הכיסוי 'תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות' של כלל (תכנית 4051) מחזיר על חמישה סוגי תרופות, כשרופא בית חולים, או רופא מומחה בתחום שנוגע לטיפול, הורה על הטיפול: תרופה שלא בסל שאושרה למצב שלכם באחת המדינות שהפוליסה מכירה בהן; תרופה שבסל, אבל לא למצב שלכם; תרופת OFF LABEL; תרופת יתום; ו'תרופה מיוחדת' שקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי. הכיסוי כולל גם עד 250 ₪ ליום, ועד 60 ימים, לשירות רפואי שכרוך בנטילת התרופה, ובדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן שלא מכוסה בסל: עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה. לארבעת הסוגים הראשונים יחד התקרה היא 3,000,000 ₪, ולתרופה מיוחדת עד 1,000,000 ₪ ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. שתי התקרות מתחדשות אחת לשנתיים. ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לתרופה לחודש (500 ₪ לתרופה מיוחדת), ועל תרופה שעולה בחודש יותר מ-5,000 ₪ אין השתתפות עצמית. יש 90 יום המתנה מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה, ו-14 חריגים, ובהם מצב רפואי קודם.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא רשם תרופה שלא בסל. מאיפה מתחילים?
הרופאה כותבת שם של תרופה ומוסיפה: "היא לא בסל". בבית המרקחת אומרים 4,200 ₪ לחודש.
בפוליסה של כלל, תכנית 4051, מקרה ביטוח, כלומר המצב שבגללו החברה משלמת, הוא מצב רפואי שמחייב טיפול תרופתי "לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים" (סעיף 2(1)). "רופא מומחה" בפוליסה הוא רופא עם תואר מומחה מוכר בישראל, ורק אם תחום המומחיות שלו נוגע לטיפול בתרופה (סעיף 1, הגדרות). גם המרשם צריך להיות חתום בידי רופא מומחה או רופא בית חולים, לפי בחירתכם (סעיף 1, הגדרות).
הכיסוי הוא שיפוי, כלומר החזר על מה שהוצאתם בפועל, עד התקרה שבפוליסה. שימו לב: הכיסוי הזה קיים רק אם תכנית 4051 מופיעה בדף פרטי הביטוח שלכם (עמוד 3).
אם זה קורה לכם עכשיו, לא צריך לפענח את זה לבד. שלחו לנו צילום של המרשם ושל דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד, ונעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה שלכם ועל הצעד הבא.
איזו תרופה נחשבת "מחוץ לסל" בפוליסה הזאת?
הכיסוי של כלל מכיר בחמישה סוגים של תרופות (סעיף 2(1)(א) עד (ה)):
- תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת "המדינות המוכרות" אישרה לפי ההתוויה של המצב שלכם. התוויה היא המחלה או המצב שהתרופה אושרה לטפל בהם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
- תרופה שבסל, אבל לא למצב שלכם. רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה לטיפול במצב שלכם, אבל הסל לא נותן אותה לפי ההתוויה של המצב שלכם.
- תרופת OFF LABEL. לפי ההגדרה בפוליסה, זו תרופה שאושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות, אבל לא להתוויה של המצב שלכם. היא נחשבת כזו רק אם אחד מחמישה מקורות שהפוליסה מונה הכיר ביעילות שלה למצב שלכם. בין המקורות: פרסומי ה-FDA, והנחיות כמו NCCN או NICE.
- תרופת יתום, כלומר תרופה למחלה נדירה. מחוץ לסל, שאושרה או הוכרה כתרופת יתום להתוויה שלכם בישראל או במדינה מוכרת. תרופה שפותחה לאדם מסוים, לפי הקוד הגנטי, הפרופיל הגנטי או מבנה המולקולות והתאים שלו, לא נכללת.
- תרופה מיוחדת: תרופה שלא בסל, שאושרה באחת המדינות המוכרות להתוויה כלשהי, וקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי לפי תקנות הרוקחים.
"המדינות המוכרות" הן ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, והמדינות שהיו באיחוד האירופי לפני מאי 2004. נחשב גם אישור במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA).
כמה תשלמו בעצמכם בכל חודש?
