"כתב שירות - רפואה משלימה" של כלל (4063) נותן טיפולי רפואה משלימה ופיזיותרפיה, בהפניה בכתב מרופא בגלל מצב רפואי. אצל מטפל שיש לו הסכם זה שירות: לפי המסמך הכיסוי מלא, ואתם משלמים 47 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה שלו, או 72 ₪ לכל טיפול או התייעצות כשהוא מטפל בכם בבית. אצל מטפל אחר זה החזר: 50% ממה ששילמתם, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול. בטבלה כתוב "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה", וההתייעצות נספרת בתוך ה-20. על מקרה שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח אין זכאות.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הגב תפוס כבר שבוע. הרופאה כותבת לכם הפניה לפיזיותרפיה, ומישהו בעבודה נשבע בכירופרקט שלו. אם יש לכם "כתב שירות - רפואה משלימה" של כלל (4063), יש שתי שאלות ראשונות: כמה זה יעלה לכם, ועל כמה טיפולים. התשובה לשאלה הראשונה תלויה בדבר אחד: האם למטפל יש הסכם, או שאין לו.
זה שירות או החזר?
תלוי אצל מי מטפלים בכם. לפי העמוד הראשון, סוג הביטוח הוא "כתב שירות". אצל "נותן שירות שבהסכם", כלומר מטפל שיש לו הסכם, המסמך כותב "כיסוי מלא", בכפוף לתשלום השתתפות עצמית. השתתפות עצמית היא סכום קבוע שאתם משלמים בעצמכם על כל טיפול.
אצל מטפל אחר, שאין לו הסכם, זה החזר. המסמך קורא לזה "שיפוי": אתם משלמים על הטיפול, ומקבלים בחזרה חלק ממה ששילמתם.
כמה יוצא מהכיס אצל מטפל שבהסכם?
שני סכומים, לפי המקום (עמ' 1):
- 47 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה של המטפל.
- 72 ₪ לכל טיפול או התייעצות שהמטפל עושה אצלכם בבית.
עשרה טיפולים במרפאה יעלו לכם 470 ₪. עשרה טיפולים בבית, 720 ₪.
ואם המטפל שלכם לא בהסכם?
לפי העמוד הראשון והשני, ההחזר הוא 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול. כלומר, אתם משלמים לפחות חצי.
שתי דוגמאות. טיפול של 200 ₪: מקבלים בחזרה 100 ₪, ואתם משלמים 100 ₪. טיפול של 360 ₪: חצי זה 180 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-140 ₪, ואתם משלמים 220 ₪.
התקרה של 140 ₪ כתובה "לכל טיפול". המסמך לא אומר אם היא חלה גם על התייעצות.
על כמה טיפולים?
בטבלת הכיסויים (עמ' 2) כתוב: "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה (פגישת הייעוץ נכללת במניין 20 הטיפולים)". המשפט הזה כתוב באותה משבצת, מתחת לשתי הדרכים, זו שבהסכם וזו שלא. אם הייתה לכם פגישת ייעוץ, נשארו עוד 19 טיפולים.
המסמך לא מסביר אם "בשנה" פירושו שנה קלנדרית, מינואר עד דצמבר, או שנה שנספרת מיום תחילת הביטוח.
אילו טיפולים ברשימה?
כך הם כתובים בעמוד 2, לפי הסדר: אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, טיפול נטורופתי, ייעוץ דיאטטי, שיטת פאולה, שיטת אלכסנדר, פרחי באך, שיטת טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי, לומי לומי, סוג'וק, חדרי מלח, פיזיותרפיה ואירוודה.
טיפול שלא מופיע ברשימה הזאת לא מוזכר במסמך.
מה צריך לפני הטיפול הראשון?
שני דברים.
הפניה בכתב מרופא. לפי עמוד 2, הטיפולים ניתנים "בכפוף להפניה בכתב מרופא לקבלת השירות בשל מצב רפואי". המסמך כותב "מרופא", ולא מפרט איזה רופא.
90 ימים מתחילת הביטוח. זו תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות. לפי הערת השוליים בעמוד 1, על מקרה שקורה בתקופה הזו אין זכאות. מי שהביטוח שלו התחיל ב-1 במרץ וקבע טיפול ל-15 באפריל, עדיין בתוך 90 הימים.
מתי אין זכאות גם כשיש הפניה?
סעיף 6 מונה שני מצבים. אין זכאות אם המצב הרפואי שבגללו קיבלתם את ההפניה הוא תוצאה ישירה ו/או עקיפה של אחד מאלה:
- התמכרות או גמילה (סעיף 6.1): "בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים (עישון, סמים, אלכוהול)". למשל, הפניה בגלל גמילה מעישון.
