כתב השירות "שירותי רפואה משלימה (אלטרנטיבית) - אצל נותן שירות שבהסכם" של הראל (תכנית 524, מהדורה 10/2023) הוא כתב שירות: הטיפולים ניתנים אצל נותן שירות שבהסכם. מי שקיבל הפניה בכתב מרופא בגלל מצבו הרפואי זכאי לעד 12 טיפולים בשנת ביטוח אצל נותן שירות שבהסכם. על כל טיפול ו/או התייעצות משלמים השתתפות עצמית של 55 ₪ במרפאה של נותן השירות שבהסכם. בעמוד 1 מופיעה גם השתתפות עצמית של 70 ₪ לטיפול בבית המנוי, אבל בעמוד 2 כתוב שהשירותים יינתנו במרפאות בלבד, והמסמך לא מיישב בין השניים. יש 90 יום המתנה מתחילת כתב השירות. החזר כסף מופיע רק בשני מקרים שהמסמך מתאר: כשאין נותן שירות שבהסכם עד 30 ק"מ ממקום המגורים ("שיפוי חלקי"), וכשאושר טיפול אצל נותן שירות שלא בהסכם (50% מהעלות, עד 100 ₪ לטיפול).
תשובות קצרות, במילים פשוטות
גב תפוס, הפניה מהרופא, ועכשיו מה
הרופא אומר: "נסו כירופרקטיקה", או "אקופונקטורה יכולה לעזור". הוא כותב הפניה. ואתם נזכרים שבפוליסה של הראל יש משהו שנקרא "רפואה משלימה", ולא בטוחים מה הוא נותן: כסף בחזרה, או מטפל שממתין לכם.
המסמך שלפנינו הוא גילוי הנאות של כתב השירות "שירותי רפואה משלימה (אלטרנטיבית) - אצל נותן שירות שבהסכם", תכנית 524, מהדורה 10/2023. יש בו שני עמודים. הנה מה שכתוב בהם, ומה לא.
מה מקבלים: טיפולים אצל מטפל בהסדר
סוג הביטוח, לפי המסמך: "כתב שירות". מה שהוא נותן הוא טיפולים. בעמוד 1 כתוב: "השירות ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד." "נותן שירות שבהסכם" הוא מטפל או מרפאה שיש איתם הסדר במסגרת כתב השירות. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. המסמך לא אומר מי נותני השירות ואיפה הם. החזר כסף מוזכר בו רק בשני משפטים בעמוד 2, ועליהם בהמשך. אחד מהם מדבר על טיפול אצל נותן שירות שלא בהסכם, אף שבעמוד 1 כתוב "בלבד". כך זה כתוב במסמך, והוא לא מסביר את זה.
כדי לקבל את השירות צריך הפניה בכתב מרופא, "לקבלת שירות בשל מצבו הרפואי". המסמך לא אומר מאיזה סוג רופא.
הזכאות: 12 טיפולים בשנת ביטוח (עמוד 1, ובעמוד 2 "עד 12 טיפולים בשנת ביטוח"). המסמך קורא למי שמכוסה "מנוי".
אילו טיפולים יש ברשימה
בעמוד 1 כתוב רק "כגון שיאצו, רפלקסולוגיה", ושהרשימה נמצאת בכתב השירות. בעמוד 2 (סעיפים 3 עד 5) מופיעה רשימה של טיפולים, בלשון המסמך:
- אקופונקטורה
- שיטת טווינה
- רפלקסולוגיה
- שיאצו
- פלדנקרייז
- אוסטיאופתיה
- ביו פידבק
- ייעוץ דיאטטי
- הומיאופתיה
- כירופרקטיקה
- נטורופתיה
- פרחי באך
- חדרי מלח
- עיסוי רפואי עקב אשפוז לאחר תאונה
שימו לב לפריט האחרון: לא כל עיסוי, אלא "עיסוי רפואי עקב אשפוז לאחר תאונה". המסמך לא מסביר את התנאי הזה מעבר למילים האלה.
כמה תשלמו מכיסכם על כל טיפול
זו ההשתתפות העצמית, הסכום שאתם משלמים בעצמכם. לפי סעיף 5.4.4:
- 55 ₪ "עבור כל טיפול ו/או התייעצות המבוצע במרפאת נותן השירות שבהסכם".