ההשתתפות העצמית, החלק שנשאר עליכם, נקבעת לכל תרופה ולכל חודש (סעיף 6):
- 300 ₪ לתרופה, לאותו חודש, בארבעת הסוגים הראשונים.
- 500 ₪ לתרופה, לאותו חודש, בתרופה מיוחדת.
- תרופה שעולה בחודש יותר מ-5,000 ₪: אין השתתפות עצמית.
החישובים הבאים הם שלנו, לפי סעיף 6. מניחים בהם שהתרופה מכוסה, שעברה תקופת ההמתנה, ושהמחיר ששילמתם לא עולה על המחיר המרבי שמאושר לה:
- תרופה של 4,200 ₪ בחודש: 300 ₪ עליכם, ההחזר 3,900 ₪. אם קונים אותה כל חודש, בשנה נשארים עליכם 3,600 ₪.
- תרופה של 14,000 ₪ בחודש: אין השתתפות עצמית, וההחזר הוא 14,000 ₪.
- שתי תרופות, כל אחת ב-3,000 ₪ בחודש: ההשתתפות העצמית היא לכל תרופה בנפרד, 300 ₪ על כל אחת, כלומר 600 ₪ בחודש. גם הפטור נבדק לכל תרופה בנפרד, ולכן 6,000 ₪ ביחד לא מבטלים את ההשתתפות.
עד איזה סכום כלל משלמת?
לתרופות עצמן יש שתי תקרות כוללות (סעיף 3א, והטבלה בעמוד 2). התקרות לשירות שכרוך בנטילת התרופה ולבדיקה הגנטית מפורטות בסעיף הבא.
- ארבעת הסוגים הראשונים יחד: עד 3,000,000 ₪.
- תרופה מיוחדת: עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש.
שתי התקרות מתחדשות אחת לשנתיים, במועד חידוש הפוליסה.
ויש גבול נוסף, לכל תרופה בנפרד: ההחזר לא יעלה על "המחיר המרבי המאושר לתרופה", הסכום שהרשויות בישראל מאשרות לה מעת לעת (סעיף 3ב). לתרופה שאין לה מחיר מאושר בישראל, הסכום נקבע לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד, ואם גם שם אין, לפי המחיר המרבי המאושר באנגליה. בשני המקרים לפי שער הדולר האמריקאי הידוע ביום שקניתם את התרופה. אם שילמתם יותר מהמחיר הזה, ההפרש לא מוחזר.
מה עוד נכלל, מלבד התרופה עצמה?
- שירות או טיפול רפואי שכרוך בנטילת התרופה: סכום נוסף של עד 250 ₪ ליום ועד 60 ימים, לכל מקרה ביטוח של תרופה מכוסה (סעיף 3א(3)). המסמך לא מפרט אילו שירותים נכללים.
- בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן, רק אם הבדיקה לא מכוסה בסל שירותי הבריאות (כך מוגדרת "בדיקה גנטית" בסעיף 1). התנאי הוא שהאונקולוג שמטפל בכם ממליץ עליה, לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית (סעיף 2(2)). ההחזר הוא עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח (סעיף 3א(4)).
מתי לא יהיה החזר?
בתקופת האכשרה. זו תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח: 90 יום (סעיף 4). מקרה ביטוח שקורה בזמן הזה לא מזכה בתשלום. אם המקרה נגרם בתאונה, אין תקופת המתנה.
בחריגים. סעיף 5 מונה 14 חריגים, ואלה כולם:
- מקרה ביטוח לפני יום תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח, או בתקופת האכשרה.
- טיפול תרופתי בגלל הריון, לידה, עקרות, אין אונות, פוריות, עיקור מרצון והפלה.
- תרופה שקשורה לשיניים או לחניכיים.
- מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי.
- ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
- מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004. המסמך לא מגדיר אותו. באופן כללי הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות (הסבר כללי, לא מהמסמך).
- תרופה ניסיונית, למשל תרופה שנמצאת בניסוי קליני.
- תרופה לאסתטיקה או לקוסמטיקה שלא נובעת מצורך רפואי.
- טיפול מונע במסגרת רפואה מונעת, רפואה משלימה, ויטמינים, חיסונים, תוספי מזון או Anti-Aging.
- טיפול מונע לאיידס. החריג לא חל על מי שנשא או חולה.
