הרופא הציע טיפול משלים, או שאתם רוצים לנסות אחד? כך משתמשים בכתב השירות רפואה משלימה של הפניקס.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כתב שירות לטיפולי רפואה משלימה במרפאות הסדר של נותן השירות: 10 טיפולים בשנה, ואתם משלמים השתתפות עצמית של 20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר. אילו טיפולים נכללים, המסמך לא מפרט: הוא מפנה לתכנית.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני הטיפול הראשוןשאלו אילו מרפאות בהסדר
המסמך לא אומר מי נותן השירות, אילו מרפאות בהסדר, ואיך פונים לקבלת טיפול. שאלו את הפניקס.
- 2מחוץ להסדר: בקשו אישור מראש
טיפול שלא במרפאת הסדר צריך אישור מראש של ספק השירות. עליו כתוב „עד 160 ₪ לטיפול”, ובעמודת ההשתתפות העצמית 50%. המסמך לא מסביר איך שני המספרים מתחברים.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- אילו מרפאות בהסדר קרובות אליי?
- אילו טיפולים נכללים?
- כמה טיפולים אפשר לקבל מחוץ להסדר, ואיך מחשבים את ה-50%?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת אין זכאות לתגמולי ביטוח.
- 10 טיפולים, אבל לפי איזו שנה?
המסמך לא אומר אם 10 הטיפולים נספרים לפי שנה קלנדרית או לפי שנת ביטוח, מה קורה מהטיפול ה-11, ואם הם לכל מבוטח או לכל המשפחה.
- החריגים לא מפורטים כאן
המסמך מפנה לסעיף 8 בכתב השירות, ולא מזכיר מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ינואר 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
השירות של הפניקס נותן טיפולי רפואה משלימה במרפאות שעובדות בהסדר עם ספק השירות: 10 טיפולים בשנה, ומשלמים 20% ממחירון המרפאה. טיפול במקום אחר צריך אישור מראש, ולידו כתוב "עד 160 ₪ לטיפול" והשתתפות עצמית של 50%, בלי הסבר איך השניים מתחברים. אפשר להשתמש בו אחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
קיבלתם המלצה על מטפל ברפואה משלימה, ואתם נזכרים שיש לכם כתב שירות של הפניקס בשם "שירותי רפואה משלימה (אלטרנטיבית)". מה כתוב עליו?
אצל הפניקס זה כתוב בגילוי נאות של עמוד אחד, מהדורת ינואר 2024, תכנית 6792. בכמה נושאים חשובים הוא מפנה לכתב השירות המלא.
זה שירות או החזר כסף?
המסמך קורא לזה "כתב שירות", ומתאר אותו כך: "טיפולי רפואה משלימה במרפאות הסדר של נותן השירות". מי נותן השירות, ואילו מרפאות אלה, המסמך לא אומר.
אבל באותו עמוד, בשורת ההערות, יש גם שפה של החזר: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". ובהמשך אותה שורה מופיעה המילה "החזר". המסמך לא מסביר איך שני התיאורים האלה עובדים יחד, ולא ננחש בשבילו. לפני טיפול, כדאי לברר איך זה עובד אצלכם. אפשר לשאול אותנו (ראו בסוף העמוד).
הלכתי למרפאת הסדר. כמה אשלם?
כאן המסמך ברור יחסית. במרפאות הסדר כתוב "10 טיפולים בשנה". ההשתתפות העצמית, כלומר החלק שנשאר עליכם, היא 20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר.
שימו לב למילה "מחירון". ה-20% מחושבים מהמחיר שבמחירון של המרפאה, והמחירון עצמו לא מופיע במסמך.
דוגמה במספרים (המחיר הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך): נניח שבמחירון של מרפאת ההסדר טיפול עולה 200 ₪. 20% מזה הם 40 ₪, ואותם אתם משלמים. אם עשיתם את כל 10 הטיפולים באותה שנה, יצאו מהכיס שלכם 400 ₪.
האם 10 הטיפולים הם לכל מבוטח או לכל המשפחה, אם השנה היא שנה קלנדרית או שנת ביטוח, ומה קורה מהטיפול ה-11? המסמך לא אומר.
והמטפל שלי לא במרפאת הסדר?