- 70 ₪ "עבור כל טיפול ו/או התייעצות המבוצע ע"י נותן שירות שבהסכם בבית המנוי".
דוגמה בחשבון פשוט: מי שעושה 12 טיפולים בשנת ביטוח במרפאה, משלם 12 פעמים 55 ₪, כלומר 660 ₪.
ודבר אחד שלא מתיישב במסמך, ואנחנו לא מנסים ליישב אותו: בעמוד 1 יש השתתפות עצמית לטיפול בבית המנוי, ובעמוד 2 כתוב "השירותים יינתנו במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד". המסמך לא מסביר את הפער הזה.
מתי מחזירים כסף
החזר כסף מופיע בשני משפטים נפרדים בעמוד 2. שניהם מדברים על שיפוי, כלומר החזר כסף על מה ששילמתם.
הראשון, בתיאור השירות: אם אין נותן שירות שבהסכם "ברדיוס של עד 30 ק"מ ממקום מגוריו של המנוי", המנוי זכאי "לקבל שיפוי חלקי". המשפט הזה לא אומר כמה.
השני, בעמודת הסכום המקסימלי (סעיף 5.6): אם "אושרה קבלת שירות אצל נותן שירות שלא בהסכם על פי התנאים המפורטים בכתב השירות", הספק מחזיר למנוי "50% מעלות הטיפול ששולמה על ידי המנוי בפועל ולא יותר מ - 100 ₪ לטיפול". המסמך לא אומר מהם התנאים לאישור, ולא מי הוא "הספק".
דוגמה במספרים לפי המשפט השני: שילמתם 160 ₪ על טיפול. חצי מזה הוא 80 ₪, וזה מה שמוחזר. שילמתם 300 ₪? חצי הוא 150 ₪, אבל התקרה היא 100 ₪ לטיפול, אז מוחזרים 100 ₪ ואתם נשארים עם 200 ₪.
המסמך לא אומר אם שני המשפטים מתארים את אותו מצב.
מתי אפשר להתחיל להשתמש בזה
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת כתב השירות: 90 יום (סעיף 2.1.19). בהערת השוליים בעמוד 1 כתוב שהתקופה מתחילה "במועד כניסתו לתוקף של כתב השירות לגבי המנוי", ושאם קורה "מקרה כתב שירות" בתוך התקופה הזאת, המנוי לא יהיה זכאי לשירותים מכוח כתב השירות. גילוי הנאות לא מגדיר מהו "מקרה כתב שירות".
כמה זמן כתב השירות בתוקף? לפי המסמך, "בהתאם לפוליסת הביטוח אליה מצורף כתב השירות וכמפורט בסעיף 10 לכתב השירות".
כמה זה עולה
בטבלה בעמוד 1, תחת "מחיר כתב השירות החודשי ללא הנחות ותוספות", כתוב: 8.35 לילד עד גיל 20, ו-13.26 לגיל 21 עד 69. ליד המספרים אין סימן מטבע. מתחת לטבלה מופיע "(מדד 13396)", וגם: "שים לב! מחיר כתב השירות עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה." ועוד משפט: "מחיר כתב השירות זה נכון למועד פרסומו."
אם אתם באמצע זה עכשיו
יש לכם הפניה ביד ואתם לא יודעים למי ללכת? זה מבלבל, ובצדק: המסמך מדבר על מטפלים בהסדר בלי לומר מי הם, ועל החזר בלי לומר מתי בדיוק מאשרים אותו. צלמו את ההפניה ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, ונעבור איתכם על מה שכתוב אצלכם ועל הצעד הבא.
מה לא כתוב במסמך
- החריגים עצמם. המסמך אומר רק שכתב השירות לא מכסה "במקרים המפורטים בסעיף 7 לכתב השירות", ושאפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט.
- רשימת נותני השירות שבהסכם, ואיך קובעים אצלם תור.
- כמה שווה "שיפוי חלקי" כשאין מטפל בהסדר עד 30 ק"מ מהבית.
- מה התנאים לאישור טיפול אצל נותן שירות שלא בהסכם, ומי הוא "הספק" שמחזיר את הכסף.
