צריך ניתוח, ויש לכם ניתוחים משלים שב״ן של הפניקס עם השתתפות עצמית? הוא עובד יחד עם השב״ן של קופת החולים, ולכן מתחילים בקופה. כך משתמשים בו.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כיסוי לניתוחים, להתייעצויות ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, מעל מה שמגיע לכם בשב״ן: פונים קודם לקופת החולים, ורק אחר כך להפניקס. על ניתוח שהשב״ן מימן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. על ניתוח פרטי שהשב״ן לא מכסה, היא משלמת למנתח ולבית החולים דרך הסדר ניתוח, כולל אשפוז עד 30 ימים לניתוח, בכפוף לניכוי השתתפות עצמית. הסכום, 5,000 ₪, כתוב בשם התכנית. יש גם שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1כשהרופא אומר שצריך ניתוחפנו קודם לקופת החולים
לפי המסמך, פונים קודם לקופת החולים כדי לממש את הזכויות בשב״ן, ורק אחר כך להפניקס. הפניקס נותנת כיסוי מעבר לזכאות בשב״ן.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2ניתוח דרך השב״ן: בקשו החזר על ההשתתפות העצמית
אם השב״ן מימן את הניתוח, לפי המסמך הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. שמרו את הקבלה על מה ששילמתם לשב״ן.
- 3ניתוח פרטי דרך הפניקס: ודאו שיש הסדר
כשתכנית השב״ן שלכם לא כוללת כיסוי לניתוח, או שהמנתח לא בהסדר עם קופת החולים ונמצא בהסדר עם הפניקס, הכיסוי הוא לניתוח פרטי דרך הסדר ניתוח. המסמך כותב הסדר עם הרופא ו/או המוסד הרפואי, ולא מיישב אם צריך הסדר עם שניהם. רשימה של מי שבהסדר הוא לא מביא. שאלו את הפניקס.
- 4לפני ההחלטהבדקו מה מגיע לכם על התייעצות
שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה. אצל רופא בהסדר: ללא תקרה. אצל רופא שאינו בהסדר: 800 ₪. המסמך לא אומר אם הסכום הוא לכל התייעצות או לכולן יחד.
מקור: המסמך של הפניקס
- 5בררו מראש איך מגישים
המסמך לא אומר אם צריך אישור מראש מהפניקס, ולא תוך כמה זמן מגישים תביעה. שאלו את הפניקס לפני הניתוח. לפי המסמך, אפשר לבקש ממנה פירוט של הסכומים שהתכנית משלמת.
מקור: המסמך של הפניקס
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- המנתח ובית החולים שבחרתי בהסדר איתכם?
- צריך אישור מראש לפני הניתוח?
- ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ היא לכל ניתוח? היא צמודה למדד?
- מה אתם משלמים בניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪?
- מה מגיע לי מהשב״ן על הניתוח הזה, ומה ההשתתפות העצמית?
על מה לשים לב
- 90 יום, ו-12 חודשים בהריון או לידה
זה זמן ההמתנה מההצטרפות. מקרה שקורה בזמן הזה לא מזכה בתשלום. בתאונה אין זמן המתנה.
- השתתפות עצמית של 5,000 ₪
בשורות של שכר המנתח ושל הוצאות בית החולים כתוב שהתשלום בכפוף לניכוי השתתפות עצמית. המסמך לא אומר אם 5,000 ₪ הם לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת הביטוח, ולא אם הם צמודים למדד. אם מנכים אותם גם מהתייעצות ומטיפול מחליף ניתוח, הוא לא אומר. שאלו את הפניקס.
- ניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪
לפי המסמך, זה „כיסוי” לניתוח אצל נותן שירות בהסדר, בגובה עלות ההסדר, ש„ימומן על ידי המבוטח בלבד”. מה בדיוק הפניקס נותנת במקרה הזה, המסמך לא מסביר. שאלו לפני הניתוח.