גם על זה יש שורה, אבל עם תנאי שחייבים להכיר: גם הסכום וגם ההשתתפות העצמית כאן כתובים "בכפוף לאישור מראש של ספק השירות". כלומר, קודם מבקשים אישור, ורק אחר כך הולכים לטיפול.
אחרי האישור, בעמודת הסכום המקסימלי כתוב: "שירות שלא במסגרת מרפאת ההסדר- עד 160 ₪ לטיפול". ובעמודת ההשתתפות העצמית, לאותו מצב, כתוב 50%.
כאן המסמך עוצר. הוא לא אומר 50% ממה, לא מסביר איך זה מתחבר ל-160 ₪, לא אומר כמה טיפולים כאלה אפשר לקבל (המספר 10 כתוב רק ליד מרפאות ההסדר), ולא אומר למי משולם הכסף. לכן אין כאן דוגמה במספרים.
אילו טיפולים בדיוק?
העמוד הזה לא עונה על זה. הוא אומר רק: "לפי סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית", ומפנה לסעיפים 3.1 עד 3.3 בכתב השירות, שלא מופיעים בעמוד. לכן גם אנחנו לא נכתוב כאן שמות של טיפולים. אם יש לכם טיפול מסוים בראש, את זה צריך לבדוק מול כתב השירות המלא.
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר?
לפי המסמך, יש תקופת אכשרה של 90 יום. אכשרה היא זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח. בלשון המסמך, אם "מקרה ביטוח", כלומר האירוע שבגללו מגיע לכם הכיסוי, קורה בתקופה הזאת, "לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח", כלומר לא מגיע לכם מה שהביטוח נותן. מי שהצטרף לפני חודש עדיין בתוך 90 הימים.
יש לי גם שירותים נוספים בקופת החולים
המסמך אומר בעצמו: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים". אילו מהם, הוא לא אומר.
ובשורת ההערות יש כלל נוסף: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל". במילים פשוטות: גם אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, בסך הכול לא תקבלו יותר ממה שהוצאתם בפועל. המסמך מוסיף שזה "בכפוף לתנאי תוכנית הביטוח". המשפט הזה מדבר על פוליסה אחרת. המסמך לא אומר אם הוא חל גם על השירותים של קופת החולים.
מה לא מכוסה?
הרשימה לא נמצאת בעמוד הזה. המסמך כותב רק "ר' סעיפים 8, לכתב השירות", ומפנה לתנאים המלאים. הוא לא מזכיר מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות. את החריגים, כלומר המקרים שהכיסוי לא חל עליהם, צריך לקרוא בכתב השירות עצמו.
כמה זה עולה, ולכמה זמן?
לפי טבלת המחירים, המחיר החודשי (הפרמיה) בשקלים הוא:
| מי | מחיר בחודש |
|---|---|
| מבוטח ראשי | 11.26 ₪ |
| מבוטח משני | 8.45 ₪ |
| ילד | 7.04 ₪ |
מי נחשב מבוטח ראשי, מי משני, ועד איזה גיל ילד, המסמך לא מגדיר. בכותרת העמודה בטבלה כתוב "גיל", אבל בשורות מופיעים סוגי מבוטחים ולא גילים.
המחיר צמוד למדד הפוליסה 13396, שפורסם ב-15.02.2023. לפי המסמך, הוא "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה".
כתב השירות הוא ל-12 חודשים מתאריך התחלתו, ומתחדש מאליו מדי שנה, בכפוף לנסיבות הביטול שבסעיף 9 בכתב השירות. גם הסעיף הזה לא מופיע בעמוד.
ועוד משפט אחד מהעמוד, שכדאי לזכור: "מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו".
מה לא כתוב בעמוד
- אילו טיפולים נכללים. המסמך מפנה לתכנית המלאה.
- מי נותן השירות, מי ספק השירות, ואילו מרפאות בהסדר.
- מחוץ להסדר: 50% ממה, איך זה מתחבר ל-160 ₪, כמה טיפולים, ולמי משולם הכסף.
- אם גם טיפול במרפאת הסדר צריך אישור מראש. האישור מראש מופיע רק ליד טיפול מחוץ להסדר.
