צריך ניתוח, ויש לכם משלים שב״ן של כלל עם השתתפות עצמית? הוא עובד יחד עם השב״ן של קופת החולים. כך משתמשים בו.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, כלל משלמת את ההפרש בין ההוצאות בפועל של ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע לכם מהשב״ן, עד התקרה שבפוליסה, דרך נותן שירות שבהסכם עם כלל, ובניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ צמודים לכל מקרה ביטוח. התנאי לכיסוי הניתוח, לפי המסמך: תכנית השב״ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או שהמנתח לא בהסכם עם קופת החולים ונמצא בהסכם עם כלל. זה כולל שכר מנתח ומרדים, חדר ניתוח, שתלים, ואשפוז עד 30 ימי אשפוז. יש גם טיפול מחליף ניתוח, ועד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו גם לקופת החולים וגם לכלל
לפי המסמך, פונים לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב״ן, ולכלל כדי לממש את הזכויות בפוליסה. צריך לפעול לממש את כל הזכויות בשב״ן, ולהודיע לכלל בהקדם על כל החלטה של השב״ן שנוגעת לתביעה.
- 2בדקו שהתנאי לכיסוי הניתוח מתקיים
לפי המסמך, כלל מכסה את הניתוח רק אם תכנית השב״ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסכם עם קופת החולים ונמצא בהסכם עם כלל. שאלו את קופת החולים ואת כלל מה חל על הניתוח שלכם.
מקור: המסמך של כלל
- 3בקשו מכלל אישור מראש ובכתב
לפי המסמך, מודיעים לכלל מראש ובכתב על ההליך הרפואי ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב. מי שלא פנה לפני ההליך: כלל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה מראש. תוך כמה זמן כלל עונה, ומה עושים בניתוח דחוף, המסמך לא אומר.
- 4בחרו מנתח שבהסכם עם כלל
לפי המסמך, כשהתנאי לכיסוי הניתוח מתקיים (השב״ן לא מכסה את הניתוח, או שהמנתח לא בהסכם עם הקופה ונמצא בהסכם עם כלל), הכיסוי ניתן רק דרך נותן שירות שבהסכם עם כלל, וכלל משלמת לו ישירות. על ניתוח לא ניתן לכם החזר כספי, גם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסכם. מה שכן מוחזר: ההשתתפות העצמית ששילמתם על ניתוח שמומן דרך השב״ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר של כלל. רשימת נותני השירות לא מופיעה במסמך, לכן בקשו אותה מכלל.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח שבחרתי בהסכם איתכם?
- מתקיים בניתוח שלי התנאי לכיסוי הניתוח: שהשב״ן לא מכסה אותו, או שהמנתח לא בהסכם עם הקופה ונמצא בהסכם איתכם?
- איך מבקשים אישור מראש, ותוך כמה זמן עונים?
- באיזה סדר מנכים את מה שמגיע מהשב״ן ואת ההשתתפות העצמית?
- תכנית השב״ן שלי כוללת כיסוי לניתוח הזה?
- המנתח בהסכם עם הקופה?
על מה לשים לב
- השתתפות עצמית של 5,000 ₪ בניתוח
לפי המסמך, 5,000 ₪ צמודים לכל מקרה ביטוח, בנוסף לניכוי של מה שמגיע מהשב״ן. ניתוח שעולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪: כלל מאפשרת לעבור אותו במחיר שבהסדר. אם כלל משלמת משהו במקרה כזה, המסמך לא אומר.
- 90 יום, ו-12 חודשים בהריון או לידה
זה זמן ההמתנה מההצטרפות. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה. מקרה שקרה בזמן ההמתנה לא מזכה בתשלום.
- אם השב״ן לא משלם או שהחברות בו בוטלה
לפי המסמך, יש כללים מיוחדים: כשהשב״ן לא משלם בגלל פיגור בדמי החבר, ההפרש לפי מה שהשב״ן היה משלם, בתנאי שיש לכלל הסכם עם נותן השירות. ואם החברות בשב״ן בוטלה, אפשר לפנות לכלל תוך 60 יום ולבקש לעבור לכיסוי „מהשקל הראשון”. שאלו את כלל לפני שעוזבים את השב״ן.