מקור: המסמך של הפניקס
- עזבתם את השב״ן? יש לכם 60 יום
כשהחברות בשב״ן מסתיימת, אפשר לבקש לעבור לכיסוי „ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית”, תוך 60 יום מהמאוחר מבין הודעת הקופה על הביטול לבין המועד שבו הביטול נכנס לתוקף. מה המחיר ומה התנאים אחרי המעבר, המסמך לא אומר. שאלו את הפניקס לפני שעוזבים את השב״ן.
מקור: המסמך של הפניקס
- החריגים לא מפורטים כאן
המסמך מפנה לסעיף 6 בתכנית, לסייגים המיוחדים בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מונה את החריגים. בקשו מהפניקס את הרשימה.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של אפריל 2026. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הפניקס לניתוחים בישראל משלים את השב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים: פונים קודם לקופה, ואחר כך להפניקס. בניתוח שהשב"ן מימן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן. בניתוח שהשב"ן לא מכסה, היא משלמת למנתח ולבית החולים שבהסדר, ללא תקרה, בניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
הרופא בקופה אומר שצריך ניתוח. אתם נזכרים שיש לכם ביטוח ניתוחים אצל הפניקס, ומוצאים בדף הפוליסה שם ארוך: "ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪)", תכנית 6786. והשאלה הראשונה שקופצת: אני משלם עכשיו 5,000 שקל?
התשובה תלויה במה שהשב"ן שלכם עושה עם הניתוח הזה. גילוי הנאות של הפניקס, מהדורת אפריל 2026, הוא שלושה עמודים. הנה מה שכתוב בהם, לפי הסדר שבו תצטרכו את זה.
למי פונים קודם, לקופה או להפניקס?
לקופה. שב"ן, שירותי בריאות נוספים, הוא התכנית של קופת החולים שמעבר לסל הבסיסי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). הפוליסה הזאת בנויה מעליו: היא נותנת "כיסוי מעל הזכאות בתכנית השב"ן", והמסמך כותב את זה במפורש: "על המבוטח לפנות קודם לקופת החולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן ולאחר מכן לפנות למבטח" (עמוד 1).
השב"ן מימן את הניתוח. מה הפניקס מחזירה?
את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן. בטבלה בעמוד 2, בשורה "ניתוח המכוסה במסגרת השב"ן" (בכותרת השורה סעיף 3.1.2-3.1.3; בתוך השורה הפסקה ממוספרת 3.1.1), כתוב: "שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תכנית השב"ן, אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח". הסכום המרבי הוא גובה ההשתתפות העצמית ששילמתם בשב"ן. שיפוי, בלשון הביטוח, הוא החזר של הוצאה ששילמתם.
דוגמה, רק כדי להמחיש: השב"ן סידר לכם ניתוח, ושילמתם לו השתתפות עצמית של 3,000 ₪. לפי הטבלה, את 3,000 השקלים האלה אפשר לתבוע מהפניקס, גם אם המנתח לא ברשימת ההסדר שלה. בשורה הזאת לא כתוב ניכוי של 5,000 ₪.
ועוד דבר מאותה שורה: אם בניתוח שהשב"ן מימן היה צריך אביזר שהשב"ן לא מכסה והפוליסה כן, יש שיפוי גם על רכישת האביזר. בעמודת הסכום של השורה כתוב רק "לגבי סעיף 3.1.2 - גובה ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן", ובתוך השורה דווקא פסקת האביזר ממוספרת 3.1.2. אם זה גם הסכום המרבי לאביזר, המסמך לא מבהיר.
והשב"ן לא מכסה את הניתוח?
כאן נכנס סעיף 4 של הטבלה, ואיתו ה-5,000 ₪. הוא חל בשני מצבים. האחד, תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או שהמנתח לא בהסדר עם הקופה אבל כן בהסדר עם הפניקס (סעיף 3.1.1). השני: תכנית השב"ן לא מכסה את המקרה "לכלל העמיתים", כלומר לאף אחד מהחברים בה. סעיף 3.3 מוסיף לכאן במפורש גם שני מצבים אישיים: כשאתם עדיין בתקופת ההמתנה של השב"ן, וכשאתם חיילים בשירות סדיר.
בשני המצבים הפניקס משלמת:
- שכר מנתח, רק למנתח "שהנו בהסדר ניתוח בלבד" (סעיף 4.2).
