'ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ש"ח' (נספח 534) של הכשרה מכסה ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות בישראל. קודם פונים לשב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים, והכשרה משלימה את ההפרש בין מה שהוצאתם לבין מה שמגיע לכם ממנו, עד התקרות שבפוליסה. כשהניתוח נעשה דרך הכשרה מנוכים 5,000 ₪ צמודים למדד. אצל רופא ובית חולים שבהסדר עם הכשרה אין תקרה, ואצל מי שלא בהסדר משולם עד הסכום שבאתר שלה. כשהניתוח ממומן דרך השב"ן, הכשרה נותנת החזר על ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן. המסמך לא אומר במפורש אם גם מההחזר הזה מנכים 5,000 ₪. המחיר לגיל 41 עד 50: 64.35 ₪ בחודש (מדד 13317).
תשובות קצרות, במילים פשוטות
האורתופד אומר שצריך ניתוח בברך. אתם יודעים שיש לכם ביטוח ניתוחים בהכשרה, ובמסמך של הכשרה כתוב "ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ש"ח", נספח 534. כמה מזה יישאר עליכם?
התשובה תלויה בשאלה אחת: דרך מי הניתוח נעשה. הנה מה שכתוב בגרסת 07/2024.
למי פונים קודם, לקופה או להכשרה?
לקופה. שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הוא התכנית הנוספת של קופת החולים. לפי סעיף 6.1, כשקורה מקרה ביטוח (האירוע שהפוליסה משלמת עליו: ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות בישראל), קודם מממשים את הזכויות בשב"ן. אחר כך הכשרה משלימה "לפחות את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהוא זכאי לקבל על תנאי השב"ן" (סעיף 6.2). שני דברים מקטינים את הסכום הזה: הוא לא עובר את התקרות שבסעיף 4 (סעיף 6.3), וכשהניתוח נעשה דרך הכשרה מנכים ממנו 5,000 ₪ השתתפות עצמית (סעיף 5.1).
שני מסלולים לניתוח, ומה ההבדל ביניהם
ניתוח דרך הכשרה (סעיף 4.1.1). הכשרה משלמת על ניתוח פרטי בישראל, אבל הכיסוי להוצאות הניתוח במסלול הזה ניתן "רק אם תכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים". "עמית" פירושו חבר בשב"ן. "הסדר ניתוח עם קופת החולים" פירושו שהמנתח עובד עם הקופה בהסכם. זה הסדר אחר מההסדר של הכשרה עם רופאים ובתי חולים, שמדובר עליו בהמשך. משולמים: שכר המנתח, רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים (לא כולל תותבת שיניים ושתל דנטלי), תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית (סעיפים 3.2 ו-3.3).
ניתוח דרך השב"ן (סעיף 4.1.2). השב"ן מממן את הניתוח, ואתם משלמים לו השתתפות עצמית. הכשרה נותנת לכם החזר על מה ששילמתם, עד התקרות שבסעיף 4, "אף אם הרופא לא ברשימת ספקי שירות בהסדר עם החברה". ואם בניתוח כזה צריך אביזר שהשב"ן לא מכסה אבל הפוליסה של הכשרה כן מכסה, הכשרה מחזירה את עלות רכישתו (סעיף 4.1.3).
מתי מנכים 5,000 שקל
לפי סעיף 5.1, מנכים 5,000 ₪ "ככל שהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח מתבצע באמצעות המבטח", כלומר במסלול שבו הכשרה משלמת על הניתוח. הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן: הוא משתנה מהמדד האחרון לפני תחילת הביטוח עד המדד האחרון לפני הניכוי (סעיף 5.2).
דוגמה, במספרים שבחרנו להמחשה: המנתח שלכם לא בהסדר עם קופת החולים, ולכן הניתוח נעשה דרך הכשרה. גם המנתח וגם בית החולים בהסדר עם הכשרה, והניתוח עולה 40,000 ₪. נניח שמגיעים לכם מהשב"ן 10,000 ₪. הכשרה מנכה את 10,000 השקלים שמגיעים לכם מהשב"ן ואת 5,000 השקלים של ההשתתפות העצמית, ומשלמת 25,000 ₪ (סעיף 4.2 והטבלה בעמוד 6). 5,000 ₪ (צמודים למדד) נשארים עליכם.
