הכיסוי 'השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל' של הכשרה (נספח 532) משלם כשהמצב הרפואי שלכם מחייב השתלה, או טיפול רפואי בחו"ל שעומד בתנאים של התכנית. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם הכשרה, הטבלה במסמך כותבת 'ללא תקרה', אבל לחלק מההוצאות יש תקרה משלהן, כמו שהייה בחו"ל והטסה רפואית. אצל נותן שירות בלי הסכם, סכום הכיסוי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על 5,000,000 ₪ בהשתלה מאדם אחר, ועל 1,000,000 ₪ בטיפול מיוחד בחו"ל. ליד טיסה לכם ולמלווה ואשפוז בחו"ל כתוב בטבלה 'שיפוי מלא ללא תקרה'. אצל נותן שירות בלי הסכם, תנאי התכנית קובעים סכום מרבי לכל מקרה ביטוח, והמסמך לא מסביר איך הסכום הזה מתחלק בין ההוצאות. בהשתלה יש גם תשלומים חודשיים: 4,500 ₪ בחודש בזמן ההמתנה, למי שאושר כמועמד להשתלה ומרותק למיטתו, עד 9 חודשים; ו-5,500 ₪ בחודש במשך 24 חודשים אחרי ההשתלה (כך בתנאים; בטבלה כתוב 'עד'), חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם. תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות, היא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. מקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות מ-2004.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
כשהרופא אומר שצריך לטפל בחו"ל
"הכליה כבר לא עובדת, צריך השתלה." או: "את הניתוח הזה עושים טוב יותר בחו"ל." ואז השאלות: מי משלם על בית החולים, על הטיסה, על ההורה שנוסע עם הילד, ועל החודשים של ההמתנה וההחלמה.
הכיסוי "השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל" של הכשרה, נספח 532 (מהדורה 10/2023), עונה על חלק מהשאלות האלה.
מתי זה נחשב מקרה ביטוח?
מקרה ביטוח, לפי סעיף 2, הוא "מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה או ביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל". יש שני מסלולים.
השתלה (סעיף 1.1). רופא מומחה בישראל, בתחום הרלוונטי, צריך לאשר שהמצב שלכם מחייב אותה. מכוסים שלושה סוגים: השתלת ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה או מעי, או כל שילוב שלהם, מאדם אחר, וגם השתלת מח עצם מתורם ולב מלאכותי; השתלת ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד, או כל שילוב שלהם, מבעל חיים (שחלה ומעי לא מופיעים ברשימה הזו); והשתלת מח עצם או תאי גזע מהגוף שלכם עצמכם. לפני תשלום על השתלה, החברה בודקת אם ההשתלה בוצעה לפי חוק השתלת איברים.
טיפול מיוחד מחוץ לישראל (סעיף 1.3). זה טיפול רפואי בחו"ל שאינו השתלה, כולל ניתוח. צריך חוות דעת בכתב מרופא מומחה בישראל, שהמצב שלכם מחייב את הטיפול, ולפחות שניים מארבעת התנאים האלה:
- אין את הטיפול בישראל, ואין לו טיפול חלופי בישראל.
- הטיפול חיוני להצלת החיים, ובלעדיו יש סכנה משמעותית לחיים או פגיעה קשה באיכות החיים והבריאות.
- ההמתנה לטיפול כזה בישראל ארוכה, באופן שעלול לגרום להחמרה שמסכנת את החיים.
- סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית מאשר בישראל, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.
נותן השירות בהסכם עם הכשרה, או לא?
המסמך מבחין בין "נותן שירות שבהסכם" עם הכשרה לבין נותן שירות בלי הסכם. הוא לא מפרט מי נמצא בהסכם.
- נותן שירות בהסכם: בטבלה בעמוד 6 כתוב "ללא תקרה". גם כאן, לחלק מההוצאות יש תקרה משלהן (למשל שהייה בחו"ל והטסה רפואית, סעיף 3.6), והתשלומים החודשיים הם סכומים קבועים (סעיף 3.7).
