תכנית 'ייעוץ ובדיקות' של הפניקס (תכנית 6782) מחזירה הוצאות על ייעוץ עם רופא מומחה, על בדיקות אבחנתיות ומונעות, ועל שירותים בזמן הריון ואחרי הלידה. ברוב השירותים יש השתתפות עצמית של 20% וסכום מקסימלי לכל שירות: 800 ₪ לייעוץ עם רופא מומחה ועד 10 ייעוצים בשנה קלנדרית, 1,600 ₪ לייעוץ עם אונקולוג, 4,500 ₪ ל-MRI. לייעוצים, לבדיקות ולהפריית מבחנה יחד יש תקרה של 15,000 ₪ בשנה קלנדרית. להריון יש תקרה נפרדת, אבל המסמך כותב לה שני סכומים שונים, 3,600 ₪ ו-2,500 ₪. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום לייעוצים ולבדיקות אבחנתיות, 12 חודשים לבדיקות מונעות, ו-9 חודשים להריון ולהפריית מבחנה. החריגים עצמם לא מפורטים במסמך הזה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
כמה מקבלים על ביקור אצל רופא מומחה פרטי?
כאב בברך שלא עובר, ותור לאורתופד פרטי ב-600 ₪. בתכנית "ייעוץ ובדיקות" של הפניקס (תכנית 6782), ייעוץ עם רופא מומחה מזכה בעד 800 ₪ לייעוץ, עם השתתפות עצמית של 20%, כלומר חלק שאתם משלמים בעצמכם (עמוד 2, סעיף 4.1.1.1 לתכנית). על ביקור של 600 ₪ תשלמו 120 ₪ ותקבלו בחזרה 480 ₪.
יש שלושה סוגי ייעוץ, ולכל אחד תקרה משלו:
- רופא מומחה: עד 800 ₪ לייעוץ.
- אונקולוג: עד 1,600 ₪ לייעוץ.
- פסיכיאטר: עד 800 ₪ לייעוץ, ולכל היותר שני ייעוצים בשנה קלנדרית, מתוך העשרה.
כל הייעוצים יחד מוגבלים ל-10 בשנה קלנדרית, כלומר מינואר עד דצמבר (סעיף 4.1.1 לתכנית). שני הייעוצים אצל הפסיכיאטר הם חלק מהעשרה, לא בנוסף להם.
ומה אם המחיר גבוה מהתקרה?
כאן המסמך פחות ברור. בהערות בעמוד 3 כתוב שהחברה "תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". כלומר, לא תקבלו יותר מהתקרה. אבל המסמך לא מפרט את סדר החישוב כשהמחיר עובר אותה: האם מורידים 20% מהמחיר ואז עוצרים בתקרה, או מורידים 20% מהתקרה עצמה. אצל רופא שגובה 1,200 ₪, זה ההבדל בין 800 ₪ ל-640 ₪. את זה צריך לשאול את החברה, או לבדוק בתנאי התכנית המלאים.
הרופא שלח אתכם לבדיקה. כמה מזה חוזר?
לכל סוג בדיקה אבחנתית יש סכום מקסימלי משלו. בכולן ההשתתפות העצמית היא 20%, וזמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום (עמוד 2, סעיף 4.2.1 לתכנית):
| בדיקה | עד כמה, לכל בדיקה |
|---|---|
| אולטרסאונד | 500 ₪ |
| רנטגן | 1,500 ₪ |
| CT | 1,500 ₪ |
| MRI (כולל MRA ו-MRE, ובנוסף MRT) | 4,500 ₪ |
| PET CT | 5,000 ₪ |
| EEG, EMG, NCT, NCV, א.ק.ג | 1,500 ₪ |
| בדיקות דם, שתן, צואה, רגישות למזון, אלרגיה, ובדיקות אבחנתיות שלא ברשימה | 500 ₪ |
MRI פרטי שעולה 3,000 ₪ מחזיר 2,400 ₪. חוץ מהסכום לכל בדיקה, יש גם תקרה שנתית אחת: 15,000 ₪ בשנה קלנדרית לכל ההחזרים יחד על ייעוצים, על בדיקות אבחנתיות ומונעות ועל הפריית מבחנה (עמוד 2, סעיף 3 לתכנית). מי שכבר קיבל השנה 14,000 ₪ מהסעיפים האלה, יכול לקבל עד סוף דצמבר לכל היותר עוד 1,000 ₪.
