'ייעוץ ובדיקות' של כלל (תכנית 4065) מחזיר על שירותים רפואיים שלא בזמן אשפוז: 80% על התייעצות עם רופא מומחה בגלל בעיה רפואית פעילה בתחום שלו, עד 800 ₪ להתייעצות ועד 6 בשנת ביטוח; 80% על בדיקות אבחנתיות כמו MRI ו-CT, עד 4,500 ₪ לבדיקה; ותקרות משלהן לבדיקות מונעות מגיל 45 ולבדיקות הריון. בנוסף יש החזר של 80% על טיפולי פוריות, עד 30,000 ₪, סכום חד פעמי שלא מתחדש, ועל פונדקאות, עם תקרה נפרדת וחד פעמית של 30,000 ₪. ברוב הכיסויים ההחזר הוא 80% ועד התקרה, כלומר אתם משלמים לפחות 20%. לכל הבדיקות יחד יש תקרה של 13,500 ₪ בשנת ביטוח. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום (365 להריון, 730 לפוריות ולפונדקאות). רפואת משפחה, רפואת שיניים ורפואת ילדים לא מכוסות, חוץ מרופא ילדים שמומחה גם בתחום נוסף שהפוליסה מכסה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
החשבון הפשוט, ואז התנאים
רופא עיניים פרטי ב-900 ₪. לפי סעיף 3.1, כלל מחזירה 80%, כלומר 720 ₪, כי זה מתחת לתקרה של 800 ₪ להתייעצות. אצל רופא שגובה 1,200 ₪ ההחזר נעצר ב-800, ואתם משלמים 400. עד שש התייעצויות כאלה בשנת ביטוח, ולא יותר משתיים מהן אצל פסיכיאטר. עד כאן פשוט. מכאן יש כמה תנאים שקובעים אם ההחזר מגיע. הנה ארבעה מהם.
לפי עמוד 1 במסמך, רוב הכיסויים האלה קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופת החולים. בנפרד, בעמוד 2 כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזרים שביחד עולים על מה ששילמתם בפועל. יש לכם קבלה ולא ברור למי להגיש אותה? צלמו אותה ואת דף הפוליסה ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד.
שאלה ראשונה: זה רופא מומחה, בתחום שלו?
הפוליסה מחזירה על התייעצות עם "רופא מומחה", ומגדירה אותו בסעיף 1.7: רופא שהשלטונות המוסמכים בישראל הסמיכו כמומחה בתחום מסוים, ושמו ברשימת המומחים באותו תחום. ההתייעצות צריכה להיות בגלל בעיה רפואית פעילה שבתחום המומחיות שלו (סעיף 3.1).
ויש רופאים שלא מכוסים גם אם הם מומחים: סעיף 5.1.1 מוציא מהכיסוי רפואת משפחה, רפואת שיניים, רפואה אסתטית ורפואת ילדים. לרופא ילדים יש חריג בתוך החריג: אם הוא מומחה גם בתחום נוסף שהפוליסה מכסה, ההתייעצות מכוסה.
שאלה שנייה: הייתה בעיה, או רק בדיקה?
סעיף 5.1.3 מוציא מהכיסוי שני דברים: התייעצויות ובדיקות תקופתיות או שגרתיות, והתייעצויות ובדיקות שלא נעשו בגלל בעיה רפואית פעילה. החריג הזה לא חל על בדיקות הריון שהפוליסה מכסה: אותן מחזירים גם בלי בעיה רפואית. ביקור אצל אורתופד בגלל כאב בברך יכול להיכנס לכיסוי. "בואו נעשה בדיקה שנתית", לא.
ובדיקות מונעות? יש להן בפוליסה סעיף נפרד (סעיף 3.3.2): מגיל 45 הפוליסה מחזירה על ממוגרפיה, משטח צוואר הרחם, צפיפות עצם, PSA ולחץ תוך עיני, 80% עד 300 ₪ לבדיקה ועד 1,200 ₪ בשנת ביטוח. אבל בהגדרה בסעיף 1.1 כתוב גם שהכיסוי "אינו כולל בדיקות תקופתיות ו/או שגרתיות", והמסמך לא מסביר איך שני הכללים מתיישבים. וסעיף 5.1.3, שלא מכסה בדיקות שנעשו בלי בעיה רפואית פעילה, מחריג מהכלל הזה רק את בדיקות ההריון. על בדיקות מונעות הוא לא אומר דבר כזה. לפני בדיקה מונעת בלי תלונה, כדאי לשאול את החברה מראש.