- נותן שירות בלי הסכם: סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח הוא עד 5,000,000 ₪ בהשתלה מאדם אחר, עד 3,000,000 ₪ בהשתלה מבעל חיים, עד 150,000 ₪ בהשתלת מח עצם או תאי גזע שלכם (סעיף 3.2), ועד 1,000,000 ₪ בטיפול מיוחד בחו"ל (סעיף 3.4).
אילו הוצאות מכוסות
לפי סעיף 3.5, אלה ההוצאות שמקבלות "שיפוי מלא", כלומר החזר על מה שהוצאתם בפועל: אשפוז בחו"ל עד 180 יום לפני ההשתלה או הטיפול ועד 365 ימים אחריהם, שכר הצוות הרפואי וחדר הניתוח, כרטיס טיסה במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, והחזרה לישראל, ונסיעה משדה התעופה לבית החולים וחזרה. גם הטסת הגופה לישראל, אם המבוטח נפטר בזמן שהותו בחו"ל לצורך ההשתלה או הטיפול. בהשתלה נוספים קציר האיבר והעברתו, ומיסים והמרת מטבע.
ליד ההוצאות האלה, בטבלה בעמוד 6, כתוב "שיפוי מלא ללא תקרה". אבל אצל נותן שירות בלי הסכם, תנאי התכנית (סעיף 3.2, וכמעט באותן מילים גם סעיף 3.4) כותבים: "ובלבד שסכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על" הסכומים שלמעלה. גם באותה טבלה, בשורות שמעל, מופיעים הסכומים האלה לנותן שירות שאינו בהסכם. ובהערות בעמוד 7 כתוב שהחברה "תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". המסמך לא מסביר איך הסכום המרבי לכל מקרה מתחלק בין ההוצאות השונות.
להוצאות אחרות יש תקרה משלהן (סעיף 3.6):
- הערכה רפואית בחו"ל לפני ההשתלה או הטיפול, כולל טיסה לכם ולמלווה אחד: עד 200,000 ₪.
- טיפולים בחו"ל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול, כולל דיאליזה: עד 250,000 ₪.
- הטסה רפואית: עד 100,000 ₪. אם החברה תיאמה את ההטסה, הכיסוי מלא.
- שהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין: עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים.
- טיפולי המשך בתוך 12 חודשים: עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, ועד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד.
- הבאת מומחה רפואי לישראל, כדי לבצע את ההשתלה או הטיפול כאן: עד 200,000 ₪.
- בהשתלה בלבד: בדיקות לאיתור תורם מח עצם, או הוצאות רפואיות על הפקת מח עצם או תאי גזע, כולל רישום במאגרים בחו"ל: עד 300,000 ₪.
דוגמה שלנו: ילדה בת 9 טסה עם שני ההורים לטיפול מכוסה של 40 יום. על השהייה אפשר לקבל עד 1,500 ₪ ליום, כלומר עד 60,000 ₪.
ומה עם התקופה שבה מחכים להשתלה?
כאן הכיסוי משלם "פיצוי" לפי הסכומים שכתובים בפוליסה, ולא החזר על הוצאה. התשלומים האלה מופיעים רק בהשתלה, לא בטיפול מיוחד (סעיף 3.7):
- בזמן ההמתנה: 4,500 ₪ בחודש למועמד להשתלה שמרותק למיטתו בגלל מצבו הרפואי. אם הוא מאושפז בבית חולים, במקום זה משולמים 2,000 ₪ לתקופה שבה הוא מאושפז. המסמך לא כותב "בחודש" ליד הסכום הזה, אף שהוא חלק מהקצבה החודשית. התשלום נמשך עד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים. "מועמד להשתלה" הוא מי שקיבל אישור של המרכז הלאומי להשתלות בישראל.
- אחרי ההשתלה: גמלת החלמה של 5,500 ₪ בחודש, למשך 24 חודשים, לפי התנאים. לא חל על השתלת מח עצם מהגוף שלכם.
- השתלה בחו"ל שבוצעה בלי השתתפות החברה: פיצוי חד-פעמי של 350,000 ₪, אם ההשתלה בוצעה לפי חוק השתלת איברים. גם זה לא חל על השתלת מח עצם מהגוף שלכם.