ומה עם בדיקות מונעות, שעושים כדי לגלות מחלה מוקדם?
יש בתכנית רשימה של בדיקות מונעות, וזמן ההמתנה להן מתחילת הביטוח ארוך יותר: 12 חודשים. חלק מהן ניתנות רק במצבים מסוימים, למשל רק למי שנמצא בסיכון גבוה. לרובן אפשר לקבל החזר רק פעם בכמה שנים, והן נספרות גם בתקרה השנתית של 15,000 ₪.
- CT של הלב וכלי הדם: למי שבדרגת סיכון גבוהה למחלות לב. עד 2,500 ₪, בתום כל חמש שנים.
- קולונוסקופיה: למי שבדרגת סיכון גבוהה למחלות המעי הגס. עד 4,000 ₪, בתום כל שלוש שנים.
- הראיית איברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה: עד 5,000 ₪ לבדיקה, בתום כל שלוש שנים.
- בדיקת סקר לגילוי סרטן: עד 450 ₪, בתום כל שלוש שנים.
- בדיקת סקר מנהלים: עד 400 ₪, בתום כל שנתיים.
- אבחון וייעוץ גנטי: רק אם אצל אחד מבני המשפחה מקרבה ראשונה (הורה, אח או אחות, או ילד; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) התגלתה לראשונה, בתקופת הביטוח, מחלה תורשתית או מחלת הסרטן. עד 1,500 ₪ לבדיקה, ועד שתי בדיקות בכל תקופות הביטוח יחד.
בכל הבדיקות האלה, חוץ משתי בדיקות הסקר (סקר לגילוי סרטן וסקר מנהלים), ההשתתפות העצמית היא 20%. בסקר הסרטן ובסקר המנהלים, בעמודת ההשתתפות העצמית מופיע קו במקום אחוז, והמסמך לא מסביר מה הקו אומר (עמוד 3, סעיפים 4.2.3.5 ו-4.2.3.6 לתכנית).
המסמך לא מגדיר מה נחשב "דרגת סיכון גבוהה". וליד חלק מהבדיקות כתוב "בתום כל חמש שנים" או "בתום כל שלוש שנים". המסמך לא מסביר אם את הבדיקה הראשונה אפשר לעשות כבר אחרי 12 חודשי ההמתנה, או רק כשעברו חמש או שלוש שנים. את זה כדאי לשאול את החברה.
אתם בהריון, או מתכננים. מה יש כאן?
לשירותי הריון זמן ההמתנה הוא 9 חודשים מתחילת הביטוח. מכוסות בדיקות גנטיות לפני ההריון, עד 500 ₪ לכל הבדיקות האלה יחד. המסמך לא כותב אם הסכום הזה חוזר בכל הריון. בזמן ההריון מכוסות סקירת מערכות, שקיפות עורפית, סקר ביוכימי משולש, סיסי שליה, מי שפיר ו-NIPT. לבדיקת אקסום במי שפיר יש סכום משלה, עד 1,500 ₪ להריון. יש גם עד שני ייעוצים לכל הריון עם רופא מומחה בנושא הריון ולידה, עד 800 ₪ לייעוץ, עם השתתפות עצמית של 20%. על שימור דם טבורי יש החזר חד פעמי של 550 ₪ לכל הריון (עמוד 3, סעיף 4.3 לתכנית).
לכל אלה יש תקרה נפרדת להריון, מחוץ ל-15,000 ₪ השנתיים. אבל המסמך כותב לה שני סכומים: בעמוד 2 כתוב סכום נפרד "עד לסך כולל של 3,600 ₪ עבור כל הבדיקות יחד בכל הריון", ובעמוד 3, בשורה של אותו סעיף, כתוב "2,500 ₪ להריון". המסמך לא מסביר את ההבדל. בעמוד 3 כתוב שכשיש סתירה בין המסמך הזה לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים. לפני שמסתמכים על אחד הסכומים, שווה לברר.
ומה עם טיפולי פוריות?
הכיסוי כאן מוגבל למצב אחד: הפריית מבחנה, כלומר הפריה חוץ גופית, רק לצורך הולדת ילד שלישי ואילך, כשיש כבר לפחות שני ילדים. עד 4,500 ₪ לכל הליך, ועד שני הליכים בכל תקופות הביטוח יחד, עם השתתפות עצמית של 20% וזמן המתנה של 9 חודשים (עמוד 3, סעיף 4.4 לתכנית). המספר הזה לא מתחדש: גם כשהפוליסה מתחדשת כל שנתיים, לא נוספים הליכים.
