'ביטוח ניתוחים משלים שב"ן וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל' של הראל (תכנית 516, מהדורה 4/2024) מיועד למי שיש לו שב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. הוא משלם מעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן, בניתוח שיש להראל לגביו הסדר ניתוח, ובניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד) למקרה ביטוח. ניתוח שאין להראל לגביו הסדר ניתוח לא מכוסה. קודם פונים לקופת החולים, ורק אחר כך להראל. יש גם כיסוי להתייעצות עם רופא שקשורה לניתוח, אבל המסמך מתאר אותו בשני אופנים (רופא שיש להראל איתו הסדר התייעצות, מול עד 1,500 ₪ להתייעצות אצל רופא שאין לגביו הסדר), ולא מסביר איך השניים מתיישבים. לכן שואלים את הראל לפני שהולכים. הכיסוי מתחיל 90 יום אחרי תחילת הביטוח, ובכל מה שקשור להריון או לידה אחרי 12 חודשים. המחיר לגיל 41 עד 50: 63.50 ₪ בחודש, בלי הנחות ותוספות (מדד 13396, נכון למועד פרסום המסמך, 4/2024).
תשובות קצרות, במילים פשוטות
המנתח אומר שצריך לקבוע תאריך. יש לכם שב"ן בקופה, ויש לכם גם את הביטוח הזה של הראל, זה שבשם שלו כתוב "משלים שב"ן" ו-5,000 ₪. באותו רגע עולות שתי שאלות פשוטות: למי מתקשרים קודם, וכמה כסף ייצא מהכיס.
הנה מה שכתוב בגילוי הנאות של תכנית 516, מהדורה 4/2024, ומה לא.
למי מתקשרים קודם: לקופה או להראל?
לקופה. שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא התכנית הנוספת שאתם משלמים עליה דרך קופת החולים. לפי עמוד 1, הביטוח הזה "מיועד לבעלי שב"ן" ומשלם "מעל הזכאות בשב"ן". קודם מה שהשב"ן נותן, ורק על מה שמעבר לזה הראל נכנסת לתמונה. ובעמוד 2 כתוב: ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן "מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח".
באותו עמוד המסמך מפרט בסוגריים את תכניות השב"ן שמעליהן ניתן הכיסוי: "כללית מושלם/פלטינום, לאומית זהב, מאוחדת עדיף/שיא, מגן זהב". מה קורה למי שאין לו אחת מהן, המסמך לא אומר.
כמה אני משלם בעצמי בניתוח?
בעמוד 1 כתוב: "בגין ביצוע ניתוח קיימת השתתפות עצמית בגובה 5,000 ₪ (צמוד)", עם הפניה לסעיף 4.5 בתכנית. השתתפות עצמית היא החלק שאתם משלמים בעצמכם, והראל מנכה אותו מהתשלום שלה. בתיאור הביטוח היא מופיעה "למקרה ביטוח", כלומר לכל אירוע שהביטוח מכסה, כמו ניתוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לאיזה מדד הסכום צמוד, המסמך לא מפרט.
ומה הראל משלמת? לפי עמוד 2 (סעיפים 4.2 עד 4.3 בתכנית): שכר מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית, מעבר לזכאות בשב"ן ובניכוי 5,000 ₪. בעמודה של הסכום המרבי כתוב שהכיסוי הוא על "ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז עד 30 יום, הנלווה לביצועו בבית חולים פרטי/ מרפאה כירורגית פרטית".
דוגמה להמחשה, עם מספרים שבחרנו: נשארו 12,000 ₪ של הוצאות ניתוח מעבר למה שהשב"ן נותן, בניתוח שיש להראל לגביו הסדר ניתוח. לפי הנוסח, מנכים מזה את ההשתתפות העצמית, 5,000 ₪ (הסכום צמוד, כך שבפועל הוא עשוי להיות מעט שונה). כלומר, לפי הנוסח הראל אמורה לשלם עד 7,000 ₪, ו-5,000 ₪ נשארים עליכם, בנוסף למה ששילמתם לשב"ן עצמו, אם שילמתם. את החישוב המדויק המסמך משאיר לסעיף 4.5 בתנאים המלאים, ולא מפרט אותו.
הניתוח חייב להיות בהסדר עם הראל?
