הרופא הציע כירופרקטיקה, דיקור או טיפול משלים אחר? כך משתמשים בכתב השירות רפואה משלימה של מגדל, ומה זה עולה לכם.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כתב שירות לטיפולים ברפואה משלימה, מתוך רשימה סגורה: כירופרקטיקה, אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, ייעוץ דיאטטי ועוד. אצל נותן שירות שבהסכם אתם משלמים 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה, או 75 ₪ בבית שלכם. אצל נותן שירות אחר: החזר של 50% מעלות הטיפול ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. בכל הדרכים יחד: עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת הייעוץ.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני הטיפול הראשוןהפניה מרופא, ואז שיחה עם המוקד
צריך הפניה בכתב מרופא המשפחה או מרופא מומחה, עם תיאור הבעיה הרפואית, והפניה חדשה בכל שנת ביטוח. אחר כך פונים למוקד השירות ומקבלים אישור מראש ובכתב, לפני הטיפול.
- 2אצל מטפל שבהסכםהמוקד קובע את פגישת הייעוץ
בוחרים מטפל מרשימת המטפלים שבהסכם. המוקד מתאם את פגישת הייעוץ הראשונה תוך 2 ימי עסקים, ואת שאר הטיפולים מתאמים ישירות עם המטפל. ביטול תור: להודיע למוקד לפחות 12 שעות לפני. שמות המטפלים שבהסכם לא כתובים במסמך, לכן שואלים עליהם במוקד השירות.
- 3טיפול דרך קופת החולים? בקשו החזר
אם קיבלתם את הטיפול דרך השב״ן של קופת החולים, מגדל מחזירה 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול.
- 4אצל מטפל אחרשמרו קבלות ומסמכים חתומים
החזר של 50% מעלות הטיפול ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. מגישים קבלות, את ההפניה מהרופא ומסמכים חתומים של המטפל על סוג הטיפול והתאריכים. אפשר גם בדואר אלקטרוני או במסרון. התשלום תוך 30 יום.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- אילו מטפלים באזור שלי בהסכם?
- מאיזה תאריך נספרת אצלי השנה, וכמה טיפולים כבר ניצלתי?
- מה הסכומים היום, אחרי ההצמדה למדד?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
לפני שעוברים 90 יום מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף, אין זכאות לשירותים.
- 16 טיפולים, בכל הדרכים יחד
המגבלה חלה גם על טיפול אצל מטפל אחר וגם על טיפול דרך הקופה, ופגישת הייעוץ נספרת בתוכה. „שנה” היא 12 חודשים מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף אצלכם, לא שנה קלנדרית.
- מה לא מכוסה
התמכרות וגמילה מעישון, מסמים ומאלכוהול; הרזיה ומשקל, חוץ ממקרה שרופא קבע בכתב שיש צורך רפואי; ותרופות וצמחי מרפא שהמטפל המליץ עליהם.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של מגדל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של מרץ 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
כתב השירות של מגדל נותן טיפולי רפואה משלימה מתוך רשימה, כמו כירופרקטיקה ואקופונקטורה. צריך הפניה מרופא ואישור מראש מהמוקד. אצל מטפל שבהסכם משלמים סכום קבוע לכל טיפול, אצל מטפל אחר או דרך הקופה מקבלים החזר של חלק ממה ששילמתם, ובסך הכול עד 16 טיפולים בשנה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הגב תפוס כבר שבוע, ומישהו בעבודה ממליץ על כירופרקט. לפני שקובעים תור עולה השאלה: יש לי משהו על זה בביטוח? אם יש לכם אצל מגדל את "כתב שירות רפואה משלימה" (מבוגר 2386, ילד 2387), התשובה נמצאת בקובץ של מגדל ממרץ 2024. בעמודים 1 עד 11 יש את תנאי כתב השירות עצמם, ובעמודים 12 ו-13 יש תמצית קצרה, שנקראת גילוי נאות. גילוי נאות הוא סיכום קצר של תנאי הביטוח שהחברה חייבת לתת. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. הנה מה שכתוב, בסדר שבו תצטרכו אותו.
לפני הכול: הפניה מרופא ושיחה עם המוקד
שני דברים באים לפני הטיפול הראשון, בכל אחת מהדרכים.
הפניה בכתב מרופא. הזכאות היא למי ש"ניתנה לו הפניה בכתב מרופא המשפחה או רופא מומחה בתחום הרלוונטי". בהפניה צריך להיות תיאור של הבעיה הרפואית. ועוד פרט שקל לפספס: "ההפניה תינתן בכל שנת ביטוח מחדש".
פנייה למוקד השירות, ואישור מראש. את השירות נותן ספק שמגדל התקשרה איתו. כשכתב השירות נכנס לתוקף הספק היה bwell פתרונות לאיכות חיים. המוקד פעיל בימים א' עד ה', 08:00 עד 22:00, לא כולל שבתון וחגים, בטלפון 073-2049160 או 9899*. לפי סעיף 3, "קבלת אישור הספק מראש ובכתב לקבלת השירותים או לשיפוי בגינם, טרם ביצוע השירותים בפועל, הינה תנאי מהותי לאחריות הספק". לפי סעיף 3.3, אם לא פניתם וקיבלתם אישור בזמן, ופנייה בזמן הייתה מאפשרת לספק לשלם פחות, הספק רשאי להוריד מהתשלום. אבל ההורדה מוגבלת: הוא לא ישלם פחות ממה שהיה משלם אילו פניתם וקיבלתם אישור בזמן. וההורדה לא חלה בכלל אם לא פניתם, או פניתם באיחור, מסיבות מוצדקות, או אם זה לא מנע מהחברה לברר מה מגיע לכם ולא הכביד על הבירור.