אם זה קורה לכם עכשיו
אספו שלושה דברים: חוות הדעת של הרופא המומחה, שם בית החולים בחו"ל אם כבר יש, וצילום של דף הפוליסה. שלחו לנו, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה עושים עכשיו.
מתי הכיסוי מתחיל, ומה הוא לא מכסה
תקופת אכשרה, כלומר זמן ההמתנה מההצטרפות: 90 יום, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה (סעיף 4).
מה לא מכוסה (סעיף 5):
- מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 (סעיף 5.4). באופן כללי הכוונה למצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
- מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה.
- השתלה או טיפול למטרות מחקר, או שמבוססים על טכנולוגיה רפואית ניסיונית, כולל כאלה שנדרש לביצועם אישור של ועדת הלסינקי עליונה (ועדה שמאשרת ניסויים רפואיים בבני אדם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
- מבוטח ששוהה מחוץ לישראל רוב השנה, 183 ימים לפחות.
- השתלה או טיפול שלא נובעים מצורך רפואי: אסתטיקה, קוסמטיקה, תיקון קוצר ראייה.
- רפואה משלימה, וטיפולים נפשיים.
- מקרה שנגרם באופן ישיר ממלחמה, מפעולת איבה או מפעילות בעלת אופי צבאי, ומקרה שנגרם מאירוע גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
- בטיפול מיוחד בחו"ל: טיפול בגלל היריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, וטיפול בשיניים או בחניכיים.
כמה זה עולה בחודש
לפי הטבלה בעמוד 5, לפני הנחות ותוספות, נכון למועד פרסום המסמך: 9.71 ₪ בחודש עד גיל 20, 17.03 ₪ בגיל 31 עד 40, 23.47 ₪ בגיל 51 עד 55, ו-32.54 ₪ מגיל 66. המחיר משתנה במהלך הביטוח לפי הגיל, והוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח: "לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים". מה קורה בכל חידוש לא מפורט במסמך. הסכומים בתכנית והפרמיה צמודים למדד מ-15/12/2022 (סעיף 6), כלומר מתעדכנים לפי המדד (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
מה לא כתוב במסמך
המסמך לא אומר מי בהסכם עם הכשרה, איך מגישים תביעה, ואם צריך לפנות לחברה לפני שנוסעים.
יש בו גם אי-התאמה בין הטבלה בעמוד 7 לבין התנאים. מספרי הסעיפים של גמלת ההחלמה ושל הפיצוי החד-פעמי שונים. ולגבי גמלת ההחלמה, בטבלה כתוב "עד 5,500 ש"ח" ו"לתקופה של עד 24 חודשים", ובתנאים כתוב 5,500 ₪ "למשך תקופה של 24 חודשים".
ועוד: לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, הביטוח המשלים של קופת החולים, ואין החזר כפול על כיסוי זהה בפוליסה אחרת. הוא לא אומר מה קורה כשיש גם שב"ן.
איפה אתם עומדים עכשיו?
יש כבר חוות דעת? הוצע לכם בית חולים מסוים? ספרו לנו איפה אתם בתהליך, ונעבור יחד על הפוליסה שלכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה נחשב השתלה | השתלת איבר או חלק מאיבר, שרופא מומחה בישראל בתחום הרלוונטי אישר שהמצב הרפואי שלכם מחייב אותה, באחת משלוש חלופות: (1) השתלת ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי או כל שילוב ביניהם, מגופו של אדם אחר, או השתלת מח עצם מתורם אחר. השתלת לב מלאכותי נכללת, ולב מלאכותי שמושתל לפני השתלת לב מאדם אחר נחשב מקרה ביטוח אחד; (2) השתלת ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, או כל שילוב ביניהם, מבעל חיים (שחלה ומעי לא ברשימה הזו); (3) השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם בכם עצמכם „השתלת איבר או חלק מאיבר שרופא מומחה בתחום הנוגע לעניין בישראל אישר כי מצבו הרפואי של המבוטח מחייב את ביצועה” | עמ' 1 · סעיף 1.1 (סעיפים 1.1.1 עד 1.1.3) |
| מה נחשב טיפול מיוחד מחוץ לישראל | טיפול רפואי בחו"ל שאינו השתלה, כולל ניתוח. צריך חוות דעת בכתב של רופא מומחה בישראל בתחום, שהמצב הרפואי שלכם מחייב את הטיפול, ולפחות שניים מארבעה תנאים: (1) שירותי הרפואה בישראל לא מספקים את הטיפול ואין לו טיפול חלופי בישראל; (2) הטיפול חיוני להצלת חייכם, ומניעתו מסכנת משמעותית את החיים או פוגעת קשה באיכות החיים והבריאות; (3) זמן ההמתנה בישראל לטיפול כזה ארוך, באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית שמסכנת את החיים; (4) סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית מבישראל, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות „רופא מומחה בישראל בתחום הנוגע לעניין שלגביו הוציא חוות דעת בכתב, כי מצבו הרפואי של המבוטח מחייב את ביצועו ומתקיימים בו שניים מהתנאים הבאים לפחות” | עמ' 1 · סעיף 1.3 (סעיפים 1.3.1 עד 1.3.4) |
