צריך ניתוח, ויש לכם ניתוחים משלים שב״ן של מנורה עם השתתפות עצמית? הוא עובד יחד עם השב״ן של קופת החולים, ולכן מתחילים בקופה. כך משתמשים בו.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כיסוי לניתוחים בישראל למי שיש לו שב״ן: מנורה משלמת מעבר למה שמגיע לכם בשב״ן, בניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד). בניתוח נכללים שכר מנתח ומרדים בהסדר, חדר ניתוח, שתלים, תרופות ובדיקות, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. הכיסוי לניתוח ניתן רק אצל נותן שירות שבהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות. אם הניתוח מומן דרך השב״ן, מנורה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן. יש גם התייעצויות עם רופא מומחה וטיפול מחליף ניתוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו קודם לקופת החולים
לפי המסמך, כדי לממש את הכיסוי בניתוח פונים קודם לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב״ן. מנורה נותנת כיסוי מעבר לזכאות בשב״ן.
מקור: המסמך של מנורה
- 2ודאו שהניתוח אצל נותן שירות בהסדר עם מנורה
לפי המסמך, הכיסוי לניתוח ניתן „באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד”, ומנורה משלמת לו ישירות. רשימת נותני השירות בהסדר לא מופיעה במסמך, והוא גם לא מפרט אם בית החולים צריך להיות בהסדר. שאלו את מנורה לפני שקובעים.
- 3בררו מראש איך מגישים
המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש ממנורה לפני ניתוח, ואיך מגישים תביעה. שאלו את מנורה לפני הניתוח.
מקור: המסמך של מנורה
- 4לפני ההחלטהבדקו מה מגיע לכם על התייעצות
עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח. אצל רופא בהסדר ניתוח: ללא תקרה. אצל רופא ללא הסדר ניתוח: מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,300 ₪. אם התקרה היא להתייעצות אחת או לשנה, המסמך לא אומר. שאלו את מנורה.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח ובית החולים שבחרתי בהסדר איתכם?
- צריך אישור מראש לפני הניתוח?
- הניתוח מומן דרך השב״ן: מנוכים 5,000 ₪ גם מההחזר על ההשתתפות העצמית?
- ה-5,000 ₪ מנוכים גם מהתייעצות או מטיפול מחליף ניתוח?
- מה הסכום שלכם לטיפול מחליף ניתוח במקרה שלי?
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה?
על מה לשים לב
- 90 יום, ו-12 חודשים בהריון או לידה
זה זמן ההמתנה מתחילת הביטוח לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. למקרה שנגרם בגלל תאונה אין תקופת אכשרה.
- השתתפות עצמית של 5,000 ₪
לפי המסמך, יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד) למקרה ביטוח, והיא חלה עליכם. אם היא מנוכה גם בהתייעצות ובטיפול מחליף ניתוח, המסמך לא אומר במפורש. שאלו את מנורה.
- אם השב״ן לא משתתף, או שעזבתם אותו
הכיסוי הוא מעל הזכאות בשב״ן. מה קורה כשהשב״ן לא משתתף בהוצאה, או כשעוזבים את השב״ן, המסמך לא אומר. שאלו את מנורה לפני שעוזבים את השב״ן.
- טיפול מחליף ניתוח: הסכום לא במסמך
ההחזר לא יעלה על הסכום הקבוע אצל מנורה לאותו טיפול. מה נחשב טיפול מחליף ניתוח ומה הסכום, לא מופיע במסמך. בקשו את הסכום ממנורה.
