רפואה משלימה של כלל היא כתב שירות לטיפולים כמו פיזיותרפיה, אקופונקטורה וכירופרקטיקה: עד 20 טיפולים בשנה, ואצל מטפל שבהסכם משלמים 47 ₪ לטיפול במרפאה שלו. התנאי הוא הפניה בכתב מרופא, בגלל מצב רפואי.
הרופא הפנה אתכם לפיזיותרפיה או לטיפול משלים? כך משתמשים בכתב השירות הזה של כלל, ועל מה לשים לב לפני התור הראשון.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כתב שירות לטיפולי רפואה משלימה ופיזיותרפיה: אקופונקטורה, כירופרקטיקה, עיסוי רפואי, פיזיותרפיה ועוד. אצל מטפל שבהסכם אתם משלמים 47 ₪ לטיפול במרפאה שלו, או 72 ₪ כשהוא מטפל בכם בבית. אצל מטפל אחר מקבלים בחזרה 50% ממה ששילמתם, עד 140 ₪ לטיפול. בשנה: עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני התור הראשוןבקשו מהרופא הפניה בכתב
לפי המסמך, הטיפולים ניתנים בהפניה בכתב מרופא, בגלל מצב רפואי. בקשו שיכתוב בה מה המצב הרפואי ואיזה טיפול הוא ממליץ.
- 2התקשרו קודם למוקד השירות
לפני שמקבלים שירות, פונים למוקד השירות, בטלפון 03-6388400. לפי סעיף 4 זה בכל טיפול אצל נותן שירות שבהסכם, ולפי סעיף 5.1.1 גם ההתייעצות וסדרת הטיפולים אצל מטפל אחר ניתנות בכפוף לאישור מראש של המוקד שאתם זכאים. אצל מטפל שבהסכם בוחרים שם מטפל מהרשימה, והמוקד קובע את פגישת הייעוץ הראשונה תוך 2 ימי עסקים. אצל מטפל שבהסכם אתם משלמים רק את ההשתתפות העצמית: 47 ₪ במרפאה, 72 ₪ בבית, למטפל או לספק ולא לכלל. אצל מטפל אחר משלמים את המחיר המלא, ומקבלים החזר של 50%, עד 140 ₪ לטיפול. במסמך לא כתוב מי המטפלים שברשימה, לכן שואלים עליהם במוקד.
- 3אחרי טיפול אצל מטפל אחרהגישו חשבונית
כדי לקבל החזר מגישים חשבונית מקורית, או העתק נאמן למקור עם אישור של מי שקיבל את המקור ופירוט של מה שקיבלתם ממנו. ההחזר משולם אחרי שהתביעה אושרה, תוך 30 יום מהיום שמסרתם את המסמכים הנדרשים. החזר מקבלים רק על טיפול שכבר קיבלתם, לא על תשלום מראש.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- אילו מטפלים באזור שלי בהסכם איתכם?
- יש מטפל שבהסכם שמגיע הביתה לטיפול שאני צריך?
- אפשר לכתוב בהפניה מה המצב הרפואי, ואיזה טיפול אתה ממליץ?
על מה לשים לב
- 90 הימים הראשונים
ב-90 הימים הראשונים מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף אין זכאות לשירותים. אם הצטרפתם לא מזמן, בדקו את התאריך בדף הרשימה של הפוליסה.
- כמה טיפולים בשנה
עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה, והייעוץ נספר בתוך ה-20. השנה נספרת מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף, ולא מינואר. המסמך לא אומר אם תקרת 140 ₪ חלה גם על התייעצות אצל מטפל אחר. שאלו את המוקד לפני שמתחילים סדרה.
- טיפול שקשור להתמכרות או למשקל
אין זכאות כשהמצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה נובע מהתמכרות או מגמילה (עישון, סמים, אלכוהול), או מהרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל, אלא אם רופא קבע בכתב שהטיפול נובע מצורך רפואי.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של כלל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אוגוסט 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
השירות של כלל נותן טיפולי רפואה משלימה ופיזיותרפיה, בהפניה בכתב מרופא בגלל מצב רפואי, עד 20 טיפולים בשנה, כולל התייעצות אחת. לפני הטיפול פונים למוקד השירות, שמאשר מראש שאתם זכאים. אצל מטפל שיש לו הסכם משלמים 47 ₪ לטיפול במרפאה שלו, ואצל מטפל אחר מקבלים בחזרה חצי ממה ששילמתם, עד תקרה. אפשר להשתמש בו אחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הגב תפוס כבר שבוע. הרופאה כותבת לכם הפניה לפיזיותרפיה, ומישהו בעבודה נשבע בכירופרקט שלו. אם יש לכם "כתב שירות - רפואה משלימה" של כלל (4063), יש שתי שאלות ראשונות: כמה זה יעלה לכם, ועל כמה טיפולים. התשובה לשאלה הראשונה תלויה בדבר אחד: האם למטפל יש הסכם, או שאין לו.