| רופא מומחה בישראל | רופא שהרשויות המוסמכות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים, ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים שמתפרסמת לפי התקנות „רופא שהרשויות המוסמכות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים” | עמ' 2 · סעיף 1.4 |
| מקרה הביטוח | המצב הרפואי שלכם שמחייב השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל „מקרה הביטוח הוא מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה או ביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל.” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הוצאות שמשולמות במלואן (שיפוי מלא) | קציר האיבר, שימורו והעברתו (3.5.1); אשפוז בחו"ל עד 180 יום לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים אחריהם (3.5.2); שכר הצוות הרפואי וחדר הניתוח (3.5.3); כרטיס טיסה במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, והחזרה לישראל (3.5.4); נסיעה יבשתית משדה התעופה לבית החולים בחו"ל וחזרה (3.5.5); הטסת הגופה לישראל, אם המבוטח נפטר בזמן שהותו בחו"ל לצורך ההשתלה או הטיפול המיוחד (3.5.6); מיסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ (3.5.7). בטבלה בעמוד 6 ההוצאות האלה מסומנות "שיפוי מלא ללא תקרה". אצל נותן שירות בלי הסכם, סעיפים 3.2 ו-3.4 קובעים: "ובלבד שסכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על" התקרה, ובהערות בעמוד 7 כתוב "תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". המסמך לא מסביר איך הסכום המרבי מתחלק בין ההוצאות „הוצאות אשפוז מחוץ לישראל עד 180 יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים לאחר ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד” | עמ' 2 · סעיף 3.5 (סעיפים 3.5.1 עד 3.5.7) |
| מה מהרשימה חל על טיפול מיוחד | בטיפול מיוחד בחו"ל הכיסוי המלא חל על סעיפים 3.5.2 עד 3.5.6, וההחזר המוגבל על סעיפים 3.6.2 עד 3.6.7. קציר איבר (3.5.1), מיסים והמרת מטבע (3.5.7), בדיקות לאיתור תורם (3.6.1) והתשלומים שבסעיף 3.7 מופיעים רק בהשתלה „כיסוי מלא להוצאות המפורטות בסעיפים קטנים 3.5.2 עד 3.5.6 וכן שיפוי מוגבל להוצאות המפורטות בסעיפים קטנים 3.6.2 עד 3.6.7” | עמ' 2 · סעיפים 3.3 ו-3.4 |
| קצבה חודשית בזמן ההמתנה להשתלה | 4,500 ₪ בחודש למועמד להשתלה שמרותק למיטתו בגלל מצבו הרפואי; לחלופין, אם הוא מאושפז בבית חולים, 2,000 ₪ לתקופה שבה הוא מאושפז (המסמך לא כותב "בחודש" ליד הסכום הזה, אף שהוא חלק מהקצבה החודשית). עד מועד ההשתלה ולא יותר מ-9 חודשים. "מועמד להשתלה": מי שקיבל אישור של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלה „קצבה חודשית למועמד להשתלה אשר בשל מצבו הרפואי מרותק למיטתו - 4,500 ש"ח” | עמ' 3 · סעיפים 3.7.1 ו-3.7.2 |
| גמלת החלמה אחרי השתלה | לפי התנאים: 5,500 ₪ בחודש למשך 24 חודשים, אחרי ההשתלה. לא חל על השתלת מח עצם עצמית. בטבלה בעמוד 7 כתוב אחרת: "עד 5,500 ש"ח" ו"לתקופה של עד 24 חודשים", כלומר סכום מרבי ותקופה מרבית „גמלת החלמה חודשית לאחר ביצוע השתלה, למעט השתלת מח עצם עצמית – 5,500 ש"ח למשך תקופה של 24 חודשים” | עמ' 3 · סעיף 3.7.3 |
| פיצוי חד-פעמי כשהחברה לא השתתפה בהשתלה | 350,000 ₪ פעם אחת, על השתלה שבוצעה בחו"ל לפי חוק השתלת איברים, בלי השתתפות החברה. לא חל על השתלת מח עצם עצמית „ללא השתתפות המבטח - פיצוי חד פעמי בסך 350,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.7.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם החברה | אותם כיסויים, אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח: עד 5,000,000 ₪ להשתלה מאדם אחר (1.1.1), עד 3,000,000 ₪ להשתלה מבעל חיים (1.1.2), עד 150,000 ₪ להשתלה ממח עצם או תאי גזע שלכם (1.1.3) „ובלבד שסכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על הסכומים המפורטים להלן” | עמ' 2 · סעיף 3.2 (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.3) |
