תכנית 1331 של איילון, 'ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 ש"ח)', משלמת על ניתוח את ההפרש בין מה שהוא עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים, עד התקרה שבפוליסה. ההשתתפות העצמית היא 5,000 ₪ 'עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח'. המסמך לא אומר אם הסכום הזה נספר לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת ביטוח. על התייעצות עם רופא מומחה אין השתתפות עצמית: עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, ועד 1,500 ₪ להתייעצות שלא אצל נותן שירות בהסדר או כששילמתם בעצמכם. זמן ההמתנה מההצטרפות: 90 יום, ו-12 חודשים בהריון או לידה. המחיר לגיל 41 עד 50: 63.19 ₪ בחודש.
האורתופד אומר "צריך ניתוח", ואתם מוציאים את דף הפוליסה של איילון. כתובות בו שתי מילים שעוצרות אתכם: "משלים שב"ן", ולידן "5,000 ש"ח". מיד עולות שתי שאלות. כמה מזה יצא מהכיס שלכם, ומה התפקיד של קופת החולים בכל זה.
העמוד הזה מבוסס על גילוי הנאות של תכנית 1331, מאוקטובר 2023. זה מסמך של שני עמודים, והוא כותב בעצמו שהכל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים. חלק מהתשובות נמצאות בו, וחלק לא. נגיד בדיוק איפה עובר הקו.
מה זה "משלים שב"ן", במילים פשוטות?
שב"ן הוא ראשי תיבות של "שירותי בריאות נוספים", התכנית הנוספת של קופת החולים. לפי ההגדרות בעמוד 2 של המסמך, הכיסוי של איילון הוא "ביטוח משלים": הוא משלם על ניתוח מכוסה את מה ש"מעל ומעבר להשתתפות השב"ן". המסמך מסביר את זה כך: איילון משלמת את ההפרש בין ההוצאות בפועל על הניתוח לבין ההוצאות שמגיעות לכם מהשב"ן, "וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". את התקרה עצמה המסמך לא כותב.
מכאן נובע צעד מעשי אחד, שכתוב במפורש (הגדרות, פסקה 2): כדי להשתמש בכיסוי לניתוח, פונים לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לאיילון כדי לממש את הזכויות בפוליסה. שתי פניות, לא אחת.
ועוד משפט מהמסמך ששווה להכיר: בשורה שעוסקת בכיסויים חופפים כתוב ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים".
על מה משלמים את 5,000 השקלים, ואיך הם נספרים?
זה המספר שבשם התכנית, ולכן חשוב לדעת בדיוק מה כתוב עליו. בלוח 1 בעמוד 1 כתוב: "5,000 ש"ח עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח". בלוח 2 בעמוד 2 הסכום מופיע בשורת הניתוחים, ובשורת ההתייעצויות כתוב "אין".
וזה כל מה שהמסמך אומר. הוא לא אומר אם 5,000 השקלים הם לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת ביטוח. הוא לא אומר אם הסכום צמוד למדד (ההצמדה כתובה רק מתחת לטבלת המחירים). ובלוח 2 הסכום כתוב פעם אחת לשורת הניתוחים, בלי הפרדה בין ניתוח שנעשה דרך השב"ן לבין ניתוח בלי השתתפות השב"ן.
דוגמה שממחישה למה זה משנה: מי שעובר שני ניתוחים באותה שנה לא יכול לדעת מהמסמך הזה אם ישלם 5,000 ₪ פעם אחת או פעמיים. את זה בודקים בפוליסה המלאה, או מול איילון, לפני שקובעים תאריך.
מה הכיסוי משלם בניתוח עצמו?
לפי לוח 2, בכיסוי הניתוח נכללים: שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות אשפוז, בדיקות במהלך האשפוז, שתלים ותרופות במהלך האשפוז. לוח 1 מוסיף שהכיסוי כולל ניתוח "בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית", וגם טיפולים מחליפי ניתוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: טיפול שנותנים במקום ניתוח). מספר ימי אשפוז לא כתוב.
כמה משלמים? לוח 2 מבחין בין שני מצבים:
- ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שנעשה "ע"י השב"ן": "שיפוי מלא" (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: שיפוי הוא החזר של הוצאה שהייתה לכם). המסמך לא כותב לצד זה סכום בשקלים. הוא גם לא אומר אם 5,000 השקלים מנוכים ממנו.