- תרופה להרזיה. החריג לא חל על מי שה-BMI שלו (מדד שמחשבים לפי המשקל והגובה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) מעל 36 ויש לו גם בעיות של סוכרת או לחץ דם, או על מי שה-BMI שלו גבוה מ-40.
- שתל, אבזר או אמצעי אחר להחדרת תרופה, או אבזר מצופה תרופה.
- מבוטח ששוהה רוב ימות השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל.
- קנבוס. החריג לא חל על תרופה שמכילה רכיב אחד או יותר של קנבוס או נגזרות קנבוס ונמצאת ברשימת התרופות המאושרות באחת המדינות המוכרות.
ובשירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שעלולות להגביל את החייל או למנוע ממנו טיפול רפואי אצל גורמים מחוץ לצבא (עמוד 1).
כמה עולה הכיסוי?
לפי הטבלה בעמוד 1, למצטרפים עד גיל 70, לפני הנחות ותוספות: 11.40 ₪ בחודש עד גיל 20, 39.00 ₪ בקבוצת "מעל 41 עד 50", ו-134.70 ₪ מגיל 66. הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן שפורסם ב-15.08.2023, ולכן המחיר היום יכול להיות אחר. ועוד: "מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
מה לא כתוב במסמך
אין במסמך הסבר איך מגישים תביעה ומה מצרפים, ואין בו תשובה לשאלה אם צריך אישור מראש לפני שקונים את התרופה. הוא לא אומר אם המחיר משתנה כשעוברים לקבוצת גיל אחרת בטבלה. התנאים הכלליים שהוא מפנה אליהם לא כלולים בו.
ובעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופת החולים. בעמוד 2 כתוב שעל כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא מקבלים החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. המסמך לא אומר אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת", ולא מי משלם קודם.
איזו תרופה רשמו לכם?
הכתוב כאן לקוח מתכנית 4051 של כלל, מהמסמך שמסומן בשוליים בקוד 20-1111-0625. המסמך לא מציין תאריך מהדורה, ופוליסה שנמכרה בנוסח אחר עשויה להיות שונה. כתבו לנו את שם התרופה ואת המחלה, וצרפו צילום של דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד, ונבדוק איתכם לאיזה מחמשת הסוגים התרופה עשויה להתאים.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי החברה משלמת (מקרה ביטוח) | כשמצבכם הרפואי מחייב, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים, טיפול באחד או יותר מחמשת סוגי התרופות שבסעיף 2(1)(א) עד (ה). מקרה ביטוח נוסף: בדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן, לפי המלצת האונקולוג המטפל (סעיף 2(2)). רופא מומחה נחשב רק אם תחום המומחיות שלו נוגע לטיפול בתרופה. „מצבו הרפואי של המבוטח מחייב אותו, לפי הוראות רופא מומחה או רופא בית חולים, לקבל טיפול תרופתי” | עמ' 4 · סעיף 2(1) ו-2(2); הגדרה "רופא מומחה" בעמוד 3 |
| סוג 1: תרופה שלא בסל | תרופה שלא נמצאת בסל שירותי הבריאות, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי ההתוויה לטיפול במצבכם (התוויה: המחלה או המצב שהתרופה אושרה לטפל בהם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) „תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות שהרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות אישרה לשימוש לפי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 4 · סעיף 2(1)(א) |
| סוג 2: תרופה שבסל, אבל לא למצב שלכם | תרופה שנמצאת בסל, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לטיפול במצבכם, אבל הסל לא נותן אותה לפי ההתוויה של המצב שלכם „אך אינה מוגדרת לפי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 4 · סעיף 2(1)(ב) |
| סוג 3: תרופת OFF LABEL | תרופה שאושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות, אבל לא להתוויה של המצב שלכם. מכוסה רק אם אחד מחמשת המקורות שהפוליסה מונה הכיר ביעילותה למצבכם: פרסומי ה-FDA, American Hospital Formulary Service Drug Information, US Pharmacopoeia - Drug Information, Drugdex (Micromedex) בשלושה תנאים, או המלצה על הטיפול באחת ההנחיות NCCN, ASCO, NICE, Esmo Minimal Recommendation „שהרשויות המוסמכות באחת מהמדינות המוכרות אישרה אותה לשימוש, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות), "תרופה Off Label"; סעיף 2(1)(ג) |