| טיפול מיוחד בחו"ל אצל נותן שירות שאין לו הסכם | אותם כיסויים, אבל סכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על 1,000,000 ₪ „ובלבד שסכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על 1,000,000 ש"ח.” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| איתור תורם מח עצם והפקת מח עצם או תאי גזע | בדיקות לאיתור תרומת מח עצם, או הוצאות רפואיות על הפקת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או פריפרי, כולל רישום במאגרים בחו"ל: עד 300,000 ₪. בהשתלה בלבד „הנדרשים להשתלה ובכלל זה רישום במאגרים מחוץ לישראל - עד 300,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.6.1 |
| הערכה רפואית בחו"ל לפני ההשתלה או הטיפול | עד 200,000 ₪, כולל טיסה הלוך ושוב במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד „לרבות טיסות הלוך ושוב לחו"ל של המבוטח ומלווה אחד לצורך ביצוע בדיקות, בטיסה מסחרית במחלקת תיירים - עד 200,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.6.2 |
| טיפולים בחו"ל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול | עד 250,000 ₪, כולל טיפולי דיאליזה „לרבות טיפולי דיאליזה - עד 250,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.6.3 |
| הטסה רפואית | עד 100,000 ₪. אם החברה תיאמה את ההטסה: כיסוי מלא „עד 100,000 ש"ח; על אף האמור, אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת - כיסוי מלא” | עמ' 3 · סעיף 3.6.4 |
| שהייה בחו"ל | עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין: עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים „עד 1,000 ש"ח ליום למבוטח ולמלווה אחד או במקרה שבו המבוטח הוא קטין עד 1,500 ש"ח ליום למבוטח ולשני מלווים” | עמ' 3 · סעיף 3.6.5 |
| טיפולי המשך | בתוך 12 חודשים מההשתלה או מהטיפול: עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, ועד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד בחו"ל „עד 200,000 ש"ח אם הם נובעים מביצוע ההשתלה, ועד 150,000 ש"ח אם הם נובעים מביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 3 · סעיף 3.6.6 |
| הבאת רופא מומחה לישראל | לביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בישראל: עד 200,000 ₪ „הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע השתלה או טיפול מיוחד בישראל, עד תקרת כיסוי בגובה 200,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.6.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) | 90 יום, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. חלה פעם אחת בלבד לכל מבוטח בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה. מקרה ביטוח שקרה בתוך התקופה לא מכוסה (סעיף 5.1) „תקופת האכשרה תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 3 · סעיף 4 (וסעיף 1.5, עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מצב רפואי קודם | לא מכוסה מקרה ביטוח שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 לעניין מצב רפואי קודם „מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם” | עמ' 4 · סעיף 5.4 |
| מקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה | לא מכוסה „מקרה ביטוח שאירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 3 · סעיף 5.1 |
| מחקר וטכנולוגיה ניסיונית | לא מכוסים השתלה או טיפול בחו"ל למטרות מחקר או שמבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שנדרש לביצועם אישור של ועדת הלסינקי עליונה או גורם שבא במקומה (ועדה שמאשרת ניסויים רפואיים בבני אדם; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) „השתלות או טיפולים מיוחדים מחוץ לישראל למטרות מחקר או המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 4 · סעיף 5.5 |
