'ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 ₪' של מגדל הוא כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל שנשען על השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: קודם ממצים את הזכויות בשב"ן, ומגדל משלמת את מה שמעבר, רק כשגם המנתח וגם בית החולים בהסדר איתה. במסלול הרגיל מגדל משלמת להם ישירות, ומנכים השתתפות עצמית של 5,000 ₪ צמודים למדד. אם הניתוח נעשה דרך השב"ן, אצל נותן שירות שיש לו הסכם גם עם מגדל, מגדל מחזירה לכם את מה ששילמתם לשב"ן, בלי לנכות 5,000 ₪. ניתוח בלי הסדר לא מכוסה. המחיר לגיל 41 עד 50: 67 ₪ בחודש (מדד 8/2023), לעומת 83.7 ₪ במשלים שב"ן בלי השתתפות עצמית ו-187.8 ₪ ב'שקל ראשון ללא השתתפות עצמית'.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
למה זה זול, ומה זה אומר בפועל
מי שמשווה מחירים בין פוליסות ניתוחים רואה את זה מיד. לפי הטבלה בעמוד 10 של המסמך, בן 45 משלם במסלול הזה 67 ₪ בחודש. במשלים שב"ן בלי השתתפות עצמית הוא משלם 83.7 ₪, ובמסלול "שקל ראשון ללא השתתפות עצמית" 187.8 ₪.
המסמך לא מסביר את הפער במחיר, אבל שני דברים בו מבדילים את המסלול הזה. הראשון: הפוליסה "משלימה שב"ן". שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא התכנית הנוספת של קופת החולים, שעליה אתם משלמים דמי חבר. קודם ממצים את מה שהשב"ן נותן, ומגדל משלמת רק את מה שמעבר (סעיף 2.2). ב"שקל ראשון", לעומת זאת, הביטוח משלם בלי תלות בשב"ן. השני: בניתוח במסלול הרגיל יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪.
הבעיה מתחילה כשלא יודעים איך ה"השלמה" הזאת עובדת ברגע האמת. אז הנה, לפי סדר האירועים.
ואם יש לכם תאריך ניתוח ביד ואתם לא בטוחים מי משלם מה: זה מצב מוכר, ולא צריך להישאר איתו לבד. שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם: מה מגדל משלימה, ואם 5,000 השקלים בכלל רלוונטיים לניתוח הזה.
שלב ראשון: התייעצות, ואיפה ה-1,500 שקל נכנסים
עוד לפני ניתוח, הפוליסה נותנת שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה, לפני ניתוח או אחריו, וגם אם בסוף לא מנתחים (סעיף 3.1.1). אם הרופא בהסדר עם מגדל, היא משלמת את ההתייעצות במלואה. אם לא, היא משלמת עד 1,500 ₪ להתייעצות (סעיף 4.2). גם כאן, כמו בכל הפוליסה, מגדל משלמת רק את מה שמעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן (סעיף 4.1).
זה אחד משני המקרים שבהם מגדל משלמת משהו גם אצל מי שאינו בהסדר. המקרה השני הוא טיפול מחליף ניתוח, כלומר טיפול שרופא נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה. אצל נותן שירות שאינו בהסדר, מגדל משלמת עליו עד הסכום המירבי שהיא מפרסמת באתר שלה (סעיף 4.6.2). ואם אחרי הטיפול תצטרכו בכל זאת ניתוח, הזכות לניתוח נשמרת (סעיף 3.1.4).
שלב שני: הניתוח. שני מסלולים, ורק באחד מנכים 5,000 שקל
כאן נמצא הפרט החשוב ביותר בפוליסה הזאת.
המסלול הרגיל: מגדל משלמת לרופא ולבית החולים. אתם מנותחים אצל מנתח ובבית חולים שבהסדר עם מגדל. מגדל משלמת להם ישירות, לפי ההסדר שלה, את מה שמעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן: שכר המנתח, מרדים, חדר ניתוח, ציוד, שתלים, תרופות ובדיקות בזמן הניתוח, ואשפוז עד 30 יום כולל אשפוז לפני הניתוח (סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3). מהתשלום של מגדל מנוכים 5,000 ₪ צמודים למדד, לכל ניתוח, ואותם אתם משלמים (סעיפים 3.2.1 ו-4.3.1).