- החריגים
החריגים כוללים בין השאר מצב רפואי קודם, פוריות ועקרות, אסתטיקה בלי צורך רפואי, שיניים והשתלת איברים. הרשימה המלאה בטבלה למטה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של כלל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של יוני 2025. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של כלל משלים את השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים, בניתוח פרטי בישראל: הוא משלם את ההפרש מעבר למה שמגיע לכם מהקופה, עד התקרה שבפוליסה. על הניתוח עצמו כלל משלמת רק לרופא או למוסד שיש לו הסכם איתה, ישירות אליו, ומנכה בכל ניתוח 5,000 ₪ (צמודים למדד) שנשארים עליכם. לפני ההליך צריך אישור מראש ובכתב.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
האורתופד אומר שצריך ניתוח בכתף, ושהוא יכול לנתח באופן פרטי בעוד חודש. אתם זוכרים שיש לכם ביטוח ניתוחים אצל כלל, פותחים את המסמך, ורואים שני דברים שמבלבלים: "משלים שב"ן" ו"השתתפות עצמית 5,000 ₪".
המסמך שקראנו הוא הקובץ של כלל לתכנית 4154 (מסמך מספר 20-1118-0625): שני עמודים שמסכמים את הפוליסה, ואחריהם תנאי הפוליסה עצמם (עמודים 3 עד 7). הנה מה שכתוב בהם.
מה זה "משלים שב"ן", ולמה זה משנה לי?
שב"ן, "שירותי בריאות נוספים", הוא התכנית הנוספת של קופת החולים. הפוליסה הזאת בנויה לעבוד יחד איתה. לפי עמוד 2, כלל משלמת את ההפרש בין עלות הניתוח בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. בניתוח מנכים מזה גם השתתפות עצמית של 5,000 ₪, ועל זה בהמשך.
בפועל זה שתי פניות. המסמך כותב שצריך לפנות לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל כדי לממש את הזכויות בפוליסה. בעמוד 1 כתוב גם שחלק מהכיסויים קיימים בשב"ן עצמו.
אם הרופא בהסדר עם כלל, מי משלם לו?
כלל, ישירות. לפי עמוד 2, הכיסוי לניתוח ניתן "באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד". נותן שירות בהסכם הוא רופא או מוסד רפואי שיש לו הסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, ולפי עמוד 1, "לא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח".
כלומר, בניתוח אין מסלול שבו משלמים בעצמכם ומגישים קבלה. לפי סעיף 3.1.2 ג (עמוד 4), לא תקבלו תשלום או החזר גם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסכם. כלל משלמת על ניתוח רק כשהוא נעשה אצל נותן שירות שבהסכם איתה. לפי ההגדרה בעמוד 3, זה רופא מומחה ו/או מוסד רפואי שיש לכלל הסכם איתו על ההליך, והוא צריך להיות צד להסכם בזמן הניתוח. רשימת נותני השירות לא מופיעה במסמך. את זה בודקים מול כלל לפני שקובעים תאריך.
מה הכיסוי כולל בניתוח (עמוד 2): שכר המנתח והמרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח.
ויש תנאי שכתוב רק בתנאי הפוליסה (סעיף 3.1.2 ב, עמוד 4): הכיסוי לניתוח ניתן רק אם תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסכם עם קופת החולים ונמצא בהסכם עם כלל. ואם הניתוח נעשה דרך השב"ן ושילמתם שם השתתפות עצמית, לפי סעיף 3.4 (עמוד 5) כלל מחזירה לכם אותה, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם המשפט בעמוד 1 שלא יינתן לכם החזר כספי בשל ניתוח.
מתי יורדים 5,000 שקל, ומה אם הניתוח זול יותר?
לפי עמוד 2, מהתשלום על ניתוח מנכים שני דברים: את מה שמגיע לכם מהשב"ן, ו"השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)". מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו הפוליסה משלמת, כאן, ניתוח. הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן. המסמך לא מסביר באיזה סדר שני הניכויים נעשים.