אם יש לכם גם שב"ן או פוליסה אחרת
בעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר אילו. בנפרד, בעמוד 3 כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה ששילמתם בפועל.
מה לא כתוב במסמך הזה
זו תמצית של שלושה עמודים, והיא משאירה בחוץ דברים חשובים:
- החריגים. המסמך רק מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים.
- מצב רפואי מלפני ההצטרפות. המסמך לא אומר במפורש מה קורה איתו. הוא מפנה ל"סייגים המיוחדים" בסעיף 13 (החרגות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט מה כתוב שם. לכן אי אפשר לדעת מהמסמך הזה אם מצב רפואי קודם שלכם מוחרג.
- הפניה ואישור מראש. לא כתוב אם צריך הפניה מרופא לבדיקה, או אישור מהחברה לפני.
- הגשת תביעה. לא כתוב איך ותוך כמה זמן.
- מיהו רופא מומחה. אין הגדרה.
- הצמדה. כתוב שמחיר הביטוח צמוד למדד 13396 שפורסם ב-15.2.2023. לא כתוב אם גם סכומי ההחזר צמודים.
ועוד כלל אחד שכדאי לזכור: לפי ההערות בעמוד 3, כשלא כתוב אחרת, הסכום המקסימלי הוא לכל תקופות הביטוח יחד.
המחיר
המחיר החודשי לפי עמוד 1, בש"ח: עד גיל 20, 21.14. מגיל 21 עד 30, 49.15. מגיל 31 עד 40, 72.47. מגיל 41 עד 50, 58.53. מגיל 51 עד 55, 71.42. מגיל 56 עד 65, 78.85. מגיל 66 ומעלה, 122.84. כתוב שם גם שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, או בגלל הנחה.
כשיש קבלה ביד ולא ברור מה מגיע
קבלה מרופא, הפניה לבדיקה, בדיקת הריון שעוד לא ברור אם היא בתוך התקרה. צלמו את הקבלה ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
איזו בדיקה או איזה ייעוץ אתם שוקלים עכשיו, ומתי התחיל הביטוח שלכם? כתבו לנו, ונבדוק איתכם אם הוא כבר בתוך זמן ההמתנה או אחריו.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| על מה מחזירים הוצאות | שלושה תחומים: ייעוץ עם רופא מומחה; בדיקות אבחנתיות ומניעה; שירותים בגין הריון ולאחר הלידה. בטבלת הכיסויים מופיעה גם הפריית מבחנה (סעיף 4.4 לתכנית) „החזר הוצאות בגין:” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ייעוץ עם רופא מומחה | עד 800 ₪ לייעוץ, עד 10 ייעוצים בשנה קלנדרית. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „10 ייעוצים בשנה קלנדארית” | עמ' 2 · סעיפים 4.1.1 ו-4.1.1.1 לתכנית |
| ייעוץ עם אונקולוג | עד 1,600 ₪ לייעוץ, בתוך תקרת 10 הייעוצים בשנה. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „1,600 ₪ לייעוץ עד תקרת ייעוצים שנתית” | עמ' 2 · סעיף 4.1.1.2 לתכנית |
| ייעוץ עם פסיכיאטר | עד 800 ₪ לייעוץ, ורק 2 ייעוצים מתוך 10 הייעוצים בשנה. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „800 ₪ לייעוץ. מוגבל ל-2 ייעוצים בלבד מתוך תקרת ייעוצים שנתית” | עמ' 2 · סעיף 4.1.1.3 לתכנית |
| בדיקות הדמיה: אולטרסאונד, רנטגן, CT | אולטרסאונד עד 500 ₪ לבדיקה; רנטגן עד 1,500 ₪ לבדיקה; CT עד 1,500 ₪ לבדיקה. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „500 ₪ לבדיקה” | עמ' 2 · סעיפים 4.2.1.1, 4.2.1.2, 4.2.1.3 לתכנית |
| MRI ו-PET CT | MRI, כולל MRA ו-MRE, ובנוסף בדיקת MRT: עד 4,500 ₪ לבדיקה. PET CT: עד 5,000 ₪ לבדיקה. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „4,500 ₪ לבדיקה” | עמ' 2 · סעיפים 4.2.1.4, 4.2.1.5 לתכנית |
| בדיקות הולכה עצבית ופעילות חשמלית | EEG, EMG, NCT, NCV, א.ק.ג: עד 1,500 ₪ לבדיקה. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „בדיקות הולכה עצבית/ פעילות חשמלית” | עמ' 2 · סעיף 4.2.1.6 לתכנית |