המסלול השני: הניתוח נעשה דרך השב"ן. השב"ן הוא שמארגן את הניתוח, ואתם משלמים לשב"ן את ההשתתפות העצמית שלו. אם הניתוח נעשה אצל נותן שירות שיש לו הסכם גם עם מגדל, מגדל מחזירה לכם את מה ששילמתם לשב"ן על הניתוח הזה, "ללא ניכוי השתתפות עצמית" (סעיף 4.3.2). במסלול הזה 5,000 השקלים לא מנוכים. איזה מסלול מתאים לניתוח שלכם תלוי בשב"ן, במנתח ובבית החולים, וזו השאלה ששווה לברר לפני שקובעים תאריך.
ועוד פרט: אם ניתוח עולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪, כלומר פחות מההשתתפות העצמית, מגדל מאפשרת לכם לעבור אותו אצל רופא או מוסד שבהסדר, במחיר שקבוע בהסדר בינה לבינם (סעיף 3.2.2). מי משלם את המחיר הזה, המסמך לא אומר.
המילה שקובעת הכל: הסדר
סעיף 6.10 הוא הסעיף שצריך להקריא לכל מי שמחזיק את הפוליסה הזאת. לפי הסעיף, הכיסוי לניתוח קיים "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". אם אחד מהם, המנתח או בית החולים, לא בהסדר עם מגדל, הניתוח לא מכוסה. זה נכון גם למנתח מצוין שיש לו הסדר עם מגדל, כשהוא מנתח בבית חולים שאין לו הסדר.
הרשימה של מי בהסדר לא מופיעה במסמך, ולכן בודקים אותה מול מגדל עצמה. לפני שקובעים ניתוח: לוודא שהמנתח בהסדר, שבית החולים בהסדר, ושההסדר כולל את הניתוח הספציפי הזה. שלוש שאלות, לא אחת.
מה קורה כשהשב"ן לא משלם
המסמך מתייחס לזה בשלושה סעיפים:
- השב"ן לא מממן את ההוצאה הזאת לאף אחד מחבריו, או שהייתם בתקופת ההמתנה של השב"ן כשהצטרפתם לביטוח? מגדל משלמת את ההוצאות בפועל, בתנאי שגם המנתח וגם בית החולים בהסדר איתה (סעיפים 4.5 ו-6.10).
- השב"ן לא משלם בגלל "נסיבות אישיות", כמו פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב"ן? אז מגדל משלמת רק את ההפרש בין מה שעלה הניתוח לבין מה שהשב"ן היה משלם, ורק בניתוח אצל מנתח ובית חולים שבהסדר עם מגדל (סעיפים 4.4 ו-6.10). כדאי להביא לה מהקופה אישור על מה שהשב"ן היה משלם. בלי אישור כזה, מגדל קובעת את הסכום לפי המידע שיש לה.
- עזבתם את השב"ן, או עברתם לשב"ן אחר ואתם עדיין בתקופת ההמתנה שלו? אפשר לבקש ממגדל לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", שמשלמת בלי תלות בשב"ן, בלי בדיקה חוזרת של המצב הרפואי. אם תקופת ההמתנה בפוליסה הזאת כבר הסתיימה, גם בלי תקופת המתנה חדשה לכיסויים החופפים. את הבקשה שולחים תוך 60 יום מהפסקת השב"ן. בעמוד 10 כתוב שסופרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. מי שלא שלח בזמן, מאבד את הזכות הזאת (סעיף 5.3). הפרמיה תהיה של הפוליסה החדשה (סעיפים 5.1 עד 5.3).
בשני המקרים הראשונים המסמך לא אומר במפורש אם 5,000 השקלים מנוכים. את זה מבררים מול מגדל.