ומה אם הניתוח עולה פחות? לפי עמוד 2, כשהניתוח עולה פחות מ-5,000 ₪ (צמודים) לפי ההסדר של כלל עם נותן שירות שבהסכם, תוכלו לעבור אותו אצלו במחיר שבהסדר. למשל, ניתוח שעולה לפי ההסדר 4,000 ₪. המסמך לא אומר שכלל משלמת משהו על ניתוח כזה.
ומה עם התייעצות עם רופא על הניתוח?
יש עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח (עמוד 2, סעיף 3.1.1 בפוליסה). אצל רופא בהסכם, כלל משלמת לו ישירות. אצל רופא בלי הסכם יש שיפוי, כלומר החזר של מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,500 ₪ לכל התייעצות (סעיף 3.1.1 ב, עמוד 4). בשני המקרים מנכים את מה שמגיע לכם מהשב"ן. לפי סעיף 3.1.1 א, הכיסוי להתייעצות חל גם אם בסוף לא נעשה הניתוח או הטיפול שעליו התייעצתם.
גם טיפול מחליף ניתוח מכוסה (סעיף 3.1.3 בפוליסה). זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לטיפול שנותנים במקום ניתוח. המסמך מפרט מה משולם: שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים, ואשפוז לפי הימים בפועל. אצל נותן שירות בהסכם, כלל משלמת לו ישירות. אצל נותן שירות בלי הסכם תקבלו החזר על מה ששילמתם, אבל לא יותר מהסכום שכלל מפרסמת באתר שלה. הסכום עצמו לא כתוב במסמך. בשני המקרים מנכים את מה שמגיע לכם מהשב"ן. בתנאי הפוליסה (סעיף 3.1.3, עמוד 5) כתוב גם שהתקרה אצל נותן שירות בלי הסכם היא תקרת העלות של הניתוח שהטיפול מחליף, ושהטיפול לא שולל את הזכות לניתוח אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף.
אם אתם כבר עם הפניה ביד ולא בטוחים מאיפה להתחיל, זה מבלבל, וזה בסדר. שלחו לנו את שם הרופא, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור יחד על מה שצריך לבקש, וממי.
צריך לבקש אישור לפני?
כן. לפי עמוד 2, מודיעים לכלל מראש ובכתב על ההליך הרפואי, ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב.
מי שלא ביקש אישור לפני ההליך: כלל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת. היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור לפני ההליך. המסמך לא אומר תוך כמה זמן מגיע האישור, ולא מתייחס לניתוח דחוף בנפרד.
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
אם הניתוח לא נובע מתאונה, עוד לא. תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין תשלום, היא 90 יום. במקרה שנוגע או קשור להריון או לידה, 12 חודשים. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה בכלל (עמוד 1). מי שהצטרף ב-1 בספטמבר ונזקק לניתוח בגלל מחלה ב-1 באוקטובר עדיין בתוך 90 הימים, ולפי סעיף 6.1 לא יקבל תשלום.
מה לא מכוסה?
לפי סעיף 6.2: מלחמה, פעולות איבה ופעילות צבאית; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; פוריות ועקרות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; ניתוחים ניסיוניים או למטרות מחקר; ניתוחים אסתטיים ותיקון קוצר ראייה כשאין בהם צורך רפואי; שיניים וחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלות איברים; ומקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לכם כבר לפני ההצטרפות. המסמך מפנה לתקנות משנת 2004 ולסעיף בתנאים הכלליים, ולא מפרט מה נחשב מצב רפואי קודם.
החריג על ניתוחים אסתטיים לא חל על שני ניתוחים (סעיף 6.2.5): ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (לטיפול בהשמנה) למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40. (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: BMI הוא מדד שמחושב מהמשקל ומהגובה.)
ועוד שורה בעמוד 1: בזמן שירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא.
ומה אם השב"ן לא משלם?
לפי סעיף 3.3 (עמוד 5) יש שני מצבים. כשתכנית השב"ן לא משתתפת במימון לאף אחד מהעמיתים בה, וגם כשהייתם בתקופת אכשרה בשב"ן כשהצטרפתם לביטוח או כשאתם חיילים בשירות סדיר: משולמות לכם ההוצאות בפועל, לפי הסכומים שכלל נותנת בתכנית שמשלמת מהשקל הראשון, אצל נותן שירות שיש לכלל הסכם איתו. כשהשב"ן לא משלם בגלל המצב שלכם מולו, למשל פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב"ן: מגיע לכם רק ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם, עד התקרות שבפוליסה.
