תרופות מחוץ לסל של הפניקס מחזיר את ההוצאות בפועל על תרופה שלא בסל, תרופה שבסל להתוויה אחרת, תרופת OFF LABEL ותרופה יתומה, עד 3,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים לכל המקרים יחד, ועל תרופה שעולה עד 5,000 ₪ בחודש משלמים 300 ₪ לחודש. התנאי הוא הוראה של רופא מומחה או רופא בית חולים.
מקור: המסמך של הפניקס
הרופא רשם תרופה שלא בסל? כך בודקים מה ביטוח התרופות של הפניקס נותן, ומה לבקש.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי מחזיר את ההוצאות בפועל על תרופה מאחד מארבעה סוגים, כשהמצב הרפואי מחייב טיפול תרופתי לפי הוראת רופא מומחה או רופא בית חולים: תרופה שלא בסל, תרופה שבסל אבל לא לפי ההתוויה שנקבעה בסל, OFF LABEL, ותרופה יתומה. התקרה: עד 3,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים. לתרופה מיוחדת: עד 1,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש.
מקור: המסמך של הפניקס
איך משתמשים בו כשצריך
- 1בקשו הוראה מרופא מומחה
לפי המסמך, הכיסוי חל כשהמצב הרפואי מחייב טיפול תרופתי לפי הוראת רופא מומחה או רופא בית חולים. בקשו מכתב: מה התרופה, למה היא נדרשת, ובאיזה מצב רפואי.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2לפני הקנייה הראשונהשאלו את הפניקס
המסמך לא אומר איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, ואם צריך אישור מראש לפני רכישת התרופה.
מקור: המסמך של הפניקס
- 3בדיקה גנטית בסרטן
כשהאונקולוג המטפל ממליץ על בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי לסרטן: עד 40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, עם השתתפות עצמית של 20%. המסמך לא אומר ממה מחושבים ה-20%.
מקור: המסמך של הפניקס
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה?
- אילו מסמכים מצרפים לתביעה?
- התרופה שלי נחשבת אצלכם תרופה מיוחדת?
- התרופה בסל למצב הרפואי שלי, או לפי התוויה אחרת?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזו לא מזכה בתשלום. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה.
מקור: המסמך של הפניקס
- השתתפות עצמית: 300 ₪ לתרופה לאותו חודש
כשהתרופה עולה עד 5,000 ₪ בחודש; לתרופה מיוחדת 500 ₪. לתרופה יקרה יותר המסמך לא מציין השתתפות עצמית, וגם לא כותב במפורש שאין.
- האם התקרה חוזרת בחידוש?
המסמך לא אומר אם תקרת 3,000,000 ₪ חוזרת למלואה בכל חידוש אחרי שנתיים. הביטוח גם נגמר כשמגיעים לסך ההחזרים שקבוע בתכנית, והסכום הזה לא מופיע בגילוי הנאות.
- החריגים לא מפורטים כאן
גילוי הנאות לא מונה את החריגים, ולא אומר אם יש חריג של מצב רפואי קודם.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ינואר 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הפניקס מחזיר את מה שהוצאתם על תרופה שהסל לא נותן לכם, למשל תרופה שלא בסל או תרופה שבסל אבל לא למצב שלכם, כשרופא מומחה או רופא בית חולים הורה עליה. על תרופה מהסוגים האלה שעולה עד 5,000 ₪ בחודש משלמים בעצמכם 300 ₪ לכל תרופה בחודש, ויש תקרה לכל תקופה של שנתיים. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, ובמקרה של תאונה אין המתנה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
כשהרופא רושם תרופה שהקופה לא נותנת
הרופאה מסיימת להסביר, כותבת את שם התרופה על דף, ומוסיפה: "היא לא בסל. תבדקו אם יש לכם ביטוח." אתם יוצאים מהחדר עם דף אחד ביד והרבה שאלות בראש.
אם יש לכם את "תכנית ביטוח תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות" של הפניקס, תכנית 6787, גילוי הנאות שלה (מהדורת ינואר 2024) עונה על חלק מהשאלות האלה בשני עמודים. גילוי נאות הוא התקציר שחברת הביטוח נותנת על התכנית, והתנאים המלאים נמצאים במסמך נפרד. הנה מה שכתוב בו, ומה חסר בו.
על אילו תרופות הכיסוי משלם?