זה שירות או החזר?
תלוי אצל מי מטפלים בכם. לפי העמוד הראשון, סוג הביטוח הוא "כתב שירות". את השירות עצמו נותן ספק שירות, ולא כלל: בכתב השירות כתוב שהשירותים "ניתנים על ידי ספק השירות, שאינו החברה" (סעיף 1), ולפי סעיף 2.14 הספק הוא טארגט קר בע"מ, או גורם אחר שכלל תקבע.
אצל "נותן שירות שבהסכם", כלומר מטפל שיש לו הסכם עם הספק, המסמך כותב "כיסוי מלא", בכפוף לתשלום השתתפות עצמית. השתתפות עצמית היא סכום קבוע שאתם משלמים בעצמכם על כל טיפול.
אצל מטפל אחר, שאין לו הסכם, זה החזר. המסמך קורא לזה "שיפוי": אתם משלמים על הטיפול, ומקבלים בחזרה חלק ממה ששילמתם.
כמה יוצא מהכיס אצל מטפל שבהסכם?
שני סכומים, לפי המקום (עמ' 1, וגם סעיף 5.2.1.5):
- 47 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה של המטפל.
- 72 ₪ לכל טיפול או התייעצות שהמטפל עושה אצלכם בבית.
עשרה טיפולים במרפאה יעלו לכם 470 ₪. עשרה טיפולים בבית, 720 ₪.
את ההשתתפות העצמית משלמים למטפל או לספק, לפי מה שמוקד השירות אומר לכם, "אך בשום אופן לא באמצעות החברה" (סעיף 5.2.1.6).
טיפול בבית אפשרי רק אצל מטפל שבהסכם שמסכים לבוא, בתיאום מראש איתו, ורק ברשימה סגורה של שבעה טיפולים (סעיף 3.3): רפלקסולוגיה, שיאצו, טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי ולומי לומי. בהם אתם בוחרים אם בבית או במרפאה. כל השאר ניתנים במרפאה של המטפל (סעיף 3.2).
איך מתחילים?
מתקשרים קודם, בכל אחת משתי הדרכים. לפי סעיף 4, "על המנוי לפנות למוקד השירות" לפני שמקבלים טיפול אצל מטפל שבהסכם. ולפי סעיף 5.1.1, ההתייעצות וסדרת הטיפולים ניתנות "בכפוף לאישור מראש של מוקד השירות" שאתם זכאים לשירות. זה חל גם כשהולכים למטפל אחר ומבקשים החזר: לפי סעיף 2.11, "נותן שירות" הוא מטפל שבהסכם או מטפל אחר. מוקד השירות הוא קו טלפון, 03-6388400 (סעיף 2.10), והוא פתוח בכל ימות השנה, 24 שעות ביממה, חוץ מיום הכיפורים (סעיף 7.2).
אצל מטפל שבהסכם בוחרים מטפל מתוך רשימת המטפלים שבהסכם, והמוקד קובע את פגישת הייעוץ הראשונה "בתוך 2 ימי עסקים" מהפנייה (סעיף 5.2.1.2). את שאר הטיפולים בסדרה אתם קובעים בעצמכם עם אותו מטפל (סעיף 5.2.1.3). הרשימה עצמה, עם שמות ומקומות, לא מודפסת במסמך. לפי סעיף 5.2.1.4 היא משתנה מעת לעת, ולכן שואלים עליה במוקד.
צריכים לבטל תור? מבטלים במוקד או אצל המטפל, מיד, ולא פחות מ-12 שעות לפני הטיפול (סעיף 7.9). מי שלא ביטל כך, נחשב כאילו קיבל את הטיפול, גם לעניין ההשתתפות העצמית וגם לעניין מספר הטיפולים.
ואם המטפל שלכם לא בהסכם?
לפי העמוד הראשון והשני, וגם סעיף 5.2.2.1, ההחזר הוא 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול. כלומר, אתם משלמים לפחות חצי. את בחירת המטפל ואת תיאום הטיפולים אתם עושים בעצמכם (סעיף 5.2.2.3). ובכל זאת, גם כאן מתקשרים קודם למוקד השירות, לאישור מראש שאתם זכאים (סעיף 5.1.1).