ואם החברות שלכם בשב"ן בוטלה, לפי סעיף 7 (עמוד 7) אפשר לפנות לכלל תוך 60 יום מיום הביטול ולבקש לעבור לכיסוי שמשלם מהשקל הראשון על ניתוחים פרטיים בישראל, בלי חיתום מחדש ובלי תקופת אכשרה. משלמים את דמי הביטוח שכלל גובה באותו זמן מכל המבוטחים.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1, בלי הנחות ותוספות: 44.95 ₪ בחודש לגיל 31 עד 40, 66.50 ₪ לגיל 41 עד 50, ו-258.40 ₪ מגיל 66. הטבלה היא למי שמצטרף עד גיל 70. הפוליסה מתחדשת כל שנתיים, והמסמך מזהיר שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה.
מה לא כתוב במסמך
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסכם עם כלל.
- הסכומים שכלל משלמת בתכנית שמשלמת מהשקל הראשון, שלפיהם משלמים כשהשב"ן לא משתתף לאף אחד מהעמיתים.
- אם יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪ גם בטיפול מחליף ניתוח ובהתייעצויות. בעמוד 1 היא כתובה ליד ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח, ובטבלה בעמוד 2 ובתנאי הפוליסה (סעיף 3.1.2 ה) רק לגבי ניתוח.
- אם 30 ימי האשפוז הם לכל ניתוח.
- מתי ואיך אפשר לשנות את המחיר ואת התנאים. המסמך מפנה לסעיף "שינוי דמי הביטוח ותנאים" בתנאים הכלליים, שלא מופיע בו.
- התנאים הכלליים של הפוליסה. המסמך מפנה אליהם, והם לא מופיעים בו.
יש לכם ניתוח באופק, ואתם לא יודעים אם המנתח שלכם נמצא בהסכם עם כלל, או כמה מתוך החשבון יישאר עליכם? ספרו לנו מי המנתח, איפה הניתוח ובאיזו קופה אתם, ואנחנו נבדוק את זה איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של כלל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" | כלל משלמת את ההפרש בין ההוצאות בפועל של ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופת החולים), עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| מה זה "נותן שירות בהסכם" | רופא מומחה ו/או מוסד רפואי שכלל קשורה איתו (או תתקשר איתו) בהסכם על ההליך הרפואי, שלפיו כלל מממנת את כל התשלום שקבוע בהסכם. התנאי: בזמן מקרה הביטוח הרופא או המוסד היו צד להסכם „מלוא התשלום הקבוע באותו הסכם בעד ההליך הרפואי ימומן על ידי המבטח” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרות: נותן שירות בהסכם |
| מה נחשב ניתוח | פעולה פולשנית-חדירתית שחודרת דרך רקמות, לטיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות, או למניעה שלהם. כולל פעולה בקרן לייזר לאבחון או לטיפול, הסתכלות על איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרות: ניתוח |
| מה נחשב טיפול מחליף ניתוח | טיפול רפואי שרופא מומחה עושה במקום ניתוח, ושלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שהוא מחליף „טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרות: טיפול מחליף ניתוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם בניתוח | שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימי אשפוז כולל אשפוז לפני הניתוח „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה) |
| החזר על ההשתתפות העצמית בניתוח דרך השב"ן | לפי סעיף 3.4, כלל תחזיר לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם על ניתוח שמומן דרך תכנית השב"ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר של כלל. סעיף 3.2 מזכיר את זה כחריג לתשלום הישיר לנותן השירות. המסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם המשפט בעמוד 1 שלא יינתן לכם החזר כספי בשל ניתוח „חברת הביטוח תשפה מבוטח בשל ההשתתפות העצמית ששילם בעד ניתוח שמומן באמצעות תוכנית השב"ן” | עמ' 5 · סעיף 3.4 |
| אביזר שהשב"ן לא מכסה | כשהשב"ן מממן את הניתוח, ויש אביזר שהשב"ן לא מכסה אבל הפוליסה הזאת כן מכסה, מגיע לכם שיפוי על קניית האביזר (לפי סעיף 3.1.2 ד) „המבוטח זכאי לשיפוי בגין רכישת אביזר במקרה בו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן” | עמ' 4 · סעיף 3.1.2 ד |