כן. המסמך מדגיש את המשפט הזה באותיות מודגשות: "לא ניתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח" (עמוד 2). הסדר הוא הסכם שיש לחברת הביטוח עם רופאים ומוסדות רפואיים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
מי בדיוק צריך להיות בהסדר? שם הכיסוי מדבר על ניתוח שבוצע "באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש למבטח עמו הסדר ניתוח". המסמך לא מסביר מה בדיוק המילים "ו/או" אומרות כאן: אם מספיק שאחד מהם בהסדר, או שצריך ששניהם יהיו בהסדר. גם רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר לא מופיעה בו. לכן, לפני שקובעים תאריך, שואלים את הראל על שלושה דברים: המנתח, בית החולים, והניתוח עצמו.
אם כבר יש לכם שם של מנתח ובית חולים, ואתם לא בטוחים איך זה מסתדר עם הביטוח הזה, זה הרגע לעצור ולשאול. שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, ונעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה שלכם ועל השאלות שצריך לשאול את הקופה ואת הראל.
ומה עם התייעצות עם מומחה, או טיפול במקום ניתוח?
הביטוח מכסה גם התייעצות שקשורה לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח (עמוד 2, סעיף 4.1 בתכנית). הנוסח בעמודת הסכום המרבי: "שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח ועד לסך של 1500 ₪ (לפי מדד 13396) להתייעצות, אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין". אבל שימו לב: באותו עמוד, בעמודה שמתארת את הכיסוי, כתוב שההתייעצות היא "באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש למבטח עימו הסדר התייעצות". גם בעמוד 1 כתוב שהכיסוי הוא דרך רופא או מוסד "אשר יש למבטח עמו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות". כלומר, בשתי שורות המסמך מדבר על רופא שיש להראל איתו הסדר, ובשורה אחת על רופא שאין איתו הסדר, עם תקרה של 1,500 ₪. המסמך לא מסביר איך שני הדברים מתיישבים. הוא גם לא אומר אם המגבלה של שלוש התייעצויות בשנה חלה גם על רופא שבהסדר, וכמה משלמים אצל רופא כזה. לכן, לפני שקובעים התייעצות, שואלים את הראל אם הרופא הזה מכוסה, ובכמה.
ועוד דבר: שורת ההשתתפות העצמית בעמוד 1 מדברת על "ביצוע ניתוח". אבל תיאור הביטוח באותו עמוד מזכיר ניתוח, התייעצויות וטיפול מחליף ניתוח באותו משפט עם "ובניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח". אם 5,000 ₪ מנוכים גם מהתייעצות, המסמך לא אומר במפורש.
טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שניתן במקום ניתוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך; ההגדרה המדויקת בתנאים המלאים). הוא מכוסה "עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל" (עמוד 2, סעיף 4.4 בתכנית). הסכום לא כתוב כמספר. בסוף עמוד 2 המסמך אומר באופן כללי שסכומים מרביים שלא כתובים כמספר, "אם קיימים בפוליסה שברשותך", "מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה". לבירור, מוקד הראל *2735.
מאיזה יום הביטוח מכסה, ומה הוא לא מכסה?
לפי עמוד 1 (עם הפניה לסעיף 11 בתכנית): לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות, 90 יום מתחילת הביטוח. לכל אלה כשהם בנוגע להריון או לידה, 12 חודשים. זו תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח. לפי הערת השוליים, מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום.
הביטוח לא מכסה "אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם", כלומר בגלל בעיה רפואית שהייתה לפני שהצטרפתם (זה הסבר כללי; ההגדרה המדויקת בתנאים המלאים). הוא גם לא מכסה את המקרים שמפורטים בסעיף 6 בתכנית. גילוי הנאות לא מונה אותם, ואומר שאפשר לפנות להראל ולקבל עליהם מידע מפורט.
כמה זה עולה בחודש, ומתי המחיר משתנה?
המחיר החודשי לפי עמוד 1, בלי הנחות ותוספות (מדד 13396). לפי המסמך, המחירים נכונים למועד הפרסום שלו:
| גיל | מחיר בחודש |
|---|---|
| ילד עד גיל 20 | 13.90 ₪ |
| 21 עד 30 | 26.17 ₪ |
| 31 עד 40 | 45.82 ₪ |
| 41 עד 50 | 63.50 ₪ |
| 51 עד 55 | 101.42 ₪ |
| 56 עד 60 | 123.52 ₪ |
| 61 עד 65 | 181.37 ₪ |
| מגיל 66 ומעלה | 282.87 ₪ |
המחיר נקבע לפי הגיל שלכם כשהצטרפתם, ומשתנה במהלך הביטוח לפי הטבלה, כשהגיל שלכם עולה. המסמך מוסיף שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". הביטוח מתחדש כל שנתיים (סעיף 10 בתנאים הכלליים).