| סוג 4: תרופת יתום | תרופה לטיפול במחלה נדירה, שלא בסל, שהרשויות בישראל או באחת המדינות המוכרות אישרו או הכירו בה כתרופת יתום להתוויה שלכם. לא מכוסה: תרופה שפותחה לאדם מסוים, לפי קוד גנטי, פרופיל גנטי או מבנה המולקולות והתאים של אותו אדם „למעט תרופה המפותחת לאדם מסוים, לפי קוד גנטי מסוים, פרופיל גנטי מסוים או מבנה מסוים של המולקולות והתאים של אותו אדם” | עמ' 4 · סעיף 2(1)(ד); הגדרה בעמוד 3 |
| סוג 5: תרופה מיוחדת | תרופה שלא בסל, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה להתוויה כלשהי, וקיבלתם עליה אישור לייבוא אישי לפי סעיף 29א(3) לתקנות הרוקחים (תכשירים), התשמ"ו-1986 „והמבוטח קיבל אישור לייבוא אישי של תרופה” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות), "תרופה מיוחדת"; סעיף 2(1)(ה) |
| המדינות המוכרות | ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, ואחת המדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004. נחשב גם אישור במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA). „ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות), "מדינות מוכרות" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שירות או טיפול רפואי שכרוך בנטילת התרופה | סכום נוסף של עד 250 ₪ ליום ועד 60 ימים, לכל מקרה ביטוח של תרופה מכוסה, אם נטילת התרופה כרוכה בהוצאות לשירות רפואי או לטיפול רפואי. בטבלה בעמוד 2 לא מופיעה לזה השתתפות עצמית „עד 250 ₪ ליום ועד 60 ימים” | עמ' 4 · סעיף 3א(3); טבלת הכיסויים בעמוד 2 |
| בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן | בדיקה גנומית מולקולרית או צביעות מיוחדות שלא מכוסות בסל שירותי הבריאות, כשהאונקולוג המטפל ממליץ עליה, לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארצות הברית: עד 80% מההוצאות, ולא יותר מ-40,000 ₪ לכל מקרה ביטוח. השתתפות עצמית: 20% מהתשלום. „עד 80% מההוצאות ולא יותר מ-40,000 ₪ עבור כל מקרה ביטוח” | עמ' 5 · הגדרה "בדיקה גנטית" בעמוד 3; סעיף 2(2), סעיף 3א(4); טבלת הכיסויים בעמוד 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה לסוגים 1 עד 4 | עד 3,000,000 ₪ לכל מקרי הביטוח בסעיפים 2(1)(א) עד (ד) יחד. מתחדש אחת לשנתיים, במועד חידוש הפוליסה „בשל כל מקרי הביטוח המפורטים בסעיפים 2(1)(א) עד (ד) - עד 3,000,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 3א(1); טבלת הכיסויים בעמוד 2 |
| תקרה לתרופה מיוחדת (סוג 5) | עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ-200,000 ₪ בחודש. מתחדש אחת לשנתיים, במועד חידוש הפוליסה „עד 1,000,000 ₪, ולא יותר מ- 200,000 ₪ בחודש” | עמ' 4 · סעיף 3א(2); טבלת הכיסויים בעמוד 2 |
| תקרה לכל תרופה: המחיר המרבי המאושר | ההחזר לתרופה לא עולה על המחיר המרבי שהרשויות בישראל מאשרות לה. לתרופה בלי מחיר מאושר בישראל: לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד, ואם אין, לפי המחיר המרבי המאושר באנגליה, בשער הדולר האמריקאי הידוע ביום רכישת התרופה בפועל „סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לתרופה” | עמ' 5 · סעיף 3ב |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית, סוגים 1 עד 4 | 300 ₪ לתרופה, לאותו חודש „300 ₪ לתרופה, לאותו חודש” | עמ' 5 · סעיף 6(א) |
| השתתפות עצמית, תרופה מיוחדת | 500 ₪ לתרופה, לאותו חודש „500 ₪ לתרופה, לאותו חודש” | עמ' 5 · סעיף 6(ב) |
| מתי אין השתתפות עצמית | כשהעלות החודשית של התרופה גבוהה מ-5,000 ₪, בכל חמשת הסוגים „לא תיגבה השתתפות עצמית לתרופה שעלותה החודשית גבוהה מ-5,000 ₪” | עמ' 5 · סעיף 6(ג) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 ימים מתחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. לא חלה על מקרה שנגרם בתאונה. חלה פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה „תקופת האכשרה לכיסוי תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 5 · סעיף 4; הגדרה בעמוד 3; הערת שוליים בעמוד 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מצב רפואי קודם | מקרה ביטוח שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004. המסמך לא מגדיר מה נחשב מצב רפואי קודם „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם” | עמ' 5 · סעיף 5(6) |