- החריגים לא מפורטים כאן
המסמך מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים לעניין מצב רפואי קודם, לסעיף 11 לעניין השירות הצבאי ולסעיף 9 בתכנית, ולא מפרט אותם. בקשו ממנורה את הרשימה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של מנורה. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אפריל 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של מנורה לניתוחים מיועד למי שיש לו שב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: פונים קודם לקופה, ומנורה משלמת את מה שמעבר. בניתוח היא משלמת ישירות לנותן שירות, כמו רופא או בית חולים, שיש לו הסדר איתה, כלומר הסכם, ומנכה 5,000 ₪ שנשארים עליכם. אם הניתוח מומן דרך השב"ן, היא מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, והמסמך לא אומר אם גם אז מנכים 5,000 ₪.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
הרופא בקופה אומר שצריך ניתוח, ואתם נזכרים שיש לכם ביטוח ניתוחים של מנורה. מוציאים את המסמך, ורואים בכותרת "משלים שב"ן" ו-"5,000 ש"ח". מה זה אומר עכשיו, ולמי מתקשרים קודם?
המסמך שלפנינו הוא גילוי הנאות של מנורה, תמצית קצרה של התנאים, נספח מס' 707, מהדורה 04/2024. זה סיכום של שלושה עמודים. התנאים המלאים נמצאים בפוליסה עצמה, והמסמך אומר את זה במפורש (עמוד 2).
צריך ניתוח. למי פונים קודם?
לקופת החולים. שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא התכנית הנוספת של קופת החולים. בתיאור הביטוח כתוב "מיועד לבעלי שב"ן" (עמוד 1), והכיסוי הוא "מעל הזכאות בשב"ן", לא במקומה.
בהערות בעמוד 2 כתוב: "למימוש כיסוי בגין ניתוח, עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב"ן". קודם ממצים את מה שהשב"ן נותן, ומנורה משלמת את מה שמעבר, עד התקרות שבתכנית.
אם יש לכם ניתוח באופק ואתם לא בטוחים מה עושים קודם, זה בסדר, ולא צריך לפענח את זה לבד. שלחו לנו את שם הניתוח, הקופה שלכם ומה הרופא אמר, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על הסדר הנכון של הפניות.
מה מנורה משלמת בניתוח, ומאיפה יוצאים 5,000 השקלים
לפי עמוד 2, מנורה משלמת על שכר מנתח בהסדר, שכר רופא מרדים בהסדר, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 יום, כולל אשפוז לפני הניתוח.
"נותן שירות בהסדר" הוא מי שיש לו הסכם עם מנורה (זה הסבר כללי, המסמך לא מגדיר את המונח). וכאן התנאי החשוב: הכיסוי לניתוח ניתן "באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד". מנורה משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן (עמוד 2).
מהתשלום של מנורה מנוכה השתתפות עצמית של 5,000 ₪ צמודים למדד, "למקרה ביטוח" (עמוד 1). מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו מגיע תשלום, למשל ניתוח (זה הסבר כללי, המסמך לא מגדיר את המונח). ההערות בעמוד 2 אומרות שההשתתפות העצמית הזאת "החלה על המבוטח". אותה אתם משלמים.
דוגמה, במספרים שבחרנו רק כדי להמחיש (הם לא מהמסמך): ניתוח שעולה 30,000 ₪ אצל נותן שירות בהסדר, ומהשב"ן מגיעים לכם עליו 10,000 ₪. נשארים 20,000 ₪ מעבר לשב"ן. מהם מנוכים 5,000 ₪ השתתפות עצמית, ומנורה משלמת 15,000 ₪. את 5,000 השקלים של ההשתתפות העצמית משלמים אתם. המסמך לא נותן דוגמת חישוב משלו, ולכן את החשבון בניתוח אמיתי כדאי לעשות מול מנורה.
ומה אם הניתוח נעשה דרך השב"ן עצמו?
יש מסלול שני. אם הניתוח מומן דרך השב"ן ושילמתם לשב"ן השתתפות עצמית, מנורה מחזירה לכם אותה. בלשון המסמך: "שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תכנית השב"ן" (עמוד 2). "שיפוי" פירושו החזר של מה ששילמתם.
שני דברים המסמך לא אומר על המסלול הזה: אם גם כאן מנוכים 5,000 ₪, ואם נותן השירות צריך להיות בהסדר גם עם מנורה. אלה שתי שאלות לשאול את מנורה לפני שקובעים ניתוח דרך השב"ן.