בעמוד 3 הראל מציגה עוד שני מסלולים לניתוחים בישראל. לגיל 41 עד 50: המסלול "ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - משלים שב"ן" עולה 81.94 ₪ בחודש, והמסלול "שקל ראשון" עולה 174.80 ₪ בחודש. המסמך לא מסביר במה המסלול "משלים שב"ן" שבעמוד 3 שונה מהתכנית הזאת. בעמוד 2 הוא כן מסביר את ההבדל בין ביטוח ניתוחים לבין ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן: הראשון "מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד", והשני מחייב לפנות קודם לקופה.
מה המסמך הזה לא אומר
- מה קורה אם הניתוח נעשה כולו דרך השב"ן, ושילמתם לשב"ן השתתפות עצמית משלו.
- מה קורה אם השב"ן לא משלם, למשל כי הפסקתם אותו או שאתם בתקופת ההמתנה שלו.
- מה קורה בניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪.
- אם צריך לבקש מהראל אישור לפני הניתוח, ואיך מגישים תביעה.
- מה החריגים בסעיף 6, מלבד מצב רפואי קודם.
- מה קורה בניתוח בבית חולים ציבורי: המסמך מדבר רק על בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית.
ולסיום, המסמך עצמו אומר: "התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה".
יש לכם כבר תאריך לניתוח?
אז השאלה היא אם 5,000 השקלים ירדו מהניתוח שלכם, ומה הקופה צריכה לאשר קודם. צלמו את דף הפוליסה ושלחו לנו, יחד עם שם הקופה ותכנית השב"ן שלכם. נבדוק איזו מהדורה יש לכם, ונחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בה על הניתוח הזה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי הביטוח מיועד | למי שיש לו שב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופת החולים). הכיסוי הוא מעל מה שמגיע לכם בשב"ן, בהוצאות רפואיות בישראל שקשורות לניתוח, להתייעצויות ולטיפול מחליף ניתוח, דרך רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין „מיועד לבעלי שב"ן - כיסוי מעל הזכאות בשב"ן בגין הוצאות רפואיות בישראל הקשורות בניתוח, התייעצויות וטיפול מחליף ניתוח שבוצעו בישראל באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי, אשר יש למבטח עמו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| מה זו תקופת אכשרה | תקופה שמתחילה ביום תחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום „תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם בניתוח | שכר מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית, מעבר לזכאות בשב"ן ובניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד). הסכום המרבי: ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך הניתוח ואשפוז עד 30 יום שנלווה לו, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית „ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז עד 30 יום, הנלווה לביצועו בבית חולים פרטי/ מרפאה כירורגית פרטית” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, מפנה לסעיפים 4.2 עד 4.3 בתכנית |
| מעל אילו תכניות שב"ן | המסמך מפרט בסוגריים: כללית מושלם/פלטינום, לאומית זהב, מאוחדת עדיף/שיא, מגן זהב „כיסוי מעל ומעבר לזכאות במסגרת השב"ן (כללית מושלם/פלטינום, לאומית זהב, מאוחדת עדיף/שיא, מגן זהב)” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, ניתוח |
| התייעצות שקשורה לניתוח: הסכום המרבי | בעמודת הסכום המרבי: שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, עד 1,500 ₪ להתייעצות (לפי מדד 13396), אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין. בעמודת תיאור הכיסוי באותו עמוד: התייעצות באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר התייעצות. המסמך לא מיישב בין השניים, ולא נותן סכום להתייעצות אצל רופא שבהסדר „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח ועד לסך של 1500 ₪ (לפי מדד 13396) להתייעצות, אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, מפנה לסעיף 4.1 בתכנית |
| התייעצות שקשורה לניתוח: תיאור הכיסוי | התייעצות שבוצעה בישראל באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר התייעצות. זה שונה מהנוסח בעמודת הסכום המרבי, שמדבר על רופא שאין לגביו הסדר; המסמך לא מיישב בין השניים „התייעצות שבוצעה בישראל באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש למבטח עימו הסדר התייעצות” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, מפנה לסעיף 4.1 בתכנית |
