רופא אמר שאולי תצטרכו השתלה, או טיפול מחוץ לישראל? זה רגע קשה. כך בודקים מה הכיסוי הזה של הפניקס נותן, ומה לבקש.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי הזה משלם על השתלה ועל טיפול מיוחד מחוץ לישראל, ועל הוצאות נלוות כמו אשפוז, צוות רפואי וחדר ניתוח, וטיסה לכם ולמלווה. אצל נותן שירות שבהסכם עם הפניקס אין סכום כיסוי מירבי למקרה ביטוח. בלי הסכם: עד 5,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח בהשתלת איברים מאדם אחר, ועד 1,000,000 ₪ בטיפול מיוחד.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני הנסיעהשאלו את הפניקס
המסמך לא אומר איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, ואם צריך אישור מראש לפני הנסיעה. הוא גם לא מפרט עם אילו בתי חולים או רופאים יש לחברה הסכם.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2שמרו את המסמכים של ההשתלה
לפני תשלום על השתלה, הפניקס בודקת שההשתלה נעשית לפי חוק השתלת איברים, ולפי הדין במדינה שבה היא מתבצעת. שמרו את הניירת מבית החולים.
- 3הוכרתם כמועמדים להשתלה? בקשו את הקצבה
למועמד להשתלה שמרותק למיטתו: 4,500 ₪ בחודש בבית, או 2,000 ₪ בחודש באשפוז, עד מועד ההשתלה ולא יותר מ-9 חודשים. אחרי ההשתלה: 5,500 ₪ בחודש במשך 24 חודשים, חוץ מהשתלת מח עצם עצמית.
מקור: המסמך של הפניקס
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- עם אילו בתי חולים מחוץ לישראל יש לכם הסכם?
- צריך אישור מראש לפני הנסיעה?
- אם אבחר בפיצוי של 350,000 ₪, מה אני מפסיד?
- אפשר חוות דעת בכתב שהמצב שלי מחייב את הטיפול?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. על מקרה ביטוח שקורה בזמן הזה לא משולמים תגמולי ביטוח.
מקור: המסמך של הפניקס
- 350,000 ₪ במקום החזר
מי שעבר השתלה מחוץ לישראל ולא ביקש מהחברה החזר על ההוצאות מקבל פיצוי של 350,000 ₪ פעם אחת, „במקום כל תגמול אחר בגין ההשתלה”. המסמך לא אומר אם אפשר לקבל גם את התשלומים החודשיים. לפני שבוחרים, שאלו.
מקור: המסמך של הפניקס
- גם בהסכם יש תקרות
להוצאות כמו הטסה רפואית בלי תיאום החברה (עד 100,000 ₪), שהייה מחוץ לישראל (עד 1,000 ₪ ליום) וטיפולי המשך (עד 200,000 ₪ אחרי השתלה) יש תקרה משלהן.
- החריגים לא מפורטים כאן
גילוי הנאות רק מפנה לסעיף 5 לתכנית, לסעיף 13 ולתנאים הכלליים, ולא מפרט את תוכן החריגים.
מקור: המסמך של הפניקס
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ינואר 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הפניקס משלם על השתלה או על טיפול מיוחד מחוץ לישראל, ועל מה שמסביב: אשפוז, צוות רפואי, טיסה לכם ולמלווה ושהייה. אם לחברה יש הסכם עם מי שמטפל בכם, אין סכום מרבי כולל, אבל לחלק מההוצאות יש תקרה משלהן. בלי הסכם יש תקרה לכל האירוע.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריך השתלה, והיא תהיה מחוץ לישראל. מה עכשיו?
השיחה עם הרופא נגמרת במשפט אחד: צריך השתלה, והיא תתבצע בחו"ל. מיד אחריו מגיעות השאלות. מי משלם לבית החולים שם? מי משלם על הטיסה, ועל המלון של מי שייסע איתכם? ומה עם החודשים של ההמתנה וההחלמה?