- הוצאות ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז של עד 30 ימים לניתוח, כולל אשפוז לפני הניתוח. "הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד" (סעיף 4.3).
ובעמודת הסכום, בשורה של שכר המנתח: "הסדר ניתוח בלבד- ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית". בשורה של בית החולים כתוב אותו דבר. גם בכותרת של סעיף 4 כתוב שהכיסוי בכפוף לתשלום ה"ע, כלומר ההשתתפות העצמית, להפניקס. ההשתתפות העצמית היא 5,000 ₪, כמו בשם התכנית.
בעברית פשוטה: בניתוח שהשב"ן לא מכסה, אצל מנתח ובבית חולים שבהסדר, אין תקרה בשקלים, ו-5,000 ₪ נשארים עליכם. אם הסכום הזה נספר לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת הביטוח, המסמך לא אומר.
ומה עם ניתוח שעולה פחות מ-5,000 ₪?
לזה יש שורה משלה, סעיף 3.4: ניתוח שעלותו לפי הסדר הניתוח נמוכה מההשתתפות העצמית. בתיאור כתוב "כיסוי לניתוח אצל נותן שירות בהסדר עם המבטח", בגובה עלות הסדר הניתוח, שימומן על ידי המבוטח בלבד. גם בעמודת הסכום כתוב "(במימון המבוטח בלבד)". כלומר, את הניתוח הזה אתם מממנים. מה בדיוק הפניקס נותנת במקרה הזה, המסמך לא מסביר.
ואם השב"ן לא משלם בגלל משהו שנוגע רק לכם?
למשל פיגור בתשלום דמי החבר, ביטול השב"ן, או "מכל סיבה אחרת". לפי סעיף 3.2, הפניקס משלמת לנותני שירות שבהסדר, והסכום המרבי כתוב כך: "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית על פי המידע הקיים אצל המבטח". מה זה אומר בשקלים, המסמך לא מסביר.
אם יש לכם הפניה לניתוח ואתם לא בטוחים באיזו שורה בטבלה אתם נמצאים, זה באמת מבלבל. כתבו לנו איזה ניתוח, אצל איזה מנתח, באיזה בית חולים ובאיזו קופה, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, כדי לעבור יחד על מה שכתוב בפוליסה שלכם.
ומה אם צריך רק התייעצות, או טיפול במקום ניתוח?
התייעצות: שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח עם רופא מומחה, בקשר לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח (סעיף 4.1). אצל רופא שבהסדר: ללא תקרה. אצל רופא שאינו בהסדר: 800 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל התייעצות או לשלושתן יחד.
טיפול מחליף ניתוח, כלומר טיפול שבא במקום ניתוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך): אצל רופא בהסדר, ללא תקרה. אצל מי שלא בהסדר, "עד לסכום המופיע באתר האינטרנט של החברה בגין עלות מחליף הניתוח שבוצע", ואם אין סכום כזה, עד הסכום שנקבע לעלות הניתוח שהטיפול מחליף (סעיף 4.4).
שתי השורות האלה נמצאות בתוך סעיף 4, שבכותרת שלו כתוב שהכיסוי בכפוף לתשלום ההשתתפות העצמית. בשורות עצמן לא כתוב ניכוי. אם ההשתתפות העצמית חלה גם עליהן, המסמך לא אומר.
כמה זמן מחכים מההצטרפות?
90 יום. במקרה שנוגע להריון או לידה, 12 חודשים. במקרה של תאונה אין זמן המתנה בכלל (עמוד 1). בלשון הביטוח זה נקרא "תקופת אכשרה", ולפי ההערה בתחתית העמוד, מקרה שקורה בזמן הזה לא מזכה בתשלום.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1, גבר בן 41 עד 50 משלם 68.32 ₪ בחודש, ואישה 81.94 ₪. מגיל 66 ומעלה: 309.28 ₪ לגבר ו-254.22 ₪ לאישה. המחיר צמוד למדד שפורסם ב-15.02.2023, והוא עלול להשתנות לפי המצב הרפואי שלכם או בגלל הנחה.