- ניתוח או טיפול מחליף ניתוח "ללא השתתפות שב"ן": שיפוי "עד תקרת ספקי ההסדר כמפורט באתר האינטרנט של החברה". ספקי הסדר הם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך) רופאים ובתי חולים שיש להם הסכם עם חברת הביטוח. הסכום עצמו לא נמצא במסמך, אלא באתר של איילון.
המסמך לא אומר במפורש מה קורה כשהמנתח או בית החולים לא בהסדר עם איילון.
ומה לגבי התייעצות עם רופא מומחה לפני הניתוח?
כאן התמונה פשוטה יותר. לפי לוח 2 מגיעות עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח עם רופא מומחה, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח. בהתייעצות שלא אצל נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם, איילון משלמת עד 1,500 ₪ להתייעצות. השתתפות עצמית: "אין". כמה משלמים על התייעצות אצל רופא שבהסדר, המסמך לא כותב.
כמה זה עולה בחודש?
אלה דמי הביטוח החודשיים של התכנית הזו, לפי הטבלה בעמוד 1. הסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15/08/2022.
| גיל | דמי ביטוח לחודש |
|---|---|
| 0 עד 20 | 13.83 ₪ |
| 21 עד 30 | 26.04 ₪ |
| 31 עד 40 | 45.59 ₪ |
| 41 עד 50 | 63.19 ₪ |
| 51 עד 55 | 100.90 ₪ |
| 56 עד 60 | 122.89 ₪ |
| 61 עד 65 | 162.64 ₪ |
| 66 ומעלה | 210.45 ₪ |
דוגמה: מי שבן 45 משלם לפי הטבלה 63.19 ₪ בחודש, כלומר 758.28 ₪ בשנה (החישוב שלנו: 63.19 כפול 12, לפני הצמדה). לפי המסמך, דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. בקבוצת הגיל 51 עד 55, הסכום בטבלה הוא 100.90 ₪. איך בדיוק מחשבים את הגיל, המסמך מפנה לסעיף 1.43 בתנאים הכלליים. הוא גם מציין שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה".
תקופת הביטוח היא שנתיים, והיא מתחדשת מעצמה לשנתיים נוספות בכל פעם, ב-1 ביוני בכל שנה זוגית, בכפוף לסעיף 9 בתנאים הכלליים.
מתי אפשר להתחיל להשתמש בכיסוי?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין תשלום. לפי לוח 1, היא 90 יום: "לא יכוסה מקרה ביטוח, שקרה או שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים לתחילת הביטוח". (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו הפוליסה משלמת.) בכל מה שנוגע להריון או ללידה, זמן ההמתנה הוא 12 חודשים (365 יום).
ואם החברות בשב"ן נגמרת?
המסמך מתייחס לזה (הגדרות, פסקה 4), אבל פותח את הפסקה בתנאי: היא כתובה "למבוטחים שרכשו הרחבה". איזו הרחבה, המסמך לא מסביר. למי שזה חל עליו, כך כתוב: כשהחברות בשב"ן מסתיימת, אפשר לפנות לחברת ביטוח ולבקש לעבור לכיסוי "מהשקל הראשון", כלומר תכנית שמשלמת בלי תלות בזכויות שמגיעות מהשב"ן. את הבקשה מגישים תוך 60 יום מהיום שבו הקופה הודיעה על ביטול השב"ן, או מהיום שבו הביטול נכנס לתוקף, לפי המאוחר מבין השניים. המסמך לא כותב מה יהיו המחיר והתנאים של הכיסוי החדש. אם השב"ן שלכם מסתיים, בודקים בפוליסה המלאה, או איתנו, אם ההרחבה הזאת קיימת אצלכם, לפני שעוברים 60 הימים.
מה לא כתוב במסמך
רשימת החריגים: המסמך מפנה לסעיף 6 בפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים, ולא מפרט. אין בו שום דבר על מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות, על אישור מראש לניתוח, או על איך ותוך כמה זמן מגישים תביעה. אין בו את התקרה שבפוליסה ואת תקרת ספקי ההסדר, ואין בו רשימה של מי בהסדר. ולגבי 5,000 השקלים: לא כתוב אם הם לכל ניתוח או לכל שנה, ולא אם הם מנוכים גם בניתוח שנעשה דרך השב"ן.