שתי דוגמאות. טיפול של 200 ₪: מקבלים בחזרה 100 ₪, ואתם משלמים 100 ₪. טיפול של 360 ₪: חצי זה 180 ₪, אבל ההחזר נעצר ב-140 ₪, ואתם משלמים 220 ₪.
כדי לקבל את ההחזר מגישים חשבונית מקורית, או העתק נאמן למקור עם אישור של מי שקיבל את החשבונית המקורית ופירוט של הסכום שקיבלתם ממנו. הכסף משולם אחרי שהתביעה אושרה, "בתוך 30 יום ממועד מסירת כל המסמכים הנדרשים" (סעיף 7.10.1). החזר מקבלים רק על טיפול שכבר קיבלתם, לא על תשלום מראש לסדרה (סעיף 7.10.2).
אפשר לעבור בין מטפל שבהסכם למטפל אחר בכל עת, גם באמצע סדרה, בהודעה לספק מראש ובכתב (סעיף 5.2.3).
התקרה של 140 ₪ כתובה "לכל טיפול". סכום נפרד להתייעצות אצל מטפל אחר לא כתוב במסמך.
על כמה טיפולים?
בטבלת הכיסויים (עמ' 2) כתוב: "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה (פגישת הייעוץ נכללת במניין 20 הטיפולים)". אם הייתה לכם פגישת ייעוץ, נשארו עוד 19 טיפולים. לפי סעיף 5.2.4, זו תקרה אחת לשתי הדרכים יחד, גם אם עברתם מדרך לדרך באמצע השנה.
ומה נחשב שנה? לפי סעיף 2.16, "כל תקופה של 12 חודשים רצופים, כאשר השנה הראשונה מתחילה במועד הקובע", כלומר ביום שכתב השירות נכנס לתוקף לפי דף הרשימה. לא ינואר עד דצמבר. מי שכתב השירות שלו התחיל ב-1 במרץ, השנה שלו נגמרת בסוף פברואר.
אם ההתייעצות האחת היא פעם בשנה או פעם אחת בכלל, המסמך לא אומר במפורש: בטבלה היא כתובה ליד "בשנה", ובסעיף 5.1.1 כתוב "התייעצות אחת" בלי המילה הזאת.
אילו טיפולים ברשימה?
כך הם כתובים בעמוד 2, לפי הסדר: אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, טיפול נטורופתי, ייעוץ דיאטטי, שיטת פאולה, שיטת אלכסנדר, פרחי באך, שיטת טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי, לומי לומי, סוג'וק, חדרי מלח, פיזיותרפיה ואירוודה.
זו רשימה סגורה. בסעיף 3.1 כתוב שהשירותים הם הטיפולים שברשימה, "ושירותים אלו בלבד".
מה צריך לפני הטיפול הראשון?
שלושה דברים.
אישור מראש של מוקד השירות. בשתי הדרכים, ההתייעצות וסדרת הטיפולים ניתנות בכפוף לאישור מראש של המוקד שאתם זכאים (סעיף 5.1.1). הטלפון והשעות כתובים למעלה.
הפניה בכתב מרופא. לפי עמוד 2, הטיפולים ניתנים "בכפוף להפניה בכתב מרופא לקבלת השירות בשל מצב רפואי". "רופא" מוגדר בסעיף 2.15: מי שרשאי לעסוק ברפואה בישראל, חוץ מרופא וטרינר ורופא שיניים. את ההפניה מעבירים לספק בדרך שהמוקד אומר לכם (סעיף 7.3).
90 ימים מתחילת כתב השירות. זו תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות. לפי סעיף 2.17, "המנוי אינו זכאי לשירותים על פי כתב שירות זה במהלך תקופת האכשרה", ודמי המנוי נגבים גם בתקופה הזו. מי שכתב השירות שלו התחיל ב-1 במרץ וקבע טיפול ל-15 באפריל, עדיין בתוך 90 הימים.
מתי אין זכאות גם כשיש הפניה?
סעיף 6 מונה שני מצבים. אין זכאות אם המצב הרפואי שבגללו קיבלתם את ההפניה הוא תוצאה ישירה ו/או עקיפה של אחד מאלה:
- התמכרות או גמילה (סעיף 6.1): "בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים (עישון, סמים, אלכוהול)". למשל, הפניה בגלל גמילה מעישון.
- משקל (סעיף 6.2): הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל. אבל החריג הזה לא חל אם רופא קבע בכתב שהטיפול בנושאים האלה נובע מצורך רפואי.