מה הפוליסה לא מכסה, ושני ניתוחים שבכל זאת מכוסים
בין מה שהפוליסה לא מכסה (סעיף 6): ניתוחי פוריות ועקרות, עיקור מרצון והפלה (חוץ מהפלה מסיבה רפואית); ניתוחים אסתטיים ותיקון קוצר ראייה, כשאין בהם צורך רפואי; ניתוחי שיניים וחניכיים; השתלות איברים; ניתוחים ניסיוניים; מלחמה ופעולות איבה; גרעין ונשק לא קונבנציונלי; מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 שהמסמך מפנה אליהן ולא מפרט; מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או בתקופת ההמתנה; וניתוח בלי הסדר.
שני ניתוחים מוחרגים מהחריג האסתטי, ולכן מכוסים בכפוף לשאר התנאים: שיקום שד לאחר כריתה, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שמדד ה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או מעל 40 (סעיף 6.3).
הדבר שעושים לפני, לא אחרי
לפי סעיף 7.1, כשאתם יודעים שתצטרכו ניתוח, מודיעים למגדל ומבקשים ממנה אישור מראש לתשלום.
ומה אם לא ביקשתם? לפי סעיף 7.2, מגדל רשאית להוריד מהסכום שהיא משלמת. אבל ההורדה מוגבלת: מגדל לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה בזמן. אם הניתוח עלה יותר בגלל שלא פניתם מראש, ההפרש הזה הוא מה שעלול לא לחזור אליכם.
באותו סעיף יש משפט נוסף, שהמסמך לא מסביר עד הסוף: מי ששילם בעצמו לנותן שירות שבהסכם עם מגדל, זכאי לכיסוי "באמצעות תשלום לנותן השירות שבהסכם". המסמך לא מסביר איך זה מסתדר עם זה שכבר שילמתם לנותן השירות בעצמכם, ולכן לפני שמשלמים בעצמכם שואלים את מגדל איך הכסף יחזור אליכם. בניתוח מתוכנן, בקשת האישור היא הצעד הראשון. על ניתוח דחוף המסמך לא אומר שום דבר נפרד.
והמספר האחרון: 90 יום, ו-12 חודשים
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי, היא 90 יום, ובכל מה שקשור להריון ולידה, 12 חודשים (סעיף 8). אם מקרה הביטוח נגרם בגלל תאונה, 90 ימי ההמתנה לא חלים.
בפוליסה הזאת, כמעט הכול תלוי בשאלה אחת: האם המנתח ובית החולים בהסדר עם מגדל. אם יש לכם את הפוליסה הזאת, או פוליסה שנשמעת דומה, שלחו לנו את שם התוכנית מדף הפוליסה ואת הקופה שלכם. נעבור איתכם על איך הניתוח שאתם מתכננים מסתדר מול הפוליסה, ומתי 5,000 השקלים לא מנוכים.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל בתקופת הביטוח, על ידי נותני שירות שיש לחברה הסדר איתם „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע במבוטח בישראל במהלך תקופת הביטוח ע"י נותני שירות שבהסכם שלחברה איתם יש הסדר ניתוח או התייעצות” | עמ' 2 · סעיף 2.1 |
| מה נחשב "ניתוח" | פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה או פגיעה, כולל פעולה בלייזר, לאבחון או לטיפול, הראיית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות” | עמ' 2 · הגדרות: ניתוח |
| מה נחשב "בית חולים פרטי" | בית חולים בבעלות פרטית שאינו ציבורי לפי חוק, או בית חולים ציבורי שהרשויות אישרו לו לספק שירות עם בחירת רופא בתשלום „בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 לחוק האמור שהרשויות המוסמכות אישרו לו לספק שירות בחירת רופא בתשלום” | עמ' 1 · הגדרות: בית חולים פרטי |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם בניתוח | שכר המנתח מעבר לזכויות השב"ן; הוצאות הניתוח והאשפוז הנלווה בבית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית מעבר לזכויות השב"ן: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 יום כולל אשפוז טרום ניתוח „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 3 · סעיפים 3.1.2 עד 3.1.3 |