התייעצות עם מומחה לפני הניתוח: כמה מחזירים
עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, עם רופא מומחה בישראל, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח (עמודים 1 ו-2). אם לרופא יש הסדר ניתוח עם מנורה, אין תקרה. אם אין לו, מנורה מחזירה את מה ששילמתם בפועל, "אך לא יותר מ 1,300 ₪".
המסמך לא אומר אם 1,300 ₪ הם להתייעצות אחת או לכל השנה. השורה מפנה לסעיף 4.1 בתכנית, שבו אמורים להיות הפרטים, והוא לא נמצא במסמך הזה. את הפרט הזה בודקים בפוליסה המלאה.
ומה אם במקום ניתוח מציעים טיפול אחר?
הפוליסה מכסה גם "טיפול מחליף ניתוח". המסמך לא מגדיר את המונח. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לטיפול שניתן במקום ניתוח.
ההחזר מוגבל. הוא לא יעלה על הסכום שקבוע אצל מנורה לטיפול הזה, ואם אין סכום קבוע, לא יעלה על הסכום שנקבע לנותן שירות בהסדר על אותו הליך (עמוד 2). הסכומים עצמם לא מופיעים במסמך.
כמה זמן מחכים מההצטרפות, ומה לא מכוסה
תקופת אכשרה היא זמן ההמתנה מתחילת הביטוח. אם קורה משהו בתקופה הזאת, לא מקבלים תשלום (עמוד 1, הערת שוליים 1). כאן היא 90 יום לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. בכל מה שקשור להריון או לידה, 12 חודשים. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין תקופת אכשרה.
לגבי מה שלא מכוסה, המסמך רק מפנה: לסעיף 20 בתנאים הכלליים לעניין מצב רפואי קודם, לסעיף 11 לעניין הזכויות בזמן שירות צבאי, לסעיף 9 בתכנית, ולחריג שנכתב בדף פרטי הביטוח שלכם, אם נכתב. מה כתוב בסעיפים האלה, המסמך לא מפרט.
ועוד כלל אחד מעמוד 2: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם בפועל.
כמה זה עולה
המחיר החודשי, ללא הנחות ותוספות, למצטרפים עד גיל 70 (עמוד 1):
| גיל | פרמיה חודשית |
|---|---|
| 0 עד 20 | 13.5 ₪ |
| 21 עד 30 | 25.5 ₪ |
| 31 עד 40 | 44.6 ₪ |
| 41 עד 50 | 61.8 ₪ |
| 51 עד 55 | 98.8 ₪ |
| 56 עד 60 | 120.3 ₪ |
| 61 עד 65 | 176.6 ₪ |
| מגיל 66 ומעלה | 275.5 ₪ |
המסמך מזהיר שהמחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה" (עמוד 1). הוא גם משתנה במהלך הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. הסכומים צמודים למדד ונכונים למדד של 15/06/2022. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, והמחירים נכונים לתקופה הראשונה. במועד החידוש הם עשויים להשתנות, אחרי אישור המפקחת על הביטוח והודעה למבוטחים.
בעמוד 3 מנורה מציגה עוד שני מסלולים. לגיל 41 עד 50: 79.8 ₪ ב"משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית", ו-170.2 ₪ ב"מהשקל הראשון ללא השתתפות עצמית". בהערות בעמוד 2 המסמך כותב שביטוח ניתוחים משלים שב"ן "מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח", ושבמסלול עם ההשתתפות העצמית "השתתפות עצמית בסך של 5,000 ₪ החלה על המבוטח". עוד כתוב שם שדמי הביטוח כאן נמוכים מדמי הביטוח בתכנית "מהשקל הראשון".
מה לא כתוב במסמך
- מי בהסדר עם מנורה. הרשימה לא מופיעה.
- אם גם בית החולים צריך להיות בהסדר. המסמך כותב "בהסדר" ליד שכר המנתח והמרדים, וכותב שהכיסוי לניתוח ניתן "באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד", אבל לא מפרט אם זה כולל את בית החולים.