| בדיקות מעבדה ובדיקות אבחנתיות אחרות | בדיקות דם, שתן, צואה, רגישות למזון, בדיקת אלרגיה (PATCH TEST), ובדיקות אבחנתיות שלא מופיעות בסעיפים 4.2.1.1 עד 4.2.1.6: עד 500 ₪ לבדיקה. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 90 יום „בדיקות דם, שתן, צואה, בדיקות רגישות למזון” | עמ' 2 · סעיף 4.2.1.7 לתכנית |
| CT לב מונע | CT של הלב וכלי הדם הכליליים, למבוטח בדרגת סיכון גבוהה למחלות לב: עד 2,500 ₪, בתום כל חמש שנים. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 12 חודשים. המסמך לא מגדיר מה נחשב "סיכון גבוה" „2,500 ₪ בתום כל חמש שנים.” | עמ' 2 · סעיף 4.2.3.1 לתכנית |
| אבחון וייעוץ גנטי | לגילוי מחלות תורשתיות או גנים סרטניים, רק אם אצל אחד מבני המשפחה מקרבה ראשונה (הורה, אח או אחות, או ילד; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) התגלתה לראשונה, בתקופת הביטוח, מחלה המוכרת כמחלה תורשתית או מחלת הסרטן. עד 1,500 ₪ לבדיקה, ועד 2 בדיקות בכל תקופות הביטוח יחד. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 12 חודשים „עד 2 בדיקות אבחון בכל תקופות הביטוח” | עמ' 2 · סעיף 4.2.3.2 לתכנית |
| הראיית איברים פנימיים במערכת העיכול באמצעות קפסולה | עד 5,000 ₪ לבדיקה, בתום כל שלוש שנים. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 12 חודשים „5,000 ₪ לבדיקה בתום כל שלוש שנים” | עמ' 2 · סעיף 4.2.3.3 לתכנית |
| קולונוסקופיה מונעת | למבוטח בדרגת סיכון גבוהה למחלות המעי הגס: עד 4,000 ₪, בתום כל שלוש שנים. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 12 חודשים „4,000 ₪ בתום כל שלוש שנים” | עמ' 3 · סעיף 4.2.3.4 לתכנית |
| בדיקת סקר לגילוי סרטן ובדיקת סקר מנהלים | בדיקת סקר לגילוי מחלת הסרטן: עד 450 ₪, בתום כל שלוש שנים. בדיקת סקר מנהלים: עד 400 ₪, בתום כל שנתיים. בעמודת ההשתתפות העצמית מופיע קו (-). זמן המתנה 12 חודשים „400 ₪ בתום כל שנתיים” | עמ' 3 · סעיפים 4.2.3.5, 4.2.3.6 לתכנית |
| בדיקות גנטיות לפני הריון | עד 500 ₪ לכל הבדיקות, ובתוך התקרה להריון. המסמך לא כותב אם הסכום הזה לכל הריון או לכל תקופות הביטוח יחד. זמן המתנה 9 חודשים. בעמודת ההשתתפות העצמית מופיע קו (-) „500 ₪ לכל הבדיקות ועד גבול אחריות להריון” | עמ' 3 · סעיף 4.3.1.1 לתכנית |
| בדיקות בזמן ההריון | סקירת מערכות, שקיפות עורפית, סקר ביוכימי משולש (חלבון עוברי), סיסי שליה, מי שפיר עם או בלי צ'יפ גנטי (CMA), NIPT: עד התקרה להריון, בלי סכום נפרד לכל בדיקה. אקסום בדגימת מי שפיר: עד 1,500 ₪ לכל הריון, ובתוך התקרה להריון. זמן המתנה 9 חודשים. בעמודת ההשתתפות העצמית מופיע קו (-), ובשורת האקסום המשבצת ריקה „1,500 ש"ח לכל הריון ועד גבול האחריות להריון” | עמ' 3 · סעיפים 4.3.2.1 עד 4.3.2.7 לתכנית |
| התייעצות עם רופא מומחה בנושא הריון ולידה | עד 800 ₪ לייעוץ, עד 2 ייעוצים לכל הריון, ובתוך התקרה להריון. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 9 חודשים „800 ₪ לייעוץ. עד שני ייעוצים לכל הריון ועד גבול אחריות להריון” | עמ' 3 · סעיף 4.3.2.8 לתכנית |
| שימור דם טבורי | החזר חד פעמי של 550 ₪ לכל הריון. זמן המתנה 9 חודשים. משבצת ההשתתפות העצמית ריקה „החזר חד פעמי בגובה 550 ₪ לכל הריון” | עמ' 3 · סעיף 4.3.3.1 לתכנית |