אם יש לכם ניתוח באופק ואתם לא בטוחים מה מזה עליכם, זה מצב מבלבל, ולא צריך לפתור אותו לבד. צלמו את דף הפוליסה, כתבו לנו את שם הקופה ואת סוג הניתוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור איתכם על מה שכתוב אצלכם, ועל מה ששואלים את איילון ואת הקופה לפני שקובעים תאריך.
איזה ניתוח עומד על הפרק אצלכם, ומה הקופה כבר אמרה לכם עליו? ספרו לנו, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שם הכיסוי | ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 ₪), תכנית ביטוח 1331 של איילון „ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 ש"ח)” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "שם הכיסוי" |
| מה זה "משלים שב"ן" | איילון משלמת על ניתוח מכוסה את מה שמעבר למה שמשתתף השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים) „הכיסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהווה ביטוח משלים, אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים)” | עמ' 2 · הגדרות, פסקה (1) |
| מה זה אכשרה | תקופה שמתחילה עם תחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בה לא מזכה בתשלום „תקופת אכשרה – תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · הערת שוליים * |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה כלול בכיסוי (לוח 1) | שלוש התייעצויות עם רופא מומחה; שכר מנתח; ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; טיפולים מחליפי ניתוח „א. שלוש התייעצויות עם רופא מומחה אגב הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח. ב. שכר מנתח. ג. ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית. ד. טיפולים מחליפי ניתוח.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "תיאור הביטוח" (א עד ד) |
| ההוצאות שבכיסוי הניתוח (לוח 2) | שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות אשפוז, הוצאות בגין בדיקות במהלך אשפוז, שתלים, תרופות במהלך אשפוז. מספר ימי אשפוז לא כתוב במסמך „שכר מרדים. הוצאות חדר ניתוח. הוצאות אשפוז. הוצאות בגין בדיקות במהלך אשפוז. שתלים. תרופות במהלך אשפוז.” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת "תיאור הכיסוי" |
| התייעצות עם רופא מומחה | עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח „התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח/מחליף ניתוח עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח.” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת "תיאור הכיסוי" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה איילון משלמת על ניתוח | את ההפרש בין ההוצאות בפועל על הניתוח לבין ההוצאות שמגיעות מהשב"ן, עד התקרה שקבועה בפוליסה. התקרה עצמה לא כתובה במסמך „כלומר, חברת הביטוח תישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הגדרות, פסקה (1) |
| תקרה: ניתוח או טיפול מחליף ניתוח דרך השב"ן | "שיפוי מלא". המסמך לא מפרט מה נכלל ב"מלא", ולא אם ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ מנוכה גם כאן. ההגדרות באותו עמוד מתארות את התשלום כהפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שמגיע מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה „בעת ביצוע ניתוח/ טיפולי מחליף ניתוח ע"י השב"ן - שיפוי מלא.” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| תקרה: ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בלי השתתפות השב"ן | שיפוי עד תקרת ספקי ההסדר, כמפורט באתר האינטרנט של איילון. הסכום עצמו לא כתוב במסמך „בעת ביצוע ניתוח/ טיפול מחליף ניתוח ללא השתתפות שב"ן - שיפוי עד תקרת ספקי ההסדר כמפורט באתר האינטרנט של החברה.” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| תקרה להתייעצות | עד 1,500 ₪ להתייעצות שלא אצל נותן שירות בהסדר, או כשהתשלום בוצע ישירות על ידי המבוטח. השתתפות עצמית: אין „עד 1,500 ש"ח להתייעצות שלא באמצעות נותן שירות בהסדר או כשהתשלום בוצע באופן ישיר ע"י המבוטח.” | עמ' 2 · לוח 2, שורת ההתייעצות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בניתוח | 5,000 ₪ עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח. המסמך לא אומר אם לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת ביטוח, ולא אם הסכום צמוד למדד „5,000 ש"ח עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "השתתפות עצמית" |