- מחיר מגיל 70 ומעלה. הטבלה מסתיימת בגיל 69.
- אם 12 הטיפולים כוללים גם התייעצויות.
- מתי מתחילה "שנת ביטוח".
השאלה שלכם
אולי ההפניה שלכם היא לטיפול שלא ברשימה, או שהמטפל הכי קרוב נמצא רחוק מדי. כתבו לנו מה אמר הרופא ואיפה אתם גרים, ונבדוק איתכם אישית מה כתוב בכתב השירות שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| סוג הכיסוי | כתב שירות. השירות ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד „השירות ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד.” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי זכאי ולכמה טיפולים | מנוי שקיבל הפניה בכתב מרופא לקבלת שירות בשל מצבו הרפואי: 12 טיפולים בשנת ביטוח „מנוי, שניתנה לו הפניה בכתב מרופא לקבלת שירות בשל מצבו הרפואי, יהיה זכאי לבצע 12 טיפולים בשנת ביטוח.” | עמ' 1 · תיאור כתב השירות |
| רשימת הטיפולים | אקופונקטורה, שיטת טווינה, רפלקסולוגיה, שיאצו, פלדנקרייז, אוסטיאופתיה, ביו פידבק, ייעוץ דיאטטי, הומיאופתיה, כירופרקטיקה, נטורופתיה, פרחי באך, חדרי מלח, עיסוי רפואי עקב אשפוז לאחר תאונה „אקופונקטורה, שיטת טווינה, רפלקסולוגיה, שיאצו, פלדנקרייז, אוסטיאופתיה, ביו פידבק, ייעוץ דיאטטי, הומיאופתיה, כירופרקטיקה, נטורופתיה, פרחי באך, חדרי מלח, עיסוי רפואי עקב אשפוז לאחר תאונה.” | עמ' 2 · סעיפים 3 עד 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מספר טיפולים מרבי | עד 12 טיפולים בשנת ביטוח „עד 12 טיפולים בשנת ביטוח.” | עמ' 2 · תמצית תיאור השירותים, מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע |
| טיפול שאושר אצל נותן שירות שלא בהסכם | הספק מחזיר 50% מעלות הטיפול ששולמה בפועל, ולא יותר מ-100 ₪ לטיפול „ישפה הספק את המנוי בסך 50% מעלות הטיפול ששולמה על ידי המנוי בפועל ולא יותר מ - 100 ₪ לטיפול.” | עמ' 2 · סעיף 5.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית במרפאה | 55 ₪ לכל טיפול ו/או התייעצות במרפאת נותן השירות שבהסכם „סך של 55₪ עבור כל טיפול ו/או התייעצות המבוצע במרפאת נותן השירות שבהסכם.” | עמ' 1 · סעיף 5.4.4 |
| השתתפות עצמית בבית המנוי | 70 ₪ לכל טיפול ו/או התייעצות של נותן שירות שבהסכם בבית המנוי. בעמוד 2 כתוב "השירותים יינתנו במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד", והמסמך לא מסביר את הפער „סך של 70 ₪ עבור כל טיפול ו/או התייעצות המבוצע ע"י נותן שירות שבהסכם בבית המנוי.” | עמ' 1 · סעיף 5.4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה) | 90 יום, מהמועד שבו כתב השירות נכנס לתוקף לגבי המנוי. לפי הערת השוליים, אם בתקופה הזאת קורה מה שהמסמך קורא לו "מקרה כתב שירות" (גילוי הנאות לא מסביר מה בדיוק נחשב כך), אין זכאות לשירותים מכוח כתב השירות „כמפורט בסעיף 2.1.19 לכתב שירות זה - 90 יום.” | עמ' 1 · סעיף 2.1.19 והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | במקרים המפורטים בסעיף 7 לכתב השירות. הם לא מפורטים בגילוי הנאות, ואפשר לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט „במקרים המפורטים בסעיף 7 לכתב השירות. באפשרותך לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט בעניין זה.” | עמ' 1 · סעיף 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | ילד עד גיל 20: 8.35. גיל 21 עד 69: 13.26. בלי הנחות ותוספות. ליד המספרים לא מצוין מטבע „מחיר כתב השירות החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · עלות כתב השירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איפה ניתנים הטיפולים | במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד „השירותים יינתנו במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד.” | עמ' 2 · סעיפים 3 עד 5 |