| מי ששוהה רוב השנה בחו"ל | לא מכוסה מקרה ביטוח של מבוטח ששוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ לישראל „מקרה ביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ למדינת ישראל” | עמ' 4 · סעיף 5.7 |
| חריגים נוספים | מלחמה, פעולת איבה או פעולה בעלת אופי צבאי (5.2); ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי (5.3); השתלה או טיפול שלא נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה (5.6); רפואה משלימה (5.8); טיפולים נפשיים (5.9); ובטיפול מיוחד בחו"ל: טיפול בגלל היריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, וטיפול שקשור בשיניים או בחניכיים (5.10) „טיפול מיוחד מסיבה של היריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה” | עמ' 4 · סעיפים 5.2, 5.3, 5.6, 5.8, 5.9, 5.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה אצל נותן שירות שבהסכם עם החברה | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3.5, החזר עד התקרות להוצאות שבסעיף 3.6, ופיצוי לפי סעיף 3.7. בטבלה בעמוד 6: "ללא תקרה" לכל אחד משלושת סוגי ההשתלה. גם כאן, להוצאות שבסעיף 3.6 יש תקרה משלהן, והתשלומים שבסעיף 3.7 הם סכומים קבועים „להשתלה שבוצעה או צפויה להתבצע אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח - כיסוי מלא להוצאות המפורטות בסעיף קטן 3.5” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| טיפול מיוחד בחו"ל אצל נותן שירות שבהסכם | כיסוי מלא להוצאות שבסעיפים 3.5.2 עד 3.5.6, והחזר עד התקרות להוצאות שבסעיפים 3.6.2 עד 3.6.7. בטבלה בעמוד 6: "ללא תקרה". גם כאן, להוצאות שבסעיף 3.6 יש תקרה משלהן „עבור טיפול מיוחד מחוץ לישראל שבוצע אצל נותן שירות שבהסכם - כיסוי מלא להוצאות המפורטות בסעיפים קטנים 3.5.2 עד 3.5.6” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | כל הסכומים בתכנית צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022. גם הפרמיה צמודה לאותו מדד. כלומר הסכומים מתעדכנים לפי המדד (זה הסבר כללי, לא מהמסמך) „כל הסכומים המפורטים בתכנית זו צמודים למדד 13317 נק' אשר פורסם ביום 15/12/2022” | עמ' 4 · סעיף 6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה לפי חוק השתלת איברים | לפני תשלום על השתלה, החברה בודקת אם ההשתלה בוצעה לפי הוראות חוק השתלת איברים, התשס"ח „יובהר כי בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק השתלת איברים, התשס"ח.” | עמ' 2 · סעיף 2 |
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (לפי סעיף 6 לתנאים הכלליים לביטוח בריאות). מה קורה בכל חידוש לא מפורט במסמך „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (בהתאם לסעיף 6 לתנאים הכלליים לביטוח בריאות).” | עמ' 5 · לוח 1 |
| המחיר החודשי לפי גיל | ללא הנחות ותוספות, נכון למועד פרסום המסמך: 9.71 ₪ לגיל 0 עד 20; 15.68 ₪ לגיל 21 עד 30; 17.03 ₪ לגיל 31 עד 40; 21.07 ₪ לגיל 41 עד 50; 23.47 ₪ לגיל 51 עד 55; 26.59 ₪ לגיל 56 עד 60; 30.72 ₪ לגיל 61 עד 65; 32.54 ₪ מגיל 66. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה במהלך הביטוח לפי הגיל. הוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח יקבעו לפי גיל הביטוחי של המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח בהתאם לגילו הביטוחי של המבוטח” | עמ' 5 · לוח 1, עלות הביטוח |
| חפיפה עם השב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים.” | עמ' 5 · לוח 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 7 · הערות |
| כשיש סתירה | אם יש סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 7 · הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מי הם נותני השירות שיש להם הסכם עם הכשרה, ואיך בודקים אם בית חולים מסוים בהסכם: לא מופיע במסמך.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך לפנות לחברה לפני הנסיעה: לא מופיע במסמך. המסמך אומר רק שבהטסה רפואית שהחברה תיאמה הכיסוי מלא.