| התייעצויות | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, לפני או אחרי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, גם אם בסוף לא בוצע ניתוח. רופא בהסכם: החברה משלמת במלואה; רופא ללא הסדר: עד 1,500 ₪ להתייעצות. גם כאן מגדל משלמת רק מעבר למה שמגיע מהשב"ן (סעיף 4.1) „בוצעה ההתייעצות ע"י רופא מומחה שאין לגביו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, תישא החברה בעלות ההתייעצויות עד לסך של 1,500 ₪ לכל התייעצות” | עמ' 3 · סעיפים 3.1.1, 4.2 |
| טיפול מחליף ניתוח | טיפול שרופא נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה. מכוסה. אצל נותן שירות בהסכם: במלואו; אצל אחר: עד סכום הביטוח המירבי שמפורסם באתר החברה במועד המקרה. הטיפול החלופי לא שולל זכאות לניתוח אם יידרש אחר כך „טיפול מחליף ניתוח. למען הסר ספק יובהר כי כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח” | עמ' 4 · סעיפים 3.1.4, 4.6 |
| מה קורה כשהניתוח זול מההשתתפות העצמית | אם הניתוח עולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪, מגדל מאפשרת לעבור אותו אצל רופא או מוסד בהסדר, במחיר שקבוע בהסדר. המסמך לא אומר כמה מגדל עצמה משלמת במקרה כזה „תאפשר החברה למבוטח לעבור את הניתוח במחיר שקבוע בהסדר שבין החברה עם אותו רופא ו/או מוסד רפואי עבור הניתוח של המבוטח” | עמ' 3 · סעיף 3.2.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 5,000 ₪ צמוד למדד לכל מקרה ביטוח, כשמגדל משלמת לנותני השירות בהסדר את מה שמעבר לזכויות השב"ן „בניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד למדד)” | עמ' 3 · סעיף 3.2.1 |
| מתי אין השתתפות עצמית | כשהניתוח נעשה בתוך מסגרת השב"ן של הקופה, אצל נותן שירות שבהסכם עם החברה: מגדל מחזירה את התשלום ששילמתם בפועל לשב"ן, ללא ניכוי השתתפות עצמית „בוצע במבוטח ניתוח המכוסה על פי פוליסה זו במסגרת תכנית לשירותי בריאות נוספים ... באמצעות נותן שירות שבהסכם עם החברה, יהיה המבוטח זכאי לקבל מהחברה החזר עבור התשלום שנשא בפועל, במסגרת תכנית השב"ן ... וזאת ללא ניכוי השתתפות עצמית” | עמ' 4 · סעיף 4.3.2 |
| אם השב"ן לא משלם בגלל "נסיבות אישיות" | אם השב"ן לא משתתף, למשל כי פיגרתם בתשלום דמי החבר או ביטלתם את השב"ן, מגדל משלמת רק את ההפרש מעבר למה שהשב"ן היה משלם, בתנאי שיש הסדר. בניתוח, לפי סעיף 6.10, ההסדר צריך להיות גם עם המנתח וגם עם בית החולים. כדאי להביא אישור מהקופה על מה שהשב"ן היה משלם; בלי אישור, מגדל קובעת לפי המידע שיש לה „"נסיבות אישיות" - נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים (כגון פיגור בתשלום דמי החבר לתכנית השב"ן או אי תשלום דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן)” | עמ' 4 · סעיף 4.4 |
| אם השב"ן לא מממן את ההוצאה לאף אחד מחבריו | אם תכנית השב"ן לא משתתפת במימון ההוצאה לכלל העמיתים בשב"ן, או שהייתם בתקופת אכשרה בשב"ן במועד ההצטרפות לביטוח: מגדל משלמת את ההוצאות בפועל, בתנאי שיש הסדר. בניתוח, לפי סעיף 6.10, ההסדר צריך להיות גם עם המנתח וגם עם בית החולים. מי שביטל את השב"ן נופל תחת "נסיבות אישיות" (סעיף 4.4) ומקבל רק את ההפרש. המסמך לא אומר אם במקרה הזה מנוכה ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ „במקרה שבו תכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב"ן לרבות במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד ההצטרפות לביטוח, ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל, בתנאי שלחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי” | עמ' 4 · סעיף 4.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום; בכל מה שקשור להריון או לידה 12 חודשים. 90 הימים לא חלים על מקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, או התייעצויות תהיה 90 ימים ... למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 6 · סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח מחוץ להסדר | ניתוח מכוסה רק אם יש למגדל הסדר גם עם המנתח וגם עם בית החולים. אם אחד מהם לא בהסדר, הניתוח לא מכוסה „קרי הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי” | עמ' 6 · סעיף 6.10 |