| הפריית מבחנה | הליך הפריה חוץ גופית לצורך הולדת ילד שלישי ואילך, כשיש כבר לפחות 2 ילדים. עד 4,500 ₪ לכל הליך, ועד 2 הליכים בכל תקופות הביטוח יחד. השתתפות עצמית 20%. זמן המתנה 9 חודשים „4,500 ₪ לכל הליך ועד 2 הליכים בכל תקופות הביטוח.” | עמ' 3 · סעיף 4.4 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה שנתית משותפת | 15,000 ₪ בשנה קלנדרית לכל ההחזרים יחד בסעיפים 4.1 (ייעוצים), 4.2 (בדיקות אבחנתיות ומונעות) ו-4.4 (הפריית מבחנה). הסכום המקסימלי של כל שירות חל גם הוא, כך ששתי המגבלות תקפות יחד „גבול אחריות המבטח בשנה קלנדרית 15,000 ₪ לסך כל מקרי הביטוח יחד של השירותים ו/או הבדיקות המפורטים בסעיפים 4.1, 4.2, 4.4” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| תקרה להריון | המסמך נותן שני סכומים: בעמוד 2, בשורת הפתיחה של הטבלה, כתוב סכום נפרד עד 3,600 ₪ לכל הבדיקות יחד בכל הריון; בעמוד 3, בשורה של סעיף 4.3, כתוב 2,500 ₪ להריון. המסמך לא מסביר את ההבדל, וכתוב בו שבמקרה של סתירה תנאי התכנית גוברים „סכום ביטוח מרבי נפרד עד לסך כולל של 3,600 ₪ עבור כל הבדיקות יחד בכל הריון” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית (עמ' 2); סעיף 4.3 לתכנית (עמ' 3) |
| סכום שכתוב בלי תקופה | אם לא כתוב אחרת, הסכום המקסימלי הוא לכל תקופות הביטוח יחד „במידה ולא צויין אחרת, הסכום המקסימאלי שניתן לתבוע הנו לכל תקופות הביטוח.” | עמ' 3 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | 20% בייעוצים, בבדיקות האבחנתיות, ב-CT לב, בייעוץ הגנטי, בבדיקה בקפסולה, בקולונוסקופיה, בייעוץ בנושא הריון ובהפריית מבחנה. בסקר סרטן, בסקר מנהלים ובבדיקות ההריון מופיע קו (-); באקסום ובדם טבורי המשבצת ריקה. המסמך לא מסביר את הקו ואת המשבצת הריקה, ולא מפרט איך מחשבים את ה-20% כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי „השתתפות עצמית” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, עמודת השתתפות עצמית (עמ' 2 ו-3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מתחילת הביטוח (אכשרה) | 90 יום: ייעוצים ובדיקות אבחנתיות. 12 חודשים: CT לב, ייעוץ גנטי, בדיקה בקפסולה, קולונוסקופיה, סקר סרטן, סקר מנהלים. 9 חודשים: הריון, דם טבורי, הפריית מבחנה „אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה)” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, עמודת אכשרה (עמ' 2 ו-3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | המסמך הזה לא מונה את החריגים. הוא מפנה לסעיף 5 בתכנית, ל"סייגים המיוחדים" בסעיף 13 (החרגות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים לפוליסות ביטוח בריאות ומחלות קשות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר חודשי לפי גיל (בש"ח) | גיל 0 עד 20: 21.14; 21 עד 30: 49.15; 31 עד 40: 72.47; 41 עד 50: 58.53; 51 עד 55: 71.42; 56 עד 60: 78.85; 61 עד 65: 78.85; 66 ומעלה: 122.84. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כמה משלמים, ומה אם יש עוד פוליסה | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה ששילמתם בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 3 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | מחיר הביטוח צמוד למדד 13396 שפורסם ב-15.2.2023. המסמך לא אומר אם גם סכומי ההחזר צמודים „וצמוד למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה גובר | המידע נכון למועד גרסת המסמך. אם יש סתירה בינו לבין תנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 3 · הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- מה קורה עם מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר במפורש, ומפנה ל'סייגים המיוחדים' בסעיף 13 (החרגות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים בלי לפרט אותם.
