'ייעוץ ובדיקות' של הכשרה (נספח 537) נותן שירותים רפואיים שלא בזמן אשפוז, דרך חברה בשם פמי פרימיום. התייעצות עם רופא מומחה: עד 5 בשנת ביטוח. אצל רופא שבהסדר משלמים 90 ₪ לפגישה, ואצל רופא אחר מקבלים 80% ממה ששילמתם, עד 1,000 ₪ להתייעצות. בדיקות אבחנתיות מרשימה סגורה, כמו MRI ו-CT, בהפניה של רופא מומחה: 80%, עד 4,500 ₪ לבדיקה ועד 11,500 ₪ בשנת ביטוח. בדיקות הריון שנעשות בגופה של המבוטחת ההרה: 80%, עד 2,000 ₪ לבדיקה ועד 4,000 ₪ לכל הריון. יש גם בדיקת סקר לגילוי סרטן ובדיקת סקר מנהלים, כל אחת פעם בשתי שנות ביטוח, ושירות "חקר רפואי" למי שאובחנה אצלו מחלה מורכבת. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה, ו-365 יום לבדיקות הריון (כולל דם טבורי) ולסקר מנהלים, ו-180 יום לחקר רפואי. לא מכוסים, בין השאר: התייעצויות ברפואת משפחה, ברפואת ילדים ובענייני הריון ולידה, כל מה שקשור לשיניים, ושירותים מחוץ לישראל.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הכתף כואבת, והאורתופד הפרטי מבקש 900 ₪
כאב בכתף, התור בקופה רחוק, ורופא פרטי מבקש 900 ₪. כמה תקבלו תלוי בעיקר בשאלה אחת: האם הרופא "בהסדר", כלומר קשור בהסכם עם ספק השירות של הפוליסה.
- רופא שבהסדר: אתם משלמים השתתפות עצמית של 90 ₪ לכל פגישת ייעוץ (סעיף 2.1.2, עמ' 4).
- רופא שלא בהסדר: מקבלים החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 1,000 ₪ להתייעצות (סעיף 2.1.3). על 900 ₪ תקבלו 720 ותשלמו 180. על ביקור של 1,300 ₪ ההחזר נעצר ב-1,000, ואתם משלמים 300.
בשני המקרים: עד 5 התייעצויות בשנת ביטוח (סעיף 2.1.1, עמ' 4), בעניין שבתחום המומחיות של הרופא. "רופא מומחה" הוא רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה (סעיף 2.9, עמ' 2).
מי משלם, ואיך מגיעים לרופא שבהסדר?
את השירות נותנת פמי פרימיום בע"מ, לא הכשרה, והפוליסה קוראת לה "ספק השירות" (עמ' 1, וסעיף 2.8 בעמ' 2). יש לה מוקד שפועל 24 שעות ביממה, כל השנה, חוץ מיום כיפור (סעיף 4.1). פונים למוקד עם פרטים כמו שם מלא, ת"ז, כתובת וטלפון, ועוד פרטים אם יבקשו (סעיף 4.2, עמ' 6).
רשימת מי שבהסדר מופיעה באתר www.femi.com, והיא יכולה להשתנות (סעיף 6.3, עמ' 7). בדיקות אבחנתיות והתייעצויות עם רופא מומחה אצל מי שבהסדר ייקבעו תוך 3 ימי עבודה, חוץ מבדיקות מיוחדות שדורשות הכנה מיוחדת (סעיף 4.8, עמ' 6). תביעה מגישים למוקד של ספק השירות, ו/או בכתב ישירות להכשרה, עם המידע והמסמכים הנדרשים (סעיף 4.3).
הרופא שלח לבדיקה. היא מכוסה?
רק אם היא ברשימה של 19 סוגי בדיקות (עמ' 2 ו-3), ביניהם MRI, CT, PET-CT, אולטרסאונד, אקו לב, דופלר וצפיפות עצם. CT לב מכוסה רק "למבוטחים מעל גיל 45" (סעיף 1.1.15, עמ' 3). והתנאי: הפניה מרופא מומחה לבדיקה (סעיף 1.1, עמ' 2).