- משקל (סעיף 6.2): הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל. אבל החריג הזה לא חל אם רופא קבע בכתב שהטיפול בנושאים האלה נובע מצורך רפואי.
כמה זה עולה, ומה עוד כתוב במסמך
המחיר החודשי, בלי הנחות ותוספות: 8.22 ₪ מגיל 0 עד 20, ו-21.86 ₪ מגיל 21 ומעלה. הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15 באוגוסט 2023. המסמך מוסיף שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". משלמים בהוראת קבע או בכרטיס אשראי, והוראת קבע יורדת בעשירי או בעשרים בכל חודש. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
עוד שני דברים מהמסמך. לפי העמוד הראשון, רוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים.
בנפרד, בעמוד השני כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן.
ומתחת לטבלת הכיסויים בעמוד 2 כתוב שכל מה שבמסמך כפוף לתנאי הפוליסה המלאים, ושאם יש סתירה, תנאי הפוליסה גוברים.
מה לא כתוב במסמך
- איפה נמצאת רשימת המטפלים שבהסכם, ואיך קובעים אצלם תור.
- למי משלמים את ה-47 ₪ או ה-72 ₪, ומתי.
- מתי מטפל שבהסכם מגיע הביתה, ומי מחליט על זה.
- מה מגישים כדי לקבל החזר על טיפול אצל מטפל אחר, ותוך כמה זמן.
- גיל מקסימלי להצטרפות.
- המסמך מפנה לסעיפים שלא מופיעים בו: טבלת הכיסויים מפנה ל"סעיף 3.1 לכתב השירות", וסעיף 6 מפנה ל"סעיף 5.1 לעיל" כשהוא מדבר על ההפניה לקבלת השירותים. מה כתוב בסעיפים האלה, אי אפשר לדעת מהמסמך הזה.
- האם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן.
כבר באמצע סדרת טיפולים?
אם אתם כבר באמצע טיפולים, עם קבלות ביד, ולא בטוחים מה מגיע לכם, אין צורך לפענח את זה לבד. צלמו את הקבלות ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
ואם אתם רק מתלבטים: לאיזה מטפל אתם חושבים ללכת, ויש לו הסכם או שאין לו? כתבו לנו את שמו ואת סוג הטיפול, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איזה סוג ביטוח זה | כתב שירות. תיאור הביטוח: שירותי רפואה משלימה ופיזיותרפיה „שירותי רפואה משלימה ופיזיותרפיה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אילו טיפולים ברשימה | אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, טיפול נטורופתי, ייעוץ דיאטטי, שיטת פאולה, שיטת אלכסנדר, פרחי באך, שיטת טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי, לומי לומי, סוג'וק, חדרי מלח, פיזיותרפיה, אירוודה „אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, טיפול נטורופתי” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, שירותי רפואה משלימה (מפנה לסעיף 3.1 לכתב השירות) |
| תנאי: הפניה מרופא | הטיפולים ניתנים בכפוף להפניה בכתב מרופא, בגלל מצב רפואי „בכפוף להפניה בכתב מרופא לקבלת השירות בשל מצב רפואי” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, שירותי רפואה משלימה |
| אצל נותן שירות אחר (החזר) | החזר (שיפוי) של 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול „שיפוי בסך של 50% מעלות הטיפול ששולמה בפועל אך לא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית; וגם עמ' 2, תיאור הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה טיפולים | עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה. פגישת הייעוץ נספרת בתוך 20 הטיפולים. המשפט כתוב באותה משבצת, מתחת לשתי הדרכים (מטפל שבהסכם ומטפל אחר) „עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה (פגישת הייעוץ נכללת במניין 20 הטיפולים)” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע |
| הערות לכיסוי | חברת הביטוח משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית במרפאה של נותן שירות שבהסכם | 47 ₪ לכל טיפול ו/או התייעצות שנעשים במרפאה של נותן השירות שבהסכם „סך של 47 ₪ בעבור כל טיפול ו/או התייעצות שיבוצעו במרפאת נותן השירות שבהסכם.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית |
| השתתפות עצמית כשנותן שירות שבהסכם מטפל בבית | 72 ₪ לכל טיפול ו/או התייעצות שנותן שירות שבהסכם עושה בבית המנוי (המבוטח) „סך של 72 ₪ בעבור כל טיפול ו/או התייעצות שנותן שירות שבהסכם יבצע בבית המנוי.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 ימים. לפי הערת השוליים: על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזו אין זכאות לתגמולי ביטוח „תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף 2.17 לכתב השירות), והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התמכרות וגמילה | אין זכאות לשירותים אם המצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה הוא תוצאה ישירה ו/או עקיפה של בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים (עישון, סמים, אלכוהול) „בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים (עישון, סמים, אלכוהול).” | עמ' 2 · סעיף 6.1 |
