאות שהוצאתם בפועל. איך מגישים בקשה להחזר, לאן ובאילו מסמכים, המסמך לא אומר. שאלו את איילון מה להגיש.
מקור: המסמך של איילון
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- צריך אישור מראש לפני הטיפול או הקנייה?
- איך מגישים בקשה להחזר, ואילו מסמכים צריך?
- מה נחשב אצלי „תקופת ביטוח”, ומתי התקרה של 80,000 ₪ מתחדשת?
- הסכומים צמודים למדד?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הפוליסה
לפי המסמך, בזמן האכשרה של 90 יום אין זכות לכיסוי, אבל משלמים את דמי הביטוח.
מקור: המסמך של איילון
- מצב רפואי קודם
לפי המסמך, אין תשלום על מקרה שנגרם בעיקר מהמהלך הרגיל של מצב רפואי קודם, בזמן שהחריג חל: מתחת לגיל 65 בתחילת הביטוח, שנה אחת מתחילת הביטוח; מגיל 65 ומעלה, חצי שנה.
מקור: המסמך של איילון
- מה לא נכלל
לפי המסמך, לא נכללים טיפולים לצורך אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות וטיפולים מתחום הרפואה המשלימה, וכל טכנולוגיה שלא מופיעה ברשימה. בין החריגים גם שיניים, עדשות מגע, משקפיים ומדרסים.
מקור: המסמך של איילון
- התקרה: „לתקופת ביטוח” ו„אחת לשנתיים”
לפי המסמך, התקרה היא 80,000 ₪ לתקופת ביטוח, ו„סכום זה יתחדש אחת לשנתיים”. המסמך לא מגדיר כמה זמן היא „תקופת ביטוח”, לכן שאלו את איילון. המסמך גם לא כותב תקרה נפרדת לכל אביזר או לכל טיפול.
מקור: המסמך של איילון
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של איילון. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של מרץ 2023. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
- החזר של 80% מההוצאה בפועל, עד 80,000 ₪ לתקופת ביטוח; הסכום מתחדש אחת לשנתיים.
- רק אביזרים מעל 500 ₪, תא לחץ, הזרקות, טיפול בכאב וטיפול בגלל מחלה אונקולוגית, לפי הפניה של רופא מומחה.
- 90 יום אכשרה; לא נכללים אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות ורפואה משלימה.
במילים פשוטות
התכנית מחזירה 80% מההוצאות שהוצאתם בפועל על טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות, עד 80,000 ₪ לתקופת ביטוח, ולפי המסמך „סכום זה יתחדש אחת לשנתיים”. נכללים רק חמישה סוגים: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪, תא לחץ, הזרקות (כולל חומרי שגשוג למפרקים), טכנולוגיות לטיפול בכאב וטכנולוגיות לטיפול בגלל מחלה אונקולוגית. צריך הפניה של רופא מומחה בתחום, והטיפול יכול להיות בישראל או מחוץ לישראל. לא נכללים אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות ורפואה משלימה. יש 90 יום אכשרה, וחריג מצב רפואי קודם לשנה (או חצי שנה מגיל 65).
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של איילון. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה התכנית נותנת | החזר על הוצאות לטיפולים שעברתם בפועל בגלל מקרה ביטוח, בתמורה לפרמיה שבדף פרטי הביטוח, בכפוף לתנאי הפוליסה ולתנאים הכלליים לפוליסות בריאות אצל איילון „תשפה החברה את המבוטח עבור הוצאות לטיפולים שעבר המבוטח בפועל” | עמ' 1 · פתיחה, לפני סעיף 1 |
| מה מקרה הביטוח | בעיה רפואית שבגללה נזקקתם לאחד הכיסויים בנספח, בתוך תקופת הביטוח ואחרי שנגמרה תקופת האכשרה „מקרה הביטוח הוא בעיה רפואית אצל המבוטח” | עמ' 1 · סעיף 1 |
| מה זה "טכנולוגיות רפואיות לטיפול" | הליך או אמצעי לטיפול במצב רפואי, לא לאבחון, שקיבל היתר של הרשויות המוסמכות בישראל, או שמוכר במדינות המוכרות כטכנולוגיה מקובלת או מתקדמת, בישראל או מחוץ לישראל, בין שהוא בסל ובין שלא „כלולה בסל ובין אם לאו ,בין אם הינה קיימת או תהיה קיימת בעתיד” | עמ' 1 · סעיף 2.10 |
| מה זה "אביזר רפואי" | מכשיר או אביזר עם אישור אמ"ר של משרד הבריאות, שניתן לפי הוראת רופא מומחה כדי להקל על תסמינים, לטפל במחלה, מצב רפואי או נכות, או כעזר לבעל מוגבלות פיזית או תחליף לאיבר „מכשיר או אביזר שיש לו אישור אמ"ר” | עמ' 1 · סעיף 2.8 |