שאלה שלישית: כבר עברו 90 יום?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות שבו אין החזר, היא 90 יום. להריון ולידה, 365 יום. לפוריות ולפונדקאות, 730 יום (סעיף 4). מי שהצטרף לפוליסה ב-1 בינואר ועשה MRI ב-1 במרץ, עדיין בתקופת ההמתנה, וההחזר לא מגיע. על מקרה שנובע באופן ישיר מתאונה אין תקופת אכשרה.
שאלה רביעית: הבעיה התחילה לפני שהצטרפתם?
מצב רפואי שאובחן, או שהיה בבירור מתועד, בששת החודשים שלפני ההצטרפות, לא מכוסה בשנה הראשונה לביטוח. מי שהצטרף בגיל 65 ומעלה: בחצי השנה הראשונה (סעיף 5.2.3). אם סיפרתם לחברה על המצב וכלל לא כתבה עליו הגבלה בדף פרטי הביטוח, הכלל של מצב רפואי קודם לא חל עליו, ושאר התנאים של הפוליסה עדיין חלים (סעיף 5.2.5). אם כלל כן כתבה הגבלה, היא חלה לתקופה שכתובה בדף פרטי הביטוח, ולא לפי הכלל של שנה או חצי שנה (סעיף 5.2.4).
ה-MRI, והתקרה המשותפת לכל הבדיקות
בדיקה אבחנתית, כמו MRI, CT, אולטרסאונד או בדיקות מעבדה, במכון רפואי מוסמך, מזכה ב-80% עד 4,500 ₪ לבדיקה (סעיפים 1.3 ו-3.3.1). בהגדרה בסעיף 1.3 כתוב "וכן כל בדיקה אחרת... הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל". המסמך לא אומר במפורש אם ההפניה בכתב נדרשת גם לבדיקות שנמנו בשמן, כמו MRI, או רק ל"כל בדיקה אחרת". לפי ניסיוננו, כדי שלא תהיה על זה שאלה, כדאי לקחת הפניה בכתב. MRI פרטי שעולה 3,000 ₪ מחזיר 2,400. ויש תקרה משותפת: 13,500 ₪ לשנת ביטוח לכל הבדיקות יחד, האבחנתיות, המונעות ובדיקות ההריון (סעיף 3.3). למשל, שלוש בדיקות יקרות שכל אחת מזכה ב-4,500 ₪ מגיעות ל-13,500 ₪, ובדיקה נוספת באותה שנת ביטוח כבר לא תקבל החזר.
ומה לא נכלל ב"בדיקות רפואיות אבחנתיות" לפי סעיף 1.3: בדיקות שקשורות להריון (יש להן סעיף משלהן), בדיקות שקשורות להפרעות או מחלות נפש, אבחון פסיכודידקטי, אבחון ריפוי בעיסוק, אבחון קלינאית תקשורת ואבחון פסיכולוגי, גם כשהבדיקות נעשות אצל נוירולוג. וסעיף 5.1.2 אומר במפורש שאבחון פסיכודידקטי לא מכוסה מכל סיבה, גם לקשב וריכוז (ADHD).
30,000 ₪ לטיפולי פוריות, בתוך פוליסה של ייעוץ ובדיקות
בתוך הפוליסה יש גם כיסוי לטיפולי פוריות: 80% מעלות טיפולי פוריות והפריה בישראל, עד 30,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, כולל תקופות מתחדשות (סעיף 3.4.1). זה סכום אחד, לא 30,000 ₪ בכל חידוש. כל החזר שאתם מקבלים יורד ממנו, וכשהוא נגמר הוא לא חוזר, גם לא בפוליסה חדשה. התנאים: הפניה בכתב של רופא מומחה לליקויי פריון בישראל, ותקופת אכשרה של 730 יום. ואם שני בני הזוג מבוטחים בפוליסה, כל אחד מהם זכאי בנפרד, בגלל ליקוי הפריון שלו.
לשירותי פונדקאות יש סעיף משלו, עם תקרה נפרדת של 30,000 ₪ ואותה אכשרה, בתנאי שהפונדקאות נעשתה לפי חוק הסכמים לנשיאת עוברים (סעיף 3.4.2). בהריון באמצעות פונדקאית, בוחרים לממש רק אחד משני הסעיפים (סעיף 3.4.3). ויש גם עד 700 ₪ לשימור דם טבורי, פעם אחת לכל לידה (סעיף 3.4.4).