ובמסלול של השב"ן? נניח ששילמתם לשב"ן השתתפות עצמית של 1,500 ₪, וזה סכום שבחרנו להמחשה. המסמך לא אומר במפורש אם גם מההחזר הזה מנכים 5,000 ₪. שואלים את הכשרה לפני הניתוח, כי 5,000 ₪ גדולים מההחזר בדוגמה הזאת.
ניתוח שעולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪? הכשרה מאפשרת לכם לעבור אותו "במחיר שקבוע בהסדר" בינה לבין נותן השירות (סעיף 5.3). בסעיף 5.4 כתוב שחברות שסעיפים 14 עד 17 לחוק התכנית הכלכלית לא חלים עליהן רשאיות לקבוע במקרה כזה השתתפות עצמית של 25%. המסמך לא אומר אם הכשרה היא חברה כזאת.
והמנתח לא בהסדר עם הכשרה?
"הסדר" הוא הסכם בין הכשרה לבין רופא או בית חולים. אצל נותן שירות שבהסדר, התשלום "ללא תקרה" (סעיף 4.2), בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן (טבלה בעמוד 6). אצל מי שלא בהסדר, הכשרה משלמת "עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה ובניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן" (סעיף 4.3). לפי הטבלה בעמוד 6, מנכים גם כאן 5,000 ₪. ניתוח שלא מופיע באתר מקבל את התקרה של ניתוח דומה (סעיף 4.5). את הסכומים שבאתר ואת רשימת מי שבהסדר המסמך לא מביא, ולכן בודקים מול הכשרה לפני שקובעים תאריך.
עם הפניה ביד ובלי לדעת באיזה מסלול אתם? לא צריך לפענח את זה לבד. שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נבדוק איתכם אם 5,000 השקלים בכלל רלוונטיים לניתוח הזה.
רוצים קודם דעה של מומחה, או טיפול במקום ניתוח
הפוליסה מכסה שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה, לפני ניתוח או אחריו, "גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח" (סעיפים 1.2 ו-3.1). אצל רופא שלא בהסדר: עד 1,200 ₪ להתייעצות (צמוד למדד, סעיף 10), ולא יותר ממה ששילמתם (סעיף 4.4). אצל נותן שירות שבהסדר, סעיף 4.2 קובע באופן כללי שאין תקרה. בטבלה בעמוד 6 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות" בלי להבחין בין רופא בהסדר לרופא שלא, ובאותו עמוד כתוב שכשיש סתירה, תנאי התכנית גוברים.
טיפול מחליף ניתוח הוא טיפול שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה (סעיף 1.3). הוא מכוסה באותם כללים של הסדר ואתר (טבלה בעמוד 6), וכשהוא נעשה דרך הכשרה מנכים גם בו 5,000 ₪ (סעיף 5.1). אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשמרת (סעיף 3.4).
מה אם השב"ן לא משלם, או שעזבתם אותו
לפי סעיף 6.4, זכאות בשב"ן היא לא תנאי לכיסוי:
- השב"ן לא משתתף בהוצאה לאף אחד מחבריו, או שהייתם בתקופת ההמתנה של השב"ן כשהצטרפתם לביטוח: משולמות ההוצאות בפועל עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 6.4.1). סעיף 4.6 מוסיף שבמקרים כאלה, וגם כשהמבוטח "חייל בשירות סדיר", משולמות ההוצאות בפועל לפי הסכומים והכיסויים של תכנית הניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה.
- השב"ן לא משלם בגלל סיבה שנוגעת אליכם, כמו פיגור בדמי החבר או ביטול: הכשרה משלמת לפחות את ההפרש בין מה שהוצאתם לבין מה שהשב"ן היה משלם, עד התקרות שבסעיף 4 (סעיפים 6.3 ו-6.4.2).
