'כתב שירות רפואה משלימה' של מגדל נותן טיפולים מתוך רשימה שכתובה במסמך, כמו כירופרקטיקה, אקופונקטורה, רפלקסולוגיה ויעוץ דיאטטי. אצל נותן שירות שבהסכם: עד 16 טיפולים בשנה (כולל פגישת יעוץ אחת), ואתם משלמים 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאת השירות, או 75 ₪ לטיפול בבית שלכם (המסמך כותב "בבית המנוי"). אצל נותן שירות אחר יש החזר: 50% ממה ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. דרך קופת החולים במסגרת השב"ן: 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום. המחיר: 5.7 ₪ בחודש בגיל 0 עד 20, ו-17.8 ₪ מגיל 21, צמוד למדד.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הגב תפוס כבר שבוע, ומישהו בעבודה ממליץ על כירופרקט. לפני שקובעים תור עולה השאלה: יש לי משהו על זה בביטוח? אם יש לכם אצל מגדל את "כתב שירות רפואה משלימה" (מבוגר 2386, ילד 2387), התשובה נמצאת בשני עמודים של גילוי נאות, מהדורה 03.2024. גילוי נאות הוא סיכום קצר של תנאי הביטוח שהחברה חייבת לתת. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. הנה מה שכתוב בשני העמודים, ומה לא.
זה שירות או החזר כסף?
תלוי איפה מטפלים בכם. המסמך מתאר שלוש דרכים, בלוח 2 שבעמוד השני:
- אצל נותן שירות שבהסכם. בשורה הזאת המסמך לא משתמש במילה "שיפוי" (החזר). הוא כותב מספר טיפולים וסכום שאתם משלמים, שנקרא השתתפות עצמית. השתתפות עצמית היא החלק שאתם משלמים בעצמכם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
- אצל נותן שירות אחר. כאן המסמך משתמש במילה "שיפוי", כלומר החזר של חלק מהכסף ששילמתם.
- דרך קופת החולים, במסגרת השב"ן. גם כאן זה "שיפוי", החזר.
בעמוד הראשון כתוב ש"חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים". אילו מהם, לא כתוב. שב"ן הוא קיצור של "שירותי בריאות נוספים", הביטוח המשלים שקונים דרך קופת החולים. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
אילו טיפולים נכללים?
המסמך מונה את השיטות בשמותיהן: אוסטיאופתיה, יעוץ דיאטטי, כירופרקטיקה, פלדנקרייז, הומיאופתיה, שיטת אלכסנדר, ביופידבק, נטורופתיה, איורוודה, פרחי באך, שיטת פאולה, אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, סוגו'ק, חדרי מלח, פאלם תרפי, רייקי, טיפול במגנטים, דיקור יפני, צ'יגונג, היפנוזה והומוטוקסיקולוגיה.
אלה "שירותי רפואה משלימה הכלולים בכתב שירות זה". על טיפולים שאינם ברשימה, המסמך לא אומר כלום: לא שהם מכוסים ולא שהם לא מכוסים.
המטפל בהסכם. כמה זה יעלה לי?
בשורה הראשונה של לוח 2 כתוב: "עד 16 טיפולים בשנה (כולל פגישת יעוץ אחת)". המסמך מפנה לסעיף 4 בכתב השירות, שלא נמצא בשני העמודים האלה.
ההשתתפות העצמית תלויה במקום הטיפול:
- 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות "במרפאת השירות".
- 75 ₪ לכל טיפול או התייעצות "בבית המנוי". מנוי הוא מי שמצורף לכתב השירות, כלומר אתם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
דוגמה: סדרה של 10 טיפולים במרפאת השירות. לפי הטבלה, אתם משלמים 55 ₪ על כל אחד, כלומר 550 ₪ בסך הכול.
שימו לב לפרט אחד. בשורה הזאת, המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" ריקה. משבצת ריקה לא אומרת שהטיפול חינם: את ה-55 או 75 ₪ אתם משלמים. המסמך לא מסביר למה המשבצת ריקה.
המטפל שלי לא בהסכם. מקבלים משהו?
לפי השורה השנייה בלוח 2, כן: "שיפוי בסך של 50% מעלות הטיפול אשר שולמה על ידי המנוי ועד 120 ₪ לכל טיפול". בעמודת ההשתתפות העצמית באותה שורה כתוב: 50%.