- התקרה להריון: בעמוד 2 כתוב 3,600 ₪ לכל הבדיקות יחד בכל הריון, ובעמוד 3 כתוב 2,500 ₪ להריון. המסמך לא מסביר את ההבדל.
- מה פירוש הקו (-) והמשבצת הריקה בעמודת ההשתתפות העצמית: לא מוסבר.
- איך מחשבים את 20% ההשתתפות העצמית כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי: לא מפורט.
- מי נחשב "רופא מומחה", ומה נחשב "דרגת סיכון גבוהה" למחלות לב או למחלות המעי הגס: לא מוגדר במסמך.
- האם צריך הפניה מרופא לבדיקה, או אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- איך ומתי מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- האם סכומי ההחזר צמודים למדד: כתוב רק שמחיר הביטוח צמוד.
- גיל הצטרפות מקסימלי: לא מופיע. טבלת המחירים מגיעה עד "66+".
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: כתוב רק ש"חלק" מהם.
- "בתום כל חמש שנים" / "בתום כל שלוש שנים" / "בתום כל שנתיים": המסמך לא מסביר אם את הבדיקה הראשונה אפשר לעשות כבר אחרי 12 חודשי ההמתנה, או רק כשעברה התקופה.
- בדיקות גנטיות לפני הריון, 500 ₪: לא כתוב אם הסכום לכל הריון או לכל תקופות הביטוח יחד.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪21.14 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪49.15 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪72.47 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪58.53 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪71.42 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪78.85 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪78.85 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪122.84 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הלכתי לרופא מומחה פרטי. כמה יחזירו לי?
לפי סעיף 4.1.1.1 לתכנית, עד 800 ₪ לייעוץ, עם השתתפות עצמית של 20%, ועד 10 ייעוצים בשנה קלנדרית. ביקור שעלה 600 ₪ מחזיר 480 ₪. אונקולוג: עד 1,600 ₪ לייעוץ. פסיכיאטר: לכל היותר 2 ייעוצים בשנה קלנדרית, מתוך העשרה. ההחזר מגיע רק אחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
הרופא שלח אותי ל-MRI. כמה מקבלים?
עד 4,500 ₪ לבדיקה, עם השתתפות עצמית של 20% (סעיף 4.2.1.4 לתכנית). MRI שעלה 3,000 ₪ מחזיר 2,400 ₪. כל ההחזרים על ייעוצים, בדיקות והפריית מבחנה יחד מוגבלים ל-15,000 ₪ בשנה קלנדרית (סעיף 3 לתכנית).
אני בהריון. מה הכיסוי נותן?
החזר על בדיקות כמו סקירת מערכות, שקיפות עורפית, NIPT ומי שפיר, על עד 2 ייעוצים לכל הריון עם רופא מומחה בנושא הריון (עד 800 ₪ לייעוץ, עם השתתפות עצמית של 20%), והחזר חד פעמי של 550 ₪ לכל הריון על שימור דם טבורי. זמן ההמתנה הוא 9 חודשים מתחילת הביטוח. לתקרה להריון המסמך נותן שני סכומים, 3,600 ₪ בעמוד 2 ו-2,500 ₪ בעמוד 3, ולא מסביר את ההבדל. לפני שמסתמכים על הסכום, כדאי לשאול את החברה.
יש כאן כיסוי לטיפולי פוריות?
רק להפריית מבחנה לצורך הולדת ילד שלישי ואילך, כשיש כבר לפחות 2 ילדים: עד 4,500 ₪ לכל הליך, ועד 2 הליכים בכל תקופות הביטוח יחד, עם השתתפות עצמית של 20%, ורק אחרי 9 חודשים מתחילת הביטוח (סעיף 4.4 לתכנית).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.