- החברות בשב"ן בוטלה, או שעברתם לשב"ן בקופה אחרת (לתקופה שבה אתם בתקופת ההמתנה שלו, אם יש): תוך 60 יום אפשר לבקש לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה, בלי חיתום מחדש, בלי בדיקה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת המתנה. סופרים מהמאוחר מבין הודעת הקופה לבין כניסת הביטול לתוקף. הפרמיה תהיה זו שנהוגה אצל הכשרה במועד המעבר (סעיפים 9.1 עד 9.4).
מתי מתחיל הכיסוי, ומה לא מכוסה
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות שבו עוד אין כיסוי, היא 90 ימים, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. בכל מה שקשור להריון או לידה: 12 חודשים (סעיף 7). היא חלה פעם אחת, כל עוד הביטוח אצל הכשרה רציף (סעיף 1.10).
לא מכוסים (סעיף 8): מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת ההמתנה; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה מסיבה רפואית; אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראייה בלי צורך רפואי; ניתוח או טיפול שקשור בשיניים או בחניכיים, וניתוח שמבצע רופא שיניים; השתלת איברים; מחקר וטכנולוגיות ניסיוניות; מקרה שנגרם ישירות ממלחמה, מפעולות איבה או מפעילות ישירה בעלת אופי צבאי; גרעין, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; ומצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 שהמסמך לא מפרט. מכוסים למרות החריג האסתטי: שיקום שד אחרי כריתה, וניתוח בריאטרי (לטיפול בהשמנה) ב-BMI מעל 36 עם סכרת או לחץ דם, או ב-BMI גבוה מ-40.
כמה זה עולה
לפי הטבלה בעמוד 5, בלי הנחות ותוספות: עד גיל 20, 14.09 ₪ בחודש. בגיל 41 עד 50, 64.35 ₪. מגיל 66, 286.64 ₪. המחירים צמודים למדד 13317 מ-15/12/2022, ועולים לפי הטבלה כשהגיל עולה. לפי לוח 1, הביטוח לכל החיים ומתחדש כל שנתיים. עם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר למה שהוצאתם (עמוד 6).
מה לא כתוב במסמך
- אם 5,000 השקלים מנוכים כשהניתוח ממומן דרך השב"ן, או כשהשב"ן לא משתתף בכלל.
- הסכומים שבאתר של הכשרה, ורשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר.
- איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש לפני ניתוח.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן.
איזה ניתוח עומד לפניכם, ואצל מי? כתבו לנו, ונעבור איתכם על החשבון לפי הפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בכם בישראל בתקופת הביטוח, או התייעצות שבוצעה בישראל בתקופת הביטוח „מקרה הביטוח הינו ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי או סדרת טיפולים שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, כשלפי אמות מידה רפואיות מקובלות הטיפול נועד להשיג מטרה דומה לזו של הניתוח „טיפול רפואי או סדרת טיפולים שמבצע רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף.” | עמ' 1 · סעיף 1.3 |
| מה נחשב "התייעצות" | התייעצות עם רופא מומחה בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח, לפניו או אחריו „התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או אגב טיפול מחליף ניתוח, בין אם בוצעה לפני הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ובין אם בוצעה אחריו.” | עמ' 1 · סעיף 1.2 |
| מה נחשב "שתל" | אביזר, איבר או חלק מאיבר, טבעי או מלאכותי, שמושתל או מורכב בגוף בניתוח המכוסה. לא כולל תותבת שיניים ושתל דנטלי „למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי” | עמ' 1 · סעיף 1.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצויות עם רופא מומחה | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, גם אם בסוף לא עברתם את הניתוח או את הטיפול „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח; לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו.” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| מה נכלל בהוצאות הניתוח | ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר מנתח, שכר מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. הכל בניכוי ההשתתפות העצמית „לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום- ניתוח” | עמ' 2 · סעיפים 3.2 ו-3.3 |