מה ההשתתפות העצמית באמת אומרת
ברוב הכיסויים, "20% מההוצאה בפועל" הם רק המינימום שאתם משלמים. כשהמחיר עובר את התקרה, אתם משלמים גם את כל מה שמעליה: בהתייעצות של 1,200 ₪ אתם משלמים 400, לא 240. וסעיף 6.2 מוסיף שההחזר הוא רק על העלות הישירה של השירות הרפואי, "על פי התעריפים הרפואיים המקובלים במוסד הרפואי הרלוונטי". הוצאות מסביב לשירות, כמו נסיעות, "ייעוץ" ו"תיווך", לא מוחזרות. זה לא נוגע להתייעצות עם הרופא המומחה עצמו, שמכוסה בסעיף 3.1.
הסעיף שקושר את הפוליסה הזאת לפוליסה אחרת
סעיף 7 חשוב למי שיש לו אצל כלל גם "פוליסת בריאות בסיסית", כלומר פוליסה שנרכשה אחרי 1 באוקטובר 2023 וכוללת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו"ל. אם מבטלים אותה, כולה או רק חלק ממנה, בתוך שישה חודשים מיום הרכישה, גם הכיסוי הזה מסתיים. זה לא קורה אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת, וזה לא חל על מי שמעל גיל 60 ביום הביטול.
מה לא כתוב, ומה כדאי לברר לפני
במסמך לא כתוב אם צריך אישור מראש לפני בדיקה, ולא כתוב תוך כמה זמן מגישים תביעה. המסמך מפנה ל"תנאים הכלליים" של הפוליסה, ושם, או אצל החברה, צריך לבדוק. ועוד פרט: בעמוד הראשון, מתחת לטבלת המחירים, כתוב מדד 13648, ובעמודים 2 ו-7 כתוב 13684. המסמך לא מסביר את ההבדל.
שילמתם לאחרונה על רופא מומחה או על בדיקה ולא בטוחים אם מגיע לכם החזר? כתבו לנו מה עשיתם ומתי הצטרפתם לפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע החזר (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | קבלת אחד השירותים שבסעיף 3, בישראל (חוץ מחוות דעת שנייה בחו"ל), שלא בעת אשפוז, במהלך תקופת הביטוח ואחרי תום תקופת האכשרה „ביצוע או קבלת אחד או יותר מהשירותים הרפואיים המפורטים בסעיף 3 להלן, שלא בעת אשפוז, אשר יינתנו למבוטח בישראל” | עמ' 4 · סעיף 2 |
| מה נחשב "בדיקות רפואיות אבחנתיות" | בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, אולטרסאונד, CT, MRI וכל בדיקה אחרת שנדרשת לפי אמות מידה רפואיות מקובלות ונתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל. המסמך לא אומר במפורש אם ההפניה בכתב נדרשת גם לבדיקות שנמנו בשמן, או רק ל"כל בדיקה אחרת". לא כולל בדיקות הקשורות להריון ולידה, הפרעות נפש, אבחון פסיכודידקטי, קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק ואבחון פסיכולוגי, גם כשהבדיקות האלה נעשות אצל נוירולוג „בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, בדיקה על קולית (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (C.T), בדיקת תהודה מגנטית (M.R.I)” | עמ' 3 · סעיף 1.3 |
| מה נחשב "רופא מומחה" | רופא שהשלטונות המוסמכים בישראל הסמיכו כמומחה בתחום מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו תחום „רופא שהשלטונות המוסמכים בישראל הסמיכו אותו כמומחה בתחום רפואי מסוים” | עמ' 4 · סעיף 1.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התייעצות עם רופא מומחה בישראל | 80% מההוצאה, עד 800 ₪ להתייעצות, עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח (מתוכן עד 2 אצל פסיכיאטר), בגלל בעיה רפואית פעילה שבתחום המומחיות של הרופא. לא כולל התייעצות בקשר להריון ולידה „שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין עד 6 התייעצויות לכל שנת ביטוח עם רופא מומחה” | עמ' 4 · סעיף 3.1 |
| חוות דעת שנייה מרופא מומחה בחו"ל | 80% עד תקרה מצטברת של 5,000 ₪ לכל תקופת הביטוח. סכום אחד: אחרי שהוא נגמר אין עוד כיסוי, גם לא בפוליסה חדשה „שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין חוות דעת, אך לא יותר מסך מצטבר של 5,000 ₪ לכל תקופת הביטוח” | עמ' 4 · סעיף 3.2 |