| כל 14 החריגים בסעיף 5 | (1) מקרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח או בתקופת האכשרה; (2) טיפול תרופתי בגלל הריון, לידה, עקרות, אין אונות, פוריות, עיקור מרצון והפלה; (3) תרופה שקשורה לשיניים או לחניכיים; (4) מקרה שקרה באופן ישיר בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי; (5) ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי; (6) מצב רפואי קודם; (7) תרופה ניסיונית; (8) תרופה לאסתטיקה או קוסמטיקה שלא נובעת מצורך רפואי; (9) טיפול מונע במסגרת רפואה מונעת, רפואה משלימה, טיפול בוויטמינים, חיסונים, תוספי מזון או Anti-Aging; (10) טיפול מונע לאיידס, חוץ ממי שנשא או חולה; (11) תרופה להרזיה. היא כן יכולה להיות מכוסה למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או בעיות לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40; (12) שתל, אבזר או אמצעי אחר להחדרת תרופה, או אבזר מצופה תרופה; (13) מבוטח ששוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ לישראל; (14) קנבוס. תרופה שמכילה רכיב של קנבוס ונמצאת ברשימת התרופות המאושרות באחת המדינות המוכרות כן יכולה להיות מכוסה „פוליסת תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות תחריג מכיסוי את המקרים הבאים ואת התרופות הבאות” | עמ' 5 · סעיף 5(1) עד 5(14) |
| תרופה ניסיונית | לא מכוסה. לפי ההגדרה, תרופה מיוחדת, תרופת יתום ותרופת OFF LABEL אינן נחשבות תרופה ניסיונית. תרופה ניסיונית היא אחת משלוש אלה: תרופה שאף מדינה מוכרת לא אישרה לשימוש כלשהו; תרופה שאושרה לשימוש כלשהו, אבל השפעתה על מצבכם והטיפול המבוקש אינם ידועים, לא נתמכים באמות מידה מקובלות ולא הוכחו כיעילים; או תרופה שנמצאת בניסוי קליני „תרופה שנמצאת בהליך ניסוי קליני” | עמ' 3 · סעיף 5(7); הגדרה "תרופה ניסיונית" בעמוד 3 |
| תרופה להרזיה | לא מכוסה, חוץ ממבוטח עם BMI (מדד שמחשבים לפי המשקל והגובה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך) מעל 36 שסובל גם מבעיות של סוכרת או לחץ דם, או מבוטח עם BMI גבוה מ-40 „למעט אם המבוטח נמצא עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40” | עמ' 5 · סעיף 5(11) |
| קנבוס | לא מכוסה. החריג לא חל על תרופה שנמצאת ברשימת התרופות המאושרות באחת המדינות המוכרות ומכילה רכיב אחד או יותר של קנבוס או נגזרות קנבוס „יובהר כי החריג לא יכלול תרופה הנכללת ברשימת התרופות המאושרות באחת מהמדינות המוכרות” | עמ' 5 · סעיף 5(14) |
| כפל ביטוח | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה” | עמ' 2 · הערות לטבלת הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי כותב את המרשם | מסמך רפואי חתום בידי רופא מומחה או רופא בית חולים, לפי בחירתכם, שמאשר את הצורך בטיפול ומפרט את אופן השימוש, המינון ומשך הטיפול. רופא מומחה נחשב רק אם תחום המומחיות שלו נוגע לטיפול בתרופה. „מסמך רפואי חתום ביד רופא מומחה או רופא בית חולים, לפי בחירת המבוטח” | עמ' 3 · סעיף 1 (הגדרות), "מרשם" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי, לפני הנחות ותוספות | למצטרפים עד גיל 70: 11.40 ₪ עד גיל 20; 17.38 ₪ מעל 21 עד 30; 23.80 ₪ מעל 31 עד 40; 39.00 ₪ מעל 41 עד 50; 56.00 ₪ מעל 51 עד 55; 74.00 ₪ מעל 56 עד 60; 100.80 ₪ מעל 61 עד 65; 134.70 ₪ מגיל 66 ומעלה „להלן סכומי הפרמיה החודשית ב - ₪ עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| הצמדה ושינוי מחיר | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.08.2023. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי קיים בכלל | רק אם תכנית 4051 מופיעה בדף פרטי הביטוח שלכם, והפוליסה בתוקף „תכנית בסיס זו קיימת למבוטח במידה והדבר צוין בדף פרטי הביטוח” | עמ' 3 · פתיח לתנאי התכנית |
| בזמן שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שעלולות להגביל את החייל או למנוע ממנו טיפול רפואי אצל גורמים מחוץ לצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים |
| חפיפה עם השב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים. הסעיפים על שינוי דמי ביטוח ותנאים ועל ביטול וסיום נמצאים בתנאים הכלליים, שלא כלולים במסמך הזה „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- איך מגישים תביעה ואילו מסמכים מצרפים: לא מופיע במסמך הזה.