| טיפול מחליף ניתוח | מכוסה. אם אחרי הטיפול תצטרכו טיפול נוסף, הזכות לניתוח נשמרת „כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| ניתוח פרטי דרך הכשרה: מתי | הכשרה מכסה את הוצאות הניתוח במסלול הזה רק אם השב"ן שלכם לא כולל כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים „הניתן רק אם תכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים” | עמ' 2 · סעיף 4.1.1 |
| ניתוח דרך השב"ן: החזר ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן | אם הניתוח מומן דרך השב"ן, הכשרה נותנת החזר על ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, גם אם הרופא לא ברשימת נותני השירות שבהסדר עם הכשרה. אם גם מההחזר הזה מנכים 5,000 ₪, המסמך לא אומר במפורש „שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תכנית השב"ן, אף אם הרופא לא ברשימת ספקי שירות בהסדר עם החברה” | עמ' 2 · סעיף 4.1.2 |
| אביזר שהשב"ן לא מכסה | כשהשב"ן מממן את הניתוח, ויש אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן אבל כן נמצא בכיסוי של הכשרה, הכשרה מחזירה את עלות רכישת האביזר „שיפוי בגין רכישת אביזר במקרה בו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן, אך נמצא בכיסוי פוליסת הביטוח אצל החברה, כאשר מימון הניתוח יהיה על ידי השב"ן.” | עמ' 2 · סעיף 4.1.3 |
| מה הכשרה משלימה | לפחות את ההפרש בין מה שהוצאתם בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, אבל עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 6.3). כשהניתוח נעשה דרך הכשרה, מנוכה גם ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ (סעיף 5.1) „ישלים המבטח למבוטח לפחות את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהוא זכאי לקבל על תנאי השב"ן.” | עמ' 3 · סעיפים 6.2 ו-6.3 |
| השב"ן לא משתתף לאף אחד מחבריו, או שהייתם בתקופת ההמתנה של השב"ן | זכאות בשב"ן היא לא תנאי לכיסוי. אם השב"ן לא משתתף בהוצאה לאף אחד מחבריו, או שהייתם בתקופת ההמתנה של השב"ן כשהצטרפתם לביטוח, משולמות ההוצאות בפועל עד התקרות של סעיף 4. סעיף 4.6 מוסיף שבמקרים כאלה משלמים לפי הסכומים והכיסויים של תכנית ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה „ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל עד לתקרת תגמולי הביטוח המפורטת בסעיף 4 לעיל” | עמ' 3 · סעיף 6.4.1 (וסעיף 4.6 בעמ' 2) |
| חייל בשירות סדיר | סעיף 4.6 חל גם כשהמבוטח חייל בשירות סדיר: משולמות ההוצאות בפועל לפי הסכומים והכיסויים של תכנית הניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה „או במקרה בו המבוטח חייל בשירות סדיר” | עמ' 2 · סעיף 4.6 |
| השב"ן לא משתתף מסיבות שנוגעות אליכם | למשל פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב"ן: משולם לפחות ההפרש בין מה שהוצאתם בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם אילו הייתם חברים בו, עד התקרות שבסעיף 4 (סעיף 6.3) „ישולם למבוטח לפחות ההפרש שבין סך ההוצאות שהוציא בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו במקרה של מימון ההוצאות על ידי תכנית השב"ן שבה הוא היה חבר.” | עמ' 3 · סעיף 6.4.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה אצל נותן שירות שבהסדר עם הכשרה | ללא תקרה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן, ובניכוי ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ כשהניתוח נעשה דרך הכשרה (סעיף 5.1 והטבלה בעמ' 6) „סכום השיפוי המירבי אצל ספק שירות שבהסדר – ללא תקרה.” | עמ' 2 · סעיף 4.2 (וטבלה בעמ' 6) |
| תקרה אצל נותן שירות שלא בהסדר עם הכשרה | עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של הכשרה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן, ובניכוי ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ כשהניתוח נעשה דרך הכשרה (סעיף 5.1 והטבלה בעמ' 6). הסכומים עצמם לא מופיעים במסמך „עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה ובניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · סעיף 4.3 (וטבלה בעמ' 6) |