| בדיקות אבחנתיות | 80% עד 4,500 ₪ לבדיקה „שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין בדיקה, אך לא יותר מסך של 4,500 ₪ לכל בדיקה” | עמ' 4 · סעיף 3.3.1 |
| בדיקות רפואה מונעת מגיל 45 | ממוגרפיה, משטח צוואר הרחם, צפיפות עצם, PSA ולחץ תוך עיני: 80% עד 300 ₪ לבדיקה, עד 1,200 ₪ בשנת ביטוח. "גיל 45" נספר לפי תאריך הלידה (עמ' 5). שימו לב: בהגדרה בסעיף 1.1 כתוב שהכיסוי "אינו כולל בדיקות תקופתיות ו/או שגרתיות", והמסמך לא מסביר איך זה מתיישב עם הבדיקות המונעות „שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין בדיקה, אך לא יותר מסך של 300 ₪ לכל בדיקה, ועד סך של 1,200 ₪ במצטבר לכל שנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיפים 1.4, 3.3.2 |
| בדיקות הריון | סקירת מערכות, שקיפות עורפית, סקר שליש ראשון, סיסי שליה, מי שפיר, חלבון עוברי, NIPT ועוד: 80% עד 2,000 ₪ לבדיקה, עד 4,500 ₪ בשנת ביטוח. בדיקות הריון שלא ברשימה מכוסות רק בהפניה בכתב של רופא מומחה, וגם אז לא כולל בדיקת אולטרסאונד והתייעצויות בגלל הריון (סעיף 1.2.10). הסקירות שברשימה, המוקדמת והמאוחרת, כן נכללות „שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין בדיקה, אך לא יותר מסך של 2,000 ₪ לכל בדיקה, ועד לסך של 4,500 ₪ במצטבר לכל שנת ביטוח” | עמ' 5 · סעיפים 1.2 (עמ' 3), 3.3.3 |
| טיפולי פוריות והפריה בישראל | 80% עד תקרה מצטברת של 30,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, חד פעמית ולא מתחדשת: אחרי שהיא נגמרת אין עוד כיסוי, גם לא בפוליסה חדשה. בהפניה בכתב של רופא מומחה לליקויי פריון בישראל. אם שני בני הזוג מבוטחים בפוליסה, כל אחד זכאי בנפרד בגלל ליקוי הפריון שלו. בהריון באמצעות פונדקאית בוחרים לממש רק אחד מסעיפים 3.4.1 או 3.4.2 „מובהר כי במקרה בו שני בני הזוג מבוטחים בפוליסה זו (לרבות בני זוג מאותו מין), יהיה כל אחד מהמבוטחים זכאי לכיסוי בגין סעיף זה כתוצאה מליקוי פריון שלו” | עמ' 5 · סעיפים 3.4.1, 3.4.3 |
| שירותי פונדקאות בישראל | 80% עד תקרה מצטברת נפרדת של 30,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, בתנאי שהפונדקאות נעשתה לפי חוק הסכמים לנשיאת עוברים. אחרי שהתקרה נגמרת אין עוד כיסוי, גם לא בפוליסה חדשה. אם שני בני הזוג מבוטחים, כל אחד זכאי בנפרד „שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין שירותי פונדקאות, בתנאי שנעשתה על פי חוק הסכמים לנשיאת עוברים” | עמ' 5 · סעיף 3.4.2 |
| איסוף ושימור דם טבורי | ההוצאה בפועל, עד 700 ₪, פעם אחת לכל לידה „שיפוי בגין ההוצאה בפועל, אך לא יותר מסך של 700 ₪, פעם אחת לכל לידה” | עמ' 5 · סעיף 3.4.4 |
| בדיקות הריון: למי | בדיקות ההריון שבסעיף 1.2 מוגדרות כ"בדיקות הריון למבוטחת", כלומר לאישה ההרה המבוטחת „בדיקות הריון למבוטחת - הבדיקות הבאות:” | עמ' 3 · סעיף 1.2 |
| בדיקת נשאות גנטית של ההורה, גם לגבר | בדיקה לאבחון גנטי טרום לידתי שבודקת אם ההורה נושא מחלות גנטיות, כמו גושה, סיסטיק פיברוזיס (CF), תסמונת ה-X השביר וקנוון. גם גבר מבוטח זכאי לבדיקה הזו „בדיקה לאבחון גנטי טרום לידתי הבודקת נשאות של הורה למחלות גנטיות, כגון: גושה, סיסטיק פיברוזיס (CF), תסמונת ה-X השביר, קנוון. הזכאות לגבי בדיקה זו תינתן גם למבוטח שהינו גבר.” | עמ' 3 · סעיף 1.2.1 |