| השתתפות עצמית בלוח הכיסויים | בשורת הניתוחים: 5,000 ₪, בלי הפרדה בין ניתוח דרך השב"ן לניתוח בלי השתתפות השב"ן. בשורת ההתייעצויות: אין „5,000 ש"ח” | עמ' 2 · לוח 2, עמודת "השתתפות עצמית" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום: לא יכוסה מקרה ביטוח שקרה או שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים „90 ימים. לא יכוסה מקרה ביטוח, שקרה או שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים לתחילת הביטוח.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת האכשרה |
| זמן המתנה בהריון או לידה | 12 חודשים (365 יום) „בעת מקרה ביטוח הנוגע להריון או לידה, תהיה תקופת האכשרה 12 חודשים (365 יום).” | עמ' 1 · לוח 1, שורת האכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לא מפורטים במסמך. הוא מפנה לסעיף 6 בפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים „כמפורט בסעיף 6 בפוליסה זו וכמפורט בסעיף 22 בתנאים הכלליים.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת החריגים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך הגיל משפיע על המחיר | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל. הגדרת הגיל נמצאת בסעיף 1.43 בתנאים הכלליים, ולא מפורטת במסמך „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח**.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "עלות הביטוח", והערה ** |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך משתמשים בכיסוי לניתוח | פונים לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לאיילון כדי לממש את הזכויות בפוליסה „למימוש כיסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות לחברת הביטוח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה.” | עמ' 2 · הגדרות, פסקה (2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | שנתיים, ומתחדשת מעצמה לשנתיים נוספות בכל פעם, ב-1 ביוני בכל שנה זוגית, בכפוף לסעיף 9 בתנאים הכלליים „שנתיים, מתחדש מאליו לשנתיים נוספות בכל פעם ביום 1 ביוני בכל שנה זוגית, והכל בכפוף למפורט בסעיף 9 לתנאים הכלליים.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "תקופת הביטוח" |
| כיסויים חופפים בשב"ן | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופת החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת הכיסויים החופפים |
| דמי ביטוח חודשיים לפי גיל | 0 עד 20: 13.83 ₪; 21 עד 30: 26.04 ₪; 31 עד 40: 45.59 ₪; 41 עד 50: 63.19 ₪; 51 עד 55: 100.90 ₪; 56 עד 60: 122.89 ₪; 61 עד 65: 162.64 ₪; 66 ומעלה: 210.45 ₪. צמודים למדד שפורסם ב-15/08/2022 „הסכומים צמודים למדד 13243 אשר פורסם ב 15/08/2022” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "עלות הביטוח", עמודת "ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ש"ח" |
| מחיר שיכול להשתנות | המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · לוח 1, שורת "עלות הביטוח" |
| דמי הביטוח לעומת תכנית "מהשקל הראשון" | לפי המסמך, דמי הביטוח בתכנית הזו נמוכים מאלה של תכנית "מהשקל הראשון", תכנית שמשלמת בלי תלות בזכויות בשב"ן „דמי הביטוח בגין תוכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תוכנית בעלת כיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון' (תוכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן).” | עמ' 2 · הגדרות, פסקה (3) |
| כשהחברות בשב"ן מסתיימת | למבוטחים שרכשו הרחבה (המסמך לא מסביר איזו): כשהחברות בשב"ן מסתיימת, אפשר לבקש לעבור לכיסוי "מהשקל הראשון" תוך 60 יום מהודעת הקופה על ביטול השב"ן, או מהמועד שבו הביטול נכנס לתוקף, לפי המאוחר מבין השניים „למבוטחים שרכשו הרחבה לברות ביטוח, יצוין כי בעת סיום החברות בתוכנית השב"ן זכאי המבוטח לפנות לחברת ביטוח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון' תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תוכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים.” | עמ' 2 · הגדרות, פסקה (4) |
מה לא מופיע במסמך הזה
- איך נספרת ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪: לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת ביטוח. המסמך לא אומר.
- אם 5,000 השקלים מנוכים גם כשהניתוח נעשה דרך השב"ן ("שיפוי מלא"), או רק כשהניתוח נעשה בלי השתתפות השב"ן. בלוח 2 הסכום כתוב בשורת הניתוחים בלי הפרדה.