| טיפול מחליף ניתוח | טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל, עד תקרת העלות של הניתוח שהוא מחליף ("עלות הניתוח המוחלף בישראל"). הסכום לא כתוב כמספר „טיפול מחליף ניתוח וזאת עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, מפנה לסעיף 4.4 בתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 5,000 ₪ (צמוד) בגין ביצוע ניתוח. בתיאור הביטוח: "למקרה ביטוח" „בגין ביצוע ניתוח קיימת השתתפות עצמית בגובה 5,000 ₪ (צמוד), כמפורט בסעיף 4.5 לתכנית” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית (מפנה לסעיף 4.5 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן ההמתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות „לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות- 90 יום” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, אכשרה (מפנה לסעיף 11 בתכנית) |
| אכשרה בהריון או לידה | 12 חודשים לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח או להתייעצות בנוגע להריון או לידה „לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות בנוגע להריון או לידה- 12 חודשים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, אכשרה (מפנה לסעיף 11 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה לא מכוסה | אירוע בגלל מצב רפואי קודם, והמקרים שמפורטים בסעיף 6 בתכנית. גילוי הנאות לא מונה את המקרים שבסעיף 6 „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 6 לתוכנית זו. באפשרותך לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט בעניין זה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים (מפנה לסעיף 6 בתכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| המחיר החודשי לפי גיל (בלי הנחות ותוספות) | ילד עד גיל 20: 13.90 ₪; 21 עד 30: 26.17 ₪; 31 עד 40: 45.82 ₪; 41 עד 50: 63.50 ₪; 51 עד 55: 101.42 ₪; 56 עד 60: 123.52 ₪; 61 עד 65: 181.37 ₪; מגיל 66 ומעלה: 282.87 ₪ (מדד 13396). לפי המסמך, המחירים נכונים למועד הפרסום „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| המחיר משתנה עם הגיל | המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות, ומשתנה במהלך הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| איך מחשבים את הגיל | יום ההולדת נחשב כאילו חל בראשון לחודש שבו הוא יוצא „יראו את יום הולדתו של המבוטח כאילו חל בראשון לחודש יום ההולדת” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי פונים קודם | קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לחברת הביטוח „ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח בלי הסדר | ניתוח שאין להראל לגביו הסדר ניתוח לא מכוסה. שם הכיסוי מדבר על ניתוח באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר ניתוח; המסמך לא מסביר אם מספיק שאחד מהם בהסדר, או שצריך את שניהם „לא ניתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, ניתוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | המחירים והתקרה של 1,500 ₪ להתייעצות כתובים לפי מדד 13396. ליד ההשתתפות העצמית כתוב "(צמוד)", בלי פירוט „(מדד 13396)” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח; עמ' 2, סעיף 4.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח (מפנה לסעיף 10 בתנאים הכלליים) |
| מתי המחיר עלול להשתנות | בהתאם למצב הרפואי, או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| כיסויים חופפים לשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, כיסויים חופפים |
| סכומים מרביים שלא כתובים כמספר | המסמך אומר באופן כללי: אם יש כאלה בפוליסה, הם מבוססים על מחירי הסכם שמתעדכנים מעת לעת באתר החברה. לבירור: מוקד הראל *2735 „יובהר כי תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב, אם קיימים בפוליסה שברשותך, מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה.” | עמ' 2 · סכומים שאינם בערך נקוב |
| פוליסה אחידה | חברות הביטוח שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותו המוצר „לתשומת ליבך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, הערות |
| מעבר לפוליסה מסוג משלים שב"ן | מי שרוצה לעבור לפוליסת ניתוחים מסוג משלים שב"ן יכול לעשות זאת ברצף ביטוחי, תוך שמירה על זכויותיו „אם ברצונך לעבור לפוליסת ניתוחים מסוג משלים שב"ן, תוכל לעשות זאת ברצף ביטוחי תוך שמירה על זכויותיך.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, הערות |
| עוד שני מסלולים של הראל באותו מסמך | לגיל 41 עד 50: "ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - משלים שב"ן" 81.94 ₪ בחודש; "שקל ראשון" 174.80 ₪ בחודש (מדד 13396, בלי הנחות ותוספות) „להלן פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים לכיסוי ניתוחים בישראל, המוצעים על ידי חברת הראל” | עמ' 3 · פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה קורה כשהניתוח נעשה כולו דרך השב"ן ושילמתם לשב"ן השתתפות עצמית משלו: לא מופיע במסמך הזה.