ועוד שני דברים שלא כלולים: תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהמטפל ממליץ עליהם (סעיף 5.1.3), וטיפול מחוץ לישראל. בסעיף 7.7 כתוב: "השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד".
כמה זה עולה, ומה עוד כתוב במסמך
המחיר החודשי, בלי הנחות ותוספות: 8.22 ₪ מגיל 0 עד 20, ו-21.86 ₪ מגיל 21 ומעלה. הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15 באוגוסט 2023. המסמך מוסיף שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". משלמים בהוראת קבע או בכרטיס אשראי, והוראת קבע יורדת בעשירי או בעשרים בכל חודש.
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. לפי סעיף 10, בראשון ביוני אחת לשנתיים יכולים להשתנות התנאים או דמי המנוי. העלאה של יותר מ-10 ₪ או 20% מדמי המנוי החודשיים, הגבוה מביניהם, או צמצום של השירותים במקום העלאה כזו, צריכים את ההסכמה המפורשת שלכם כדי שהביטוח ימשיך. לפי סעיף 10.3 יש שני מקרים שבהם לא צריך את ההסכמה שלכם: כשהצטרפתם לראשונה ב-120 הימים שלפני מועד השינוי, כלל פירטה לכם במפורש את השינויים, והסכמתם להם לפני ההצטרפות; או כשהמפקח קבע מראש ובכתב שלא צריך את הסכמת המנוי לשינוי מסוים.
אפשר לבטל את כתב השירות בכל עת בהודעה בכתב לכלל (סעיף 11.5). מי שמבטל רק את כתב השירות, בלי הפוליסה, הביטול חל ביום שההודעה מגיעה לכלל, והוא מקבל החזר יחסי ממה ששילם על כתב השירות.
לפי העמוד הראשון, רוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים.
בנפרד, בעמוד השני כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן.
ומתחת לטבלת הכיסויים בעמוד 2 כתוב: "כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים".
מה לא כתוב במסמך
- רשימת המטפלים שבהסכם עצמה, עם שמות ומקומות. בוחרים מתוכה דרך מוקד השירות.
- האם התקרה של 140 ₪ חלה גם על פגישת הייעוץ אצל מטפל אחר.
- האם ההתייעצות האחת היא פעם בשנה או פעם אחת בכלל.
- גיל מקסימלי להצטרפות.
- האם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן.
כבר באמצע סדרת טיפולים?
אם אתם כבר באמצע טיפולים, עם קבלות ביד, ולא בטוחים מה מגיע לכם, אין צורך לפענח את זה לבד. צלמו את הקבלות ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
ואם אתם רק מתלבטים: לאיזה מטפל אתם חושבים ללכת, ויש לו הסכם או שאין לו? כתבו לנו את שמו ואת סוג הטיפול, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של כלל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איזה סוג ביטוח זה | כתב שירות. תיאור הביטוח: שירותי רפואה משלימה ופיזיותרפיה „שירותי רפואה משלימה ופיזיותרפיה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מי נחשב רופא | רופא הוא מי שרשאי לעסוק ברפואה בישראל לפי כל דין, חוץ מרופא וטרינר ורופא שיניים „מי שרשאי לעסוק ברפואה בישראל בהתאם להוראות כל דין והרשויות המוסמכות, למעט רופא וטרינר ורופא שיניים” | עמ' 4 · סעיף 2.15 |
| מה נחשב "שנה" | 12 חודשים רצופים. השנה הראשונה מתחילה במועד הקובע, כלומר ביום שכתב השירות נכנס לתוקף לפי דף הרשימה. לא שנה קלנדרית „כל תקופה של 12 חודשים רצופים, כאשר השנה הראשונה מתחילה במועד הקובע.” | עמ' 4 · סעיף 2.16; וגם סעיף 2.5 בעמ' 3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אילו טיפולים ברשימה | אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, טיפול נטורופתי, ייעוץ דיאטטי, שיטת פאולה, שיטת אלכסנדר, פרחי באך, שיטת טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי, לומי לומי, סוג'וק, חדרי מלח, פיזיותרפיה, אירוודה „אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, טיפול נטורופתי” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, שירותי רפואה משלימה (מפנה לסעיף 3.1 לכתב השירות) |