ההחזר: 80%, עד 4,500 ₪ לבדיקה ועד 11,500 ₪ לכל הבדיקות האלה יחד בשנת ביטוח (סעיף 2.1.5, עמ' 4). על MRI שעולה 2,500 ₪ תקבלו 2,000, ותשלמו 500.
בהריון: אילו בדיקות, וכמה
בדיקות ההריון מכוסות כשהן נעשות בגופה של המבוטחת ההרה, כלומר האישה שבהריון צריכה להיות המבוטחת בנספח. יוצאות מהכלל בדיקות גנטיות לפני ההריון, שמגיעות למבוטחים משני המינים. ברשימה (סעיף 1.2, עמ' 3): סקירה ראשונה ושנייה, שקיפות עורפית, מי שפיר, סיסי שליה, בדיקות גנטיות ועוד. ההחזר: 80%, עד 2,000 ₪ לבדיקה ועד 4,000 ₪ לכל הריון (סעיף 2.1.7, עמ' 4). על מי שפיר ב-3,000 ₪ ההחזר נעצר ב-2,000, ולשאר הבדיקות באותו הריון נשארים עוד 2,000 ₪.
על איסוף ושימור דם טבורי מקבלים 80%, עד 700 ₪ (סעיף 2.1.8, עמ' 4). בראש עמ' 5 יש משפט בלי מספר: ההחזר "יינתן פעם אחת בלבד בעבור כל הריון". לא כתוב אם הכוונה רק לדם הטבורי או לכל ההחזרים בהריון. אולטרסאונד שקשור להריון או ללידה ולא ברשימת בדיקות ההריון לא מכוסה (סעיף 5.4, עמ' 6), אף שאולטרסאונד נמצא ברשימת הבדיקות האבחנתיות. גם התייעצויות בענייני הריון ולידה לא מכוסות (סעיף 5.2).
בדיקות סקר תקופתיות: סרטן וסקר מנהלים
כל אחת פעם בשתי שנות ביטוח:
- סקר לגילוי סרטן (סעיף 2.1.9, עמ' 5): הבדיקה כוללת אחת או יותר מ-14 הבדיקות שברשימה בסעיף 1.3 (עמ' 3), כמו ממוגרפיה, משטח פאפ ו-PSA. בהסדר משלמים 350 ₪ לבדיקה. שלא בהסדר מקבלים 50%, עד 500 ₪ לבדיקה.
- סקר מנהלים (סעיף 2.2, עמ' 5): הבדיקה כוללת אחת או יותר מ-12 הבדיקות שברשימה בסעיף 1.4 (עמ' 4), כמו בדיקת רופא מקיפה, בדיקות דם, אק"ג ומבחן מאמץ. בהסדר משלמים 150 ₪ לבדיקה. שלא בהסדר מקבלים 50%, עד 500 ₪ לבדיקה.
אובחנה מחלה קשה. מה זה "חקר רפואי"?
זה שירות למי שרופא מומחה אבחן אצלו סרטן, מחלה אוטואימונית, מחלה נוירו-דגנרטיבית או מחלה נדירה, כהגדרתן בסעיף 2.4 (עמ' 1 ו-2). מקבלים מחקר אישי ודוח על אפשרויות טיפול, מחקרים קליניים ורופאים מתאימים (סעיף 1.5, עמ' 4). רק אצל מי שבהסדר, ב-300 ₪ לכל שירות (סעיף 2.3, עמ' 5).
הצטרפתי לא מזמן. מתי אפשר להשתמש?
"מקרה ביטוח", המצב שבגללו מגיע השירות, הוא בעיה רפואית שאובחנה אצלכם לראשונה במהלך הביטוח ואחרי תקופת האכשרה, שבגללה צריך שירות רפואי בישראל, שלא בזמן אשפוז (סעיף 2.5, עמ' 2). בעיה שאובחנה לפני כן לא עונה על ההגדרה הזאת.
תקופת האכשרה היא זמן המתנה מתחילת הביטוח, בלי זכאות: 90 יום, "למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה" (סעיף 2.12, עמ' 2), כלומר אם הבעיה שבגללה צריך את השירות נגרמה בתאונה. לבדיקות הריון ולסקר מנהלים ההמתנה ארוכה יותר, 365 יום, ולחקר רפואי 180 יום (סעיפים 2.12.1 ו-2.12.2, עמ' 2). לפי הטבלה בעמ' 9 גם לדם טבורי 365 יום. אם החריג לתאונה חל גם על ההמתנות הארוכות, לא כתוב.