- מה קורה כשהשב"ן לא משלם (הפסקתם אותו, פיגור בתשלום, תקופת המתנה בשב"ן), ומה קורה למי שאין לו אחת מתכניות השב"ן שבסוגריים: לא מופיע במסמך הזה.
- מה קורה בניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪, ואיך בדיוק מחשבים את הניכוי: המסמך מפנה לסעיף 4.5 בתכנית ולא מפרט.
- אם מספיק שהמנתח או בית החולים בהסדר, או שצריך את שניהם (המסמך כותב "רופא ו/או מוסד רפואי"), ורשימת נותני השירות שבהסדר: לא מופיעים במסמך הזה.
- כמה משלמים על התייעצות אצל רופא שבהסדר, והאם 5,000 ₪ מנוכים גם מהתייעצות או מטיפול מחליף ניתוח: לא כתוב במפורש.
- רשימת החריגים שבסעיף 6: לא מופיעה בגילוי הנאות. מופיע בו במפורש רק החריג של מצב רפואי קודם.
- אם צריך אישור מראש מהראל, ואיך מגישים תביעה ואילו מסמכים מצרפים: לא מופיע במסמך הזה.
- לאיזה מדד צמודה ההשתתפות העצמית: כתוב רק "(צמוד)".
- איך מתיישבות שתי השורות על ההתייעצויות (רופא שיש איתו הסדר התייעצות מול רופא שאין לגביו הסדר), והאם המגבלה של שלוש התייעצויות בשנה חלה על שניהם: המסמך לא מסביר.
- מה קורה בניתוח בבית חולים ציבורי: המסמך מדבר רק על בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית.
- במה שונה המסלול "משלים שב"ן" שבעמוד 3 מהתכנית הזאת: המסמך לא מסביר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪13.90 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪26.17 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪45.82 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪63.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪101.42 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪123.52 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪181.37 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪282.87 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
צריך ניתוח. למי פונים קודם, לקופה או להראל?
לקופה. לפי עמוד 2 של גילוי הנאות, ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן "מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח". הראל משלמת מעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן.
כמה אשלם בעצמי על ניתוח?
ההשתתפות העצמית בניתוח היא 5,000 ₪ (צמוד), והראל מנכה אותה מהתשלום שלה, מעבר לזכאות בשב"ן (עמוד 1, עם הפניה לסעיף 4.5 בתכנית). בתיאור הביטוח היא מופיעה "למקרה ביטוח". החישוב המדויק מופיע בתנאים המלאים, לא בגילוי הנאות.
המנתח שלי לא בהסדר עם הראל. יש כיסוי?
לפי עמוד 2: "לא ניתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח". שם הכיסוי מדבר על רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר ניתוח. המסמך לא מסביר אם מספיק שאחד מהם בהסדר, או שצריך את שניהם. לכן בודקים מול הראל לפני שקובעים ניתוח, גם את המנתח וגם את בית החולים.
הלכתי להתייעצות אצל מומחה פרטי לפני ניתוח. מגיע לי החזר?
הביטוח מכסה התייעצות אגב ניתוח או אגב טיפול מחליף ניתוח (עמוד 2, סעיף 4.1). אבל המסמך מתאר את זה בשני אופנים: בתיאור הכיסוי כתוב רופא "שיש למבטח עימו הסדר התייעצות", ובעמודת הסכום כתוב "שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח ועד לסך של 1500 ₪ (לפי מדד 13396) להתייעצות, אצל רופא שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות". המסמך לא מסביר איך השניים מתיישבים, ולכן כדאי לשאול את הראל לפני שהולכים. ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח אין כיסוי. בהתייעצות בנוגע להריון או לידה, ב-12 החודשים הראשונים.
מתי הביטוח מתחיל לכסות?
90 יום מתחילת הביטוח לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. בכל מה שקשור להריון או לידה, 12 חודשים. מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום. בנוסף, אין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.