| רק הטיפולים שברשימה | הרשימה סגורה: כתב השירות כולל את הטיפולים שברשימה, ורק אותם „השירותים הכלולים בכתב שירות זה הנם כמפורט להלן, ושירותים אלו בלבד:” | עמ' 4 · סעיף 3.1 |
| תנאי: הפניה מרופא | הטיפולים ניתנים בכפוף להפניה בכתב מרופא, בגלל מצב רפואי „בכפוף להפניה בכתב מרופא לקבלת השירות בשל מצב רפואי” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, שירותי רפואה משלימה; וגם סעיף 5.1 |
| אצל נותן שירות אחר (החזר) | החזר (שיפוי) של 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול „שיפוי בסך של 50% מעלות הטיפול ששולמה בפועל אך לא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית; וגם עמ' 2, תיאור הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| החזר רק על טיפול שכבר קיבלתם | ההחזר הוא רק על הוצאות שהוצאתם בפועל. אין החזר על תשלום מראש לטיפולים שעוד לא קיבלתם, או על התחייבות לטיפולים עתידיים „לא יינתן שיפוי בגין תשלומים בעבור טיפולים שעדיין לא ניתנו למנוי בפועל” | עמ' 7 · סעיף 7.10.2 |
| כמה טיפולים | עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה. פגישת הייעוץ נספרת בתוך 20 הטיפולים. המשפט כתוב באותה משבצת, מתחת לשתי הדרכים (מטפל שבהסכם ומטפל אחר), ולפי סעיף 5.2.4 התקרה אחת לשתי הדרכים יחד, גם אם עברתם מדרך לדרך באמצע השנה „עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה (פגישת הייעוץ נכללת במניין 20 הטיפולים)” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע |
| ביטול תור | מבטלים תור אצל מטפל שבהסכם מיד, ולא פחות מ-12 שעות לפני הטיפול, במוקד או אצל המטפל. מי שלא ביטל כך, נחשב כאילו קיבל את הטיפול, גם לעניין ההשתתפות העצמית וגם לעניין מספר הטיפולים „באופן מיידי ולא פחות מ-12 שעות בטרם מועד הטיפול” | עמ' 7 · סעיף 7.9 |
| הערות לכיסוי | חברת הביטוח משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית במרפאה של נותן שירות שבהסכם | 47 ₪ לכל טיפול ו/או התייעצות שנעשים במרפאה של נותן השירות שבהסכם „סך של 47 ₪ בעבור כל טיפול ו/או התייעצות שיבוצעו במרפאת נותן השירות שבהסכם.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית |
| השתתפות עצמית כשנותן שירות שבהסכם מטפל בבית | 72 ₪ לכל טיפול ו/או התייעצות שנותן שירות שבהסכם עושה בבית המנוי (המבוטח) „סך של 72 ₪ בעבור כל טיפול ו/או התייעצות שנותן שירות שבהסכם יבצע בבית המנוי.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית |
| למי משלמים את ההשתתפות העצמית | למטפל שבהסכם או לספק, לפי מה שמוקד השירות אומר לכם, ובשום מקרה לא דרך כלל „המנוי ישלם את דמי ההשתתפות העצמית לנותן השירות שבהסכם או לספק, כפי שינחה אותו מוקד השירות, אך בשום אופן לא באמצעות החברה.” | עמ' 6 · סעיף 5.2.1.6; וגם סעיף 2.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 ימים מהמועד הקובע, כלומר מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף לפי דף הרשימה. בתקופה הזו אין זכאות לשירותים, אבל דמי המנוי נגבים גם בה. האכשרה חלה פעם אחת, ומתחילה מחדש אם מצטרפים שוב אחרי הפסקה „המנוי אינו זכאי לשירותים על פי כתב שירות זה במהלך תקופת האכשרה.” | עמ' 4 · סעיף 2.17 (ובעמ' 1, תמצית פרטי הפוליסה והערת שוליים 1) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התמכרות וגמילה | אין זכאות לשירותים אם המצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה הוא תוצאה ישירה ו/או עקיפה של בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים (עישון, סמים, אלכוהול) „בעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים (עישון, סמים, אלכוהול).” | עמ' 7 · סעיף 6.1 |