דמי ביטוח משלמים מיום הרכישה, גם על שירותים שעוד בהמתנה. ההמתנה חלה פעם אחת כל עוד הביטוח רציף. מי שהפסיק והצטרף מחדש מתחיל אותה מההתחלה (סעיף 6.4, עמ' 7).
מה לא מכוסה
לפי פרק "חריגים" (פרק 5, עמ' 6): בעיה רפואית שקרתה לפני תחילת הביטוח או בזמן ההמתנה; התייעצויות ברפואת משפחה וברפואת ילדים; התייעצויות בענייני הריון ולידה; התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים, "לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות המבוצעות אצל נוירולוג"; אולטרסאונד בקשר להריון או ללידה שלא מופיע ברשימת בדיקות ההריון; התייעצות לצורך חוות דעת להליך משפטי; התייעצויות, בדיקות וטיפולים שקשורים לשיניים; ושירותים מחוץ לישראל.
כמה זה עולה, ומתי זה נגמר
מחיר חודשי לפני הנחות ותוספות (עמ' 8): 10.44 עד גיל 20, 40 מגיל 21 עד 55, 45.75 מגיל 56 עד 65, ו-51.75 מגיל 66. בעמ' 8 כתוב גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הסכומים בנספח צמודים למדד (סעיף 6.1).
בעמ' 8 התקופה מתוארת כ"לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים", ולפי סעיף 3.3 הנספח מתחדש מאליו עם תכנית הבסיס, אלא אם הכשרה תודיע אחרת. הנספח מסתיים גם אם תבטלו אותו (סעיף 3.2), במועד ביטול הפוליסה (3.5.3), או אם ההסכם עם ספק השירות נגמר ולא נמצא ספק חלופי. במקרה האחרון הכשרה רשאית לבטל, באישור הממונה על שוק ההון ובהודעה של 30 יום מראש (3.5.6). מי שפנה לשירות לפני הסיום ממשיך לקבל את השירות שביקש (סעיף 3.6).
בעמ' 8 כתוב ש"חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים". (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: זה השב"ן, שמשלמים עליו לקופה מעבר לסל הבסיסי.) בנפרד, בעמ' 9 כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה ששילמתם בפועל. אם הכלל הזה חל גם על השב"ן, לא כתוב.
שילמתם על רופא או על בדיקה ולא בטוחים מה מגיע לכם? צלמו את הקבלה ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד עם מה שכתוב אצלכם ואיך מגישים.
מה לא כתוב במסמך
- תוך כמה זמן צריך להגיש בקשה להחזר, ותוך כמה זמן הוא מגיע.
- סעיף 4.2 אומר שמי שצריך שירות "יפנה" למוקד. לא כתוב מה קורה למי שהלך לרופא או לבדיקה שלא בהסדר בלי לפנות קודם.
- על מה חל המשפט "יינתן פעם אחת בלבד בעבור כל הריון" (ראש עמ' 5): רק על הדם הטבורי, או על כל ההחזרים בהריון.
- אם החריג של "בדיקות המבוצעות אצל נוירולוג" (סעיף 5.3) חל על כל בדיקה אצל נוירולוג, או רק על בדיקות פסיכודידקטיות.
- מספרי הסעיפים לא מתאימים זה לזה, והמספור מתחיל מחדש באמצע המסמך. השירותים מודפסים כסעיפים 1.1 עד 1.5, אבל בשאר המסמך מפנים אליהם כ"סעיף 3.1 עד 3.5". למשל, החריג על אולטרסאונד בהריון (5.4) מפנה ל"סעיף 3.2", והכוונה לרשימת בדיקות ההריון (1.2, עמ' 3), לא לסעיף 3.2 שעוסק בביטול. הטבלה בעמ' 9 מפנה לסעיפים 4.1 עד 4.6 ול"4.3.2", אבל הכיסויים עצמם מופיעים בעמ' 2 עד 5. עמ' 8 מפנה לחריגים ב"סעיף 7", אבל הם בפרק 5 (עמ' 6).
- ליד טבלת המחירים לא כתוב המטבע.