כשמתקשרים, מזדהים בשם, מספר תעודת זהות, כתובת וטלפון, ומספרים על המצב הרפואי אם מבקשים.
אילו טיפולים נכללים?
סעיף 2.1 מונה 23 שיטות, כל אחת עם תיאור קצר: אוסטיאופתיה, ייעוץ דיאטטי, כירופרקטיקה, פלדנקרייז, הומיאופתיה, שיטת אלכסנדר, ביו-פידבק, נטורופתיה, איורוודה, פרחי באך, שיטת פאולה, אקופונקטורה (דיקור סיני), רפלקסולוגיה, שיאצו, סוגו'ק, חדרי מלח, פאלם תרפי, רייקי, טיפול במגנטים, דיקור יפני, צ'י גונג, היפנוזה והומוטוקסיקולוגיה.
הרשימה סגורה: כתוב שאלה השירותים "ושירותים אלו בלבד". על טיפול שאינו ברשימה, מגדל והספק לא אחראים להוצאות.
הטיפולים ניתנים במרפאה של המטפל. בבית אפשר לקבל רק ארבעה מהם: אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו וסוגו'ק.
שלוש דרכים לקבל את הטיפול
אחרי שהמוקד אישר, בוחרים דרך. אפשר גם לעבור מדרך לדרך באמצע, בהודעה מראש ובכתב לספק.
אצל מטפל שבהסכם: משלמים סכום קבוע
בוחרים מטפל מתוך רשימת המטפלים שבהסכם. המוקד מתאם את פגישת הייעוץ הראשונה "תוך 2 ימי עסקים". את שאר הטיפולים ואת המועדים מתאמים ישירות עם המטפל.
ההשתתפות העצמית, כלומר החלק שאתם משלמים בעצמכם:
- 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה.
- 75 ₪ לכל טיפול או התייעצות בבית (רק בארבע השיטות שאפשר לקבל בבית, ורק אצל מטפל שבהסכם שמטפל בבית ותיאמתם איתו מראש).
דוגמה: סדרה של 10 טיפולים במרפאה. אתם משלמים 55 ₪ על כל אחד, כלומר 550 ₪ בסך הכול.
בתמצית, בשורה הזאת, המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" ריקה. זה מתאים לתנאים: בדרך הזאת מקבלים טיפול ולא החזר, ותקרת החזר נקבעת רק לשתי הדרכים האחרות.
צריכים לבטל תור? מודיעים למוקד "באופן מיידי ולא פחות מ-12 שעות טרם מועד הטיפול", גם אם כבר הודעתם למטפל.
אצל מטפל אחר: החזר של חצי, עד תקרה
"בחר המנוי לפנות לנותן שירות אחר, ישפה הספק את המנוי, בסך של 50% מעלות הטיפול ששולמה על-ידי המנוי בפועל". התקרה היא 120 ₪ לכל טיפול.
בחשבון פשוט:
- שילמתם 200 ₪ על טיפול. חצי הוא 100 ₪, פחות מהתקרה, אז לפי הכתוב ההחזר הוא עד 100 ₪.
- שילמתם 300 ₪. חצי הוא 150 ₪, אבל התקרה היא 120 ₪ לכל טיפול, אז לפי הכתוב ההחזר הוא עד 120 ₪.
שני דברים לבדוק מראש. המטפל צריך תעודה על הכשרה בתחום, "ממוסד בישראל המוכר כמוסד להכשרת מטפלים ברפואה משלימה". ובדרך הזאת, התיאום, הטיפולים ובחירת המטפל עליכם בלבד.
דרך קופת החולים, במסגרת השב"ן
שב"ן היא, כלשון כתב השירות, "תוכנית שירותי בריאות נוספים על סל שירותי הבריאות" שמנהלת קופת החולים שלכם. אם קיבלתם את הטיפול דרכה ושילמתם לקופה השתתפות עצמית, מגדל מחזירה "50% מסכום ההשתתפות העצמית ששולמה על-ידי המנוי לקופת החולים בפועל", עד 100 ₪ לטיפול.
דוגמה: שילמתם לקופה 80 ₪ על טיפול. ההחזר לפי הכתוב הוא 40 ₪.
בתמצית כתוב גם ש"חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים". אילו מהם, לא כתוב.
16 טיפולים בשנה: מה נספר ומתי מתחילים לספור
המספר 16 כולל את פגישת הייעוץ הראשונה. הוא חל גם כשמשלבים כמה שיטות, והוא חל בכל הדרכים יחד: "בכל מקרה לא יהיה זכאי המנוי לטיפולים מעבר לתקרת הטיפולים לשנה", גם אצל מטפל שבהסכם, גם בהחזר אצל מטפל אחר או דרך הקופה, וגם כשעוברים מדרך לדרך באמצע השנה.