- האם צריך אישור מראש מהחברה לפני שקונים את התרופה: לא מופיע במסמך הזה.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם": המסמך מפנה לתקנות, ולא מגדיר.
- האם המחיר עולה כשעוברים לקבוצת גיל חדשה בטבלה: המסמך לא אומר. הטבלה מתייחסת למצטרפים עד גיל 70, והמסמך לא אומר מה קורה אצל מי שמצטרף בגיל מבוגר יותר.
- אילו שירותים רפואיים נכללים בסכום של 250 ₪ ליום: לא מפורט.
- האם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין כפל ביטוח, ומי משלם קודם: לא מופיע.
- התנאים הכלליים (שינוי דמי ביטוח ותנאים, ביטול וסיום): המסמך מפנה אליהם, אבל הם לא כלולים בו.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪11.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪17.38 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪23.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪39 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪56 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪74 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪100.80 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪134.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
התרופה עולה 4,200 ₪ בחודש. כמה יחזירו לי?
לפי החישוב שלנו לפי סעיף 6: ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ לתרופה לחודש, ולכן ההחזר יכול להגיע ל-3,900 ₪ בחודש. זה בתנאי שהתרופה היא אחד מחמשת הסוגים שהפוליסה מכסה, שרופא בית חולים, או רופא מומחה בתחום שנוגע לטיפול, הורה על הטיפול, שעברו 90 יום מתחילת הביטוח (חוץ ממקרה שנגרם בתאונה), שאף אחד מהחריגים לא חל עליכם, וההחזר לא עולה על המחיר המרבי שמאושר לתרופה בישראל. אם אין לה מחיר מאושר בישראל, קובעים לפי המחיר המרבי המאושר בהולנד, ואם אין גם שם, לפי המחיר באנגליה (סעיף 3ב). אם התרופה הייתה עולה יותר מ-5,000 ₪ בחודש, לא הייתה השתתפות עצמית בכלל.
הרופא רוצה לתת לי תרופה שנמצאת בסל, אבל לא למחלה שלי. זה מכוסה?
זה יכול להיות מכוסה. זה אחד מחמשת הסוגים שהפוליסה מונה (סעיף 2(1)(ב)), כל עוד מתקיימים גם שאר התנאים: הוראה של רופא מומחה בתחום או של רופא בית חולים, שעברו 90 יום מתחילת הביטוח, ושאף חריג לא חל. הסוג הזה הוא תרופה שבסל, שהרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה לטיפול במצב שלכם, אבל הסל לא נותן אותה לפי ההתוויה של המצב שלכם. אם אף מדינה מוכרת לא אישרה אותה למצב שלכם, היא עשויה להיכנס כתרופת OFF LABEL, ואז צריך שאחד המקורות שהפוליסה מונה, למשל פרסומי ה-FDA או הנחיות NCCN, יכיר ביעילות שלה למצבכם.
יש לי גם שב"ן. מי משלם?
המסמך של כלל אומר שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופת החולים. הוא גם אומר שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל. הוא לא אומר אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא מי משלם קודם. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.