| ניתוח או טיפול שלא מופיע באתר של הכשרה | התקרה היא הסכום שמפורסם באתר לניתוח או לטיפול דומה, כפי שייקבע לפי אמות מידה רפואיות מקובלות „יהיה סכום השיפוי המירבי הסכום המתפרסם באתר האינטרנט של החברה בגין ניתוח או טיפול מחליף ניתוח דומה” | עמ' 2 · סעיף 4.5 |
| התייעצות אצל רופא שלא בהסדר | עד 1,200 ₪ (צמוד למדד, סעיף 10) לכל התייעצות, ולא יותר ממה ששילמתם בפועל „יהיה סכום השיפוי המירבי 1,200 ש"ח לכל התייעצות אצל ספק שירות שלא בהסדר, אך לא יותר מהסכום ששולם בפועל.” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בניתוח או בטיפול מחליף ניתוח | 5,000 ₪, כשהניתוח או הטיפול נעשה דרך הכשרה „בניכוי דמי השתתפות עצמית בסך של 5,000 ש"ח ככל שהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח מתבצע באמצעות המבטח.” | עמ' 3 · סעיף 5.1 |
| ניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪ | אם לפי ההסדר הניתוח עולה פחות מההשתתפות העצמית, הכשרה מאפשרת לכם לעבור אותו במחיר שקבוע בהסדר שלה עם נותן השירות „תאפשר חברת הביטוח למבוטח לעבור את הניתוח במחיר שקבוע בהסדר שבין חברת הביטוח לבין נותן השירות האמור.” | עמ' 3 · סעיף 5.3 |
| סעיף ה-25% | על אף סעיף 5.3, חברות שסעיפים 14 עד 17 לחוק התכנית הכלכלית (התשע"ו 2015) לא חלים עליהן רשאיות לקבוע השתתפות עצמית של 25% כשעלות הניתוח נמוכה מההשתתפות העצמית. המסמך לא אומר אם הכשרה היא חברה כזאת „רשאיות לקבוע השתתפות עצמית של 25%” | עמ' 3 · סעיף 5.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 ימים לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, או התייעצויות תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 3 · סעיף 7.1 |
| תקופת המתנה בהריון ולידה | 12 חודשים לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות בנוגע להריון או לידה „בנוגע להריון או לידה תהיה 12 חודשים” | עמ' 3 · סעיף 7.2 |
| תקופת ההמתנה חלה פעם אחת | פעם אחת בלבד לכל מבוטח, בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה „תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח.” | עמ' 1 · סעיף 1.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת ההמתנה | לא מכוסה „מקרה הביטוח שאירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה;” | עמ' 3 · סעיף 8.1 |
| עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה | לא מכוסים, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית.” | עמ' 4 · סעיף 8.2 |
| אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראייה | לא מכוסים כשאין בהם צורך רפואי. שני ניתוחים כן מכוסים: שיקום שד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (לטיפול בהשמנה) ב-BMI מעל 36 עם סכרת או לחץ דם, או ב-BMI גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ - 40.” | עמ' 4 · סעיף 8.3 (8.3.1 ו-8.3.2) |
| שיניים וחניכיים | לא מכוסה ניתוח או טיפול שקשור בשיניים או בחניכיים, או ניתוח שמבצע רופא שיניים „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים.” | עמ' 4 · סעיף 8.4 |
| השתלת איברים | לא מכוסה „השתלת איברים;” | עמ' 4 · סעיף 8.5 |
| ניסויים ומחקר | לא מכוסים ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר, או על בסיס טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שנדרש להם אישור של ועדת הלסינקי עליונה „ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 4 · סעיף 8.6 |
| מלחמה, איבה, גרעין ונשק לא קונבנציונלי | לא מכוסה מקרה שקרה ישירות בגלל פעילות מלחמתית, פעילות איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי, או בגלל ביקוע או היתוך גרעיני, פגיעת נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „מקרה ביטוח שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית או פעילות איבה או עקב פעילות ישירה בעלת אופי צבאי;” | עמ' 4 · סעיפים 8.7 ו-8.8 |