תכנית 6788 של הפניקס, "תכנית ביטוח להשתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל", מתייחסת לשאלות האלה, ובמספרים. כל מה שכתוב כאן לקוח מגילוי הנאות שלה, מהדורת ינואר 2024.
שתי מילים יחזרו כאן. שיפוי הוא החזר על הוצאה ששילמתם בפועל. פיצוי הוא סכום קבוע שנקבע מראש. זה הסבר כללי, לא מהמסמך. בעמוד 1 כתוב שהכיסוי נותן "החזר הוצאות/פיצוי בגין השתלה, החזר הוצאות בגין טיפול מיוחד בחו"ל והחזר הוצאות רפואיות נלוות".
ואם אתם קוראים את זה מתוך המצב עצמו, זה הרבה בבת אחת, וזה בסדר לא לדעת עדיין מה השלב הבא. צלמו את דף הפוליסה, ואם יש לכם מכתב מהרופא, צרפו גם אותו. שלחו לנו, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ובמה מתחילים.
השאלה הראשונה: יש לחברה הסכם עם נותן השירות?
בגילוי הנאות כל כיסוי מחולק לשני מסלולים, לפי השאלה אם לחברה יש הסכם עם נותן השירות. המסמך לא מגדיר מי נחשב נותן שירות.
אצל נותן שירות שבהסכם עם החברה, אין סכום כיסוי מירבי לכל מקרה ביטוח (סעיפים 3.1 ו-3.3). מקרה ביטוח הוא האירוע שבגללו מבקשים תשלום, כמו ההשתלה עצמה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). גם במסלול הזה, לחלק מההוצאות הנלוות יש תקרה משלהן.
אצל נותן שירות שלא בהסכם, יש תקרה לכל מקרה ביטוח, לפי סוג ההשתלה או הטיפול (עמוד 2):
- השתלת איברים שנלקחו מגופו של אדם אחר: עד 5,000,000 ₪ (סעיף 3.2.1).
- השתלת איברים שנלקחו מבעלי חיים: עד 3,000,000 ₪ (סעיף 3.2.2).
- השתלת "מח עצם / תאי גזע/ דם טבורי/ דם פריפרי מהמבוטח עצמו": עד 150,000 ₪ (סעיף 3.2.3).
- טיפול מיוחד מחוץ לישראל (סעיף 1.3): עד 1,000,000 ₪ (סעיף 3.4).
מה נחשב "טיפול מיוחד" לא מוסבר בגילוי הנאות.
על מה משולם, חוץ מהניתוח עצמו
חלק מההוצאות מקבלות "שיפוי מלא (ללא תקרות)": אין להן תקרה משלהן, אבל הן בתוך סכום הכיסוי המירבי של המקרה, אם יש כזה (סעיף 3.5):
- הפעולה הרפואית לקציר האיבר המושתל, שימורו והעברתו למקום ההשתלה.
- אשפוז מחוץ לישראל, עד 180 יום לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים אחריהם.
- שכר הצוות הרפואי ועלות חדר הניתוח.
- כרטיס טיסה במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, וגם הוצאות החזרה שלכם ושל המלווים לישראל.
- נסיעות יבשתיות שלכם ושל מלוויכם, משדה התעופה לבית החולים וחזרה.
- הטסת הגופה לישראל, אם המבוטח נפטר בזמן השהות מחוץ לישראל לצורך ההשתלה או הטיפול.
- מסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ.
בטיפול מיוחד, הפריט הראשון ברשימה, קציר האיבר, לא נכלל. שאר הפריטים כן (סעיפים 3.5.2 עד 3.5.7).
להוצאות אחרות יש תקרה משלהן (סעיף 3.6, עמוד 3):
- בדיקות לאיתור תרומת מח עצם, או הוצאות רפואיות להפקת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שנדרשים להשתלה: עד 300,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה. זה חל רק על השתלה.
- הערכה רפואית או תפקודית לפני ההשתלה או הטיפול: עד 200,000 ₪.
