'ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪' של כלל (תכנית 3054) הוא כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל שעובד יחד עם השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: פונים גם לקופה וגם לכלל, וכלל משלמת את ההפרש שמעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן. בניתוח, כלל משלמת רק לנותן שירות שיש לו הסכם איתה, ישירות אליו, ומנכה השתתפות עצמית של 5,000 ₪ צמודים למדד לכל מקרה ביטוח. על ניתוח אין החזר כספי אליכם. יש גם עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח וכיסוי לטיפול מחליף ניתוח, ובהם יש החזר עד תקרה גם אצל מי שאין לו הסכם עם כלל. לפני ההליך צריך אישור מראש ובכתב. זמן ההמתנה מההצטרפות: 90 יום, להריון ולידה 12 חודשים. המחיר לגיל 41 עד 50: 66.50 ₪ בחודש.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
האורתופד אומר שצריך ניתוח בכתף, ושהוא יכול לנתח באופן פרטי בעוד חודש. אתם זוכרים שיש לכם ביטוח ניתוחים בכלל, פותחים את המסמך, ורואים שני דברים שמבלבלים: "משלים שב"ן" ו"השתתפות עצמית 5,000 ₪".
המסמך שקראנו הוא גילוי הנאות של כלל לתכנית 3054 (מסמך מספר 20-5057-0625): שלושה עמודים שמסכמים את הפוליסה. הנה מה שכתוב בהם.
מה זה "משלים שב"ן", ולמה זה משנה לי?
שב"ן, "שירותי בריאות נוספים", הוא התכנית הנוספת של קופת החולים. הפוליסה הזאת בנויה לעבוד יחד איתה. לפי עמוד 2, כלל משלמת את ההפרש בין עלות הניתוח בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. בניתוח מנכים מזה גם השתתפות עצמית של 5,000 ₪, ועל זה בהמשך.
בפועל זה שתי פניות. המסמך כותב שצריך לפנות לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל כדי לממש את הזכויות בפוליסה. בעמוד 1 כתוב גם שחלק מהכיסויים קיימים בשב"ן עצמו.
אם הרופא בהסדר עם כלל, מי משלם לו?
כלל, ישירות. לפי עמוד 2, הכיסוי לניתוח ניתן "באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד". נותן שירות בהסכם הוא רופא או מוסד רפואי שיש לו הסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, ולפי עמוד 1, "לא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח".
כלומר, בניתוח אין מסלול של "אשלם ואגיש קבלה". כלל משלמת על ניתוח רק כשהוא נעשה אצל נותן שירות שבהסכם איתה. רשימת נותני השירות לא מופיעה במסמך, והמסמך גם לא מפרט אם ההסכם צריך להיות עם המנתח, עם בית החולים או עם שניהם. את זה בודקים מול כלל לפני שקובעים תאריך.
מה הכיסוי כולל בניתוח (עמוד 2): שכר המנתח והמרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח.
מתי יורדים 5,000 שקל, ומה אם הניתוח זול יותר?
לפי עמוד 2, מהתשלום על ניתוח מנכים שני דברים: את מה שמגיע לכם מהשב"ן, ו"השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)". מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו הפוליסה משלמת, כאן, ניתוח. הסכום צמוד למדד המחירים לצרכן. המסמך לא מסביר באיזה סדר שני הניכויים נעשים.
ומה אם הניתוח עולה פחות? לפי עמוד 2, כשהניתוח עולה פחות מ-5,000 ₪ (צמודים) לפי ההסדר של כלל עם נותן שירות שבהסכם, תוכלו לעבור אותו אצלו במחיר שבהסדר. למשל, ניתוח שעולה לפי ההסדר 4,000 ₪. המסמך לא אומר שכלל משלמת משהו על ניתוח כזה.
ומה עם התייעצות עם רופא על הניתוח?
יש עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח (עמוד 2, סעיף 3.1.1 בפוליסה). אצל רופא בהסכם, כלל משלמת לו ישירות. אצל רופא בלי הסכם יש שיפוי, כלומר החזר של מה ששילמתם בפועל, אבל לא יותר מ-1,500 ₪. בשני המקרים מנכים את מה שמגיע לכם מהשב"ן. המסמך לא אומר אם 1,500 השקלים הם לכל התייעצות או לכל השנה.
גם טיפול מחליף ניתוח מכוסה (סעיף 3.1.3 בפוליסה). זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לטיפול שנותנים במקום ניתוח. המסמך מפרט מה משולם: שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים, ואשפוז לפי הימים בפועל. אצל נותן שירות בהסכם, כלל משלמת לו ישירות. אצל נותן שירות בלי הסכם תקבלו החזר על מה ששילמתם, אבל לא יותר מהסכום שכלל מפרסמת באתר שלה. הסכום עצמו לא כתוב במסמך. בשני המקרים מנכים את מה שמגיע לכם מהשב"ן.