- אצל נותן שירות בלי הסכם: הטבלה בעמוד 6 מסמנת את הוצאות סעיף 3.5 "שיפוי מלא ללא תקרה", ותנאי התכנית (סעיפים 3.2 ו-3.4) קובעים סכום מרבי לכל מקרה ביטוח. המסמך לא מסביר איך הסכום המרבי מתחלק בין ההוצאות השונות.
- אי-התאמה במספור: בטבלה בעמוד 7 גמלת ההחלמה מסומנת 3.7.2 והפיצוי החד-פעמי 3.7.3, ובתנאי התכנית (עמוד 3) הם 3.7.3 ו-3.7.4. בטבלה כתוב "עד 5,500 ש"ח" ובתנאים "5,500 ש"ח". לפי המסמך, תנאי התכנית גוברים. בטבלה גם כתוב "לתקופה של עד 24 חודשים", ובתנאים "למשך תקופה של 24 חודשים".
- מה בדיוק נחשב "מצב רפואי קודם": המסמך מפנה לתקנות מ-2004 ולא מגדיר בעצמו.
- מי נחשב "קטין" לעניין מלווים: לא מוגדר במסמך.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪9.71 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪15.68 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪17.03 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪21.07 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪23.47 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪26.59 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪30.72 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪32.54 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13317 (15.12.2022). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא אמר שאפשר לעשות את הניתוח רק בחו"ל. זה מכוסה?
זה יכול להיכנס לכיסוי כ"טיפול מיוחד מחוץ לישראל" (סעיף 1.3). צריך חוות דעת בכתב של רופא מומחה בישראל בתחום, שהמצב שלכם מחייב את הטיפול, ולפחות שניים מארבעה תנאים: אין את הטיפול בישראל ואין לו טיפול חלופי בישראל; הטיפול חיוני להצלת חיים, ובלעדיו יש סכנה משמעותית לחיים או פגיעה קשה באיכות החיים והבריאות; ההמתנה בישראל ארוכה באופן שעלול לסכן חיים; סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית. לא מכוסים, בין השאר, טיפול בגלל היריון, לידה או פוריות, טיפול בשיניים, וטיפול ניסיוני. שלחו לנו את חוות הדעת, ונחזור אליכם מיד.
כמה משלמים על טיסה ושהייה למלווה?
כרטיס טיסה במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, מופיע ברשימת ההוצאות שמקבלות שיפוי מלא (סעיף 3.5.4). על השהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד, או עד 1,500 ₪ ליום לקטין ולשני מלווים (סעיף 3.6.5). אצל נותן שירות בלי הסכם, התנאים (סעיפים 3.2 ו-3.4) קובעים סכום מרבי לכל מקרה ביטוח, והמסמך לא מסביר איך הוא מתחלק בין ההוצאות.
אני ממתין להשתלה בארץ. מגיע לי משהו כבר עכשיו?
לפי סעיף 3.7.1, מועמד להשתלה שמרותק למיטתו מקבל 4,500 ₪ בחודש, ומי שמאושפז בבית חולים מקבל במקום זה 2,000 ₪ לתקופה שבה הוא מאושפז (המסמך לא כותב "בחודש" ליד הסכום הזה), עד ההשתלה ולא יותר מ-9 חודשים. "מועמד להשתלה" הוא מי שקיבל אישור של המרכז הלאומי להשתלות בישראל. חלים גם תקופת האכשרה, כלומר 90 יום המתנה מההצטרפות (חוץ מתאונה), והחריג של מצב רפואי קודם.
יש לי גם שב"ן. זה משנה?
המסמך אומר שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, הביטוח המשלים של קופת החולים. הוא גם אומר שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. הוא לא אומר אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, ולא מי משלם קודם. שלחו לנו את שני המסמכים, ונבדוק בשבילכם.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.