באותו מסמך, בעמוד 3, מופיעים גם המחירים של שני מסלולים אחרים של הפניקס. לגבר בן 41 עד 50: 87.59 ₪ במשלים שב"ן ללא השתתפות עצמית, ו-160.24 ₪ ב"שקל ראשון ללא השתתפות עצמית", מסלול שלפי עמוד 2 משלם בלי תלות בזכויות בשב"ן.
ומה אם עוזבים את השב"ן?
לפי ההערות בעמוד 2, כשהחברות שלכם בשב"ן מסתיימת, אפשר לבקש מהפניקס לעבור לכיסוי "שקל ראשון ללא השתתפות עצמית". יש לכם 60 יום, שנספרים מהמאוחר מבין שני מועדים: ההודעה של הקופה על ביטול השב"ן, או היום שבו הביטול נכנס לתוקף. המסמך לא אומר מה יהיה המחיר ומה התנאים אחרי המעבר.
ועוד הערה מאותו עמוד: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה שהוצאתם בפועל.
מה השתנה מהמהדורה הקודמת
במהדורה הקודמת, מינואר 2024, הטבלה הייתה בנויה אחרת. בשכר המנתח ובהוצאות בית החולים, הסכום המרבי היה החזר ההשתתפות העצמית ששילמתם בשב"ן, והניכוי של 5,000 ₪ הוזכר רק כשהשב"ן לא משתתף במימון לאף אחד מחבריו. גם התקרה לטיפול מחליף ניתוח מחוץ להסדר הייתה אחרת: עלות הניתוח שהטיפול מחליף. המחירים לא השתנו. המסמך הזה הוא ממהדורת אפריל 2026. אם קניתם את הפוליסה קודם, המסמך לא אומר אילו תנאים חלים עליכם. את זה בודקים מול הפניקס.
מה לא כתוב בשלושת העמודים
- החריגים. המסמך לא מונה אותם. הוא מפנה לסעיפים 6 ו-13 בתכנית ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים. גם מה קורה עם בעיה רפואית שהייתה לכם לפני ההצטרפות לא מפורט כאן.
- מי בהסדר. לא הרשימה, ולא ההגדרה המלאה של "הסדר ניתוח".
- כשרק אחד מהשניים בהסדר. בסעיפים 3.1.1 ו-3.3 כתוב "הרופא ו/או המוסד הרפואי", ובסעיפים 4.2 ו-4.3 כתוב "בלבד". המסמך לא מיישב בין הניסוחים.
- אם 5,000 השקלים צמודים למדד, ואם הם נספרים לכל ניתוח. כתוב רק שהמחיר החודשי (הפרמיה) צמוד.
- אישור מראש ומועדים להגשת תביעה. לא מוזכרים.
המסמך גם אומר על עצמו שאם יש סתירה בינו לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים (עמוד 2).
ונשארת השאלה המעשית, שהמסמך לא יכול לענות עליה בשבילכם: הניתוח שלי, אצל הרופא שלי, השב"ן משתתף בו או לא? אם אתם באמצע הבירור הזה, שלחו לנו את הפרטים, ונבדוק איתכם מה זה אומר לפי מה שכתוב בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "משלים שב"ן" | כיסוי מעל הזכאות בתכנית השב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופת החולים), להוצאות רפואיות בישראל הקשורות בניתוח, בהתייעצות ובטיפול מחליף ניתוח. פונים קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לחברת הביטוח „כלומר על המבוטח לפנות קודם לקופת החולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן ולאחר מכן לפנות למבטח כמפורט בתיאור הכיסויים בפוליסה במסמך זה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח שמומן דרך השב"ן | הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לפי תכנית השב"ן על ניתוח שמומן דרך השב"ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה. בעמודת הסכום המרבי: "גובה ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן" „שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה, בעד ניתוח שמומן באמצעות תכנית השב"ן, אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח” | עמ' 2 · שורת "ניתוח המכוסה במסגרת השב"ן" (סעיף 3.1.2-3.1.3), פסקה 3.1.1 |