| אין נותן שירות שבהסכם קרוב | אם אין נותן שירות שבהסכם ברדיוס של עד 30 ק"מ ממקום המגורים: "שיפוי חלקי", כלומר החזר של חלק מהכסף. המסמך לא אומר כמה „במקרה בו לא קיים נותן שירות שבהסכם ברדיוס של עד 30 ק"מ ממקום מגוריו של המנוי יהא זכאי המנוי לקבל שיפוי חלקי.” | עמ' 2 · סעיפים 3 עד 5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מדד ושינוי מחיר | מתחת לטבלת המחירים כתוב "(מדד 13396)". המחיר נכון למועד פרסומו, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או עקב מתן הנחה „שים לב! מחיר כתב השירות עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · עלות כתב השירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת כתב השירות | בהתאם לפוליסת הביטוח שאליה כתב השירות מצורף, וכמפורט בסעיף 10 לכתב השירות „בהתאם לפוליסת הביטוח אליה מצורף כתב השירות וכמפורט בסעיף 10 לכתב השירות.” | עמ' 1 · סעיף 10 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- פירוט החריגים (סעיף 7 לכתב השירות): לא מופיע בגילוי הנאות.
- מי הם נותני השירות שבהסכם ואיך פונים אליהם: לא מופיע.
- כמה שווה ה"שיפוי החלקי" כשאין נותן שירות שבהסכם עד 30 ק"מ ממקום המגורים: לא מופיע.
- מה התנאים לאישור טיפול אצל נותן שירות שלא בהסכם, ומי הוא "הספק": לא מופיע.
- מחיר לגיל 70 ומעלה: הטבלה מסתיימת בגיל 69.
- מטבע המחירים בטבלה: לא מצוין ליד המספרים.
- אם ההתייעצויות נספרות בתוך 12 הטיפולים: לא מופיע.
- השתתפות עצמית בבית המנוי מול 'במרפאות ... בלבד': בעמוד 1 יש השתתפות עצמית לטיפול בבית, ובעמוד 2 כתוב שהשירותים יינתנו במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד. המסמך לא מסביר את הפער.
- הגדרה של "מקרה כתב שירות" ושל "שנת ביטוח": לא מופיעה בגילוי הנאות.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪8.35 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 69 | ₪13.26 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
זה נותן לי החזר כסף על טיפול, או טיפול אצל מטפל?
זה כתב שירות. לפי המסמך, השירות ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד. החזר כסף מוזכר בשני מקומות בעמוד 2: "שיפוי חלקי" (כלומר החזר של חלק מהכסף. המסמך לא אומר כמה) כשאין נותן שירות שבהסכם ברדיוס של עד 30 ק"מ ממקום המגורים, ו-50% מעלות הטיפול, לא יותר מ-100 ₪ לטיפול, כשאושר טיפול אצל נותן שירות שלא בהסכם (סעיף 5.6).
כמה טיפולים מגיעים לי, וכמה אשלם על כל אחד?
12 טיפולים בשנת ביטוח, עם הפניה בכתב מרופא בגלל המצב הרפואי. על כל טיפול ו/או התייעצות משלמים 55 ₪ במרפאת נותן השירות שבהסכם (סעיף 5.4.4). בעמוד 1 מופיע גם סכום של 70 ₪ לטיפול של נותן שירות שבהסכם בבית המנוי, אבל בעמוד 2 כתוב "השירותים יינתנו במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד", והמסמך לא מסביר את הפער.
הצטרפתי עכשיו. מתי אפשר להתחיל?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה, של 90 יום מהמועד שבו כתב השירות נכנס לתוקף לגביכם (סעיף 2.1.19). לפי הערת השוליים בעמוד 1, אם בתקופה הזאת קורה מה שהמסמך קורא לו "מקרה כתב שירות", אין זכאות לשירותים מכוח כתב השירות. גילוי הנאות לא מסביר מה בדיוק נחשב "מקרה כתב שירות".
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.