| טיפול מחליף ניתוח | שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, והוצאות אשפוז לתקופת האשפוז בפועל. נותן שירות בהסכם: כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. נותן שירות בלי הסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד הסכום שמפורסם באתר של כלל, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מהסכום שבאתר האינטרנט בכתובת www.clal.co.il” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: טיפול מחליף ניתוח בישראל (מפנה לסעיף 3.1.3 בפוליסה) |
| התייעצויות אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח | עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בישראל. נותן שירות בהסכם: כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. נותן שירות בלי הסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד 1,500 ₪, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ-1,500 ₪, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: התייעצויות בישראל (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה) |
| כשהשב"ן לא משתתף לאף אחד מהעמיתים | לפי סעיף 3.3.1, כשתכנית השב"ן לא משתתפת במימון ההוצאות לכל העמיתים בה, וגם כשהייתם בתקופת אכשרה בשב"ן כשהצטרפתם לביטוח או כשאתם חיילים בשירות סדיר: משולמות לכם ההוצאות בפועל, לפי הסכומים והכיסויים שכלל נותנת בתכנית „מהשקל הראשון” דרך נותן שירות שבהסכם, ובתנאי שיש לכלל הסכם עם נותן השירות „ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל, בהתאם לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי” | עמ' 5 · סעיף 3.3.1 |
| כשהשב"ן לא משלם בגלל המצב שלכם מולו | לפי סעיף 3.3.2, כשהשב"ן לא משתתף בגלל נסיבות שנוגעות לכם, למשל פיגור או אי-תשלום של דמי החבר בשב"ן או ביטול השב"ן: מגיע לכם ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם לכם אילו מימן, ולא יותר מהתקרות בפוליסה, ובתנאי שיש לכלל הסכם עם נותן השירות „יהיה המבוטח זכאי לכיסוי ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו” | עמ' 5 · סעיף 3.3.2 |
| שני ניתוחים שהחריג האסתטי לא חל עליהם | החריג על ניתוחים אסתטיים לא חל על שני ניתוחים, ולכן הם מכוסים בכפוף לשאר התנאים: ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד; ניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40” | עמ' 6 · סעיף 6.2.5, הניתוחים שהחריג לא חל עליהם |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הכיסוי לניתוח חל | לפי סעיף 3.1.2 ב, הכיסוי לניתוח ניתן רק אם תכנית השב"ן שאתם חברים בה לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסכם עם קופת החולים ונמצא בהסכם עם כלל „ניתן רק אם תוכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח” | עמ' 4 · סעיף 3.1.2 ב |
| טיפול מחליף ניתוח: מה כתוב בתנאי הפוליסה | אצל נותן שירות בהסכם עם כלל, לפי סעיף 3.1.3 א כלל מכסה את „מלוא עלות טיפול מחליף הניתוח”. אצל נותן שירות שלא בהסכם, התשלום לא יעלה על תקרת העלות של הניתוח שהטיפול מחליף, כפי שהיא מפורסמת באותו זמן באתר של כלל. הטיפול לא שולל את הזכות לניתוח אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף „הסכום המרבי שישלם המבטח לא יעלה על תקרת עלות הניתוח המוחלף המפורסמת באותו מועד באתר” | עמ' 5 · סעיף 3.1.3 |
| התייעצות: התקרה היא לכל התייעצות | לפי סעיף 3.1.1, שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, והתייעצות מכוסה לפי הפוליסה גם אם בסוף לא נעשה הניתוח או הטיפול שעליו התייעצתם. אצל נותן שירות שלא בהסכם עם כלל: עד 1,500 ₪ לכל התייעצות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „הסכום המרבי שישלם המבטח לא יעלה על סכום של 1,500 ₪ בגין כל התייעצות” | עמ' 4 · סעיף 3.1.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בניתוח | 5,000 ₪ צמודים למדד, לכל מקרה ביטוח. מנוכים בנוסף לניכוי של מה שמגיע לכם מהשב"ן „כיסוי מלא בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן, ובניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל, עמודת הסכום המקסימלי |
| ניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪ | אם לפי ההסדר של כלל עם נותן השירות שבחרתם הניתוח עולה פחות מ-5,000 ₪ (צמוד), כלל מאפשרת לכם לעבור אותו במחיר שקבוע בהסדר הזה „יאפשר המבטח למבוטח לעבור את הניתוח במחיר שקבוע בהסדר שבין המבטח לבין נותן השירות האמור” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל, עמודת הסכום המקסימלי |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 יום. במקרה שנוגע או קשור להריון או לידה: 12 חודשים. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה. מקרה שקרה בזמן ההמתנה לא מזכה בתשלום „90 ימים, למעט למקרה ביטוח הנוגע ו/או הקשור להריון או לידה שאז תהא תקופת אכשרה של 12 חודשים. מובהר כי לא תהא תקופת אכשרה למקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה) והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי לא משלמים בכלל | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סוף תקופת הביטוח, או בתקופת האכשרה „המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 6 · סעיף 6.1 |
| ניתוחים וטיפולים שלא מכוסים | מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או על בסיס טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות; אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראייה כשאין בהם צורך רפואי; שיניים וחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלת איברים; מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות משנת 2004 „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית” | עמ' 6 · סעיפים 6.2.1 עד 6.2.8 |
| מצב רפואי קודם | מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 ולסעיף חריג מצב רפואי קודם שבתנאים הכלליים. המסמך לא מפרט מה נחשב מצב רפואי קודם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לכם כבר לפני ההצטרפות „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד - 2004” | עמ' 6 · סעיף 6.2.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| מחיר חודשי לפי גיל, בלי הנחות ותוספות | עד גיל 20: 13.60 ₪; 21 עד 30: 27.40 ₪; 31 עד 40: 44.95 ₪; 41 עד 50: 66.50 ₪; 51 עד 55: 94.50 ₪; 56 עד 60: 118.40 ₪; 61 עד 65: 169.50 ₪; 66 ומעלה: 258.40 ₪. הטבלה היא למי שמצטרף עד גיל 70 „להלן סכומי הפרמיה החודשית בש"ח עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לאן פונים | גם לקופת החולים, כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל, כדי לממש את הזכויות בפוליסה „על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות לחברת ביטוח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| לפעול למימוש מלוא הזכויות בשב"ן | צריך לפעול כדי לממש את כל הזכויות שלכם בשב"ן ולשתף עם זה פעולה עם כלל, ולהודיע לכלל בהקדם, ככל שאפשר, על כל החלטה של השב"ן שנוגעת לתביעה ועל כל התחייבות או תשלום של השב"ן „המבוטח יידרש לפעול למימוש מלוא זכויותיו בשב"ן ולשתף לשם כך פעולה עם החברה” | עמ' 5 · סעיף 4.1 |
| אין החזר כספי על ניתוח | תשלום על ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות אצל נותן שירות בהסכם עובר מכלל ישירות אליו. על ניתוח לא ניתן לכם החזר כספי או תשלום כלשהו „ישולמו על ידי המבטח ישירות לנותן השירות בהסכם ובהתאם להסכם עימו, ולא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| גם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסכם | לפי סעיף 3.1.2 ג, כלל משלמת על הניתוח ישירות לנותן השירות שבהסכם, ולא משלמת לכם תשלום או החזר על ההוצאות האלה, גם אם שילמתם אותן בעצמכם לנותן שירות שבהסכם „ולא ישולם למבוטח כל תשלום או החזר בגין הוצאות כאמור, אף אם שולמו על ידו לנותן שירות שבהסכם” | עמ' 4 · סעיף 3.1.2 ג |