| אביזר שהשב"ן לא מכסה | כשהשב"ן מממן את הניתוח, והאביזר לא בכיסוי השב"ן אבל כן בכיסוי הפוליסה, הפניקס מחזירה את רכישת האביזר. בעמודת הסכום המרבי של השורה כתוב רק "לגבי סעיף 3.1.2 - גובה ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן". בתוך השורה, הפסקה על האביזר ממוספרת 3.1.2, אבל בכותרת השורה כתוב "סעיף 3.1.2-3.1.3". המסמך לא מבהיר אם הסכום הזה חל גם על האביזר, ולא כותב לאביזר סכום אחר „שיפוי בגין רכישת אביזר במקרה בו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן, אך נמצא בכיסוי פוליסת הביטוח אצל המבטח, כאשר מימון הניתוח יהיה על ידי השב"ן” | עמ' 2 · שורת "ניתוח המכוסה במסגרת השב"ן" (סעיף 3.1.2-3.1.3), פסקה 3.1.2 |
| ניתוח שתכנית השב"ן שלכם לא כוללת, או מנתח שבהסדר רק עם הפניקס | ניתוח פרטי בישראל מכוסה לפי סעיף 4 אם תכנית השב"ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם הפניקס. בכפוף לכך שלהפניקס יש הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „הניתן רק אם תכנית השב"ן שהמבוטח עמית בה אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח או אם הרופא המנתח אינו נמצא בהסדר ניתוח עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם המבטח” | עמ' 2 · סעיף 3.1.1 |
| ניתוח שלא מכוסה בשב"ן "לכלל העמיתים" | ניתוח פרטי בישראל מכוסה לפי סעיף 4 אם תכנית השב"ן לא מכסה את המקרה לכלל העמיתים, כולל בזמן תקופת האכשרה או ההמתנה בשב"ן, וגם כשאתם חיילים בשירות סדיר. בכפוף לכך שלהפניקס יש הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי „אינה מכסה את מקרה הביטוח לכלל העמיתים בשב"ן, לרבות במהלך תקופת אכשרה/המתנה בשב"ן (כהגדרתה בשב"ן) וכן במקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| ניתוח שעולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪ | ניתוח שעלותו לפי הסדר הניתוח נמוכה מההשתתפות העצמית (5,000 ₪): בתיאור כתוב "כיסוי לניתוח אצל נותן שירות בהסדר עם המבטח, בגובה עלות הסדר ניתוח עם המבטח", שימומן על ידי המבוטח בלבד. בעמודת הסכום: "גובה הסדר ניתוח בלבד", בכפוף להסדר עם המנתח ו/או המוסד הרפואי, "(במימון המבוטח בלבד)". המסמך לא מסביר מה בדיוק הפניקס נותנת במקרה הזה „הסדר ניתוח עם המבטח אשר ימומן על ידי המבוטח בלבד” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| שכר המנתח | שכר מנתח שבהסדר ניתוח עם הפניקס בלבד. בעמודת הסכום המרבי: "הסדר ניתוח בלבד- ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית". במהדורה הקודמת (ינואר 2024) כתוב בעמודה הזאת "החזר ההוצאות בגין ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן" „שכר מנתח לביצוע הניתוח שהנו בהסדר ניתוח בלבד” | עמ' 2 · סעיף 4.2 |
| הוצאות בית החולים | בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית בישראל: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח, כולל אשפוז לפני הניתוח. הכל רק באמצעות הסדר ניתוח. בעמודת הסכום המרבי: "הסדר ניתוח בלבד- ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות העצמית" „הוצאות האשפוז עד תקרה של 30 ימי אשפוז לניתוח” | עמ' 2 · סעיף 4.3 |
| התייעצויות עם רופא מומחה | שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח, אגב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, עם רופא מומחה. רופא בהסדר: ללא תקרה. רופא שאינו בהסדר: 800 ₪ (המסמך לא אומר אם לכל התייעצות או לכולן יחד) „שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח אגב ניתוח/טיפול מחליף ניתוח עם רופא מומחה שהנו אחד מאלה” | עמ' 2 · סעיף 4.1 |