ו"שנה" היא לא שנה קלנדרית. לפי ההגדרה, זו "תקופה של 12 חודשים רצופים שהראשונה מתחילה במועד הקובע", כלומר מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף אצלכם. התאריך הזה כתוב בדף פרטי הביטוח שלכם.
איך מקבלים את ההחזר
- קבלות. "סכום ההחזר יתבצע כנגד מסירת קבלות על תשלום הטיפול ע"י המנוי". אפשר להגיש העתק באופן דיגיטלי, ולכל הפחות בדואר אלקטרוני, במסרון ובחשבון האישי המקוון.
- מסמכים. ההפניה מהרופא, ומסמכים על זהות המטפל, סוג הטיפול והתאריכים, "בחתימה וחותמת המטפל ו/או המכון".
- זמן. התשלום "תוך 30 יום ממועד קבלת הקבלות".
- רק על מה שכבר נעשה. על תשלום מראש לטיפולים שעוד לא קיבלתם אין החזר.
- רק בישראל. השירות ניתן בשטחי מדינת ישראל, או בשטחים שבשליטתה.
ומתחת לטבלה בתמצית: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל". במילים פשוטות: על אותו טיפול לא תקבלו משני ביטוחים יחד יותר ממה שהוא עלה לכם.
מה לא מכוסה
פרק החריגים (סעיף 7) מונה שלושה:
- "בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים שהם: עישון, סמים ואלכוהול".
- הרזיה, השמנת יתר ושינויי משקל, חוץ ממקרה שבו רופא קבע בכתב שהטיפול נובע מצורך רפואי, כמו בייעוץ הדיאטטי.
- "רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהומלצו על ידי נותן השירות".
בזמן שירות צבאי חלות הוראות הצבא, והן עלולות להגביל טיפול מחוץ לצבא. דמי הביטוח לא משתנים בגלל זה.
מתי אפשר להתחיל
אחרי 90 יום מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף. זו תקופת האכשרה, וכתוב במפורש: "המנוי לא יהיה זכאי לשירותים לפני תום תקופת האכשרה". היא חלה פעם אחת, ומתחילה מחדש רק אם מצטרפים שוב אחרי הפסקה.
כמה זה עולה בחודש, ומה קורה בחידוש
לפי הטבלה בתמצית:
| גיל | מחיר חודשי |
|---|---|
| 0 עד 20 | 5.7 ₪ |
| 21 ומעלה | 17.8 ₪ |
המחירים צמודים למדד שהיה ידוע ביום 16.3.18. לפי התנאים, גם ההשתתפות העצמית והתקרות צמודים למדד: 55 ₪, 75 ₪, 120 ₪ ו-100 ₪. כלומר הסכומים היום יכולים להיות שונים מהכתוב. כמה בדיוק, הקובץ לא אומר. כל התשלומים כוללים מע"מ.
כתב השירות מתחדש מאליו כל שנתיים, בראשון ביוני, "בין אם באותם תנאים ובין אם בתנאים שונים", בלי בדיקה מחדש של המצב הרפואי ובלי תקופת אכשרה חדשה. אם בחידוש המחיר החודשי עולה ביותר מ-10 ₪ או ביותר מ-20%, לפי הגבוה מביניהם, צריך את ההסכמה המפורשת שלכם. בלי הסכמה, השירות מסתיים. יש מקרים שבהם לא צריך הסכמה, למשל אם הגשתם תביעה בתקופה הנוכחית או בזו שלפניה.
בתמצית כתוב "פרמיה קבועה לילד, מגיל 21 פרמיה קבועה למבוגר", ובאותו מקום גם ש"מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". איך השניים מתיישבים, הקובץ לא מסביר.
רוצים לבטל? אפשר בכל עת, בהודעה בכתב. הביטול נכנס לתוקף תוך 3 ימים מהיום שמגדל קיבלה את ההודעה.
לפי ניסיוננו, הרבה אנשים נתקעים דווקא בצעד הראשון, ההפניה והאישור מראש, או לא בטוחים לאיזו דרך שייך הטיפול שלהם. אם יש לכם תור, או שכבר שילמתם, שלחו לנו את שם המטפל, סוג הטיפול והקבלה אם יש, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
מה לא כתוב בקובץ
- השמות של המטפלים שבהסכם. בוחרים מתוך הרשימה שבתוקף ביום הפנייה למוקד, והיא יכולה להשתנות.
- בתמצית, בעמודת ההשתתפות העצמית של המטפל האחר ושל הקופה, כתוב "50%". התנאים כותבים רק את ההחזר של 50% עד התקרה, ולא מסבירים את העמודה.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים.
- עד איזה גיל אפשר להצטרף.
- מה המחיר והסכומים היום, אחרי ההצמדה למדד.