התנאי הראשון הוא מי הורה על הטיפול. לפי עמוד 2, המצב הרפואי שלכם צריך לחייב טיפול תרופתי "לפי הוראת רופא מומחה או רופא בית חולים". התנאי השני: התרופה צריכה להיות מאחד מארבעה סוגים (סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 בתכנית):
- תרופה שלא נמצאת בסל שירותי הבריאות. הסל הוא רשימת התרופות והשירותים שקופת החולים נותנת לכל מבוטח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
- תרופה שנמצאת בסל, אבל לא למצב שלכם. בלשון המסמך: תרופה הכלולה בסל "אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות". התוויה היא המחלה או המצב שבשבילם התרופה ניתנת (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). כלומר, התרופה בסל, אבל הסל נותן אותה למצב אחר.
- תרופה שמוגדרת כ-OFF LABEL ("אוף לייבל"). באופן כללי הכוונה לשימוש בתרופה למטרה שלא מופיעה ברישום שלה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
- תרופה יתומה. באופן כללי, תרופה למחלה נדירה. גם זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
ויש סוג חמישי שעומד בנפרד: "תרופה מיוחדת" (סעיף 2.1.5), עם תקרה והשתתפות עצמית משלה. גם לה צריך הוראה של רופא מומחה או רופא בית חולים. מה נחשב תרופה מיוחדת, גילוי הנאות לא מסביר.
כמה החברה משלמת, וכמה נשאר עליכם?
הכיסוי הוא שיפוי, כלומר החזר על מה שהוצאתם בפועל. בהערות בעמוד 2 כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה."
לארבעת הסוגים: עד 3,000,000 ₪ "לתקופה של שנתיים בשל כל מקרי הביטוח". מקרה ביטוח הוא האירוע הרפואי שבגללו מגיע לכם תשלום לפי הפוליסה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ההשתתפות העצמית, כלומר החלק שאתם משלמים בעצמכם: 300 ₪ לתרופה, לאותו חודש, כשהתרופה עולה עד 5,000 ₪ בחודש.
לתרופה מיוחדת: עד 1,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ההשתתפות העצמית: 500 ₪ לתרופה, לאותו חודש, כשהתרופה עולה עד 5,000 ₪ בחודש.
ומה עם תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש? גילוי הנאות קובע השתתפות עצמית רק לתרופה שעולה עד 5,000 ₪ בחודש. לתרופה יקרה יותר הוא לא מציין השתתפות עצמית, אבל גם לא כותב במפורש שאין. את זה צריך לבדוק בתנאי התכנית.
דוגמה במספרים: תרופה מהסוג הראשון שעולה 4,000 ₪ בחודש, ועומדת בתנאי הכיסוי. אתם משלמים 300 ₪ השתתפות עצמית בכל חודש, והחברה מחזירה את השאר, 3,700 ₪ בחודש. אם הטיפול נמשך שנתיים, החברה מחזירה בסך הכול 88,800 ₪, וזה בתוך התקרה של 3,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים.
ועוד משפט מעמוד 1 ששווה לקרוא לאט. תקופת הביטוח היא "לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים", אבל הוא ממשיך: "או עד מיצוי סך השיפוי על פי סעיף 3.2.4 לתוכנית, המוקדם מביניהם". כלומר, הביטוח לא נמשך בהכרח כל החיים: הוא נגמר כשמגיעים לסך ההחזרים שנקבע בסעיף 3.2.4 בתכנית. גילוי הנאות לא אומר מה הסכום בסעיף הזה. הוא גם לא אומר אם התקרה של 3,000,000 ₪ חוזרת למלואה כשהביטוח מתחדש כל שנתיים.
ומה עם בדיקה גנטית לסרטן?
בנוסף לתרופות, בכיסוי יש החזר על בדיקה גנטית שעוזרת להתאים את הטיפול התרופתי למחלת הסרטן (סעיף 2.2). לפי עמוד 2 יש שני תנאים: הבדיקה נדרשת "לפי המלצת רופא אונקולוג המטפל במבוטח", והיא נעשית "לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית". התקרה היא עד 40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, וההשתתפות העצמית היא 20%. המסמך לא אומר 20% ממה.