אם אתם כבר עם הפניה ביד ולא בטוחים מאיפה להתחיל, זה מבלבל, וזה בסדר. שלחו לנו את שם הרופא, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור יחד על מה שצריך לבקש, וממי.
צריך לבקש אישור לפני?
כן. לפי עמוד 2, מודיעים לכלל מראש ובכתב על ההליך הרפואי, ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב.
מי שלא ביקש אישור לפני ההליך עלול לקבל פחות מהסכום שביקש. אבל ההפחתה מוגבלת: כלל לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו פניתם אליה לפני ההליך. המסמך לא אומר תוך כמה זמן מגיע האישור, ולא מתייחס לניתוח דחוף בנפרד.
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
אם הניתוח לא נובע מתאונה, עוד לא. תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין תשלום, היא 90 יום. במקרה שנוגע או קשור להריון או לידה, 12 חודשים. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה בכלל (עמוד 1). מי שהצטרף ב-1 בספטמבר ונזקק לניתוח בגלל מחלה ב-1 באוקטובר עדיין בתוך 90 הימים, ולפי סעיף 6.1 לא יקבל תשלום.
מה לא מכוסה?
לפי סעיף 6.2: מלחמה, פעולות איבה ופעילות צבאית; אירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; פוריות ועקרות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; ניתוחים ניסיוניים או למטרות מחקר; ניתוחים אסתטיים ותיקון קוצר ראייה כשאין בהם צורך רפואי; שיניים וחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלות איברים; ומקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לכם כבר לפני ההצטרפות. המסמך מפנה לתקנות משנת 2004 ולסעיף בתנאים הכלליים, ולא מפרט מה נחשב מצב רפואי קודם.
החריג על ניתוחים אסתטיים לא חל על שני ניתוחים (סעיף 6.2.5): ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי (לטיפול בהשמנה) למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40. (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: BMI הוא מדד שמחושב מהמשקל ומהגובה.)
ועוד שורה בעמוד 1: בזמן שירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1, בלי הנחות ותוספות: 44.95 ₪ בחודש לגיל 31 עד 40, 66.50 ₪ לגיל 41 עד 50, ו-258.40 ₪ מגיל 66. הטבלה היא למי שמצטרף עד גיל 70. באותה טבלה מופיעים גם שני מסלולים אחרים של כלל: לגיל 41 עד 50, "ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" עולה 83.50 ₪, ו"ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית", שמשלם בלי תלות בשב"ן, עולה 183.02 ₪. הפוליסה מתחדשת כל שנתיים, והמסמך מזהיר שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה.
מה לא כתוב במסמך
- רשימת הרופאים ובתי החולים שבהסכם עם כלל.
- מה קורה כשהשב"ן לא משלם, למשל אם עזבתם אותו.
- אם יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪ גם בטיפול מחליף ניתוח ובהתייעצויות. בעמוד 1 היא כתובה ליד ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח, ובטבלה בעמוד 2 רק בשורת הניתוח.
- אם 30 ימי האשפוז הם לכל ניתוח.
- מתי ואיך אפשר לשנות את המחיר ואת התנאים. המסמך מפנה לסעיף "שינוי דמי הביטוח ותנאים" בתנאים הכלליים, שלא מופיע בו.
- התנאים המלאים. זה מסמך של שלושה עמודים, והוא עצמו כותב שבכל סתירה תנאי הפוליסה גוברים.