- אם 5,000 השקלים מנוכים גם בהתייעצות ובטיפול מחליף ניתוח. בעמוד 1 ההשתתפות העצמית מופיעה באותו משפט עם כל הכיסויים, ובטבלה בעמוד 2 היא מופיעה רק בשורת הניתוח.
- מה קורה כשהשב"ן לא משתתף בהוצאה, או כשעוזבים את השב"ן.
- אם צריך אישור מראש ממנורה, ואיך מגישים תביעה.
השאלה שכדאי לשאול לפני שקובעים תאריך
בפוליסה הזאת, סדר הפניות הוא חלק מהכיסוי: קודם הקופה והשב"ן, ורק אחר כך מנורה. אם יש לכם ניתוח מתוכנן, מה בדיוק הרופא הציע, ואיפה? ספרו לנו, ונעבור איתכם על מה שהמסמך אומר על המקרה שלכם ומה צריך לברר מול מנורה ומול הקופה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של מנורה. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי זה מיועד | לבעלי שב"ן (שירותי בריאות נוספים, התכנית הנוספת של קופת החולים). הכיסוי הוא מעל הזכאות בשב"ן, להוצאות שקשורות בניתוח, להתייעצויות עם רופא מומחה אגב ניתוח ולטיפולים מחליפי ניתוח שבוצעו בישראל, בניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד) „כיסוי מעל הזכאות בשב"ן בגין הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח, התייעצויות רופא מומחה אגב ניתוח וטפולים מחליפי ניתוח שבוצעו בישראל” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח (מפנה לסעיף 4 לתוכנית הביטוח) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה משולם בניתוח | שכר מנתח בהסדר, שכר רופא מרדים בהסדר, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, והוצאות אשפוז עד 30 ימי אשפוז כולל אשפוז לפני הניתוח. הכול מעל הזכאות בשב"ן ובניכוי 5,000 ₪ (צמוד) „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום-ניתוח” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל (בכפוף לסעיפים 3 ו-4 לתכנית הביטוח) |
| התייעצות עם רופא מומחה | עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בישראל. רופא בהסדר ניתוח: ללא תקרה. רופא ללא הסדר ניתוח: החזר של מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,300 ₪. המסמך לא אומר אם 1,300 ₪ הם להתייעצות אחת או לשנה. השורה מפנה לסעיף 4.1 בתכנית, שלא נמצא במסמך הזה „ללא הסדר ניתוח- שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ 1,300 ₪.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: התייעצות בישראל אגב ניתוח / טיפול מחליף ניתוח בישראל |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה לפי סעיף 4.3 לתכנית הביטוח, שלא מצורף למסמך. ההחזר לא יעלה על הסכום שקבוע אצל מנורה לטיפול הזה, ואם אין סכום קבוע, לא יעלה על הסכום שנקבע לנותן שירות בהסדר על אותו הליך. המסמך לא מגדיר מהו טיפול מחליף ניתוח „ההחזר לא יעלה על הסכום הקבוע אצל המבטחת עבור הטיפול מחליף הניתוח שבוצע ובהיעדר סכום קבוע לא יעלה על הסכום שייקבע לנותן שירות בהסדר עבור אותו ההליך” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: טיפול מחליף ניתוח בישראל |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | מנורה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 5,000 ₪ צמודים למדד. בתיאור הביטוח היא מוגדרת "למקרה ביטוח", כלומר לכל אירוע שבגללו מגיע תשלום (הסבר כללי, המסמך לא מגדיר את המונח). לפי ההערות בעמוד 2, היא חלה עליכם „ובניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח; עמ' 2, הערות |
| ניתוח שמומן דרך השב"ן | אם הניתוח מומן דרך תכנית השב"ן שאתם חברים בה, מנורה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על הניתוח הזה. המסמך לא אומר אם במקרה הזה מנוכים ממנה 5,000 ₪ „במקרה של ניתוח שבוצע באמצעות השב"ן- שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תכנית השב"ן” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, שבו עוד אין תשלום) | 90 יום לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח ולהתייעצויות. 