| אישור מראש ובכתב | מודיעים לכלל מראש ובכתב על ההליך הרפואי, ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב. מי שלא פנה לפני ההליך: כלל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור לפני ההליך „לא פנה המבוטח למבטח לצורך קבלת אישור, לפני ביצוע ההליך הרפואי, יהא רשאי המבטח להפחית את סכום התשלומים בגין ההליך הרפואי עד לגובה הסכום שהיה משלם המבטח לו היה פונה המבוטח למבטח בבקשה לקבלת אישור לפני ביצועו של ההליך הרפואי” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח רק אצל נותן שירות שבהסכם | הכיסוי לניתוח ניתן רק דרך נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. רשימת נותני השירות לא מופיעה במסמך „מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד, באופן שהתשלומים יבוצעו על ידי המבטח ישירות לנותן שירות שבהסכם” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.08.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח (חוזר גם בעמ' 2 ובסעיף 8 בעמ' 7) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם החברות בשב"ן בוטלה (פוליסת המשך) | לפי סעיף 7, אם החברות שלכם בשב"ן בוטלה, אפשר לפנות לכלל תוך 60 יום מיום הביטול ולבקש לעבור לכיסוי שמשלם „מהשקל הראשון” על ניתוחים פרטיים בישראל. זה חל כשלא חידשתם את החברות בשב"ן ולא הצטרפתם לשב"ן בקופה אחרת, או לתקופה שבה אתם בתקופת אכשרה בשב"ן של הקופה החדשה. המעבר בלי חיתום מחדש, בלי בדיקה מחדש של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה. משלמים את דמי הביטוח שכלל גובה באותו זמן מכל המבוטחים, והביטוח מתחיל למפרע מיום ביטול החברות בשב"ן. צריך להביא לכלל את ההוכחות למקרה „יהיה רשאי המבוטח לפנות למבטח, תוך 60 יום ממועד ביטול החברות בתכנית השב"ן” | עמ' 7 · סעיף 7 |
| בזמן שירות צבאי | בזמן שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל טיפול מחוץ למסגרת הצבא או למנוע אותו „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: חריגים |
| חפיפה עם השב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: כיסויים חופפים |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, וחברות שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותו המוצר „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| המחיר יכול להשתנות, ואיך משלמים | המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה. משלמים בהוראת קבע (נגבית בעשירי או בעשרים בכל חודש) או בכרטיס אשראי „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- התנאים הכלליים של הפוליסה: המסמך מפנה אליהם, למשל להגדרות ולסעיף חריג מצב רפואי קודם, והם לא מופיעים בו.
- מתי ואיך אפשר לשנות את המחיר ואת התנאים: המסמך מפנה לסעיף "שינוי דמי הביטוח ותנאים" בתנאים הכלליים, שלא מופיע בו.
- רשימת נותני השירות שבהסכם עם כלל: לא מופיעה במסמך.
- הסכומים שכלל משלמת בתכנית „מהשקל הראשון”, שלפיהם משלמים כשהשב"ן לא משתתף לכל העמיתים (סעיף 3.3.1): לא מופיעים במסמך.
- תקרות העלות של טיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שלא בהסכם: המסמך אומר שהן מפורסמות באתר של כלל, והן לא מופיעות בו.
- באיזה סדר מנכים את מה שמגיע מהשב"ן ואת 5,000 השקלים, ואיך קובעים כמה מגיע מהשב"ן: לא מופיע במסמך.
- אם יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪ גם בטיפול מחליף ניתוח ובהתייעצויות: בעמוד 1 ההשתתפות העצמית כתובה ליד "ניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוח", אבל בטבלה בעמוד 2 ובתנאי הפוליסה (סעיף 3.1.2 ה) היא כתובה רק לגבי ניתוח, ובסעיף 3.1.3 א כתוב שאצל נותן שירות בהסכם כלל תכסה את „מלוא עלות טיפול מחליף הניתוח”. המסמך לא אומר במפורש.
- אם 30 ימי האשפוז הם לכל ניתוח או לתקופה אחרת: המסמך לא אומר.
- אם כלל משלמת משהו בניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪: המסמך אומר רק שתוכלו לעבור אותו במחיר שבהסדר.
- אם המחיר עובר לשורת הגיל הבאה כשאתם מתבגרים: הטבלה מציגה מחיר לפי גיל, והמסמך לא אומר את זה במפורש.