יש לכם טיפול מסוים בראש, ורוצים לדעת כמה ייצא מהכיס שלכם אחרי ההחזר? כתבו לנו איזה טיפול, אצל מי ובאיזו קופה, ונעשה איתכם את החשבון.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של מגדל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה המסמך הזה | הקובץ של מגדל "כתב שירות רפואה משלימה", מרץ 2024. בעמודים 1 עד 11 תנאי כתב השירות עצמם, ובעמודים 12 ו-13 תמצית בגילוי נאות. סוג הביטוח לפי התמצית: כתב שירות „כתב שירות רפואה משלימה” | עמ' 12 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| מה נחשב "שנה" | 12 חודשים רצופים. הראשונה מתחילה במועד הקובע, כלומר היום שכתב השירות נכנס לתוקף אצלכם לפי דף פרטי הביטוח, ואחריה מתחילה כל פעם שנה חדשה, כל עוד השירות בתוקף. זו לא שנה קלנדרית „תקופה של 12 חודשים רצופים שהראשונה מתחילה במועד הקובע ומתחדשת בכל פעם לתקופה כנ"ל, כל עוד השירות הינו בתוקף.” | עמ' 2 · סעיף 1.1, הגדרות: "שנה" |
| מי נחשב נותן שירות | מטפל עם תעודה על הכשרה בתחום הטיפול. התעודה צריכה להיות ממוסד בישראל שמוכר כמוסד להכשרת מטפלים ברפואה משלימה. נותן שירות אחר הוא נותן שירות שאינו בהסכם „על התעודה להיות ממוסד בישראל המוכר כמוסד להכשרת מטפלים ברפואה משלימה.” | עמ' 2 · סעיף 1.1, הגדרות: "נותן השירות", "נותן שירות אחר" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אילו טיפולים כלולים | אוסטיאופתיה, ייעוץ דיאטטי, כירופרקטיקה, פלדנקרייז, הומיאופתיה, שיטת אלכסנדר, ביו-פידבק, נטורופתיה, איורוודה, פרחי באך, שיטת פאולה, אקופונקטורה (דיקור סיני), רפלקסולוגיה, שיאצו, סוגו'ק, חדרי מלח, פאלם תרפי, רייקי, טיפול במגנטים, דיקור יפני, צ'י גונג, היפנוזה והומוטוקסיקולוגיה. בסעיף 2.1 כל שיטה מופיעה עם תיאור קצר, וכתוב שאלה השירותים, "ושירותים אלו בלבד" „השירותים הכלולים בכתב שירות זה הינם כמפורט להלן, ושירותים אלו בלבד:” | עמ' 2 · סעיף 2.1, השירותים |
| אצל נותן שירות שבהסכם: כמה טיפולים | עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת יעוץ אחת. בשורה הזאת המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" ריקה. בכתב השירות, תקרת החזר נקבעת רק למסלולים של נותן שירות אחר ושל הקופה (סעיף 4.1). אצל נותן שירות שבהסכם מקבלים את הטיפול ומשלמים השתתפות עצמית „קבלת שירותי רפואה משלימה, ע"י נותן שירות שבהסכם, עד 16 טיפולים בשנה (כולל פגישת יעוץ אחת).” | עמ' 13 · לוח 2 (מפנה לסעיף 4 לכתב השירות) |
| אצל נותן שירות אחר: כמה מחזירים | החזר (שיפוי) של 50% מעלות הטיפול ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. בעמודת ההשתתפות העצמית בתמצית כתוב: 50%. במסלול הזה, התיאום, הטיפולים ובחירת המטפל באחריותכם בלבד „שיפוי בסך של 50% מעלות הטיפול אשר שולמה על ידי המנוי ועד 120 ₪ לכל טיפול.” | עמ' 13 · לוח 2, קבלת שירותי רפואה משלימה אצל נותן שירות אחר |
| דרך קופת החולים במסגרת השב"ן: כמה מחזירים | החזר (שיפוי) של 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופת החולים בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול. בעמודת ההשתתפות העצמית בתמצית כתוב: 50%. תוכנית השב"ן היא לפי כתב השירות תוכנית שירותי בריאות נוספים על סל הבריאות, שמנהלת קופת החולים שאתם חברים בה. במסלול הזה, התיאום והפעולות מול הקופה באחריותכם בלבד „שיפוי בסך של 50% מסכום ההשתתפות העצמית ששולמה על ידי המנוי לקופת החולים בפועל ועד 100 ₪ לטיפול.” | עמ' 13 · לוח 2, קבלת שירותי רפואה משלימה באמצעות קופת החולים במסגרת השב"ן |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפול שאינו ברשימה | מגדל והספק לא אחראים להוצאות על טיפול שאינו מהשירותים שבכתב השירות „הוצאות שהוציא מנוי עבור טיפול החורג מהשירותים המפורטים בכתב השירות.” | עמ' 7 · סעיף 9.2, הגבלת אחריות הספק ו/או החברה |
| התייעצות אחת, ואחריה סדרת טיפולים | מגיעה התייעצות אחת עם נותן השירות, ובעקבותיה סדרת טיפולים שהוא ממליץ עליה, אם הוא ממליץ. הסדרה היא עד 16 טיפולים בשנה, ופגישת הייעוץ נכללת ב-16. זה נכון גם כשהטיפולים בתחום אחד וגם כשמשלבים כמה תחומים „בין אם הטיפולים יינתנו על ידי נותני שירות בתחום אחד מתחומי השירותים המפורטים לעיל ובין אם מדובר בטיפול משולב של נותני שירות במספר תחומים.” | עמ' 4 · סעיפים 4.1.1 ו-4.1.2 |