| מצב רפואי קודם | לא מכוסה מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 שהמסמך מפנה אליהן ולא מפרט „מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.” | עמ' 4 · סעיף 8.9 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לפי סעיף 6 לתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נכללים במסמך הזה) „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (בהתאם לסעיף 6 לתנאים הכלליים לביטוח בריאות)” | עמ' 5 · לוח 1: תקופת הביטוח |
| מחיר חודשי לפי גיל (בלי הנחות ותוספות) | 0 עד 20: 14.09 ₪; 21 עד 30: 26.52 ₪; 31 עד 40: 46.43 ₪; 41 עד 50: 64.35 ₪; 51 עד 55: 102.77 ₪; 56 עד 60: 125.17 ₪; 61 עד 65: 183.79 ₪; 66 ומעלה: 286.64 ₪. צמוד למדד 13317 (15/12/2022). המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה לפי הטבלה כשהגיל עולה. הוא עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח יקבעו לפי גיל הביטוחי של המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח בהתאם לגילו הביטוחי של המבוטח” | עמ' 5 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| קודם פונים לשב"ן | כשקורה מקרה ביטוח, פונים קודם לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן „בקרות מקרה ביטוח יפנה המבוטח למימוש זכויותיו על תנאי השב"ן בקופת החולים בה הוא חבר.” | עמ' 3 · סעיף 6.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ההשתתפות העצמית צמודה למדד | משתנה לפי מדד המחירים לצרכן: מהמדד האחרון לפני תחילת תקופת הביטוח עד המדד האחרון לפני הניכוי „סכום ההשתתפות העצמית ישתנה בהתאם ליחס שבין מדד המחירים לצרכן שפורסם לאחרונה לפני תחילת תקופת הביטוח לבין המדד שפורסם לאחרונה לפני תשלום (ניכוי) ההשתתפות העצמית.” | עמ' 3 · סעיף 5.2 |
| הסכומים צמודים למדד | כל הסכומים בתכנית צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022 „כל הסכומים המפורטים בתכנית זו צמודים למדד 13317 נק' שפורסם ביום 15/12/2022.” | עמ' 4 · סעיף 10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| עזבתם את השב"ן: מעבר לפוליסה "מהשקל הראשון" | תוך 60 יום מביטול החברות בשב"ן אפשר לבקש לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה, בלי חיתום מחדש, בלי בדיקה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת המתנה. זה חל כשהחברות בשב"ן הסתיימה בלי חידוש ובלי הצטרפות לשב"ן בקופה אחרת, כשעברתם לשב"ן בקופה אחרת (לתקופה שבה אתם בתקופת ההמתנה שלו, אם יש), או כשהחברות בוטלה. מועד הביטול: המאוחר מבין הודעת הקופה לבין כניסת הביטול לתוקף „תוך 60 יום ממועד ביטול חברותו בתכנית השב"ן” | עמ' 4 · סעיף 9.1 |
| הפרמיה ותחילת הביטוח בפוליסה החדשה | הפרמיה היא זו שנהוגה אצל הכשרה לכלל המבוטחים במועד המעבר. הביטוח החדש נחשב כאילו התחיל ביום שבו בוטלה החברות בשב"ן, גם אם הבקשה הוגשה אחרי כן (המסמך קורא לזה "למפרע") „תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהייה למפרע ממועד ביטול החברות בתכנית השב"ן.” | עמ' 4 · סעיפים 9.3 ו-9.4 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 6 · לוח 2: הערות |
| כשגילוי הנאות ותנאי התכנית סותרים | תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 6 · לוח 2: הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אם 5,000 השקלים מנוכים גם כשהניתוח ממומן דרך השב"ן והכשרה נותנת החזר על ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן (סעיף 4.1.2), או כשהיא משלמת על אביזר (סעיף 4.1.3): המסמך לא אומר במפורש. סעיף 5.1 מדבר על ניתוח ש"מתבצע באמצעות המבטח".
- אם 5,000 השקלים מנוכים במקרים שבהם השב"ן לא משתתף בהוצאה (סעיפים 4.6 ו-6.4): המסמך לא אומר במפורש.
- הסכומים שמפורסמים באתר של הכשרה לניתוח אצל מי שלא בהסדר (סעיף 4.3): לא מופיעים במסמך.
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסדר עם הכשרה: לא מופיעה במסמך.