- מה נחשב תאונה, שבה אין זמן המתנה: המסמך לא מגדיר.
- תוך כמה זמן כלל עונה על בקשת אישור מראש, ומה עושים בניתוח דחוף: לא מופיע במסמך.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 13.60 ₪ |
| 21 עד 30 | 27.40 ₪ |
| 31 עד 40 | 44.95 ₪ |
| 41 עד 50 | 66.50 ₪ |
| 51 עד 55 | 94.50 ₪ |
| 56 עד 60 | 118.40 ₪ |
| 61 עד 65 | 169.50 ₪ |
| מגיל 66 | 258.40 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של כלל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
אם אשלם לבית החולים בעצמי, כלל תחזיר לי?
על ניתוח אצל נותן שירות שבהסכם, לא. בעמוד 1 כתוב ש"לא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח", ולפי סעיף 3.1.2 ג לא ישולם לכם תשלום או החזר גם אם שילמתם בעצמכם לנותן שירות שבהסכם. שני דברים שהמסמך כן מזכיר: לפי סעיף 3.4 כלל מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם על ניתוח שמומן דרך השב"ן, ולפי סעיף 3.1.2 ד יש שיפוי על אביזר שהשב"ן לא מכסה כשהשב"ן מממן את הניתוח. החזר על מה ששילמתם יש גם בהתייעצות (עד 1,500 ₪ לכל התייעצות) ובטיפול מחליף ניתוח (עד התקרה שבאתר של כלל), אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם כלל.
מתי יורדים ממני 5,000 השקלים?
בניתוח, בכל מקרה ביטוח, כשכלל משלמת לנותן השירות שבהסכם (סעיף 3.1.2 ה). הסכום צמוד למדד. אם הניתוח עולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪, כלל מאפשרת לכם לעבור אותו במחיר שבהסדר. על טיפול מחליף ניתוח ועל התייעצויות המסמך לא אומר במפורש אם יש השתתפות עצמית (בסעיף 3.1.3 א כתוב שאצל נותן שירות בהסכם כלל תכסה את „מלוא עלות טיפול מחליף הניתוח”), ואת זה שואלים את כלל.
צריך קודם ללכת לקופת החולים?
לפי סעיף 4.1 צריך לפעול כדי לממש את כל הזכויות שלכם בשב"ן, ולהודיע לכלל על החלטות ועל תשלומים של השב"ן. לפי סעיף 3.1.2 ב הכיסוי לניתוח ניתן רק אם השב"ן לא כולל כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסכם עם הקופה ונמצא בהסכם עם כלל. ולפני ההליך צריך גם להודיע לכלל ולקבל ממנה אישור מראש.
מה קורה אם אני מפסיק להיות חבר בשב"ן?
לפי סעיף 3.3.2, כשהשב"ן לא משתתף בגלל המצב שלכם מולו, למשל פיגור בתשלום או ביטול השב"ן, מגיע לכם רק ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שהשב"ן היה משלם. לפי סעיף 7, אם החברות בשב"ן בוטלה אפשר לפנות לכלל תוך 60 יום ולבקש לעבור לכיסוי „מהשקל הראשון”, בלי חיתום מחדש ובלי תקופת אכשרה, במחיר שכלל גובה באותו זמן מכל המבוטחים.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המסמך שממנו כתבנו
משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח של כלל, המסמך המלא (PDF) · קראנו אותו ב-2.10.2026מה קראנו קודם
קודם כתבנו את העמוד הזה לפי מסמך אחר של אותה מהדורה (יוני 2025). המסמך הקודם היה "מידע מהותי" של שלושה עמודים לתכנית 3054 (20-5057-0625); הקובץ של כלל לתכנית 4154 (20-1118-0625) הוא תמצית תנאי הביטוח ובה גם תנאי הפוליסה המלאים (עמ' 3 עד 7). כל הסכומים, התקופות, התנאים והמחירים שמופיעים בשניהם זהים. טבלת המחירים בקובץ החדש מציגה רק את התכנית הזאת, בלי שתי התכניות האחרות, והפסקה על "הר הביטוח" עם הטלפון 5454* לא מופיעה בו.