איזה רופא או איזו בדיקה מחכים לכם עכשיו? ספרו לנו, ונבדוק איתכם אישית מה הפוליסה נותנת.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע שירות (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | בעיה רפואית שאובחנה אצלכם לראשונה במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה, שבגללה צריך שירות רפואי בישראל, שלא בזמן אשפוז, לפי הוראות רופא או רופא מומחה „בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה כהגדרתה בסעיף 2.12” | עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.5 |
| מה נחשב "רופא מומחה" | רופא שהרשויות המוסמכות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים, ושמו ברשימת הרופאים המומחים „רופא שהרשויות המוסמכות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים” | עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.9 |
| מה זה "בהסדר" (נותן שירות בהסכם) | רופא, רופא מומחה, מרפאה או כל גוף אחר שיש לו הסכם עם ספק השירות. הרשימה באתר www.femi.com ויכולה להשתנות מעת לעת (סעיף 6.3, עמ' 7) „רופא, רופא מומחה, מרפאה וכל גוף אחר המספק שירות, שהמבוטח על פי נספח שירות זה זכאי לו, ואשר הספק קשור עמו בהסכם” | עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.6 |
| מה נחשב "מחלה מורכבת" (לשירות חקר רפואי) | אחת או יותר מאלה, שרופא מומחה אבחן: סרטן, מחלה אוטואימונית, מחלה נוירו-דגנרטיבית, או מחלה נדירה (פחות מ-200,000 חולים בעולם, או אבחנה של מחלה נדירה על ידי מכון גנטי מורשה). ברוב הסוגים כתוב שהאבחנה (או חשד לאבחנה, או אבחנה משוערת) צריכה להיות מצוינת בתיק הרפואי „גילוי ואבחון על-ידי רופא מומחה אחת או יותר ממחלות המפורטות להלן, שאובחנו אצל המבוטח” | עמ' 1 · פרק "הגדרות", סעיפים 2.4 עד 2.4.4 (עמ' 1 ו-2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות עם רופא מומחה | עד 5 התייעצויות בשנת ביטוח, בעניין רפואי שבתחום המומחיות של הרופא. בהסדר: השתתפות עצמית של 90 ₪ לכל פגישת ייעוץ. שלא בהסדר: 80% ממה ששילמתם, עד 1,000 ₪ להתייעצות „ישפה ספק השירות את המבוטח בסך של 80% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל בגין ההתייעצות ועד לסך של 1,000 ש"ח לכל התייעצות” | עמ' 4 · פרק "סכומי שיפוי", סעיפים 2.1.1 עד 2.1.3 |
| בדיקות רפואיות אבחנתיות | רק בדיקות מהרשימה (19 סוגים, בהם MRI, CT, PET-CT, אולטרסאונד, אקו לב, דופלר, צפיפות עצם, קולונוסקופיה וירטואלית, וידאו קפסולה, MRA), ובתנאי שיש הפניה מרופא מומחה. 80%, עד 4,500 ₪ לבדיקה. CT של הלב רק מעל גיל 45 „בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מרופא מומחה לצורך ביצוע הבדיקה” | עמ' 4 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.1 (עמ' 2 ו-3); פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.5 |
| בדיקות הריון | בדיקות שנעשות בגופה של המבוטחת ההרה (בדיקות גנטיות לפני ההריון: למבוטחים משני המינים): סקירה ראשונה ושנייה, שקיפות עורפית, מי שפיר, סיסי שליה, בדיקת דם שמחליפה מי שפיר, בדיקות גנטיות וצ'יפ גנטי בהריון, ובדיקות גנטיות לפני ההריון. 80%, עד 2,000 ₪ לבדיקה ועד 4,000 ₪ לכל הריון „ועד לסך של 2,000 ש"ח לכל בדיקת הריון ועד לסך מירבי של 4,000 ש"ח לכל הריון” | עמ' 4 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.2 (עמ' 3); פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.7 |
| איסוף ושימור דם טבורי | 80% ממה ששילמתם, עד 700 ₪. בראש עמ' 5 כתוב, בלי מספר סעיף: "ההחזר כמפורט בסעיף זה, יינתן פעם אחת בלבד בעבור כל הריון". לא כתוב אם זה חל רק על הדם הטבורי או על כל ההחזרים בהריון „יובהר כי ההחזר כמפורט בסעיף זה, יינתן פעם אחת בלבד בעבור כל הריון.” | עמ' 4 · פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.8 (והמשפט שאחריו בעמ' 5) |