- איך פונים לקבלת טיפול או לאישור, ואילו מסמכים צריך.
- אם 10 הטיפולים הם לכל מבוטח או לכל המשפחה, אם הם נספרים לפי שנה קלנדרית או לפי שנת ביטוח, ומה קורה מהטיפול ה-11.
- איך "כתב שירות" מתיישב עם המשפט שחברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל.
- אילו מהכיסויים חופפים לשירותים הנוספים של קופת החולים.
- החריגים ונסיבות הביטול.
אם אתם עומדים לקבוע תור
יש לכם שם של מטפל או מרפאה, או טיפול שכבר התחלתם, ואתם לא בטוחים אם זה נכנס? זה בדיוק הרגע לשאול, לפני הטיפול ולא אחריו. שלחו לנו את שם המרפאה, מה הטיפול, וצילום של דף הפוליסה שלכם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור איתכם על מה שכתוב אצלכם ועל מה צריך לבקש לפני שהולכים. איזה טיפול אתם שוקלים?
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הביטוח | כתב שירות „כתב שירות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "סוג הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה כתב השירות נותן | טיפולי רפואה משלימה במרפאות הסדר של נותן השירות „טיפולי רפואה משלימה במרפאות הסדר של נותן השירות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תיאור כתב השירות" |
| אילו טיפולים | לפי סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית. הרשימה עצמה לא מופיעה בעמוד הזה. המסמך מפנה לסעיפים 3.1 עד 3.3 בכתב השירות „טיפולי רפואה משלימה במרפאות הסדר לפי סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית.” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "תיאור הכיסוי" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה טיפולים במרפאת הסדר | 10 טיפולים בשנה. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או מי שפועל מטעמה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „במרפאות הסדר- 10 טיפולים בשנה” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| טיפול שלא במרפאת הסדר: תקרה | עד 160 ₪ לטיפול, בכפוף לאישור מראש של ספק השירות. המסמך לא אומר כמה טיפולים כאלה אפשר לקבל „שירות שלא במסגרת מרפאת ההסדר- עד 160 ₪ לטיפול.” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית במרפאת הסדר | 20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר „20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "השתתפות עצמית" |
| טיפול שלא במרפאת הסדר: השתתפות עצמית | 50%, בכפוף לאישור מראש של ספק השירות. המסמך לא אומר 50% ממה, ולא מסביר איך זה מתחבר לתקרה של 160 ₪ „שירות שלא במסגרת מרפאת ההסדר- 50%” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "השתתפות עצמית" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה (אכשרה) | 90 יום מתחילת הביטוח. על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת אין זכאות לתגמולי ביטוח „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה)", והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לא מפורטים בעמוד הזה. המסמך כותב "ר' סעיפים 8, לכתב השירות" ומפנה לתנאים המלאים „ר' סעיפים 8, לכתב השירות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים (חריגים בפוליסה)" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה ושינוי מחיר | המחיר צמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, או בגלל מתן הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה וצמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות כתב השירות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תשלום לפי הוצאות בפועל | בשורת ההערות: חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "הערות" |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי תוכנית הביטוח „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תוכנית הביטוח.” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "הערות" |
| חפיפה עם הקופה | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
| תקופת כתב השירות | 12 חודשים מתאריך תחילת כתב השירות. מתחדש מאליו מדי שנה, בכפוף לנסיבות ביטול כתב השירות שבסעיף 9 בכתב השירות „12 חודשים מתאריך תחילת כתב השירות ויתחדש מאליו מדי שנה ובכפוף לנסיבות ביטול כתב השירות, כמפורט בסעיף 9 לכתב השירות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "תקופת כתב השירות" |
| מחיר חודשי | מבוטח ראשי 11.26 ₪, מבוטח משני 8.45 ₪, ילד 7.04 ₪, בחודש. המסמך לא מגדיר מי נחשב מבוטח ראשי, משני או ילד „פרמיה חודשית בש"ח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "עלות כתב השירות" |
| מה גובר במקרה של סתירה | אם יש סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 1 · תיאור הכיסויים בפוליסה, "הערות" |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „*3455/ 03-7332222” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אילו טיפולים בדיוק נכללים: המסמך אומר "לפי סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית" ומפנה לסעיפים 3.1 עד 3.3 בכתב השירות, שלא מופיעים בו.