| 16 הטיפולים: בכל המסלולים יחד | המגבלה של 16 טיפולים בשנה חלה בכל מקרה: אצל נותן שירות שבהסכם, בהחזר אצל נותן שירות אחר, בהחזר דרך הקופה, וגם כשעוברים ממסלול למסלול באמצע השנה „למען הסר ספק יובהר כי בכל מקרה לא יהיה זכאי המנוי לטיפולים מעבר לתקרת הטיפולים לשנה” | עמ' 6 · סעיף 4.4 |
| טיפול בבית: רק בארבע שיטות | השירותים ניתנים במרפאה של נותן השירות. בבית אפשר לקבל, לפי בחירתכם, רק אקופונקטורה (דיקור סיני), רפלקסולוגיה, שיאצו וסוגו'ק. אצל נותן שירות שבהסכם, טיפול בבית מותנה בכך שתבחרו מטפל שמטפל בבית ותתאמו איתו מראש „יכול שיינתנו בבית המנוי או במרפאת נותן השירות, לפי בחירת המנוי” | עמ' 4 · סעיפים 2.2 ו-2.3 |
| החזר רק על טיפול שכבר נעשה | ההחזר רק על הוצאות שהוצאו בפועל. על תשלום מראש לטיפולים שעוד לא קיבלתם, או על התחייבות לטיפולים עתידיים, אין החזר „לא יינתן שיפוי בגין תשלומים עבור טיפולים שעדיין לא ניתנו למנוי בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים עתידיים.” | עמ' 7 · סעיף 5.7.2 |
| רק בישראל | השירות ניתן רק בשטחי מדינת ישראל או בשטחים המוחזקים שבשליטת ישראל „השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד או השטחים המוחזקים אשר נמצאים בשליטת ישראל.” | עמ' 6 · סעיף 5.6 |
| תשלום עד התקרה, ובלי החזר כפול | החברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה שבפוליסה. מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 13 · לוח 2, הערה מתחת לטבלה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אצל נותן שירות שבהסכם: כמה אתם משלמים | 55 ₪ עבור כל טיפול או התייעצות במרפאת השירות. 75 ₪ עבור כל טיפול או התייעצות בבית המנוי (כלומר בבית שלכם). את ההשתתפות העצמית משלמים לנותן השירות או לספק, כפי שהמוקד אומר „55 ₪ עבור כל טיפול/התייעצות במרפאת השירות. 75 ₪ עבור כל טיפול/התייעצות בבית המנוי.” | עמ' 13 · לוח 2, עמודת השתתפות עצמית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 יום מהמועד הקובע. לפני שהם עוברים אין זכאות לשירותים. תקופת האכשרה חלה פעם אחת כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש כשמצטרפים שוב אחרי הפסקה „תקופת האכשרה תחול לגבי כל מנוי פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות הינו בתוקף ותחול מחדש בכל פעם בה צורף המנוי לכתב השירות מחדש, בתקופות שירות בלתי רצופות.” | עמ' 2 · סעיף 1.1, הגדרות: "תקופת אכשרה" (וסעיף 6) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים (מה לא מכוסה) | התמכרות מכל סוג, וגמילה מעישון, מסמים ומאלכוהול „בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים שהם: עישון, סמים ואלכוהול.” | עמ' 7 · סעיף 7.1.1, חריגים |
| חריג: הרזיה ומשקל | הרזיה, השמנת יתר ושינויי משקל, חוץ ממקרה שרופא קבע בכתב שהטיפול נובע מצורך רפואי, כמו בייעוץ הדיאטטי (סעיף 2.1.2) „תחומי הרזיה, בעיות השמנת יתר, שינויי משקל, למעט במקרה בו נקבע על ידי רופא בכתב כי קבלת הטיפול בגין נושאים אלו נובעת מצורך רפואי” | עמ' 7 · סעיף 7.1.2, חריגים |
| חריג: תרופות וצמחי מרפא | תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול לא כלולים „השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול.” | עמ' 7 · סעיף 7.1.3, חריגים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| צריך הפניה בכתב מרופא | הזכאות היא למי שקיבל הפניה בכתב מרופא המשפחה או מרופא מומחה בתחום, בגלל המצב הרפואי שלו. בהפניה צריך להיות תיאור של הבעיה הרפואית. ההפניה ניתנת מחדש בכל שנת ביטוח, לפני הטיפולים באותה שנה „ההפניה תינתן בכל שנת ביטוח מחדש ותינתן טרם ביצוע הטיפולים בפועל באותה שנת ביטוח.” | עמ' 4 · סעיף 4.1, התחייבות הספק |