אם זה קורה לכם עכשיו
אם הדף מהרופא מונח לידכם עכשיו, שני דברים יעזרו: מכתב מהרופא עם שם התרופה והמחלה שבשבילה היא נרשמה, וצילום של דף הפוליסה שלכם. שלחו לנו את שניהם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
הצטרפתי לא מזמן. אפשר כבר לתבוע?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 יום (סעיף 4 לתכנית). לפי הערת השוליים בעמוד 1, אם מקרה ביטוח קורה בתוך 90 הימים האלה, לא מקבלים עליו תשלום. יש יוצא דופן אחד שכתוב במסמך: "במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה".
מה לא מכוסה?
גילוי הנאות לא מונה את החריגים, כלומר את המקרים שהפוליסה לא משלמת עליהם. הוא רק מפנה לשלושה מקומות: החריגים בסעיף 5 בתכנית, הסייגים המיוחדים בסעיף 13, וסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות. מה כתוב בסעיפים האלה, המסמך לא אומר.
הוא גם לא אומר אם יש חריג של מצב רפואי קודם, כלומר בעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות. אם המחלה התחילה לפני שהצטרפתם, זה הדבר הראשון לבדוק בתנאים המלאים.
ועוד שני משפטים שכן כתובים. הם לא חריגים: אחד עוסק בהחזר כפול, והשני בחפיפה עם הביטוח המשלים של קופות החולים. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, "לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל" (עמוד 2). ובעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, כלומר בשב"ן, הביטוח המשלים של קופות החולים.
כמה זה עולה בחודש?
זו הטבלה שבעמוד 1, בשקלים לחודש:
| גיל | פרמיה חודשית |
|---|---|
| 0 עד 20 | 12.9 ₪ |
| 21 עד 30 | 19.8 ₪ |
| 31 עד 40 | 27.8 ₪ |
| 41 עד 50 | 43.00 ₪ |
| 51 עד 55 | 60.25 ₪ |
| 56 עד 60 | 77.22 ₪ |
| 61 עד 65 | 104.01 ₪ |
| 66 ומעלה | 139.15 ₪ |
מתחת לטבלה כתוב: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה". בהמשך כתוב שהמחירים "צמודות למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023". צמוד למדד פירושו שהמחיר משתנה יחד עם מדד מחירים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). המסמך לא אומר איזה מדד זה ומה המספר 13396. לכן הסכום שתשלמו בפועל יכול להיות שונה מהטבלה.
מה המסמך לא עונה עליו
- מה נחשב "תרופה מיוחדת", ואיך בדיוק מוגדר כל אחד מארבעת הסוגים.
- מה סך ההחזרים לפי סעיף 3.2.4, שאחריו הביטוח נגמר.
- אם התקרה של 3,000,000 ₪ (ו-1,000,000 ₪ לתרופה מיוחדת) חוזרת למלואה בכל פעם שהביטוח מתחדש אחרי שנתיים, או שזה סכום אחד לכל תקופת הביטוח.
- אם יש השתתפות עצמית על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש.
- מה נחשב הרגע של מקרה הביטוח בכיסוי תרופות (האבחון, רישום התרופה או תחילת הטיפול). זה מה שקובע אם הוא קרה בתוך 90 הימים הראשונים.
- ממה מחושבים 20% ההשתתפות העצמית בבדיקה הגנטית.
- מה החריגים עצמם, ואם יש חריג של מצב רפואי קודם.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, ואם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה.
- אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין החזר כפול, ומי משלם קודם.
- אם המחיר עובר לשורה הבאה בטבלה כשאתם מתבגרים במהלך הביטוח.
ועוד דבר שכתוב בסוף עמוד 2: אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית קובעים.
אז איזו תרופה רשמו לכם?