| מה זה "תא לחץ" | מתן חמצן בלחצים גבוהים מהלחץ האטמוספרי, כחלק מטיפול רפואי לפי התוויות רפואיות מקובלות בעולם „מתן חמצן בלחצים הגבוהים מהלחץ האטמוספירי” | עמ' 1 · סעיף 2.9 |
| מה הן "מדינות מוכרות" | ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, או כל מדינה שהייתה חברה באיחוד האירופי לפני מאי 2004 „או כל אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004” | עמ' 1 · סעיף 2.7 |
| מה זה "רופא מומחה" | רופא שהוסמך בישראל כרופא מומחה בתחום מסוים, ושתחום המומחיות שלו רלוונטי לשירותים בפוליסה „רופא שהוסמך לעסוק בישראל כרופא מומחה בתחום רפואי מסוים” | עמ' 1 · סעיף 2.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אילו טיפולים כלולים | רק חמישה סוגים: אביזרים רפואיים שעלותם מעל 500 ₪; טיפולים בתא לחץ; הזרקות לטיפולים רפואיים, כולל הזרקות של חומרי שגשוג למפרקים; טכנולוגיות לטיפול בכאב; טכנולוגיות לטיפול בגלל מחלה אונקולוגית „טכנולוגיות אלו יכללו את הטיפולים שלהלן בלבד” | עמ' 1 · סעיף 2.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרת ההחזר | עד 80,000 ₪ לתקופת ביטוח, בין שבגלל בעיה רפואית אחת ובין שבגלל כמה בעיות רפואיות „ועד לסך של 80,000 ₪ לתקופת ביטוח” | עמ' 1 · סעיף 3 |
| מתי התקרה מתחדשת | „סכום זה יתחדש אחת לשנתיים”, גם בתקופות ביטוח רצופות. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם המילים „לתקופת ביטוח” שבאותו סעיף „סכום זה יתחדש אחת לשנתיים” | עמ' 1 · סעיף 3 |
| אביזר רפואי זול מ-500 ₪ | אין תשלום על אביזר שעליו הוצאתם בפועל פחות מ-500 ₪, או שהתעריף שלו בתעריפון משרד הבריאות נמוך מ-500 ₪ „אביזר רפואי בגינו הוציא המבוטח בפועל סכום נמוך מסך של 500 ₪” | עמ' 2 · סעיף 5.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה מההוצאה מוחזר | 80% מההוצאות שהוצאתם בפועל „יהיה זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בהן נשא בפועל” | עמ' 1 · סעיף 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מתחילת הפוליסה. בזמן הזה אין זכות לכיסוי, אבל משלמים את דמי הביטוח „תקופת האכשרה לפוליסה זו היא בת 90 יום” | עמ' 2 · סעיף 4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא נכלל בהגדרה | טיפולים לצורך אבחון, ניתוחים, השתלות, תרופות וטיפולים מתחום הרפואה המשלימה, וכל טכנולוגיה שלא מופיעה ברשימה „יובהר כי טכנולוגיות אלו לא יכללו טיפולים לצורך אבחון” | עמ' 1 · סעיף 2.10 |
| חריג: מצב רפואי קודם | אין תשלום על מקרה שנגרם בעיקר מהמהלך הרגיל של מצב רפואי קודם, בזמן שהחריג חל. „מצב רפואי קודם” הוא מצב שאובחן לפני תחילת הביטוח, כולל בגלל מחלה או תאונה; „אובחנו” הכוונה לאבחנה מתועדת או תהליך אבחון מתועד ב-6 החודשים שלפני ההצטרפות „מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד תחילת הביטוח” | עמ' 2 · סעיפים 5.1.1 ו-5.1.2 |
| סייג אישי בדף פרטי הביטוח | סייג למצב רפואי מסוים שכתוב בדף פרטי הביטוח חל לתקופה שכתובה לידו. אם לא כתובה תקופה, הוא חל כל חיי הפוליסה „יהיה הסייג תקף לכל חיי הפוליסה” | עמ' 2 · סעיף 5.1.4 |
| חריג: טיפול שלא בגלל בעיה רפואית; ניתוחים, השתלות ותרופות | טיפולים שאינם בגלל בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי, וגם ניתוחים, השתלות ותרופות „טיפולים שאינם עקב בעיה רפואית או עקב מצב רפואי לקוי” | עמ' 2 · סעיפים 5.2 ו-5.3 |
| חריג: רפואה משלימה | טיפולים מתחום הרפואה המשלימה או האלטרנטיבית, למשל שיאצו, דיקור סיני ועיסוי רפואי „לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית” | עמ' 2 · סעיף 5.4 |
| חריג: שיניים, עדשות, משקפיים ומדרסים | בדיקות או טיפולי שיניים, עדשות מגע, משקפיים ומדרסים „בדיקות או טיפולי שיניים למיניהם ,עדשות מגע ,משקפיים” | עמ' 2 · סעיף 5.6 |