| ניתוחים שלא מכוסים | עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה (למעט הפלה מסיבה רפואית); ניתוחים אסתטיים וקוסמטיים ותיקון קוצר ראייה (למעט שיקום שד לאחר כריתה, וניתוח בריאטרי ב-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או BMI מעל 40); ניתוחי שיניים וחניכיים; השתלות איברים; ניתוחים ניסיוניים; מלחמה ופעילות איבה; גרעיני; מצב רפואי קודם בכפוף לתקנות „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה” | עמ' 5 · סעיפים 6.2 עד 6.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 7 לתנאים הכלליים) „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים” | עמ' 7 · תמצית פרטי הפוליסה |
| המחיר לפי גיל | משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66; מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה” | עמ' 8 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אישור מראש | כשיודעים על ניתוח צפוי, מודיעים למגדל ומבקשים ממנה אישור מראש לתשלום. מי שלא פנה לבקש אישור מראש עלול לקבל פחות מהסכום שביקש, אבל לא פחות ממה שמגדל הייתה משלמת אילו פניתם אליה בזמן. מי ששילם בעצמו לנותן שירות שבהסכם זכאי לכיסוי לפי אותו סעיף, "באמצעות תשלום לנותן השירות שבהסכם". המסמך לא מסביר איך זה מסתדר עם זה שכבר שילמתם בעצמכם „העדר פנייה של המבוטח לחברה לקבלת אישור מוקדם, עלול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום שהייתה משלמת החברה לו הייתה נמסרת לה הודעה מראש” | עמ' 6 · סעיפים 7.1 עד 7.2 |
| איך מגישים | מוסרים לחברה את המידע והמסמכים הדרושים, כולל בדרך דיגיטלית „החברה תאפשר למבוטח להגיש העתק של המסמכים גם באופן דיגיטלי” | עמ' 6 · סעיף 7.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי בהסדר | רופאים ומוסדות רפואיים שיש להם "הסדר ניתוח" או "הסדר התייעצות" עם מגדל. הרשימה לא מופיעה במסמך „הסכם בין החברה לבין המנתח ו/או בית החולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית” | עמ' 1 · הגדרות: הסדר ניתוח, הסדר התייעצות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד 13684 נקודות (15.8.2023), כולל ההשתתפות העצמית „הסכומים המפורטים בתכנית זו יוצמדו למדד מידי חודש, כאשר מדד הבסיס הינו המדד שפורסם ביום 15.8.2023, שערכו 13684 נקודות” | עמ' 6 · סעיף 9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם עוזבים את השב"ן | מי שהפסיק את החברות בשב"ן, או עבר לשב"ן אחר והוא בתקופת ההמתנה שלו, יכול לבקש תוך 60 יום לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון", בלי בדיקה חוזרת של המצב הרפואי. בלי תקופת אכשרה לכיסויים החופפים, אם תקופת האכשרה בפוליסה הזאת כבר הסתיימה. לפי עמוד 10, סופרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. הפרמיה תהיה של פוליסת ההמשך „בבקשה לרכוש פוליסה המשווקת על ידי החברה באותה העת, לכיסוי ניתוח בישראל ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל המקנה כיסוי ביטוחי מהשקל הראשון” | עמ' 5 · סעיפים 5.1 עד 5.3 |
| מול שני המסלולים האחרים | המסמך מציג לצד המחיר גם את המחיר של "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" ושל "שקל ראשון ללא השתתפות עצמית": לגיל 41 עד 50, למשל, 67.0 / 83.7 / 187.8 ₪ לחודש בהתאמה „ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, דמי הביטוח בש"ח - פרמיה חודשית” | עמ' 10 · טבלת דמי הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת הרופאים ובתי החולים בהסדר: לא מופיעה במסמך. בודקים מול החברה.