בחשבון פשוט:
- שילמתם 200 ₪ על טיפול. חצי הוא 100 ₪, פחות מהתקרה, אז לפי הכתוב ההחזר הוא עד 100 ₪.
- שילמתם 300 ₪. חצי הוא 150 ₪, אבל התקרה היא 120 ₪ לכל טיפול, אז לפי הכתוב ההחזר הוא עד 120 ₪.
המספר 16 טיפולים בשנה כתוב רק בשורה של נותן שירות שבהסכם. אם יש מגבלה על מספר הטיפולים אצל מטפל אחר או דרך הקופה, המסמך לא אומר.
ואם הטיפול נעשה דרך קופת החולים?
השורה השלישית: "שיפוי בסך של 50% מסכום ההשתתפות העצמית ששולמה על ידי המנוי לקופת החולים בפועל ועד 100 ₪ לטיפול". כלומר מגדל מחזירה חצי ממה ששילמתם לקופה, עד 100 ₪ לטיפול. גם כאן, בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב 50%.
דוגמה: שילמתם לקופה 80 ₪ על טיפול. ההחזר לפי הכתוב הוא 40 ₪.
ומה אם יש לי עוד ביטוח שמכסה את אותו דבר?
מתחת לטבלה כתוב שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. ועוד: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל". במילים פשוטות: על אותו טיפול לא תקבלו משני ביטוחים יחד יותר ממה שהוא עלה לכם.
כמה זה עולה בחודש?
לפי הטבלה בעמוד הראשון:
| גיל | מחיר חודשי |
|---|---|
| 0 עד 20 | 5.7 ₪ |
| 21 ומעלה | 17.8 ₪ |
המחירים צמודים למדד שהיה ידוע ביום 16.3.18, 12206 נקודות. כלומר הם זזים עם המדד, והמחיר שתשלמו היום יכול להיות שונה מהטבלה. כמה בדיוק, המסמך לא אומר.
המסמך כותב "פרמיה קבועה לילד, מגיל 21 פרמיה קבועה למבוגר". פרמיה היא המחיר החודשי. באותו מקום כתוב גם: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". ועוד, שבמהלך תקופת הביטוח המחיר לא משתנה, חוץ מהאפשרות לעדכן את המחיר באישור הממונה על שוק ההון ושינויים מההצמדה למדד. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים (סעיף 12 בכתב השירות). המסמך לא מסביר איך "פרמיה קבועה" מתיישבת עם המשפט שהמחיר עלול להשתנות, והוא גם לא אומר מה קורה למחיר כשהביטוח מתחדש.
מתי אפשר להתחיל להשתמש?
אחרי 90 יום. זו תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד הראשון, מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתגמולי ביטוח (הכסף או השירות שהביטוח נותן). מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו צריך את הכיסוי. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
מה לא מכוסה? את החריגים המסמך לא מפרט. הוא מפנה לסעיפים 7 ו-9 בכתב השירות.
לפי ניסיוננו, הרבה אנשים מתבלבלים בין שלושת המסלולים. אם כבר שילמתם על טיפול, או שיש לכם תור ואתם לא בטוחים לאיזה מסלול הוא שייך, שלחו לנו את שם המטפל, סוג הטיפול והקבלה אם יש, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
מה לא כתוב בשני העמודים האלה
- מי נותני השירות שבהסכם, מה זו "מרפאת השירות", ואיך מזמינים טיפול.
- מה פירוש "בשנה" במגבלת 16 הטיפולים: שנה קלנדרית, שנת ביטוח או משהו אחר.
- מה זו "פגישת יעוץ" ובמה היא שונה מ"התייעצות".
- מה היחס בין ה-50% בעמודת ההשתתפות העצמית לבין ההחזר של 50% עם תקרה.
- איך מבקשים החזר, אילו מסמכים צריך ותוך כמה זמן.
- מה בדיוק כתוב בסעיפי החריגים ובתנאי החידוש.
- איך "פרמיה קבועה" מתיישבת עם המשפט שהמחיר עלול להשתנות, ומה קורה למחיר בחידוש כל שנתיים.