- אם ההשתתפות העצמית צמודה למדד. ההצמדה למדד כתובה מתחת לטבלת המחירים בלבד.
- התקרה שקבועה בפוליסה, ותקרת ספקי ההסדר: המסמך מפנה לאתר של איילון ולא כותב סכומים.
- מה קורה כשהמנתח או בית החולים לא בהסדר עם איילון: המסמך לא אומר במפורש אם זה מכוסה.
- כמה איילון משלמת על התייעצות אצל נותן שירות בהסדר: התקרה של 1,500 ₪ כתובה רק להתייעצות שלא בהסדר או כששילמתם בעצמכם.
- רשימת החריגים: המסמך מפנה לסעיף 6 בפוליסה ולסעיף 22 בתנאים הכלליים.
- מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות, אישור מראש, ואיך ותוך כמה זמן מגישים תביעה: לא מוזכרים.
- תנאי המעבר לכיסוי "מהשקל הראשון" כשעוזבים את השב"ן (מחיר, בדיקה רפואית, זמן המתנה חדש): לא כתובים.
- מספר ימי האשפוז המכוסים: לא כתוב.
- לאיזו "הרחבה" הכוונה בפסקה על המעבר ל"מהשקל הראשון" ("למבוטחים שרכשו הרחבה"), ואם היא חלק מהתכנית הזו: המסמך לא מסביר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪14.86 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 21 עד 30 | ₪27.99 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 31 עד 40 | ₪49 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 41 עד 50 | ₪67.92 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 51 עד 55 | ₪108.45 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 56 עד 60 | ₪132.09 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 61 עד 65 | ₪174.81 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
| 66 עד 120 | ₪226.20 | תעריפון · עמ' 1 עד 8 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בתעריפון של החברה, צמודים למדד 14234 (15.12.2024). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
יש לי שב"ן בקופה. מה הכיסוי הזה מוסיף עליו?
לפי ההגדרות בעמוד 2, איילון משלמת על ניתוח מכוסה את ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. על ניתוח שנעשה בלי השתתפות השב"ן, לוח 2 כותב "שיפוי עד תקרת ספקי ההסדר". המסמך גם כותב ש"רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים". מה בדיוק כלול בשב"ן שלכם, בודקים מול הקופה.
אם אעבור שני ניתוחים באותה שנה, אשלם 5,000 ₪ פעמיים?
המסמך לא אומר. הוא כותב "5,000 ש"ח עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח", בלי לומר אם הסכום הוא לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת ביטוח. את זה בודקים בפוליסה המלאה או מול איילון, לפני הניתוח.
יש השתתפות עצמית גם על התייעצות עם רופא מומחה?
לא. בלוח 2 כתוב "אין" בשורת ההתייעצויות. מגיעות עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, ועד 1,500 ₪ להתייעצות שלא אצל נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם.
למי פונים כשצריך ניתוח?
לשניהם. לפי ההגדרות בעמוד 2, פונים לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לאיילון כדי לממש את הזכויות בפוליסה.
החברות שלי בשב"ן הסתיימה. אפשר לעבור לכיסוי שלא תלוי בשב"ן?
המסמך כותב את זה "למבוטחים שרכשו הרחבה", ולא מסביר איזו. למי שזה חל עליו: אפשר לפנות לחברת ביטוח ולבקש לעבור לכיסוי "מהשקל הראשון", שמשלם בלי תלות בשב"ן, תוך 60 יום מהודעת הקופה על ביטול השב"ן או מהיום שבו הביטול נכנס לתוקף, לפי המאוחר מבין השניים. המסמך לא כותב את התנאים של הכיסוי החדש. אם ההרחבה הזאת קיימת אצלכם, בודקים בפוליסה המלאה, לפני שעוברים 60 הימים.
מתי אפשר להשתמש בכיסוי אחרי ההצטרפות?
זמן ההמתנה מההצטרפות (אכשרה) הוא 90 יום. במסמך כתוב: "לא יכוסה מקרה ביטוח, שקרה או שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים לתחילת הביטוח". בכל מה שנוגע להריון או ללידה, זמן ההמתנה הוא 12 חודשים (365 יום).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.