כתבו לנו את שם התרופה ואת המחלה שבשבילה היא נרשמה, וצרפו צילום של דף הפוליסה. נבדוק מול הסעיפים של התכנית שלכם לאיזה סוג היא שייכת, מה התקרה ומה ההשתתפות העצמית, ונחזור אליכם מיד.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי התרופה מכוסה | כשהמצב הרפואי מחייב טיפול תרופתי לפי הוראת רופא מומחה או רופא בית חולים, בתרופה מאחד מארבעה סוגים: תרופה שלא בסל שירותי הבריאות; תרופה שבסל, אבל לא לפי ההתוויה הרפואית שנקבעה בסל (התוויה היא המחלה או המצב שבשבילם התרופה ניתנת; זה הסבר כללי, לא מהמסמך); תרופה שמוגדרת כ-OFF LABEL; תרופה יתומה. ההגדרות המדויקות בסעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 בתכנית. בנוסף יש "תרופה מיוחדת" (סעיף 2.1.5) עם תקרה נפרדת „מצבו הרפואי של המבוטח המחייב אותו, לפי הוראת רופא מומחה או רופא בית חולים, לקבל טיפול תרופתי באמצעות אחת מאלה” | עמ' 2 · סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם | שיפוי, כלומר החזר על ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי לסרטן | כשהמצב הרפואי מצריך את הבדיקה לפי המלצת רופא אונקולוג המטפל, ולפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית „לפי המלצת רופא אונקולוג המטפל במבוטח, ביצוע בדיקה גנטית להתאמת הטיפול התרופתי למחלת הסרטן במבוטח, וזאת לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית.” | עמ' 2 · סעיף 2.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לארבעת סוגי התרופות | עד 3,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים, בשל כל מקרי הביטוח „עד לסך השיפוי המירבי של 3,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים בשל כל מקרי הביטוח.” | עמ' 2 · סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 |
| תקרה לתרופה מיוחדת | עד 1,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים בשל כל מקרי הביטוח, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. גם כאן נדרשת הוראה של רופא מומחה או רופא בית חולים „עד לסך השיפוי המירבי של 1,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים בשל כל מקרי הביטוח ולא יותר מ 200,000 ₪ בחודש.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.5 |
| תקרה לבדיקה הגנטית | עד 40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח „עד 40,000- שקלים חדשים לכל מקרה ביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 2.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית, ארבעת סוגי התרופות | 300 ₪ לתרופה לאותו חודש, לתרופה שעולה עד 5,000 ₪ בחודש. לתרופה יקרה יותר המסמך לא מציין השתתפות עצמית, וגם לא כותב במפורש שאין „300 ₪ לתרופה לאותו החודש שעלותה החודשית עד 5,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיפים 2.1.1 עד 2.1.4 |
| השתתפות עצמית, תרופה מיוחדת | 500 ₪ לתרופה לאותו חודש, לתרופה שעולה עד 5,000 ₪ בחודש. לתרופה יקרה יותר המסמך לא מציין השתתפות עצמית, וגם לא כותב במפורש שאין „500 ₪ לתרופה לאותו החודש שעלותה החודשית עד 5,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 2.1.5 |
| השתתפות עצמית, בדיקה גנטית | 20%. המסמך לא אומר ממה מחושב האחוז „20% השתתפות עצמית” | עמ' 2 · סעיף 2.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום (סעיף 4 לתכנית). מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזו לא מזכה בתשלום. במקרה של תאונה אין תקופת אכשרה „במקרה של תאונה לא תחול תקופת אכשרה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, סעיף 4 לתכנית |
| מה קורה בתקופת האכשרה | אם מקרה ביטוח קורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, לא מקבלים עליו כסף מהביטוח „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | גילוי הנאות לא מונה את החריגים. הוא מפנה לחריגים בסעיף 5 בתכנית, לסייגים המיוחדים בסעיף 13, ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו וכן בהתאם לסייגים המיוחדים המפורטים בסעיף 13 ובהתאם להוראות סעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכללים לפוליסות ביטוח בריאות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | 0 עד 20: 12.9 ₪; 21 עד 30: 19.8 ₪; 31 עד 40: 27.8 ₪; 41 עד 50: 43.00 ₪; 51 עד 55: 60.25 ₪; 56 עד 60: 77.22 ₪; 61 עד 65: 104.01 ₪; 66 ומעלה: 139.15 ₪ „פרמיה חודשית בש”ח” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| הצמדה ושינויי מחיר | המסמך כותב שהמחירים צמודים למדד ("צמודות למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023"), בלי לומר איזה מדד. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, והמחירים נכונים למועד הפרסום „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה וצמודות למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב 15.02.2023.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות בפועל „שים לב במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תכנית הביטוח.” | עמ' 2 · הערות |
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים, או עד שמגיעים לסך ההחזרים לפי סעיף 3.2.4 בתכנית, מה שמגיע קודם. הסכום בסעיף 3.2.4 לא מופיע בגילוי הנאות „או עד מיצוי סך השיפוי על פי סעיף 3.2.4 לתוכנית, המוקדם מביניהם.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח |
| חפיפה עם הביטוח המשלים של קופת החולים (שב"ן) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| כשיש סתירה | אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית קובעים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 2 · הערות |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „*3455/ 03-7332222” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "תרופה מיוחדת", וההגדרות המדויקות של ארבעת סוגי התרופות: גילוי הנאות רק מפנה לסעיפים בתכנית.