יש לכם ניתוח באופק, ואתם לא יודעים אם המנתח שלכם נמצא בהסכם עם כלל, או כמה מתוך החשבון יישאר עליכם? ספרו לנו מי המנתח, איפה הניתוח ובאיזו קופה אתם, ואנחנו נבדוק את זה איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" | כלל משלמת את ההפרש בין ההוצאות בפועל של ניתוח מכוסה לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופת החולים), עד התקרה שבפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי משלם בניתוח | שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימי אשפוז כולל אשפוז לפני הניתוח „הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה) |
| טיפול מחליף ניתוח | שכר הרופא המומחה, חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, והוצאות אשפוז לתקופת האשפוז בפועל. נותן שירות בהסכם: כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. נותן שירות בלי הסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד הסכום שמפורסם באתר של כלל, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מהסכום שבאתר האינטרנט בכתובת www.clal.co.il” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: טיפול מחליף ניתוח בישראל (מפנה לסעיף 3.1.3 בפוליסה) |
| התייעצויות אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח | עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בישראל. נותן שירות בהסכם: כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. נותן שירות בלי הסכם: החזר של מה ששילמתם בפועל, עד 1,500 ₪, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן „שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ-1,500 ₪, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: התייעצויות בישראל (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה) |
| שני ניתוחים שהחריג האסתטי לא חל עליהם | החריג על ניתוחים אסתטיים לא חל על שני ניתוחים, ולכן הם מכוסים בכפוף לשאר התנאים: ניתוח לשיקום השד אחרי כריתת שד; ניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה) למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למי שה-BMI שלו גבוה מ-40 „ניתוח בריאטרי למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40” | עמ' 3 · סעיפים 6.2.5.1 ו-6.2.5.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בניתוח | 5,000 ₪ צמודים למדד, לכל מקרה ביטוח. מנוכים בנוסף לניכוי של מה שמגיע לכם מהשב"ן „כיסוי מלא בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן, ובניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל, עמודת הסכום המקסימלי |
| ניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪ | אם לפי ההסדר של כלל עם נותן השירות שבחרתם הניתוח עולה פחות מ-5,000 ₪ (צמוד), כלל מאפשרת לכם לעבור אותו במחיר שקבוע בהסדר הזה „יאפשר המבטח למבוטח לעבור את הניתוח במחיר שקבוע בהסדר שבין המבטח לבין נותן השירות האמור” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל, עמודת הסכום המקסימלי |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | 90 יום. במקרה שנוגע או קשור להריון או לידה: 12 חודשים. במקרה שנגרם בגלל תאונה אין זמן המתנה. מקרה שקרה בזמן ההמתנה לא מזכה בתשלום „90 ימים, למעט למקרה ביטוח הנוגע ו/או הקשור להריון או לידה שאז תהא תקופת אכשרה של 12 חודשים. מובהר כי לא תהא תקופת אכשרה למקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה) והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי לא משלמים בכלל | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סוף תקופת הביטוח, או בתקופת האכשרה „המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי פוליסה זו אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 3 · סעיף 6.1 |
| ניתוחים וטיפולים שלא מכוסים | מלחמה, פעולות איבה ופעילות בעלת אופי צבאי; ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, חוץ מהפלה שנדרשת מסיבה רפואית; ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או על בסיס טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות; אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראייה כשאין בהם צורך רפואי; שיניים וחניכיים, וניתוחים שעושה רופא שיניים; השתלת איברים; מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות משנת 2004 „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית” | עמ' 3 · סעיפים 6.2.1 עד 6.2.8 |
| מצב רפואי קודם | מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות הפיקוח משנת 2004 ולסעיף חריג מצב רפואי קודם שבתנאים הכלליים. המסמך לא מפרט מה נחשב מצב רפואי קודם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לכם כבר לפני ההצטרפות „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד - 2004” | עמ' 3 · סעיף 6.2.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| מחיר חודשי לפי גיל, בלי הנחות ותוספות | עד גיל 20: 13.60 ₪; 21 עד 30: 27.40 ₪; 31 עד 40: 44.95 ₪; 41 עד 50: 66.50 ₪; 51 עד 55: 94.50 ₪; 56 עד 60: 118.40 ₪; 61 עד 65: 169.50 ₪; 66 ומעלה: 258.40 ₪. הטבלה היא למי שמצטרף עד גיל 70 „להלן סכומי הפרמיה החודשית בש"ח עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לאן פונים | גם לקופת החולים, כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל, כדי לממש את הזכויות בפוליסה „על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות לחברת ביטוח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| אין החזר כספי על ניתוח | תשלום על ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות אצל נותן שירות בהסכם עובר מכלל ישירות אליו. על ניתוח לא ניתן לכם החזר כספי או תשלום כלשהו „ישולמו על ידי המבטח ישירות לנותן השירות בהסכם ובהתאם להסכם עימו, ולא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| אישור מראש ובכתב | מודיעים לכלל מראש ובכתב על ההליך הרפואי, ומקבלים ממנה אישור מראש ובכתב. מי שלא פנה לפני ההליך עלול לקבל פחות מהסכום שביקש, אבל לא פחות ממה שכלל הייתה משלמת אילו פנה אליה לפני ההליך „לא פנה המבוטח למבטח לצורך קבלת אישור, לפני ביצוע ההליך הרפואי, יהא רשאי המבטח להפחית את סכום התשלומים בגין ההליך הרפואי עד לגובה הסכום שהיה משלם המבטח לו היה פונה המבוטח למבטח בבקשה לקבלת אישור לפני ביצועו של ההליך הרפואי” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח רק אצל נותן שירות שבהסכם | הכיסוי לניתוח ניתן רק דרך נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. רשימת נותני השירות לא מופיעה במסמך „מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד, באופן שהתשלומים יבוצעו על ידי המבטח ישירות לנותן שירות שבהסכם” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.08.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח (חוזר גם בעמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בזמן שירות צבאי | בזמן שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל טיפול מחוץ למסגרת הצבא או למנוע אותו „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: חריגים |
| חפיפה עם השב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: כיסויים חופפים |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים, וחברות שמציעות את הפוליסה הזאת מציעות את אותו המוצר „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים. כלומר, חברות הביטוח שמציעות פוליסה זו מציעות את אותו המוצר” | עמ' 2 · תיאור הכיסויים: הערות |
| המחיר יכול להשתנות, ואיך משלמים | המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה. משלמים בהוראת קבע (נגבית בעשירי או בעשרים בכל חודש) או בכרטיס אשראי „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מול שני המסלולים האחרים בטבלה | בטבלת המחירים מופיעים לצד הכיסוי הזה גם "ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" ו"ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית". לגיל 41 עד 50, למשל: 66.50 / 83.50 / 183.02 ₪ לחודש בהתאמה „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות ב - ₪” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
מה לא מופיע במסמך הזה
- התנאים המלאים של הפוליסה: המסמך הזה הוא גילוי נאות של שלושה עמודים. הוא מפנה לסעיפים 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3 ו-5 בפוליסה ולתנאים הכלליים, שלא מופיעים בו, וכותב שבכל מקרה של סתירה תנאי הפוליסה גוברים.