- עד איזה גיל אפשר להצטרף.
המסמך עצמו מסיים במשפט: "כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים".
יש לכם טיפול מסוים בראש, ורוצים לדעת כמה ייצא מהכיס שלכם אחרי ההחזר? כתבו לנו איזה טיפול, אצל מי ובאיזו קופה, ונעשה איתכם את החשבון.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה המסמך הזה | תמצית של "כתב שירות רפואה משלימה" של מגדל. סוג הביטוח לפי המסמך: כתב שירות „כתב שירות רפואה משלימה” | עמ' 1 · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אילו טיפולים כלולים | אוסטיאופתיה, יעוץ דיאטטי, כירופרקטיקה, פלדנקרייז, הומיאופתיה, שיטת אלכסנדר, ביופידבק, נטורופתיה, איורוודה, פרחי באך, שיטת פאולה, אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, סוגו'ק, חדרי מלח, פאלם תרפי, רייקי, טיפול במגנטים, דיקור יפני, צ'יגונג, היפנוזה והומוטוקסיקולוגיה „שירותי רפואה משלימה הכלולים בכתב שירות זה” | עמ' 1 · לוח 1, תיאור הביטוח |
| אצל נותן שירות שבהסכם: כמה טיפולים | עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת יעוץ אחת. המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" בשורה הזאת ריקה „קבלת שירותי רפואה משלימה, ע"י נותן שירות שבהסכם, עד 16 טיפולים בשנה (כולל פגישת יעוץ אחת).” | עמ' 2 · לוח 2 (מפנה לסעיף 4 לכתב השירות) |
| אצל נותן שירות אחר: כמה מחזירים | החזר (שיפוי) של 50% מעלות הטיפול ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב: 50% „שיפוי בסך של 50% מעלות הטיפול אשר שולמה על ידי המנוי ועד 120 ₪ לכל טיפול.” | עמ' 2 · לוח 2, קבלת שירותי רפואה משלימה אצל נותן שירות אחר |
| דרך קופת החולים במסגרת השב"ן: כמה מחזירים | החזר (שיפוי) של 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופת החולים בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול. בעמודת ההשתתפות העצמית כתוב: 50% „שיפוי בסך של 50% מסכום ההשתתפות העצמית ששולמה על ידי המנוי לקופת החולים בפועל ועד 100 ₪ לטיפול.” | עמ' 2 · לוח 2, קבלת שירותי רפואה משלימה באמצעות קופת החולים במסגרת השב"ן |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תשלום עד התקרה, ובלי החזר כפול | החברה משלמת את ההוצאות בפועל עד התקרה שבפוליסה. מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · לוח 2, הערה מתחת לטבלה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אצל נותן שירות שבהסכם: כמה אתם משלמים | 55 ₪ עבור כל טיפול או התייעצות במרפאת השירות. 75 ₪ עבור כל טיפול או התייעצות בבית המנוי (כלומר בבית שלכם) „55 ₪ עבור כל טיפול/התייעצות במרפאת השירות. 75 ₪ עבור כל טיפול/התייעצות בבית המנוי.” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת השתתפות עצמית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 יום. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתגמולי ביטוח „תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · לוח 1 (מפנה לסעיף 6 לכתב השירות) והערת שוליים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים (מה לא מכוסה) | המסמך לא מפרט את החריגים. הוא מפנה לסעיפים 7 ו-9 לכתב השירות „כמפורט בסעיפים 7, 9 לכתב שירות זה” | עמ' 1 · לוח 1, הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | דמי הביטוח נקובים בשקלים וצמודים למדד הידוע ביום 16.3.18, 12206 נקודות „דמי הביטוח נקובים בש"ח וצמודים למדד הידוע ליום 16.3.18 12206נק'.” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חפיפה עם השב"ן של קופת החולים | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים. המסמך לא אומר אילו. (שב"ן הוא קיצור של "שירותי בריאות נוספים". זה הסבר כללי, לא מהמסמך.) „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 1 · לוח 1, האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, כאמור בסעיף 12 לכתב השירות „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 12 לכתב השירות” | עמ' 1 · לוח 1, תקופת הביטוח |
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 5.7 ₪ בחודש. גיל 21 ומעלה: 17.8 ₪ בחודש. לפי המסמך: פרמיה קבועה לילד, ומגיל 21 פרמיה קבועה למבוגר. המסמך כותב גם שהמחיר עלול להשתנות (ראו "מתי המחיר יכול להשתנות"), ולא מסביר איך השניים מתיישבים. „פרמיה קבועה לילד, מגיל 21 פרמיה קבועה למבוגר.” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מתי המחיר יכול להשתנות | לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. במהלך תקופת הביטוח הוא לא משתנה, חוץ מהאפשרות לעדכן את המחיר באישור הממונה על שוק ההון ושינויים שנובעים מההצמדה למדד המחירים לצרכן „שים לב: מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| המסמך הוא תמצית | כל מה שכתוב בשני העמודים כפוף לתנאי הפוליסה המלאים „כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים” | עמ' 2 · תחתית העמוד |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אם מגבלת 16 הטיפולים בשנה חלה גם על טיפול אצל נותן שירות אחר ועל טיפול דרך הקופה: המספר כתוב רק בשורה של נותן שירות שבהסכם.