| משקל | אין זכאות כשהמצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה הוא תוצאה ישירה ו/או עקיפה של הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל, אלא אם רופא קבע בכתב שהטיפול בנושאים האלה נובע מצורך רפואי „הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל, למעט אם רופא קבע בכתב כי קבלת הטיפול בגין נושאים אלו נובעת מצורך רפואי.” | עמ' 2 · סעיף 6.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 8.22 ₪. מגיל 21 ומעלה: 21.86 ₪. זה המחיר החודשי בלי הנחות ותוספות. לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות לפי מצבכם הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אצל נותן שירות שבהסכם (שירות) | כיסוי מלא, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית (47 ₪ או 72 ₪, ראו למטה) „כיסוי מלא (בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט לעיל).” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.8.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח; וגם עמ' 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים. ראה סעיף י' לכתב השירות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף י' לכתב השירות) |
| איך משלמים | בהוראת קבע או בכרטיס אשראי. הוראת קבע יורדת בעשירי או בעשרים בכל חודש „תשלומי הוראת קבע ינוכו בעשירי או בעשרים בכל חודש.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
| מה גובר | כל מה שכתוב במסמך כפוף לתנאי הפוליסה המלאים, ואם יש סתירה, תנאי הפוליסה גוברים „מובהר כי כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים ובכל מקרה של סתירה יגברו תנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערה מתחת לטבלת הכיסויים |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת נותני השירות שבהסכם, ואיך מוצאים אותם או קובעים תור: לא מופיע במסמך.
- למי משלמים את ההשתתפות העצמית של 47 ₪ או 72 ₪, ומתי: לא מופיע במסמך.
- מתי מטפל שבהסכם מגיע הביתה (72 ₪), ומי מחליט על כך: לא מופיע במסמך.
- אילו מסמכים מגישים כדי לקבל החזר על טיפול אצל מטפל אחר, ותוך כמה זמן: לא מופיע במסמך.
- האם התקרה של 140 ₪ חלה גם על התייעצות אצל מטפל אחר: המסמך כותב "לכל טיפול" בלבד.
- האם המילה "בשנה" חלה גם על "התייעצות אחת", והאם הכוונה לשנה קלנדרית או לשנת ביטוח: המסמך כותב רק "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה".
- טבלת הכיסויים מפנה ל"סעיף 3.1 לכתב השירות", וסעיף 6 מפנה ל"סעיף 5.1 לעיל" כשהוא מדבר על ההפניה לקבלת השירותים. הסעיפים 3.1, 5.1, 2.17 וסעיף י' לא מופיעים במסמך הזה, ולכן אי אפשר לדעת מה כתוב בהם.
- גיל מקסימלי להצטרפות: המסמך נותן מחיר "מגיל 21 ומעלה" ולא כותב גיל עליון.
- האם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן: המסמך לא אומר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪8.22 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪21.86 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
לפיזיותרפיסט שלי אין הסכם. מגיע לי משהו?
לפי המסמך, אצל נותן שירות אחר, שאין לו הסכם, מקבלים החזר של 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול (עמ' 1 ועמ' 2). על טיפול של 250 ₪ ההחזר הוא 125 ₪. על טיפול של 350 ₪ ההחזר נעצר ב-140 ₪. בין התנאים: הפניה בכתב מרופא בגלל מצב רפואי, ושהמקרה לא קרה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח. יש גם מגבלה של עד 20 טיפולים בשנה, ושני חריגים בסעיף 6.
כמה טיפולים אפשר לקבל?
בטבלת הכיסויים כתוב "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה", ופגישת הייעוץ נספרת בתוך 20 הטיפולים (עמ' 2). כלומר, אם הייתה לכם התייעצות, נשארו עוד 19 טיפולים.
הלכתי לייעוץ דיאטטי כדי לרדת במשקל. זה מכוסה?
ייעוץ דיאטטי נמצא ברשימת הטיפולים. אבל לפי סעיף 6.2 אין זכאות כשהמצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה הוא תוצאה ישירה או עקיפה של הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל. החריג הזה לא חל אם רופא קבע בכתב שהטיפול בנושאים האלה נובע מצורך רפואי.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.