| משקל | אין זכאות כשהמצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה הוא תוצאה ישירה ו/או עקיפה של הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל, אלא אם רופא קבע בכתב שהטיפול בנושאים האלה נובע מצורך רפואי „הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל, למעט אם רופא קבע בכתב כי קבלת הטיפול בגין נושאים אלו נובעת מצורך רפואי.” | עמ' 7 · סעיף 6.2 |
| תרופות וצמחי מרפא | השירות לא כולל קנייה של תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהמטפל ממליץ עליהם „מובהר כי השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים” | עמ' 5 · סעיף 5.1.3 |
| רק בישראל | השירות ניתן רק בשטח מדינת ישראל „השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד.” | עמ' 7 · סעיף 7.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | גיל 0 עד 20: 8.22 ₪. מגיל 21 ומעלה: 21.86 ₪. זה המחיר החודשי בלי הנחות ותוספות. לפי המסמך, המחיר עלול להשתנות לפי מצבכם הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אצל נותן שירות שבהסכם (שירות) | כיסוי מלא, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית (47 ₪ או 72 ₪, ראו למטה) „כיסוי מלא (בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט לעיל).” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים בפוליסה, מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע |
| התור הראשון אצל מטפל שבהסכם | בוחרים מטפל מתוך רשימת המטפלים שבהסכם שבתוקף כשפונים למוקד. המוקד קובע את פגישת הייעוץ הראשונה תוך 2 ימי עסקים. את שאר הטיפולים בסדרה אתם קובעים בעצמכם עם אותו מטפל „מוקד השירות יתאם את פגישת הייעוץ הראשונה בתוך 2 ימי עסקים מקבלת פניית המנוי למוקד.” | עמ' 5 · סעיפים 5.2.1.1 עד 5.2.1.3 |
| טיפול בבית | רק אצל מטפל שבהסכם שמסכים לטפל בבית, ובתיאום מראש איתו, ורק ברשימה סגורה: רפלקסולוגיה, שיאצו, טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי, לומי לומי. בטיפולים האלה אתם בוחרים בית או מרפאה. שאר השירותים ניתנים במרפאה של המטפל „אם נותן השירות הוא נותן שירות שבהסכם, המסכים לתת את השירות בבית המנוי והדבר תואם עמו מראש” | עמ' 5 · סעיפים 3.2 ו-3.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.8.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח; וגם עמ' 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות | השירותים ניתנים על ידי ספק השירות, שאינו כלל. לפי סעיף 2.14 הספק הוא טארגט קר בע"מ, או כל גורם אחר שכלל תקבע „השירותים הניתנים על פי כתב שירות זה ניתנים על ידי ספק השירות, שאינו החברה” | עמ' 3 · סעיף 1 (מבוא); וגם סעיף 2.14 בעמ' 4 |
| פונים קודם למוקד השירות | לפני שמקבלים שירות, פונים למוקד השירות. לפי סעיף 4 זה בכל טיפול אצל נותן שירות שבהסכם, ולפי סעיף 5.1.1 גם ההתייעצות וסדרת הטיפולים אצל מטפל אחר ניתנות בכפוף לאישור מראש של המוקד שאתם זכאים „על המנוי לפנות למוקד השירות בכל עניין הקשור בקבלת שירותים על פי כתב שירות זה בטרם קבלת השירותים עצמם” | עמ' 5 · סעיף 4; וגם סעיף 5.1.1 |
| הטלפון של מוקד השירות | 03-6388400. המוקד מפנה למטפלים שבהסכם, ואליו פונים גם כדי לקבל החזר. לפי המסמך, המספר יכול להשתנות „קו טלפון שמספרו הנו 03-6388400 שיפעיל הספק בעבור המנויים” | עמ' 3 · סעיף 2.10 |
| מתי המוקד פתוח | בכל ימות השנה, 24 שעות ביממה, חוץ מיום הכיפורים: מערב יום הכיפורים בשעה 14:00 ועד שעתיים אחרי סוף הצום „מוקד השירות יהא פעיל בכל ימות השנה, 24 שעות ביממה, למעט ביום הכיפורים” | עמ' 7 · סעיף 7.2 |
| אצל מטפל אחר: הבחירה והתיאום עליכם | כשהולכים למטפל אחר, אתם אחראים לבחור מטפל מתאים ולתאם את הטיפולים „במסלול זה, האחריות לתיאום הטיפולים וכן לבחירת נותן השירות המתאים היא על המנוי בלבד.” | עמ' 6 · סעיף 5.2.2.3 |