| חריג: נעליים אורטופדיות | נעליים אורטופדיות לא נכללות, חוץ מנעליים רפואיות בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת לחולים במחלה ראומטית, לחולי סוכרת עם נמק או חסר אצבעות, ולחולים אחרי כריתה חלקית של כף הרגל או עם שיתוק שרירים „למעט נעליים אורטופדיות רפואיות בהתאמה אישית” | עמ' 2 · סעיף 5.7 |
| חריג: מחקר וטיפול ניסיוני | טיפולים למטרות מחקר, טיפולים שלא מוכרים על ידי מדע הרפואה או לא מקובלים, טיפולים ניסיוניים או בטכנולוגיה ניסיונית, וטיפולים שצריכים אישור ועדת הלסינקי „טיפולים למטרות מחקר ו/או טיפולים שאינם מוכרים על ידי מדע הרפואה” | עמ' 2 · סעיף 5.8 |
| חריג: פוריות, היריון ולידה | עקרות, אי פוריות, אין אונות, עיקור מרצון, סיבוכי היריון או לידה, חוץ מלידה בניתוח קיסרי או הפלה שנדרשים מסיבה רפואית „עקרות ,אי פוריות ,אין אונות ,עיקור מרצון” | עמ' 2 · סעיף 5.9 |
| חריג: אלכוהול, סמים ופגיעה עצמית | אלכוהוליזם, התמכרות לסמים או שימוש בהם, שימוש לרעה בחומרים (חוץ משימוש בהוראת רופא שלא לצורך גמילה), וניסיון התאבדות או פציעה עצמית מכוונת „ניסיון התאבדות ו/או פציעה עצמית מכוונת” | עמ' 2 · סעיפים 5.10 ו-5.11 |
| חריג: נשק לא קונבנציונלי וקרינה | פגיעה מנשק גרעיני, כימי או ביולוגי, ביקוע או היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי, קרינת רנטגן או קרינה מייננת „פגיעה מנשק לא קונבנציונלי (גרעיני ,כימי או ביולוגי)” | עמ' 2 · סעיף 5.12 |
| חריג: ספורט מקצועי ותחרותי | ספורט מקצועי, במסגרת אגודות ספורט, ספורט תחרותי או אירועי ספורט מאורגנים בשכר „פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי” | עמ' 2 · סעיף 5.13 |
| חריג: טיסה וספורט אתגרי | טיסה בכלי טיס (חוץ מטיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי להובלת נוסעים), רחיפה, דאייה, גלישה אווירית, צניחה, סקי וצלילה „רחיפה ,דאייה ,גלישה אווירית ,צניחה ,סקי וצלילה” | עמ' 2 · סעיף 5.14 |
| חריג: שירות בכוחות הביטחון | מקרה שנגרם משירות בכוחות הביטחון, או בשירות צבאי ובאופן ישיר מפעילות בעלת אופי צבאי (סדיר, מילואים או קבע) „שירות המבוטח בכוחות הביטחון” | עמ' 2 · סעיף 5.15 |
| חריג: עבירה פלילית | מקרה שקרה כשהמבוטח היה שותף פעיל לעבירה פלילית מסוג עוון או פשע „בעת היות המבוטח שותף פעיל לעבירה פלילית” | עמ' 2 · סעיף 5.16 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה זמן חל חריג המצב הרפואי הקודם | לפי הגיל בתחילת הביטוח: מתחת לגיל 65, שנה אחת מתחילת הביטוח; מגיל 65 ומעלה, חצי שנה מתחילת הביטוח „לתקופה של חצי שנה מיום תחילת הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 5.1.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הפניה מרופא מומחה | הזכות להחזר היא למבוטח שנזקק לטיפול לפי הפניה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, בגלל בעיה רפואית. הטיפול יכול להיות בישראל או מחוץ לישראל „מבוטח הנזקק על פי הפניית רופא מומחה בתחום הרלוונטי” | עמ' 1 · סעיף 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי בוחר את הרופא ונותן השירות | אתם בוחרים את הרופא, ספק השירות ובית החולים. לפי סעיף 5.17 החברה לא אחראית לשירותים הרפואיים ולתוצאות שלהם, ולא למעשה או מחדל של נותני השירות „בחירת הרופא המטפל ו/או ספק השירות הרפואי” | עמ' 2 · סעיף 5.17 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טלפון שירות הלקוחות של איילון | *6677. בעמוד 1, בפרטי החברה, הוא מופיע כ„טלפון שירות לקוחות החברה”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „טלפון שירות לקוחות החברה*6677” | עמ' 1 · פרטי החברה |
| כשהודעתם על מצב קודם והחברה לא סייגה | אם הודעתם לחברה על מצב בריאות קודם, והחברה לא כתבה סייג מפורש עליו בדף פרטי הביטוח, הביטוח בלי סייג לגבי אותו מצב. זה לא פוטר מחובת הגילוי לפי חוק הביטוח „והחברה לא סייגה במפורש בדף פרטי הביטוח” | עמ' 2 · סעיפים 5.1.5 ו-5.1.6 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אם הסכומים צמודים למדד: המסמך לא אומר.