12 חודשים לניתוחים, לטיפולים מחליפי ניתוח או להתייעצות בנוגע להריון או לידה. אין תקופת אכשרה למקרה שנגרם בגלל תאונה „לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצות בנוגע להריון או לידה- 12 חודשים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה), והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הפוליסה לא מכסה | המסמך מפנה לארבעה מקורות ולא מפרט אותם: סעיף 20 לתנאים הכלליים לעניין מצב רפואי קודם; סעיף 11 לתנאים הכלליים לעניין הזכויות בעת השירות הצבאי; סעיף 9 לתכנית הביטוח; וחריג שצוין בדף פרטי הביטוח שלכם, אם צוין „כמפורט בסעיף 20 לתנאים הכללים לעניין מצב רפואי קודם” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים (חריגים בפוליסה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי התנאים הכלליים „תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים בהתאם למפורט בתנאים הכללים לתכנית הביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| המחיר לפי גיל (פרמיה חודשית, למצטרפים עד גיל 70, ללא הנחות ותוספות) | גיל 0 עד 20: 13.5 ₪; 21 עד 30: 25.5 ₪; 31 עד 40: 44.6 ₪; 41 עד 50: 61.8 ₪; 51 עד 55: 98.8 ₪; 56 עד 60: 120.3 ₪; 61 עד 65: 176.6 ₪; מגיל 66 ומעלה: 275.5 ₪. המחיר משתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הטבלה, בהתאם לגיל. הוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, ועשוי להשתנות במועד חידוש הביטוח, אחרי אישור המפקחת על הביטוח והודעה למבוטחים „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| קודם פונים לקופת החולים | כדי לממש את הכיסוי בניתוח, פונים קודם לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן. מנורה נותנת כיסוי מעבר לזכאות בשב"ן, ולפי התקרות בתכנית „למימוש כיסוי בגין ניתוח, עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב"ן (שירותי בריאות נוספים).” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רק אצל נותן שירות בהסדר | הכיסוי לניתוח ניתן רק כשהניתוח מבוצע אצל נותן שירות שבהסדר עם מנורה, והיא משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. רשימת נותני השירות בהסדר לא מופיעה במסמך. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או מי שפועל מטעמה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „כיסוי יינתן בגין ניתוח שיבוצע באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד באופן שהתשלומים יבוצעו על ידי המבטחת ישירות לנותן שירות שבהסדר, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד ונכונים למדד שפורסם ב-15/06/2022, שערכו 13045 נקודות „הסכומים הינם צמודי מדד ונכונים למדד הידוע ביום 15/06/2022 שערכו 13045 נקודות” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חפיפה עם הקופה | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, כלומר מי שמציע את הפוליסה הזאת מציע את אותו המוצר „לתשומת לבך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים.” | עמ' 2 · הערות |
| מול שני המסלולים האחרים של מנורה | המסמך מציג גם את "ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" ואת "מהשקל הראשון ללא השתתפות עצמית". לגיל 41 עד 50, למשל: 61.8 / 79.8 / 170.2 ₪ לחודש בהתאמה. בהערות בעמוד 2 המסמך כותב שביטוח ניתוחים משלים שב"ן מחייב פנייה לקופת החולים לפני הפנייה לחברת הביטוח, ושבמסלול עם ההשתתפות העצמית חלה עליכם השתתפות עצמית של 5,000 ₪. עוד כתוב שם שדמי הביטוח כאן נמוכים מדמי הביטוח בתכנית "מהשקל הראשון" „ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן עם השתתפות עצמית מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח וכן השתתפות עצמית בסך של 5,000 ₪ החלה על המבוטח” | עמ' 2 · פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים; עמ' 2, הערות |
| טלפון לבירור זכויות ותגמולים | *2000, מוקד השירות של מנורה. לפי עמוד 2, פונים אליו כדי לברר זכויות במקרה ביטוח מסוים, וכדי לקבל פירוט של תגמולי הביטוח שבפוליסה. אפשר גם להשתמש במחשבון תגמולי הביטוח באתר של מנורה. „לבירור זכויות בשל מקרה ביטוח מסוים ולקבלת פירוט תגמולי הביטוח הנכללים בפוליסת הביטוח שברשותך ניתן לפנות למוקד השירות בטלפון *2000” | עמ' 2 · אחרי טבלת הכיסויים |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת נותני השירות שבהסדר עם מנורה: לא מופיעה במסמך. בודקים מול מנורה.