| מה מגישים כדי לקבל החזר | חשבונית מקורית, או העתק נאמן למקור עם אישור של הגוף שקיבל את החשבונית המקורית ופירוט של הסכום שקיבלתם ממנו על אותה חשבונית „תנאי לתשלום ההחזר הוא הגשת חשבונית מקורית או העתק נאמן למקור” | עמ' 7 · סעיף 7.10.1; וגם סעיף 5.2.2.2 בעמ' 6 |
| תוך כמה זמן משולם ההחזר | אחרי שהתביעה אושרה, תוך 30 יום מהיום שמסרתם את כל המסמכים הנדרשים. את ההחזר משלם הספק „כל תשלום אשר המנוי זכאי לו מהספק לפי כתב שירות זה ישולם למנוי, לאחר אישור התביעה, בתוך 30 יום ממועד מסירת כל המסמכים הנדרשים.” | עמ' 7 · סעיף 7.10.1 |
| מעבר בין מטפל שבהסכם למטפל אחר | אפשר לעבור בכל עת בין שתי הדרכים, גם באמצע סדרת טיפולים, בהודעה לספק מראש ובכתב. כל טיפול מטופל לפי הדרך שבחרתם לו „בכפוף להודעת המנוי לספק מראש ובכתב, יהיה המנוי רשאי לשנות בכל עת את בחירתו בין חלופות קבלת השירות” | עמ' 6 · סעיף 5.2.3 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים. ראה סעיף 10 לכתב השירות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף 10 לכתב השירות) |
| שינויים בתנאים ובמחיר | בראשון ביוני, אחת לשנתיים, יכולים להשתנות התנאים או דמי המנוי, כולל הגדרות וחריגים. לפי סעיף 10.2, העלאה של יותר מ-10 ₪ או 20% מדמי המנוי החודשיים (הגבוה מביניהם), או צמצום של השירותים במקום העלאה כזו, צריכה את ההסכמה המפורשת שלכם כדי שהביטוח ימשיך, חוץ משני המקרים שבסעיף 10.3 (ראו "מתי לא צריך את ההסכמה שלכם לשינוי") „יתכן ויבוצעו שינויים בתנאים ו/או בדמי המנוי של כתב שירות זה, לרבות הגדרות, סייגים וחריגים.” | עמ' 9 · סעיפים 10.1 ו-10.2 |
| ביטול כתב השירות | אפשר לבטל בכל עת בהודעה בכתב לכלל. אם מבטלים רק את כתב השירות, בלי הפוליסה, הביטול חל כשההודעה מגיעה לכלל, ומקבלים החזר יחסי ממה ששילמתם „המנוי רשאי, בכל עת, לבטל כתב שירות זה בהודעה בכתב לחברה.” | עמ' 10 · סעיף 11.5 |
| איך משלמים | בהוראת קבע או בכרטיס אשראי. הוראת קבע יורדת בעשירי או בעשרים בכל חודש „תשלומי הוראת קבע ינוכו בעשירי או בעשרים בכל חודש.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
| מה גובר | כל מה שכתוב בתמצית כפוף לתנאי הפוליסה המלאים „כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים” | עמ' 2 · הערה מתחת לטבלת הכיסויים |
| אישור מראש של המוקד, בשתי הדרכים | ההתייעצות וסדרת הטיפולים ניתנות בכפוף לאישור מראש של מוקד השירות שאתם מנויים שזכאים לשירות. זה כתוב בסעיף 5.1, שחל על שתי הדרכים: טיפול אצל מטפל שבהסכם, והחזר על טיפול אצל מטפל אחר. לפי סעיף 2.11, "נותן שירות" הוא נותן שירות שבהסכם או נותן שירות אחר. לפי סעיף 7.1, מנוי שזכאי לשירות פונה למוקד בטלפון, ולפי סעיף 7.3 את ההפניה מהרופא מעבירים לספק בדרך שהמוקד אומר „ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות בדבר היותו של הפונה בגדר מנוי הזכאי לקבל את השירות” | עמ' 5 · סעיף 5.1.1; וגם סעיף 2.11 (עמ' 3) וסעיפים 7.1 ו-7.3 (עמ' 7) |
| מתי לא צריך את ההסכמה שלכם לשינוי | לפי סעיף 10.3 יש שני מקרים שבהם גם שינוי כזה לא צריך את ההסכמה המפורשת שלכם: כשהצטרפתם לראשונה ב-120 הימים שלפני מועד השינוי, כלל פירטה לכם במפורש את השינויים שיחולו בו, והסכמתם להם לפני ההצטרפות; או כשהמפקח קבע מראש ובכתב שלא צריך את הסכמת המנוי לשינוי מסוים „לא נדרשת הסכמתו המפורשת של המנוי בהתקיים אחד מהמקרים הבאים” | עמ' 9 · סעיף 10.3 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת המטפלים שבהסכם עצמה, עם שמות ומקומות, לא מודפסת במסמך. לפי סעיף 5.2.1.1 בוחרים מתוך הרשימה שבתוקף כשפונים למוקד השירות, ולפי סעיף 5.2.1.4 היא משתנה מעת לעת.