- איך מגישים בקשה להחזר, לאן ובאילו מסמכים או קבלות: לא כתוב במסמך.
- אם צריך אישור מראש מהחברה לפני הטיפול או הקנייה: המסמך לא אומר. כתוב רק שצריך הפניה של רופא מומחה (סעיף 3).
- גיל הצטרפות או גיל שבו התכנית נגמרת: לא כתוב במסמך. הגיל מוזכר רק לעניין חריג המצב הרפואי הקודם (סעיף 5.1.3).
- כמה זמן היא „תקופת ביטוח” שעליה חלה התקרה של 80,000 ₪: המסמך לא מגדיר.
- אם יש נותני שירות או ספקים בהסכם עם החברה: המסמך לא אומר. לפי סעיף 5.17 אתם בוחרים את הרופא ואת ספק השירות.
- אם יש תקרה נפרדת לכל אביזר או לכל טיפול, או הגבלה על מספר הטיפולים: לא כתוב במסמך. כתובה רק התקרה הכוללת של 80,000 ₪.
- כמה עולה התכנית: המסמך מפנה לדף פרטי הביטוח (סעיף 2.1).
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 7.26 ₪ |
| 21 עד 30 | 13.23 ₪ |
| 31 עד 35 | 13.68 ₪ |
| 36 עד 40 | 15 ₪ |
| 41 עד 45 | 16.87 ₪ |
| 46 עד 50 | 19.71 ₪ |
| 51 עד 55 | 22.71 ₪ |
| 56 עד 60 | 28.97 ₪ |
| 61 עד 65 | 35.52 ₪ |
| מגיל 66 | 47.16 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה בטבלת המחירים של איילון, בעמודים 1 עד 8, לפי המדד של 15.12.2024. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
כמה מחזירים על טיפול בתא לחץ או על אביזר רפואי?
לפי סעיף 3, 80% מההוצאות שהוצאתם בפועל, עד 80,000 ₪ לתקופת ביטוח, בתנאי שיש הפניה של רופא מומחה בתחום. לפי סעיף 5.5, אביזר שעליו הוצאתם פחות מ-500 ₪, או שהתעריף שלו בתעריפון משרד הבריאות נמוך מ-500 ₪, לא מזכה בתשלום.
אפשר לעשות את הטיפול בחו"ל?
לפי סעיף 3 הזכות היא לטיפול „בישראל או מחוץ לישראל”, לפי הפניה של רופא מומחה. לפי סעיף 2.10 הטכנולוגיה צריכה לקבל היתר של הרשויות המוסמכות בישראל, או להיות מוכרת במדינות המוכרות שבסעיף 2.7.
התכנית משלמת על תרופות או ניתוחים?
לא. לפי סעיף 2.10 וסעיף 5.3, ניתוחים, השתלות ותרופות לא נכללים, וגם טיפולים לצורך אבחון ורפואה משלימה.
מתי אפשר להתחיל להשתמש בתכנית?
לפי סעיף 4, אחרי 90 יום אכשרה מתחילת הפוליסה. לפי סעיף 5.1.3, חריג מצב רפואי קודם חל שנה מתחילת הביטוח (מתחת לגיל 65) או חצי שנה (מגיל 65).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.