- אם גם המנתח וגם בית החולים צריכים להיות בהסדר: המסמך כותב "בהסדר" ליד שכר המנתח ושכר המרדים, ו"נותן שירות בהסדר בלבד" באופן כללי, ולא מפרט לגבי בית החולים.
- ניתוח שמומן דרך השב"ן: המסמך לא אומר אם מההחזר על ההשתתפות העצמית לשב"ן מנוכים 5,000 ₪, ואם נותן השירות צריך להיות בהסדר גם עם מנורה.
- תקרת 1,300 ₪ בהתייעצות מחוץ להסדר: המסמך לא אומר אם היא להתייעצות אחת או לשנת ביטוח. השורה מפנה לסעיף 4.1 בתכנית, שלא נמצא במסמך הזה.
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח", ומה הסכום הקבוע אצל מנורה לכל טיפול: לא מופיע במסמך.
- מה כתוב בסעיף 9 לתכנית ובסעיפים 11 ו-20 לתנאים הכלליים (החריגים): המסמך רק מפנה אליהם.
- אם 5,000 ₪ מנוכים גם בהתייעצות ובטיפול מחליף ניתוח: בעמוד 1 ההשתתפות העצמית מופיעה באותו משפט עם כל הכיסויים, ובטבלה בעמוד 2 היא מופיעה רק בשורת הניתוח.
- מה קורה אם השב"ן לא משתתף בהוצאה, או אם עוזבים את השב"ן: המסמך לא מתייחס לזה.
- האם צריך אישור מראש ממנורה לפני ניתוח, ואיך מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 13.50 ₪ |
| 21 עד 30 | 25.50 ₪ |
| 31 עד 40 | 44.60 ₪ |
| 41 עד 50 | 61.80 ₪ |
| 51 עד 55 | 98.80 ₪ |
| 56 עד 60 | 120.30 ₪ |
| 61 עד 65 | 176.60 ₪ |
| מגיל 66 | 275.50 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של מנורה על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.6.2022. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
צריך ניתוח. פונים קודם למנורה או לקופה?
לקופה. לפי ההערות בעמוד 2, כדי לממש את הכיסוי בניתוח פונים קודם לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן, ומנורה משלמת מעבר להן. הכיסוי לניתוח ניתן רק אצל נותן שירות שבהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות.
מתי משלמים את 5,000 השקלים?
לפי תיאור הביטוח בעמוד 1, מהתשלום של מנורה מנוכה השתתפות עצמית של 5,000 ₪ צמודים למדד, לכל מקרה ביטוח, והיא חלה עליכם. אם הניתוח מומן דרך השב"ן, מנורה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן. המסמך לא אומר אם גם אז מנוכים 5,000 ₪, ואת זה מבררים מול מנורה.
כמה מחזירים על התייעצות עם מומחה?
עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח. אצל רופא בהסדר ניתוח אין תקרה. אצל רופא בלי הסדר ניתוח, מחזירים את מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,300 ₪. המסמך לא אומר אם התקרה היא להתייעצות אחת או לשנה.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המסמך שממנו כתבנו
משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח של מנורה, המסמך המלא (PDF) · קראנו אותו ב-28.9.2026מה קראנו קודם
קודם כתבנו את העמוד הזה לפי מסמך אחר של אותה מהדורה (אפריל 2024). בהדפסה שקראנו קודם הופיעה הודעת שגיאה במקום מספר סעיף. בהדפסה המתוקנת נוספה גם פסקה על סכומים שאינם בערך נקוב (מחירי הסכם שמתעדכנים באתר החברה) ועל מחשבון התגמולים באתר. ההפניה לחריגים שבתכנית היא עכשיו לסעיף 9 (בהדפסה הקודמת: סעיף 10). הכיסויים, הסכומים והתנאים זהים.