- האם התקרה של 140 ₪ חלה גם על פגישת הייעוץ אצל מטפל אחר: בסעיף 5.2.2.1 התקרה כתובה "לכל טיפול", וההשתתפות העצמית אצל מטפל שבהסכם כתובה "בעבור כל טיפול ו/או התייעצות". סכום נפרד להתייעצות אצל מטפל אחר לא כתוב.
- האם ההתייעצות האחת היא פעם בשנה או פעם אחת בכלל: בטבלה כתוב "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה", ובסעיף 5.1.1 כתוב "התייעצות אחת" בלי המילה "בשנה".
- גיל מקסימלי להצטרפות: המסמך נותן מחיר "מגיל 21 ומעלה" ולא כותב גיל עליון.
- האם הכלל על "כיסוי זהה בפוליסה אחרת" חל גם על השב"ן: המסמך לא אומר.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 8.22 ₪ |
| מגיל 21 | 21.86 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של כלל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
לפיזיותרפיסט שלי אין הסכם. מגיע לי משהו?
לפי המסמך, אצל נותן שירות אחר, שאין לו הסכם, מקבלים החזר של 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול (סעיף 5.2.2.1). על טיפול של 250 ₪ ההחזר הוא 125 ₪. על טיפול של 350 ₪ ההחזר נעצר ב-140 ₪. מגישים חשבונית מקורית, או העתק נאמן למקור עם אישור של מי שקיבל את המקור, וההחזר משולם אחרי שהתביעה אושרה, תוך 30 יום מהיום שמסרתם את כל המסמכים (סעיף 7.10.1). בין התנאים: הפניה בכתב מרופא בגלל מצב רפואי, אישור מראש של מוקד השירות שאתם זכאים (סעיף 5.1.1, שחל גם על מטפל אחר), ו-90 ימים מתחילת כתב השירות. יש גם מגבלה של עד 20 טיפולים בשנה, ושני חריגים בסעיף 6.
כמה טיפולים אפשר לקבל?
בטבלת הכיסויים כתוב "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה", ופגישת הייעוץ נספרת בתוך 20 הטיפולים (עמ' 2, וגם סעיף 5.1.2). כלומר, אם הייתה לכם התייעצות, נשארו עוד 19 טיפולים. "שנה" היא 12 חודשים רצופים שמתחילים ביום שכתב השירות נכנס לתוקף (סעיף 2.16), ולא שנה קלנדרית. התקרה אחת לשתי הדרכים יחד, מטפל שבהסכם ומטפל אחר (סעיף 5.2.4).
הלכתי לייעוץ דיאטטי כדי לרדת במשקל. זה מכוסה?
ייעוץ דיאטטי נמצא ברשימת הטיפולים. אבל לפי סעיף 6.2 אין זכאות כשהמצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה הוא תוצאה ישירה או עקיפה של הרזיית-יתר, השמנת-יתר או שינויים במשקל. החריג הזה לא חל אם רופא קבע בכתב שהטיפול בנושאים האלה נובע מצורך רפואי.
למי משלמים את ה-47 ₪?
למטפל שבהסכם או לספק השירות, לפי מה שמוקד השירות אומר לכם, ובשום מקרה לא דרך כלל (סעיף 5.2.1.6).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
מה קראנו קודם
קודם כתבנו את העמוד הזה לפי מסמך אחר של אותה מהדורה (אוגוסט 2024). אז קראנו את העמוד על תמצית של 2 עמודים ("מידע מהותי"). עכשיו הוא נקרא על הקובץ המלא של כלל, 11 עמודים, שיש בו גם את כתב השירות עצמו. המספרים לא השתנו: 47 ₪ ו-72 ₪ השתתפות עצמית, החזר של 50% עד 140 ₪ לטיפול, עד 20 טיפולים בשנה, 90 ימי אכשרה, ואותו מחיר חודשי. מה נוסף בעמוד מתוך כתב השירות: שהרשימה סגורה, שפונים קודם למוקד השירות ומה מספר הטלפון שלו, למי משלמים את ההשתתפות העצמית, אילו טיפולים אפשר לקבל בבית, מה מגישים כדי לקבל החזר ותוך כמה זמן הוא משולם, מה נחשב "שנה", מי נחשב "רופא", ביטול תור, ומה לא כלול (תרופות וצמחי מרפא, טיפול מחוץ לישראל). בתמצית הקצרה היה כתוב גם שבמקרה של סתירה תנאי הפוליסה גוברים. בקובץ של כלל כתוב רק שכל האמור כפוף לתנאי הפוליסה המלאים.