| דם טבורי: כששני בני הזוג מבוטחים | אם שני בני הזוג מבוטחים בפוליסה, כולל בני זוג מאותו מין, כל אחד מהם זכאי לכיסוי על איסוף ושימור דם טבורי „מובהר כי במקרה בו שני בני הזוג מבוטחים בפוליסה זו (לרבות בני זוג מאותו מין), יהיה כל אחד מהמבוטחים זכאי לכיסוי בגין סעיף זה.” | עמ' 5 · סעיף 3.4.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקרה מצטברת לכל הבדיקות | 13,500 ₪ לשנת ביטוח, לבדיקות אבחנתיות, מונעות והריון יחד „אך לא יותר מסך מצטבר של 13,500 ₪ לכל שנת ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 3.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | בעמוד 1 כתוב 20% על כל כיסוי. בפירוט הכיסויים, לכל הכיסויים כתוב החזר של 80% עד תקרה, חוץ מדם טבורי, שבו כתוב החזר ההוצאה בפועל עד 700 ₪, בלי אחוז. מעל התקרה אתם משלמים יותר מ-20% „20% מההוצאה בפועל בגין כל אחד מהכיסויים המפורטים בתוכנית ביטוח זו, כמפורט בגין כל כיסוי” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום; הריון ולידה 365 יום; פוריות ופונדקאות 730 יום. לא חלה על מקרה ביטוח הנובע באופן ישיר מתאונה „תקופת האכשרה למקרה ביטוח על פי פוליסה זו היא באורך 90 ימים, למעט למקרה ביטוח הקשור בהריון ו/או לידה שיהיה באורך 365 ימים” | עמ' 5 · סעיף 4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רופאים שלא מכוסים | רפואת משפחה, רפואת שיניים וחניכיים, אסתטיקה ויופי, ורפואת ילדים, למעט התייעצות עם רופא ילדים שהוא מומחה בתחום נוסף המכוסה „רפואת ילדים, למעט התייעצות עם רופא ילדים שהוא רופא מומחה בתחום נוסף המכוסה בפוליסה זו” | עמ' 6 · סעיף 5.1.1 |
| עוד דברים שלא מכוסים | אבחון פסיכודידקטי כולל ADHD; התייעצויות ובדיקות תקופתיות או שגרתיות בלי בעיה רפואית פעילה (חוץ מבדיקות הריון המכוסות בפוליסה); פוריות ועקרות (למעט סעיף 3.4.1); אלכוהוליזם, ושימוש בסמים שלא לפי הוראת רופא; פעילות צבאית, מלחמה ומהומות; ספורט אתגרי (לפי רשימה באתר החברה); התאבדות; ספורט מקצועני בשכר; גרעיני ונשק לא קונבנציונלי „התייעצויות ובדיקות תקופתיות/שגרתיות ו/או שאינן עקב בעיה רפואית פעילה” | עמ' 6 · סעיפים 5.1.2 עד 5.1.14 |
| מצב רפואי קודם | מצב שאובחן, או שהיה בתהליך אבחון מתועד, בששת החודשים שלפני ההצטרפות (סעיף 5.2.1) מוחרג: למי שגילו ביום תחילת הביטוח פחות מ-65, במשך שנה; ל-65 ומעלה, במשך חצי שנה. אם הודעתם על מצב מסוים והחברה לא סייגה אותו במפורש בדף פרטי הביטוח, הביטוח תקף בלי סייג לגביו. אם החברה כן סייגה מצב שהודעתם עליו, הסייג תקף לתקופה שמצוינת בדף פרטי הביטוח (סעיף 5.2.4) „פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח; 65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה של חצי שנה” | עמ' 7 · סעיף 5.2 |
| מקרה בעת שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בכיסוי כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שמשתנות מעת לעת ועלולות למנוע מהחייל טיפול מחוץ לצבא. מידע על כך יש אצל רשויות הצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| גיל הצטרפות ותקופת הביטוח | טבלת המחירים היא למצטרפים עד גיל 70. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים „להלן סכומי הפרמיה החודשית עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| אם מבטלים את פוליסת הבריאות הבסיסית | ביטול פוליסת בריאות בסיסית של כלל (שנרכשה אחרי 1.10.2023: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים בחו"ל), כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מיום הרכישה, מסיים גם את הכיסוי הזה. אלא אם יש פוליסת בריאות בסיסית בחברה אחרת. לא חל על מבוטח שמעל גיל 60 במועד הביטול „תסתיים פוליסה זו והביטוח על פיה, במקרה של ביטול פוליסת בריאות בסיסית, כולה או חלקה, בתוך 6 חודשים מיום הרכישה” | עמ' 7 · סעיף 7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה מגישים | קבלה של המוסד הרפואי שבו בוצע השירות. ההחזר הוא רק על העלות הישירה של השירות, לפי התעריפים הרפואיים המקובלים במוסד. הוצאות מסביב לשירות, כמו נסיעות, או תשלום על ייעוץ ותיווך סביב השירות, לא מוחזרות (ההתייעצות עם הרופא המומחה עצמו מכוסה בסעיף 3.1) „השיפוי לפי פוליסה זו אינו כולל החזר הוצאות נלוות ו/או עקיפות כגון נסיעות, ייעוץ, תיווך” | עמ' 7 · סעיפים 6.1 עד 6.