| בדיקת סקר לגילוי סרטן | בדיקה אחת בכל שתי שנות ביטוח. כוללת אחת או יותר מ-14 בדיקות, בהן מיפוי גורמי סיכון, בדיקת רופא מומחה, ממוגרפיה, פאפ, HPV, PSA ופגישה עם תזונאית. בהסדר: השתתפות עצמית 350 ₪ לבדיקה. שלא בהסדר: 50%, עד 500 ₪ לבדיקה „שיפוי של בדיקה אחת בכל שתי שנות ביטוח עבור בדיקה לסקר גילוי מחלת הסרטן” | עמ' 5 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.3 (עמ' 3); פרק "סכומי שיפוי", סעיפים 2.1.9 עד 2.1.11 |
| בדיקת סקר מנהלים | בדיקה אחת בכל שתי שנות ביטוח. כוללת אחת או יותר מ-12 בדיקות, בהן בדיקת רופא מקיפה, בדיקות דם, לחץ דם, ראייה, שמיעה, תפקודי ריאה, צילום חזה, אק"ג, מבחן מאמץ ופענוח קרדיולוג. בהסדר: השתתפות עצמית 150 ₪ לבדיקה. שלא בהסדר: 50%, עד 500 ₪ לבדיקה „בחר המבוטח לבצע את הבדיקות אצל נותן שירות שבהסכם- ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 150 ש"ח עבור כל בדיקה” | עמ' 5 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.4 (עמ' 4); פרק "סכומי שיפוי", סעיפים 2.2 עד 2.2.2 |
| שירות חקר רפואי למחלה מורכבת | מחקר אישי ודוח על המידע הרלוונטי: טיפולים אפשריים, מחקרים קליניים, תופעות לוואי, ואיתור רופאים לפי התמחות וניסיון. רק אצל נותן שירות שבהסדר. השתתפות עצמית 300 ₪ לכל שירות. בטבלה בעמ' 9 הסכום המרבי: "ללא מגבלה" „השירות יינתן רק אצל נותן שירות שבהסכם” | עמ' 5 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.5 (עמ' 4); פרק "סכומי שיפוי", סעיפים 2.3.1 ו-2.3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה שנתית לבדיקות האבחנתיות | לא יותר מ-11,500 ₪ לכל הבדיקות האבחנתיות יחד בשנת ביטוח „ועד לסך של 4,500 ש"ח לכל בדיקה, ולא יותר מסך של 11,500 ש"ח לכל שנת ביטוח” | עמ' 4 · פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית אצל מי שבהסדר | 90 ₪ להתייעצות, 350 ₪ לסקר סרטן, 150 ₪ לסקר מנהלים, 300 ₪ לחקר רפואי. בבדיקות אבחנתיות ובבדיקות הריון הטבלה בעמ' 9 מציינת 20% בלי הבחנה בין מי שבהסדר למי שלא. את ההשתתפות העצמית משלמים לנותן השירות או לספק השירות (פמי פרימיום), לפי מה שיגיד לכם המוקד „יובהר כי המבוטח ישלם את ההשתתפות העצמית לנותן השירות או לספק כפי שיורה לו מוקד השירות” | עמ' 9 · לוח 2; פרק "הגדרות", סעיף 2.2 (עמ' 1) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום מכניסת הנספח לתוקף, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה. בדיקות הריון וסקר מנהלים: 365 יום. חקר רפואי: 180 יום. לפי הטבלה בעמ' 9 גם דם טבורי: 365 יום. ההמתנה חלה פעם אחת כל עוד הביטוח רציף, ומתחילה מחדש אחרי הפסקה. דמי ביטוח משלמים מיום הרכישה גם על שירותים שעוד בהמתנה (סעיף 6.4, עמ' 7) „תקופה בת 90 ימים שתחילתה במועד כניסת נספח זה לתוקף, שבמהלכה המבוטח לא יהא זכאי לקבלת השירותים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיפים 2.12 עד 2.12.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מקרה לפני תחילת הביטוח או בזמן ההמתנה | לא מכוסה מקרה ביטוח שקרה לפני יום תחילת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה „מקרה ביטוח שארע לפני יום תחילת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה כמפורט בסעיף 2.12” | עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.1 |
| התייעצויות שלא מכוסות | רפואת משפחה ורפואת ילדים; הריון ולידה; חוות דעת לצורך הליך משפטי (סעיף 5.5) „התייעצות בתחומים שלהלן: רפואת המשפחה וילדים; הריון ו/או לידה.” | עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיפים 5.2 ו-5.5 |