- מי נותן השירות ומי ספק השירות, ואילו מרפאות בהסדר: לא כתוב.
- שירות או החזר כספי: המסמך קורא לזה כתב שירות ומתאר טיפולים במרפאות הסדר, ובשורת ההערות כתוב שחברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל ומוזכר החזר. הוא לא מסביר איך זה עובד בפועל בכל אחד משני המסלולים.
- טיפול שלא במרפאת הסדר: 50% ממה, ואיך ה-50% מתחברים לתקרה של 160 ₪ לטיפול: לא כתוב.
- טיפול שלא במרפאת הסדר: האם הכסף משולם לכם או למטפל: לא כתוב.
- כמה טיפולים אפשר לקבל שלא במרפאת הסדר: ליד 10 הטיפולים בשנה כתוב "במרפאות הסדר", וליד 160 ₪ לא כתוב מספר טיפולים.
- האם גם טיפול במרפאת הסדר צריך אישור מראש: האישור מראש מופיע רק ליד שירות שלא במסגרת מרפאת ההסדר.
- האם 10 הטיפולים הם לכל מבוטח או לכל המשפחה: לא כתוב.
- מי נחשב מבוטח ראשי, מבוטח משני או ילד, ועד איזה גיל ילד: לא כתוב. בכותרת הטבלה כתוב "גיל", אבל בשורות מופיעים מבוטח ראשי, מבוטח משני וילד.
- מה החריגים: המסמך כותב "ר' סעיפים 8, לכתב השירות", והם לא מופיעים בו. הוא לא מזכיר מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות.
- מה נסיבות הביטול: המסמך מפנה לסעיף 9 בכתב השירות, שלא מופיע בו.
- איך פונים לקבלת טיפול או לאישור מראש, ואילו מסמכים צריך: לא כתוב.
- אילו מהכיסויים חופפים לשירותים הנוספים של קופת החולים: לא כתוב.
- אם "10 טיפולים בשנה" נספרים לפי שנה קלנדרית או לפי שנת ביטוח, ומה קורה מהטיפול ה-11: לא כתוב.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 7.04 ₪ |
| מגיל 21 | 11.26 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
זה שירות או החזר כסף?
המסמך קורא לזה "כתב שירות" ומתאר אותו כ"טיפולי רפואה משלימה במרפאות הסדר של נותן השירות". בשורת ההערות כתוב גם שחברת הביטוח "תשלם את ההוצאות בפועל" עד התקרה, ומוזכר שם החזר. המסמך לא מסביר איך זה עובד בפועל בכל מסלול, ולכן שואלים את זה לפני הטיפול.
כמה אשלם על טיפול במרפאת הסדר?
20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר. המחירון עצמו לא מופיע במסמך. במרפאות הסדר כתוב 10 טיפולים בשנה.
המטפל שלי לא במרפאת הסדר. יש כיסוי?
לפי המסמך, רק בכפוף לאישור מראש של ספק השירות. כתוב "עד 160 ₪ לטיפול", ובעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 50%. המסמך לא אומר 50% ממה, ולא איך זה מתחבר ל-160 ₪.
אילו טיפולים נכללים?
לפי המסמך, "סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית". הרשימה לא מופיעה בעמוד הזה.
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר להשתמש?
לפי המסמך, יש זמן המתנה (אכשרה) של 90 יום מתחילת הביטוח. אם האירוע שבגללו מגיע לכם הכיסוי קורה בתקופה הזאת, לא מגיע לכם מה שהביטוח נותן. חודש אחרי ההצטרפות אתם עדיין בתוך 90 הימים.
כמה זה עולה?
לפי טבלת המחירים, בחודש: 11.26 ₪ למבוטח ראשי, 8.45 ₪ למבוטח משני, 7.04 ₪ לילד. המחיר צמוד למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל מתן הנחה.
יש לי גם שירותים נוספים בקופת החולים. זה כפול?
המסמך אומר ש"חלק מהכיסויים" קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, ולא אומר אילו. בנפרד, כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי תוכנית הביטוח. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השירותים של קופת החולים.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.