- מה סך ההחזרים לפי סעיף 3.2.4, שאחריו הביטוח נגמר.
- אם התקרה של 3,000,000 ₪ (ו-1,000,000 ₪ לתרופה מיוחדת) חוזרת למלואה בכל פעם שהביטוח מתחדש אחרי שנתיים, או שזה סכום אחד לכל תקופת הביטוח.
- אם יש השתתפות עצמית על תרופה שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש: המסמך לא מציין השתתפות עצמית לתרופה כזו, וגם לא כותב במפורש שאין.
- מה נחשב הרגע של מקרה הביטוח בכיסוי תרופות (האבחון, רישום התרופה או תחילת הטיפול). זה מה שקובע אם הוא קרה בתוך 90 הימים הראשונים.
- ממה מחושבים 20% ההשתתפות העצמית בבדיקה הגנטית.
- מה החריגים עצמם (סעיף 5 בתכנית, "הסייגים המיוחדים" בסעיף 13, וסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים), ואם יש חריג של מצב רפואי קודם.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, ואם צריך אישור מראש לפני רכישת התרופה.
- אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין החזר כפול, ומי משלם קודם.
- אם המחיר עובר לקבוצת הגיל הבאה בטבלה במהלך תקופת הביטוח, ואם המחירים בטבלה הם לפני הנחות.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 12.90 ₪ |
| 21 עד 30 | 19.80 ₪ |
| 31 עד 40 | 27.80 ₪ |
| 41 עד 50 | 43 ₪ |
| 51 עד 55 | 60.25 ₪ |
| 56 עד 60 | 77.22 ₪ |
| 61 עד 65 | 104.01 ₪ |
| מגיל 66 | 139.15 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הרופא רשם לי תרופה שלא בסל. הכיסוי של הפניקס משלם עליה?
לפי גילוי הנאות, הכיסוי משלם כשהמצב הרפואי שלכם מחייב טיפול תרופתי לפי הוראת רופא מומחה או רופא בית חולים, והתרופה היא מאחד מארבעה סוגים: תרופה שלא בסל, תרופה שבסל אבל לא למצב שלכם, תרופת OFF LABEL, או תרופה יתומה. ההחזר הוא על ההוצאות בפועל, עד 3,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים. אם התרופה עולה עד 5,000 ₪ בחודש, ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לתרופה לאותו חודש. לתרופה יקרה יותר המסמך לא מציין השתתפות עצמית, וגם לא כותב שאין. שימו לב: על מקרה ביטוח שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח אין תשלום, חוץ ממקרה של תאונה, ויש חריגים שמפורטים רק בתנאים המלאים.
התרופה נמצאת בסל, אבל הקופה לא נותנת אותה למחלה שלי. זה נכנס?
אחד מארבעת הסוגים בגילוי הנאות הוא תרופה שכלולה בסל "אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות", כלומר תרופה שבסל אבל לא למחלה או למצב שלכם. ההגדרה המדויקת נמצאת בסעיף 2.1.2 בתכנית. שלחו לנו את מכתב הרופא ואת דף הפוליסה, ונבדוק מול התכנית שלכם.
מה זה "תרופה מיוחדת", ומה התקרה שלה?
גילוי הנאות לא מסביר מה נחשב תרופה מיוחדת. הוא מפנה לסעיף 2.1.5 בתכנית. לתרופה כזו יש תקרה נפרדת: עד 1,000,000 ₪ לתקופה של שנתיים, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. ההשתתפות העצמית היא 500 ₪ לתרופה לאותו חודש, כשהתרופה עולה עד 5,000 ₪ בחודש. לתרופה מיוחדת שעולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש המסמך לא מציין השתתפות עצמית, וגם לא כותב שאין.
יש לי גם שב"ן. אני יכול לקבל החזר משניהם?
המסמך אומר שחלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. הוא גם אומר שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות בפועל. הוא לא אומר אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא מי משלם קודם. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.