- מה פירוש "בשנה" במגבלת 16 הטיפולים (שנה קלנדרית, שנת ביטוח או אחרת): לא כתוב.
- מי נותני השירות שבהסכם, מה זו "מרפאת השירות", ואיך מזמינים טיפול: לא מופיע.
- מה זו "פגישת יעוץ אחת" ומה ההבדל בינה לבין "התייעצות": לא מוסבר.
- בשורה של נותן שירות אחר ובשורה של הקופה כתוב "50%" בעמודת ההשתתפות העצמית, לצד החזר של 50% עם תקרה. המסמך לא מסביר את היחס בין שתי העמודות.
- בשורה של נותן שירות שבהסכם המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" ריקה. המסמך לא מסביר מה זה אומר.
- איך מגישים בקשה להחזר, אילו מסמכים צריך ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- החריגים עצמם (סעיפים 7 ו-9) ותנאי החידוש (סעיף 12): לא נמצאים במסמך, שמפנה לכתב השירות המלא.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים: לא כתוב.
- המסמך כותב "פרמיה קבועה" לילד ולמבוגר, וגם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הוא לא מסביר איך השניים מתיישבים, ולא אומר מה קורה למחיר בחידוש כל שנתיים.
- עד איזה גיל אפשר להצטרף: לא כתוב.
- מה המחיר היום, אחרי ההצמדה למדד מאז 16.3.18: לא כתוב.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪5.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪17.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 12206 (16.3.2018). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש לי תור לכירופרקט שבהסכם. כמה אשלם?
לפי לוח 2, אצל נותן שירות שבהסכם אתם משלמים השתתפות עצמית של 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאת השירות, או 75 ₪ לכל טיפול או התייעצות בבית המנוי (כלומר בבית שלכם). זה עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת יעוץ אחת, ואחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
הלכתי לרפלקסולוגית פרטית שלא בהסכם ושילמתי 300 ₪. כמה יחזירו לי?
אצל נותן שירות אחר כתוב החזר של 50% מעלות הטיפול ששילמתם, ועד 120 ₪ לכל טיפול. חצי מ-300 ₪ הוא 150 ₪, אבל התקרה היא 120 ₪, ולכן לפי הכתוב ההחזר הוא עד 120 ₪. זה אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, ובכפוף לתנאי הפוליסה המלאים.
עשיתי טיפול דרך קופת החולים, במסגרת השב"ן, ושילמתי לקופה השתתפות עצמית. מגדל מחזירה משהו?
לפי לוח 2, על טיפול באמצעות קופת החולים במסגרת השב"ן: 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול. אם שילמתם לקופה 80 ₪, החצי הוא 40 ₪. זה אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, ובכפוף לתנאי הפוליסה המלאים.
מתי אפשר להתחיל להשתמש בכתב השירות?
אחרי 90 יום מתחילת הביטוח. זו תקופת האכשרה: לפי הערת השוליים בעמ' 1, מקרה ביטוח שקורה בה לא מזכה בתגמולי ביטוח. תגמולי ביטוח הם הכסף או השירות שהביטוח נותן. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.