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.8.2023. בעמוד 1, מתחת לטבלת המחירים, כתוב 13648. המסמך לא מסביר את ההבדל „כל הסכומים המפורטים בפוליסה זו צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 7 · סעיף 8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השירותים הנוספים של קופות החולים (שב"ן) | לפי המסמך, רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, "האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים" |
מה לא מופיע במסמך הזה
- האם נדרש אישור מראש לפני בדיקה או התייעצות: לא מופיע במסמך.
- כמה זמן יש להגיש תביעה מיום ההוצאה: לא מופיע במסמך הזה, שמפנה לתנאים הכלליים של הפוליסה.
- רשימת "ספורט אתגרי" המלאה: המסמך מונה חלק מהפעילויות, ומפנה לאתר החברה לשאר.
- האם בדיקה מונעת שגרתית מכוסה בלי סיבה רפואית: המסמך לא מיישב בין סעיף 3.3.2 לבין ההגדרה בסעיף 1.1.
- סעיף 1.3: "הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל" כתוב אחרי "וכן כל בדיקה אחרת". המסמך לא אומר במפורש אם גם בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, אולטרסאונד, CT ו-MRI דורשות הפניה בכתב.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪17.45 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪41.60 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪56.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪56.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪56.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪56.75 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪62.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 66 | ₪73.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 67 עד 120 | ₪77.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הלכתי לרופא עיניים פרטי. מגיע לי החזר?
לפי סעיף 3.1, אם הרופא הוא רופא מומחה (לא רופא משפחה ולא רופא ילדים כללי), הלכתם אליו בגלל בעיה רפואית פעילה בתחום שלו, ועברו 90 יום מההצטרפות, ההחזר הוא 80% מהקבלה ועד 800 ₪ להתייעצות, ועד 6 התייעצויות בשנת ביטוח. מגישים את הקבלה של המרפאה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יותר ממה ששילמתם בפועל (עמ' 2).
רופא הפנה אותי ל-MRI. כמה יחזירו?
בדיקה אבחנתית, כמו MRI, מזכה ב-80% עד 4,500 ₪ לבדיקה (סעיף 3.3.1), בתוך תקרה משותפת של 13,500 ₪ לשנת ביטוח לכל הבדיקות יחד. בדיקה שגרתית בלי בעיה רפואית פעילה לא מכוסה (סעיף 5.1.3). המסמך לא אומר במפורש אם ל-MRI נדרשת הפניה בכתב (סעיף 1.3), ולכן, לפי ניסיוננו, כדאי לקחת הפניה בכתב מרופא בישראל.
אנחנו בטיפולי פוריות. הפוליסה עוזרת?
יש החזר של 80% עד תקרה מצטברת של 30,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה לליקויי פריון, ורק אחרי 730 יום מההצטרפות (סעיפים 3.4.1 ו-4). אם שניכם מבוטחים בפוליסה, כל אחד זכאי בנפרד בגין ליקוי הפריון שלו. בהריון באמצעות פונדקאית בוחרים לממש רק אחד מסעיפי הפוריות או הפונדקאות (סעיף 3.4.3).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.