| טיפול מחליף ניתוח | טיפול מחליף ניתוח בישראל על ידי רופא מומחה. בהסדר: ללא תקרה. שלא בהסדר: עד הסכום שהפניקס מפרסמת באתר האינטרנט שלה לעלות הטיפול שבוצע. אם אין באתר סכום כזה, עד הסכום שנקבע לעלות הניתוח שהטיפול מחליף בישראל, כפי שמתפרסם באתר. במהדורה הקודמת (ינואר 2024) התקרה הייתה רק עלות הניתוח שהטיפול מחליף „עד לסכום המופיע באתר האינטרנט של החברה בגין עלות מחליף הניתוח שבוצע” | עמ' 2 · סעיף 4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם השב"ן לא משלם בגלל משהו שנוגע לכם | למשל פיגור בתשלום דמי החבר לשב"ן, אי תשלום שלהם, ביטול השב"ן, או כל סיבה אחרת. התשלום הוא לנותני שירות שבהסדר. הסכום המרבי, כלשון המסמך: "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית על פי המידע הקיים אצל המבטח" „ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית על פי המידע הקיים אצל המבטח” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית של 5,000 ₪ | הכותרת של סעיף 4 (ניתוח שהשב"ן לא מכסה לכלל העמיתים) אומרת שהכיסוי "בכפוף לתשלום ה"ע למבטח", כלומר בכפוף לתשלום ההשתתפות העצמית להפניקס. בשורות של שכר המנתח ושל הוצאות בית החולים כתוב "ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית". הסכום, 5,000 ₪, כתוב בשם התכנית ובשורה של סעיף 3.4. המסמך לא אומר אם הוא לכל ניתוח, ולא אם הוא צמוד למדד „הסדר ניתוח בלבד- ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית” | עמ' 2 · סעיפים 4.2 ו-4.3, עמודת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע"; כותרת סעיף 4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום. במקרה שנוגע להריון או לידה: 12 חודשים (סעיף 4 לתכנית). בתאונה אין זמן המתנה. מקרה שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתשלום „12 חודשים למקרה ביטוח הנוגע להריון או לידה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת אכשרה, והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | המסמך לא מפרט את החריגים. הוא מפנה לסעיף 6 בתכנית, לסייגים המיוחדים בסעיף 13, ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 6 בתכנית זו וכן בהתאם לסייגים המיוחדים המפורטים בסעיף 13” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: חריגים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לפי סעיפים 7 ו-8 בתנאים הכלליים) „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת הביטוח |
| המחיר החודשי לפי גיל | גבר / אישה, בש"ח לחודש: 0 עד 20: 15.04 / 14.45; 21 עד 30: 29.24 / 36.35; 31 עד 40: 43.46 / 56.48; 41 עד 50: 68.32 / 81.94; 51 עד 55: 108.58 / 98.52; 56 עד 60: 136.41 / 117.47; 61 עד 65: 196.79 / 162.46; 66 ומעלה: 309.28 / 254.22. המחיר החודשי (הפרמיה) עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! הפרמיה עלולה להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך מממשים | פונים קודם לקופת החולים כדי לממש את השב"ן. הפניקס נותנת כיסוי מעבר לזכאות בשב"ן, בכפוף לתנאי התכנית. על פי דרישתכם, או כשפניתם לברר זכויות על מקרה מסוים, הפניקס תמציא לכם פירוט של הסכומים שהתכנית משלמת (תגמולי הביטוח) „למימוש כיסוי בגין ניתוח, עליך לפנות לקופת החולים למימוש זכויותיך על פי השב"ן (שירותי בריאות נוספים)” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הסדר עם הרופא ועם בית החולים | בסעיפים 3.1.1 ו-3.3 הכיסוי כפוף לכך שלהפניקס יש הסדר ניתוח "עם הרופא ו/או המוסד הרפואי". בסעיף 4.2 שכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר, ובסעיף 4.3 כתוב "הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד". רשימת נותני השירות שבהסדר לא מופיעה במסמך „ובכפוף לכך שלמבטח קיים הסדר ניתוח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי” | עמ' 2 · סעיפים 3.1.1, 3.3, 4.2, 4.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | המחיר החודשי (הפרמיה) צמוד למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023 „וצמודה למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת | לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה שהוצאתם בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תכנית הביטוח” | עמ' 2 · הערות |