- כמה זמן לוקח לחברה לאשר מראש: לא מופיע במסמך.
- מה קורה בניתוח דחוף שלא הספקתם לבקש עליו אישור מראש: המסמך לא מתייחס לניתוח דחוף בנפרד. הכלל הכללי (סעיף 7.2): מי שלא פנה לבקש אישור מראש עלול לקבל פחות מהסכום שביקש, אבל לא פחות ממה שמגדל הייתה משלמת אילו פניתם אליה בזמן.
- איך בדיוק הכסף חוזר אליכם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסכם בלי אישור מראש: המסמך אומר שהתשלום נעשה לנותן השירות, ולא מסביר איך זה מסתדר עם מה שכבר שילמתם.
- אם ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ מנוכה גם כשהשב"ן לא משתתף (סעיפים 4.4, 4.5): המסמך לא אומר.
- סעיף 3.2.2: כשהניתוח עולה פחות מההשתתפות העצמית, המסמך אומר רק שמגדל מאפשרת לעבור אותו במחיר שבהסדר. הוא לא אומר כמה מגדל משלמת במקרה כזה, אם בכלל.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪14.60 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 21 עד 30 | ₪27.60 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 31 עד 40 | ₪48.30 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 41 עד 50 | ₪67 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 51 עד 55 | ₪107 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 56 עד 60 | ₪130.20 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 61 עד 65 | ₪191.30 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
| 66 עד 120 | ₪298.20 | גילוי נאות · עמ' 8, 10 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
מה זה בעצם "משלים שב"ן"?
פוליסה שנבנתה לעבוד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. קודם ממצים את הזכויות בשב"ן, והפוליסה משלמת את מה שנשאר מעבר להן, אצל רופא ומוסד בהסדר עם מגדל. בעמוד 10 של המסמך מופיעים שלושה מחירים זה לצד זה. לגיל 41 עד 50, למשל: 67 ₪ בחודש בכיסוי הזה, 83.7 ₪ במשלים שב"ן בלי השתתפות עצמית, ו-187.8 ₪ ב"שקל ראשון" בלי השתתפות עצמית.
בחרתי מנתח שיש לו הסדר עם מגדל אבל בית החולים לא. זה מכוסה?
לא. לפי סעיף 6.10, מגדל מכסה ניתוח "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". אם בית החולים לא בהסדר, הניתוח לא מכוסה, גם כשלמנתח יש הסדר. לפני שקובעים, מוודאים מול מגדל שגם המנתח וגם בית החולים בהסדר, ושההסדר כולל את הניתוח הזה.
מתי משלמים את 5,000 השקלים ומתי לא?
ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ מנוכה במסלול הרגיל, שבו מגדל משלמת לרופא ולבית החולים שבהסדר את מה שמעבר לזכויות השב"ן (סעיפים 3.2.1 ו-4.3.1). אם הניתוח נעשה דרך השב"ן אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, ושילמתם לשב"ן השתתפות עצמית, מגדל מחזירה אותה בלי לנכות 5,000 ₪ (סעיף 4.3.2). יש עוד שני מקרים, כשהשב"ן לא משתתף בהוצאה (סעיפים 4.4 ו-4.5). בהם המסמך לא אומר במפורש אם 5,000 השקלים מנוכים, ואת זה מבררים מול מגדל.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.