| פונים קודם למוקד ומקבלים אישור מראש | בכל עניין של קבלת שירות פונים קודם למוקד השירות. אישור מראש ובכתב, לפני הטיפול, הוא תנאי מהותי, גם לטיפול וגם להחזר. לפי סעיף 3.3, אם לא פניתם וקיבלתם אישור בזמן, ופנייה בזמן הייתה מאפשרת לספק לשלם פחות, הספק רשאי להוריד מהתשלום. אבל ההורדה מוגבלת: הוא לא ישלם פחות ממה שהיה משלם אילו פניתם וקיבלתם אישור בזמן. וההורדה לא חלה בכלל אם לא פניתם, או פניתם באיחור, מסיבות מוצדקות, או אם זה לא מנע מהחברה לברר מה מגיע לכם ולא הכביד על הבירור „קבלת אישור הספק מראש ובכתב לקבלת השירותים או לשיפוי בגינם, טרם ביצוע השירותים בפועל, הינה תנאי מהותי לאחריות הספק” | עמ' 4 · סעיפים 3.1 עד 3.3, תנאי מהותי להתחייבויות הספק |
| מה אומרים למוקד כשפונים | פונים למוקד בטלפון ומזדהים: שם, מספר תעודת זהות, כתובת, מספר טלפון, ופרטים על השירות ועל המצב הרפואי, אם מבקשים. את ההפניה בכתב מהרופא מעבירים לספק בדרך שהמוקד אומר „נזקק מנוי לשירות על-פי כתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות” | עמ' 6 · סעיפים 5.1 ו-5.2, אופן קבלת השירותים |
| איך מקבלים החזר | ההחזר ניתן כנגד קבלות על התשלום. אפשר להגיש העתק באופן דיגיטלי, ולכל הפחות בדואר אלקטרוני, במסרון ובחשבון האישי המקוון „סכום ההחזר יתבצע כנגד מסירת קבלות על תשלום הטיפול ע"י המנוי.” | עמ' 6 · סעיף 5.7.1 |
| אילו מסמכים צריך | ההפניה בכתב מהרופא, ומסמכים על זהות המטפל, סוג הטיפול והתאריכים של הטיפולים, בחתימה וחותמת של המטפל או המכון. בנוסף, כל מידע רפואי רלוונטי שהספק, המוקד או המטפל מבקשים „ובנוסף מסמכים המעידים על זהות המטפל, סוג הטפול שבוצע, התאריכים בהם בוצעו הטיפולים והכל בחתימה וחותמת המטפל ו/או המכון.” | עמ' 6 · סעיף 5.2 |
| תוך כמה זמן משלמים | תוך 30 יום מהיום שהקבלות הגיעו לספק „ישולם למנוי תוך 30 יום ממועד קבלת הקבלות כאמור בסעיף 5.7.1 לספק.” | עמ' 7 · סעיף 5.7.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות, ואיך יוצרים קשר | את השירות נותן ספק שמגדל התקשרה איתו. במועד שכתב השירות נכנס לתוקף הספק הוא bwell פתרונות לאיכות חיים בע"מ. מוקד השירות פעיל בימים א' עד ה', 08:00 עד 22:00, לא כולל שבתון וחגים, בטלפון 073-2049160 או 9899* (מכל טלפון) „מוקד השירות יהא פעיל בימים א-ה בין השעות 08:00-22:00, לא כולל ימי שבתון וחגים” | עמ' 2 · סעיף 1.1, הגדרות: "ספק השירות" |
| אצל נותן שירות שבהסכם: איך קובעים | בוחרים מטפל מתוך רשימת נותני השירות שבהסכם, כפי שהיא ביום הפנייה למוקד. המוקד מתאם את פגישת הייעוץ הראשונה תוך 2 ימי עסקים. את סדרת הטיפולים ואת המועדים מתאמים אתם ישירות עם המטפל שבו נערך הייעוץ. הרשימה עשויה להשתנות מעת לעת „פגישת הייעוץ הראשונה, תתואם על ידי מוקד השירות תוך 2 ימי עסקים מקבלת פניית המנוי למוקד.” | עמ' 5 · סעיפים 4.2.1.1 עד 4.2.1.3, מסלול א' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | דמי הביטוח נקובים בשקלים וצמודים למדד הידוע ביום 16.3.18, 12206 נקודות (כך בתמצית). לפי תנאי כתב השירות, גם סכומי ההשתתפות העצמית וסכומי ההחזר צמודים למדד, כלומר גם ה-55 ₪, 75 ₪, 120 ₪ ו-100 ₪. המדד הבסיסי שלהם הוא המדד שפורסם ביום 16.3.18, 12206 נקודות. לדמי המנוי, המדד הבסיסי לפי כתב השירות הוא זה שבדף פרטי הביטוח „סכומי השתתפות עצמית, סכומי השיפוי יהיו צמודים למדד.” | עמ' 10 · סעיף 13, תנאי הצמדה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ביטול תור אצל נותן שירות שבהסכם | מי שמבטל צריך להודיע למוקד השירות מיד, ולא פחות מ-12 שעות לפני הטיפול. צריך להודיע למוקד גם אם כבר הודעתם למטפל „יודיע על כך המנוי למוקד השירות באופן מיידי ולא פחות מ-12 שעות טרם מועד הטיפול” | עמ' 5 · סעיף 4.2.1.6 |
| מעבר בין המסלולים | אפשר לעבור ממסלול למסלול בכל עת, גם באמצע סדרת טיפולים, בהודעה מראש ובכתב לספק. כל טיפול משולם לפי המסלול שנבחר לו „בכפוף להודעת המנוי לספק מראש ובכתב, ובכפוף להוראות כתב שירות זה, יהיה המנוי רשאי לשנות את הבחירה בין חלופות קבלת השירות” | עמ' 6 · סעיף 4.3 |
| חפיפה עם השב"ן של קופת החולים | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 12 · לוח 1, האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים |
| בזמן שירות צבאי | בזמן שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע) חלות הוראות הצבא, והן עלולות להגביל או למנוע טיפול אצל גורמים מחוץ לצבא. דמי הביטוח לא משתנים בגלל שירות צבאי „מובהר בזאת כי דמי הביטוח לא ישתנו עקב שירות צבאי כאמור.” | עמ' 7 · סעיף 8 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כאמור בסעיף 12 לכתב השירות „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 12 לכתב השירות” | עמ' 12 · לוח 1, תקופת הביטוח |
| החידוש כל שנתיים | בראשון ביוני, כל שנתיים (החל מ-1.6.2018), כתב השירות מתחדש מאליו לעוד שנתיים, באותם תנאים או בתנאים שונים, בלי בדיקה מחדש של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה נוספת. שינוי בתנאים או בדמי המנוי חל במועד החידוש הקרוב „ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה נוספת” | עמ' 9 · סעיפים 12.1 ו-12.2 |
| עלייה במחיר בחידוש | אם בחידוש המחיר החודשי עולה ביותר מ-10 ₪ או ביותר מ-20%, לפי הגבוה מביניהם, כתב השירות לא מתחדש מאליו בלי הסכמה מפורשת שלכם, והשירות מסתיים. "עלייה" כוללת גם צמצום של השירותים במקום העלאת מחיר. יש מקרים שבהם לא צריך הסכמה (סעיף 12.5), למשל כשהגשתם תביעה בתקופה הנוכחית או בקודמת „לא יחודש מאליו כתב השירות ללא קבלת הסכמתו המפורשת של המנוי לחידוש, והשירות יגיע לסיומו.” | עמ' 9 · סעיפים 12.4 ו-12.5 |
| ביטול על ידיכם | אפשר לבטל בכל עת בהודעה בכתב, והביטול נכנס לתוקף תוך 3 ימים מהיום שמגדל קיבלה את ההודעה. דמי מנוי ששולמו על התקופה שלפני הביטול לא מוחזרים „והביטול ייכנס לתוקפו תוך 3 יום מיום קבלת הודעת הביטול על ידי החברה.” | עמ' 10 · סעיף 12.10, ביטול על-ידי המנוי |
| אם ההסכם עם הספק מסתיים | מגדל רשאית לבטל את כתב השירות לכל המנויים אם ההסכם עם הספק מסתיים ולא נמצא ספק חלופי, בכפוף לאישור המפקח (הממונה על שוק ההון). מי שנמצא באמצע סדרת טיפולים, או שפנה למוקד לפני ההודעה, יכול להשלים את השירות תוך 90 יום מההודעה, ומקבל החזר יחסי של דמי הביטוח שנגבו על התקופה שאחריה „לקבל או להשלים את קבלת השירות תוך 90 ממועד ההודעה על הפסקת השירות.” | עמ' 8 · סעיפים 11.2.2 ו-11.2.3 |
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 5.7 ₪ בחודש. גיל 21 ומעלה: 17.8 ₪ בחודש. לפי המסמך: פרמיה קבועה לילד, ומגיל 21 פרמיה קבועה למבוגר. המסמך כותב גם שהמחיר עלול להשתנות (ראו "מתי המחיר יכול להשתנות"), ולא מסביר איך השניים מתיישבים „פרמיה קבועה לילד, מגיל 21 פרמיה קבועה למבוגר.” | עמ' 12 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מע"מ | כל התשלומים הנקובים בכתב השירות כוללים מע"מ, ומתעדכנים אם שיעור המע"מ משתנה „כל התשלומים הנקובים בכתב השירות זה כוללים מע"מ כחוק.” | עמ' 10 · סעיף 14.2 |
| מתי המחיר יכול להשתנות | לפי התמצית, המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. במהלך תקופת הביטוח הוא לא משתנה, חוץ מהאפשרות לעדכן את המחיר באישור הממונה על שוק ההון ושינויים שנובעים מההצמדה למדד המחירים לצרכן. בחידוש כל שנתיים אפשר לשנות את המחיר (ראו "החידוש כל שנתיים" ו"עלייה במחיר בחידוש") „שים לב: מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 12 · לוח 1, עלות הביטוח |
| התמצית כפופה לתנאים המלאים | כל מה שכתוב בתמצית (עמודים 12 ו-13) כפוף לתנאי הפוליסה המלאים. תנאי כתב השירות נמצאים באותו קובץ, בעמודים 1 עד 11 „כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים” | עמ' 13 · תחתית העמוד |
| טלפון שירות הלקוחות של מגדל | 03-9201010. בעמוד 12, בפרטי החברה, הוא מופיע כטלפון של „מחלקת שירות לקוחות” של מגדל. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליו. „מחלקת שירות לקוחות החברה: מספר טלפון 03-9201010” | עמ' 12 · פרטי החברה, עמוד 12 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- שמות נותני השירות שבהסכם: לא מופיעים בקובץ. לפי כתב השירות בוחרים מתוך הרשימה שבתוקף ביום הפנייה למוקד, והיא עשויה להשתנות.