- מתי ואיך אפשר לשנות את המחיר ואת התנאים: המסמך מפנה לסעיף "שינוי דמי הביטוח ותנאים" בתנאים הכלליים, שלא מופיע בו.
- רשימת נותני השירות שבהסכם עם כלל: לא מופיעה במסמך. המסמך גם לא מפרט אם ההסכם צריך להיות עם המנתח, עם בית החולים, או עם שניהם.
- באיזה סדר מנכים את מה שמגיע מהשב"ן ואת 5,000 השקלים, ואיך קובעים כמה מגיע מהשב"ן: לא מופיע במסמך.
- אם יש השתתפות עצמית של 5,000 ₪ גם בטיפול מחליף ניתוח ובהתייעצויות: בעמוד 1 ההשתתפות העצמית כתובה ליד "ניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוח", אבל בטבלה בעמוד 2 היא מופיעה רק בשורה של הניתוח. המסמך לא אומר במפורש.
- אם התקרה של 1,500 ₪ בהתייעצות אצל רופא בלי הסכם היא לכל התייעצות או לכל השנה: המסמך לא אומר.
- אם 30 ימי האשפוז הם לכל ניתוח או לתקופה אחרת: המסמך לא אומר.
- מה קורה כשהשב"ן לא משלם, למשל כשעזבתם את השב"ן או כשהוא לא מכסה את הניתוח: המסמך לא מתייחס לזה.
- אם כלל משלמת משהו בניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪: המסמך אומר רק שתוכלו לעבור אותו במחיר שבהסדר.
- אם המחיר עובר לשורת הגיל הבאה כשאתם מתבגרים: הטבלה מציגה מחיר לפי גיל, והמסמך לא אומר את זה במפורש.
- תוך כמה זמן כלל עונה על בקשת אישור מראש, ומה עושים בניתוח דחוף: לא מופיע במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪13.60 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪27.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪44.95 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪66.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪94.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪118.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪169.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪258.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
אם אשלם לבית החולים בעצמי, כלל תחזיר לי?
על ניתוח, לא. בעמוד 1 כתוב שכלל משלמת על ניתוח ישירות לנותן השירות שבהסכם, ו"לא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בשל ניתוח". בעמוד 2 כתוב שהכיסוי לניתוח ניתן רק דרך נותן שירות שבהסכם. החזר על מה ששילמתם בעצמכם קיים רק בהתייעצות (עד 1,500 ₪) ובטיפול מחליף ניתוח (עד הסכום שבאתר של כלל), אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם כלל.
מתי יורדים ממני 5,000 השקלים?
בניתוח, בכל מקרה ביטוח, כשכלל משלמת לנותן השירות שבהסכם. הסכום צמוד למדד. אם הניתוח עולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪, כלל מאפשרת לכם לעבור אותו במחיר שבהסדר. על טיפול מחליף ניתוח ועל התייעצויות המסמך לא אומר במפורש אם יש השתתפות עצמית, ואת זה שואלים את כלל.
צריך קודם ללכת לקופת החולים?
המסמך לא קובע מה קודם. הוא אומר שצריך לפנות גם לקופה, כדי לממש את הזכויות בשב"ן, וגם לכלל. כלל משלמת את ההפרש שמעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן. ולפני ההליך צריך גם להודיע לכלל מראש ובכתב ולקבל ממנה אישור מראש ובכתב.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.