| פסיכודידקטי, אולטרסאונד בהריון שלא ברשימה, שיניים, חו"ל | התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים, לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות אצל נוירולוג (5.3); אולטרסאונד בקשר להריון או לידה שלא מופיע ברשימת בדיקות ההריון (5.4), גם אם אולטרסאונד מופיע ברשימת הבדיקות האבחנתיות; כל מה שקשור לשיניים (5.6); שירותים מחוץ לישראל (5.7) „התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות המבוצעות אצל נוירולוג.” | עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיפים 5.3, 5.4, 5.6, 5.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (לפני הנחות ותוספות) | 0 עד 20: 10.44. 21 עד 55: 40. 56 עד 65: 45.75. 66 ומעלה: 51.75. המחיר משתנה במהלך הביטוח לפי הגיל, ועלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. המטבע לא כתוב ליד הטבלה „דמי הביטוח יקבעו לפי גיל הביטוחי של המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח” | עמ' 8 · לוח 1, "עלות הביטוח" |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| איך פונים | מוקד השירות פועל 24 שעות ביממה כל השנה, חוץ מיום כיפור (מ-14:00 בערב החג עד שעתיים אחרי צאתו). פונים עם פרטים כמו שם מלא, ת"ז, כתובת וטלפון, ופרטים נוספים אם יבקשו. להגשת תביעה פונים למוקד של ספק השירות ו/או בכתב ישירות להכשרה, עם המידע והמסמכים הנדרשים. ההחזר רק על הוצאות בפועל, לא על שירות עתידי „יהא פעיל למתן מענה בכל ימות השנה, 24 שעות ביממה, למעט ביום הכיפורים” | עמ' 6 · פרק "תביעות ואופן מתן השירות", סעיפים 4.1 עד 4.3, 4.7 |
| תוך כמה זמן מקבלים תור בהסדר | בדיקות רפואיות אבחנתיות והתייעצויות עם רופא מומחה אצל נותן שירות שבהסדר ייקבעו תוך 3 ימי עבודה, חוץ מבדיקות מיוחדות שדורשות הכנה מיוחדת „ייקבעו ויתאפשרו לביצוע תוך 3 ימי עבודה, פרט לבדיקות מיוחדות הדורשות הכנה מיוחדת” | עמ' 6 · פרק "תביעות ואופן מתן השירות", סעיף 4.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מי נותן את השירות | פמי פרימיום בע"מ ("ספק השירות"), לא הכשרה. אצל נותן שירות שבהסדר משלמים השתתפות עצמית, ושלא בהסדר מקבלים מהספק החזר על ההוצאה בפועל „השירותים הניתנים על פי נספח זה ניתנים על ידי הספק, שאינו החברה” | עמ' 1 · מבוא ופרק "כללי", סעיף 1.2; פרק "הגדרות", סעיף 2.8 (עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | כל הסכומים בנספח צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022. גם הפרמיה צמודה לאותו מדד (עמ' 8) „כל הסכומים המפורטים בנספח זה צמודים למדד 13317 נק' אשר פורסם ביום 15/12/2022” | עמ' 7 · פרק "שונות", סעיף 6.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הנספח וסיומו | הנספח מתחדש מאליו עם תכנית הבסיס, אלא אם הכשרה תודיע אחרת (3.3). בעמ' 8: "לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים". הנספח מסתיים גם אם המבוטח מבטל אותו (3.2), במות המבוטח (3.5.2), במועד ביטול הפוליסה (3.5.3), או אם ההסכם עם ספק השירות מסתיים ואין ספק חלופי: אז הכשרה רשאית לבטל באישור הממונה על שוק ההון ובהודעה של 30 יום מראש (3.5.6). מי שפנה לשירות לפני הסיום ממשיך לקבל את השירות שביקש (3.6) „והוא יתחדש מאליו לתקופות נוספות עם חידוש תכנית הביטוח, אלא אם החברה תודיע למבוטח אחרת” | עמ' 5 · פרק "ביטול או סיום הנספח", סעיפים 3.2, 3.3, 3.5.2, 3.5.3, 3.5.6, 3.6 |
| כיסוי זהה במקום אחר | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (עמ' 8). בנפרד: אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא מקבלים החזר כפול מעבר להוצאה בפועל (עמ' 9). אם זה חל גם על השב"ן, לא כתוב „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 9 · לוח 2, "הערה" |
מה לא מופיע במסמך הזה
- תוך כמה זמן צריך להגיש בקשה להחזר, ותוך כמה זמן ההחזר מגיע: לא כתוב.