| אם החברות בשב"ן מסתיימת | אפשר לפנות לחברה ולבקש לעבור לכיסוי "ניתוחים שקל ראשון ללא השתתפות עצמית", שמשלם בלי תלות בשב"ן. הבקשה תוך 60 יום מהמאוחר מבין שני מועדים: הודעת הקופה על ביטול השב"ן, או המועד שבו הביטול נכנס לתוקף „תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים” | עמ' 2 · הערות |
| פוליסה אחידה | לפי המסמך, חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים: כל חברה שמציעה את הפוליסה הזאת מציעה את אותה תכנית „חברות הביטוח משווקות פוליסה אחידה לביטוח ניתוחים” | עמ' 2 · הערות |
| מול שני המסלולים האחרים באותו מסמך | לגיל 41 עד 50, בש"ח לחודש: במסלול הזה 68.32 (גבר) / 81.94 (אישה); במשלים שב"ן ללא השתתפות עצמית 87.59 / 105.05; בשקל ראשון ללא השתתפות עצמית 160.24 / 192.18 „להלן פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים לכיסוי ניתוחים בישראל, המוצעים על ידי הפניקס חברה לביטוח” | עמ' 3 · פירוט מסלולי ביטוח אפשריים נוספים |
| מה גובר | המידע נכון למועד גרסת המסמך. אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו” | עמ' 2 · הערות |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „טל': 03-7332222/ *3455” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים עצמה, כולל מה קורה במצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך רק מפנה לסעיפים 6 ו-13 בתכנית ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים.
- רשימת הרופאים ובתי החולים בהסדר, וההגדרה המלאה של "הסדר ניתוח": לא מופיעות במסמך.
- אם ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ נספרת לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת הביטוח: לא כתוב.
- כותרת סעיף 4 אומרת "בכפוף לתשלום ה"ע למבטח", וסעיף 4 כולל גם את ההתייעצויות ואת הטיפול המחליף. בשורות של שכר המנתח ובית החולים כתוב במפורש "בכפוף לניכוי השתתפות עצמית", ובשורות של ההתייעצות והטיפול המחליף לא. המסמך לא אומר אם ההשתתפות העצמית חלה גם עליהם.
- ניתוח שעולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪ (סעיף 3.4): המסמך קורא לזה "כיסוי" וכותב שהוא "ימומן על ידי המבוטח בלבד", ולא מסביר מה בדיוק הפניקס נותנת במקרה הזה.
- מה קורה כשרק אחד מהשניים, המנתח או בית החולים, בהסדר עם הפניקס: בסעיפים 3.1.1 ו-3.3 כתוב "הרופא ו/או המוסד הרפואי", בסעיף 4.2 כתוב "שהנו בהסדר ניתוח בלבד", ובסעיף 4.3 "הכל באמצעות הסדר ניתוח בלבד". המסמך לא מיישב בין הניסוחים.
- סעיף 3.2 (השב"ן לא משלם בגלל נסיבות שנוגעות לכם): המסמך כותב שהסכום המרבי הוא "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב"ן הרלוונטית", ולא מסביר במילים אחרות מה פירוש הדבר.
- תקרה לאביזר שהשב"ן לא מכסה: בעמודת הסכום המרבי של השורה כתוב רק "לגבי סעיף 3.1.2 - גובה ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן". בתוך השורה הפסקה על האביזר ממוספרת 3.1.2, ובכותרת השורה כתוב "סעיף 3.1.2-3.1.3". המסמך לא מבהיר אם זה גם הסכום המרבי לאביזר.
- אם התקרה של 800 ₪ להתייעצות שלא בהסדר היא לכל התייעצות או לכל שלוש ההתייעצויות יחד: לא כתוב.
- אם ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ צמודה למדד: לא כתוב. במסמך כתוב רק שהמחיר החודשי (הפרמיה) צמוד.
- אם צריך אישור מראש לפני ניתוח, ותוך כמה זמן מגישים תביעה: לא כתוב.