- בשורה של נותן שירות אחר ובשורה של הקופה בתמצית כתוב "50%" בעמודת ההשתתפות העצמית, לצד החזר של 50% עם תקרה. תנאי כתב השירות (סעיפים 4.2.2 ו-4.2.3) כותבים רק את ההחזר של 50% עד התקרה, ולא מסבירים את העמודה.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים: לא כתוב.
- התמצית כותבת "פרמיה קבועה" לילד ולמבוגר, וגם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הקובץ לא מסביר איך השניים מתיישבים.
- עד איזה גיל אפשר להצטרף: לא כתוב.
- מה המחיר היום, ומה סכומי ההשתתפות העצמית וההחזר היום, אחרי ההצמדה למדד מאז 16.3.18: לא כתוב.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 5.70 ₪ |
| מגיל 21 | 17.80 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה בתנאי השירות של מגדל (״כתב שירות״), בעמוד 12, לפי המדד של 16.3.2018. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
יש לי תור לכירופרקט שבהסכם. כמה אשלם?
לפי כתב השירות, אצל נותן שירות שבהסכם אתם משלמים השתתפות עצמית של 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה. 75 ₪ הם לטיפול בבית, ובבית אפשר לקבל רק אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו וסוגו'ק, כך שכירופרקטיקה ניתנת במרפאה. לפני כן צריך הפניה בכתב מרופא המשפחה או מרופא מומחה, ופנייה למוקד השירות לאישור מראש ובכתב. זה עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת הייעוץ, ואחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
הלכתי לרפלקסולוגית פרטית שלא בהסכם ושילמתי 300 ₪. כמה יחזירו לי?
אצל נותן שירות אחר כתוב החזר של 50% מעלות הטיפול ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. חצי מ-300 ₪ הוא 150 ₪, אבל התקרה היא 120 ₪, ולכן לפי הכתוב ההחזר הוא עד 120 ₪ (הסכומים צמודים למדד). ההחזר ניתן כנגד קבלות, עם ההפניה מהרופא ומסמכים חתומים של המטפלת על סוג הטיפול והתאריכים. לפי כתב השירות צריך גם אישור מראש ובכתב מהמוקד לפני הטיפול, והמטפלת צריכה תעודה ממוסד מוכר בישראל.
עשיתי טיפול דרך קופת החולים, במסגרת השב"ן, ושילמתי לקופה השתתפות עצמית. מגדל מחזירה משהו?
לפי כתב השירות, על טיפול באמצעות קופת החולים במסגרת השב"ן: 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול. אם שילמתם לקופה 80 ₪, החצי הוא 40 ₪. גם כאן צריך הפניה מרופא ואישור מראש מהמוקד, ומגישים קבלות. הטיפולים האלה נספרים בתוך 16 הטיפולים בשנה.
16 טיפולים בשנה: מאיזה תאריך סופרים?
לפי ההגדרה בכתב השירות, "שנה" היא 12 חודשים רצופים שהראשונה מתחילה במועד הקובע, כלומר היום שכתב השירות נכנס לתוקף אצלכם (כתוב בדף פרטי הביטוח). זו לא שנה קלנדרית. ה-16 כוללים את פגישת הייעוץ, ונספרים בכל המסלולים יחד.
איך מגישים בקשה להחזר, ותוך כמה זמן משלמים?
מגישים קבלות על התשלום. אפשר להגיש העתק באופן דיגיטלי, ולכל הפחות בדואר אלקטרוני, במסרון ובחשבון האישי המקוון. מצרפים את ההפניה מהרופא ומסמכים על זהות המטפל, סוג הטיפול והתאריכים, בחתימה וחותמת. לפי כתב השירות, התשלום תוך 30 יום מהיום שהקבלות הגיעו לספק.
מתי אפשר להתחיל להשתמש בכתב השירות?
אחרי 90 יום מהמועד הקובע, היום שכתב השירות נכנס לתוקף. זו תקופת האכשרה: לפי כתב השירות, לפני שהיא נגמרת אין זכאות לשירותים. היא חלה פעם אחת, ומתחילה מחדש רק אם מצטרפים שוב אחרי הפסקה. בחידוש כל שנתיים אין תקופת אכשרה נוספת.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
מה קראנו קודם
קודם כתבנו את העמוד הזה לפי מסמך אחר של אותה מהדורה (מרץ 2024). אז קראנו רק את שני עמודי התמצית (גילוי נאות). עכשיו העמוד נקרא מהקובץ המלא שמגדל מפרסמת, שיש בו גם את תנאי כתב השירות עצמם (עמודים 1 עד 11). המספרים לא השתנו: עד 16 טיפולים בשנה, 55 ₪ או 75 ₪ לטיפול, החזר של 50% עד 120 ₪ או עד 100 ₪, 90 יום המתנה, 5.7 ₪ ו-17.8 ₪ בחודש. מה שנוסף לעמוד: צריך הפניה בכתב מרופא בכל שנת ביטוח ואישור מראש ובכתב מהמוקד לפני הטיפול; "שנה" היא 12 חודשים מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף; מגבלת 16 הטיפולים חלה על כל המסלולים יחד; ההחזר ניתן כנגד קבלות ומשולם תוך 30 יום; החריגים; ותנאי החידוש והביטול.