- סעיף 4.2 אומר שמי שצריך שירות "יפנה" למוקד. לא כתוב מה קורה למי שהלך לרופא או לבדיקה שלא בהסדר בלי לפנות קודם למוקד.
- אם החריג לתאונה בזמן ההמתנה (סעיף 2.12) חל גם על ההמתנות הארוכות של 180 ו-365 יום: לא כתוב.
- על מה חל המשפט "ההחזר כמפורט בסעיף זה, יינתן פעם אחת בלבד בעבור כל הריון" (ראש עמ' 5): רק על הדם הטבורי, או על כל ההחזרים בהריון. לא כתוב.
- אם "בדיקות המבוצעות אצל נוירולוג" (סעיף 5.3) הן כל בדיקה אצל נוירולוג או רק בדיקות פסיכודידקטיות: לא ברור מהניסוח.
- מספור הסעיפים לא עקבי, והוא מתחיל מחדש באמצע המסמך. בגוף המסמך מפנים לשירותים כ"סעיף 3.1 עד 3.5" (למשל 2.12.1, 5.4), והם מודפסים כ-1.1 עד 1.5; סעיף 3.2 המודפס עוסק בביטול. הטבלה בעמ' 9 מפנה לסעיפים 4.1 עד 4.6 ול"4.3.2", שאינו קיים, ועמ' 8 מפנה לחריגים ב"סעיף 7", אבל הם בפרק 5.
- המטבע ליד טבלת המחירים בעמ' 8: לא כתוב.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪10.44 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪45.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪45.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪51.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13317 (15.12.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הלכתי לרופא מומחה פרטי. כמה אקבל?
עד 5 התייעצויות בשנת ביטוח (סעיף 2.1.1, עמ' 4). אם הרופא בהסדר עם ספק השירות, משלמים השתתפות עצמית של 90 ₪ לפגישה. אם לא, מקבלים 80% ממה ששילמתם, עד 1,000 ₪ להתייעצות (סעיפים 2.1.2 ו-2.1.3). התייעצויות ברפואת משפחה, ברפואת ילדים ובענייני הריון ולידה לא מכוסות (סעיף 5.2, עמ' 6).
קיבלתי הפניה ל-MRI. זה מכוסה?
MRI נמצא ברשימה בסעיף 1.1 (עמ' 2), והתנאי הוא הפניה מרופא מומחה לבדיקה. עם הפניה כזאת, MRI מכוסה ב-80%, עד 4,500 ₪ לבדיקה ועד 11,500 ₪ לכל הבדיקות האבחנתיות בשנת ביטוח (סעיף 2.1.5, עמ' 4), אחרי 90 יום מההצטרפות, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה (סעיף 2.12, עמ' 2).
אני בהריון. אילו בדיקות מכוסות?
הבדיקות שברשימה בסעיף 1.2 (עמ' 3), כמו סקירות, שקיפות עורפית ומי שפיר: 80%, עד 2,000 ₪ לבדיקה ועד 4,000 ₪ לכל הריון (סעיף 2.1.7). ההמתנה מההצטרפות היא 365 יום. אולטרסאונד בהריון שלא ברשימה לא מכוסה (סעיף 5.4). הבדיקות מכוסות כשהן נעשות בגופה של המבוטחת ההרה, כלומר את צריכה להיות המבוטחת בנספח.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.