- מה המחיר ומה התנאים אחרי מעבר ל"שקל ראשון" כשהשב"ן מסתיים: לא כתוב.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 14.45 ₪ |
| 21 עד 30 | 36.35 ₪ |
| 31 עד 40 | 56.48 ₪ |
| 41 עד 50 | 81.94 ₪ |
| 51 עד 55 | 98.52 ₪ |
| 56 עד 60 | 117.47 ₪ |
| 61 עד 65 | 162.46 ₪ |
| מגיל 66 | 254.22 ₪ |
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 15.04 ₪ |
| 21 עד 30 | 29.24 ₪ |
| 31 עד 40 | 43.46 ₪ |
| 41 עד 50 | 68.32 ₪ |
| 51 עד 55 | 108.58 ₪ |
| 56 עד 60 | 136.41 ₪ |
| 61 עד 65 | 196.79 ₪ |
| מגיל 66 | 309.28 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
אני משלם 5,000 ₪ על כל ניתוח?
לא על ניתוח שעובר דרך השב"ן: שם הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן (בשורה "ניתוח המכוסה במסגרת השב"ן", עמוד 2). ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ שייכת לכיסוי של סעיף 4, לניתוח שהשב"ן לא מכסה: בשכר המנתח ובהוצאות בית החולים כתוב "ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית". ניתוח שעולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪ ממומן על ידכם בלבד (סעיף 3.4). אם 5,000 השקלים נספרים לכל ניתוח או לתקופה, המסמך לא אומר.
המנתח שלי לא בהסדר. יש כיסוי?
בניתוח שמומן דרך השב"ן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח" (בשורה "ניתוח המכוסה במסגרת השב"ן", עמוד 2). בניתוח שהשב"ן לא מכסה, שכר המנתח מכוסה רק כשהמנתח "בהסדר ניתוח בלבד", והוצאות בית החולים רק באמצעות הסדר ניתוח (סעיפים 4.2 ו-4.3). מחוץ להסדר יש תשלום בהתייעצות עם רופא מומחה (800 ₪) ובטיפול מחליף ניתוח (עד הסכום שהפניקס מפרסמת באתר). רשימת מי בהסדר לא מופיעה במסמך, ובודקים אותה מול החברה.
יש לי גם ביטוח ניתוחים אחר. אפשר לקבל פעמיים?
לפי ההערות בעמוד 2, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה שהוצאתם בפועל.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המסמך שממנו כתבנו
משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח של הפניקס, המסמך המלא (PDF) · קראנו אותו ב-28.9.2026המהדורה הקודמת
קראנו קודם את המהדורה של ינואר 2024. במהדורה החדשה טבלת הכיסויים נבנתה מחדש. במהדורה הקודמת, הסכום המרבי בשכר המנתח ובהוצאות בית החולים היה "החזר ההוצאות בגין ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח בשב"ן", והניכוי של 5,000 ₪ הוזכר רק כשהשב"ן לא משתתף לכלל העמיתים. עכשיו: על ניתוח שהשב"ן מימן, החזר ההשתתפות העצמית בשב"ן, גם אצל רופא שלא ברשימת ההסדר; על ניתוח שהשב"ן לא מכסה, "ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית"; ניתוח שעולה בהסדר פחות מ-5,000 ₪ ממומן על ידי המבוטח בלבד; וכשהשב"ן לא משלם בגלל נסיבות אישיות, עד ההשתתפות הנדרשת בשב"ן. גם התקרה לטיפול מחליף ניתוח שלא בהסדר השתנתה. בעמוד 1 של המהדורה הקודמת כתוב שהחברה מחזירה את ההשתתפות העצמית בשב"ן או את ההפרש בין ההוצאות בפועל למה שמגיע מהשב"ן, עד התקרה; האפשרות של "ההפרש" כבר לא כתובה. נוספו שורות: לסעיף 3.1.1, שחל כשתכנית השב"ן לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או כשהמנתח לא בהסדר עם הקופה ונמצא בהסדר עם הפניקס; לתקופת ההמתנה בשב"ן ולחיילים בשירות סדיר (3.3); ולאביזר שהשב"ן לא מכסה. המחירים זהים.