- התייעצות אצל רופא שבהסדר: סעיף 4.2 קובע "ללא תקרה" אצל נותן שירות שבהסדר, וסעיף 4.4 מגביל ל-1,200 ₪ רק התייעצות אצל מי שלא בהסדר. בטבלה בעמוד 6 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות" בלי הבחנה. לפי עמוד 6, כשיש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים.
- אם הכשרה היא אחת החברות שסעיף 5.4 מתיר להן השתתפות עצמית של 25% בניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪: המסמך לא אומר.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים צריך, והאם צריך אישור מראש מהכשרה לפני ניתוח: לא מופיע במסמך הזה.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן החריג חל (סעיף 8.9): המסמך מפנה לתקנות מ-2004 ולא מפרט.
- התנאים הכלליים לביטוח בריאות (למשל סעיף 6 שלהם, שלפיו הביטוח מתחדש כל שנתיים) לא נכללים במסמך הזה.
- בלוח 1 בעמוד 5 כתוב שתקופת האכשרה מוגדרת "בסעיף 1.13 לתנאי התכנית", אבל בתנאים שבמסמך ההגדרה נמצאת בסעיף 1.10.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪14.09 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪26.52 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪46.43 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪64.35 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪102.77 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪125.17 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪183.79 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪286.64 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13317 (15.12.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
מתי מנכים ממני 5,000 ₪?
לפי סעיף 5.1, ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ מנוכה בניתוח או בטיפול מחליף ניתוח "ככל שהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח מתבצע באמצעות המבטח", כלומר דרך הכשרה. הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן (סעיף 5.2). כשהניתוח ממומן דרך השב"ן והכשרה נותנת לכם החזר על ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן (סעיף 4.1.2), המסמך לא אומר במפורש אם גם שם מנכים 5,000 ₪. את זה שואלים את הכשרה לפני הניתוח.
המנתח שלי לא בהסדר עם הכשרה. יש כיסוי?
כן, עד תקרה. אם הניתוח נעשה דרך הכשרה, היא משלמת עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט שלה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן ובניכוי ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ (סעיף 4.3 והטבלה בעמוד 6). הסכומים שבאתר לא מופיעים במסמך. ואם הניתוח ממומן דרך השב"ן, הכשרה נותנת החזר על ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן "אף אם הרופא לא ברשימת ספקי שירות בהסדר עם החברה" (סעיף 4.1.2). אם גם מההחזר הזה מנכים 5,000 ₪, המסמך לא אומר במפורש.
הפסקתי לשלם על השב"ן, או שהחברות בו בוטלה. הביטוח עדיין עובד?
לפי סעיף 6.4, זכאות בשב"ן היא לא תנאי לכיסוי. אם השב"ן לא משלם בגלל סיבה שנוגעת אליכם, כמו פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול, הכשרה משלמת לפחות את ההפרש בין מה שהוצאתם לבין מה שהשב"ן היה משלם, עד התקרות שבסעיף 4 (סעיפים 6.3 ו-6.4.2). ואם החברות בשב"ן בוטלה, תוך 60 יום אפשר לבקש לעבור לפוליסת ניתוחים "מהשקל הראשון" של הכשרה, בלי חיתום מחדש ובלי תקופת המתנה (סעיף 9.1). המסמך מתאר את הכיסוי "לבעלי תכנית שב"ן" (לוח 1, עמ' 5), ולא מתייחס במפורש למי שמעולם לא היה חבר בשב"ן.
כמה התייעצויות עם רופא מומחה מכוסות?
שלוש בכל שנת ביטוח, לפני ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או אחריו, וגם אם בסוף לא עברתם אותו (סעיפים 1.2 ו-3.1). אצל רופא שלא בהסדר עם הכשרה: עד 1,200 ₪ להתייעצות (צמוד למדד, סעיף 10), ולא יותר ממה ששילמתם בפועל (סעיף 4.4). אצל רופא שבהסדר עם הכשרה, סעיף 4.2 קובע "ללא תקרה", אבל בטבלה בעמוד 6 כתוב "עד 1,200 ₪ לכל התייעצות" בלי הבחנה. לפי אותו עמוד, כשיש סתירה, תנאי התכנית גוברים. כדאי לוודא עם הכשרה לפני ההתייעצות.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.