- טיפולים רפואיים מחוץ לישראל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול, "לרבות דיאליזה": עד 250,000 ₪.
- הטסה רפואית: עד 100,000 ₪. ליד הסכום כתוב "ללא תיאום החברה", והמסמך לא אומר מה משולם כשההטסה כן מתואמת עם החברה.
- שהייה מחוץ לישראל: עד 1,000 ₪ ליום "למבוטח ולמלווה אחד", או עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים אם המבוטח קטין.
- טיפולי המשך בתוך 12 חודשים: עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, ועד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד.
- הבאת מומחה רפואי לישראל כדי לבצע את ההשתלה או הטיפול כאן: עד 200,000 ₪.
חוץ מהשהייה, שהתקרה שלה ליום, כל התקרות האלה הן למקרה ביטוח.
הכסף שמשולם בסכום קבוע
בהשתלה יש גם שלושה תשלומים בסכום קבוע (סעיף 3.7). שניים מהם, לפני ההשתלה ואחריה, משולמים בנוסף להחזר על ההוצאות, וגם הם בכפוף לסכום הכיסוי המירבי של המקרה, כשיש כזה. השלישי בא במקום תשלומים אחרים על ההשתלה, ועליו בהמשך. בשורה של טיפול מיוחד בטבלה, סעיף 3.7 לא מופיע.
לפני ההשתלה. מועמד להשתלה שבגלל מצבו הרפואי מרותק למיטתו זכאי ל-4,500 ₪ בחודש כשהוא בבית, או 2,000 ₪ בחודש אם הוא מאושפז בבית חולים. עד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים (סעיף 3.7.1).
אחרי ההשתלה. גמלת החלמה של 5,500 ₪ בחודש, במשך 24 חודשים (סעיף 3.7.2). היא לא משולמת על השתלת מח עצם עצמית, כלומר מגופכם שלכם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
דוגמה במספרים: מי שמחכה בבית, מרותק למיטה, 9 חודשים עד ההשתלה: עד 4,500 × 9 = 40,500 ₪. אחרי ההשתלה, 5,500 × 24 = 132,000 ₪ לאורך שנתיים.
350,000 ₪ בפעם אחת, במקום תשלומים אחרים על ההשתלה. מי שעבר השתלה מחוץ לישראל "בלא השתתפות המבטח (ללא דרישת שיפוי)", כלומר בלי לבקש מהחברה החזר על ההוצאות, זכאי לפיצוי חד-פעמי של 350,000 ₪ (סעיף 3.7.3, עמוד 4). הפיצוי הזה בא "במקום כל תגמול אחר בגין ההשתלה מכח תכנית ביטוח זו". גם הוא לא חל על השתלת מח עצם עצמית. המסמך לא אומר אילו תשלומים נחשבים "תגמול בגין ההשתלה". למשל, הוא לא אומר אם מי שקיבל קצבה חודשית לפני ההשתלה, או מי שיקבל גמלת החלמה אחריה, יכול לקבל גם את 350,000 ₪.
מתי מתחילים להיות מכוסים, ומה החברה בודקת לפני שהיא משלמת
תקופת האכשרה היא 90 יום (סעיף 4 לתכנית). אכשרה היא זמן המתנה מתחילת הביטוח: על מקרה ביטוח שקורה בתוך 90 הימים האלה לא משולמים תגמולי ביטוח. זה לא חל על מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה.
לפני שהחברה משלמת על השתלה, היא בודקת אם ההשתלה תבוצע, או כבר בוצעה, לפי חוק השתלת איברים (עמוד 4). בין השאר היא בודקת שנטילת האיבר והשתלתו נעשות לפי הדין במדינה שבה ההשתלה אמורה להתבצע, ושמתקיימות הוראות חוק איסור סחר באיברים.
ובטבלה של גילוי הנאות, בעמודת ההשתתפות העצמית, מופיע מקף בכל השורות. לא רשום בה סכום.
כמה זה עולה
לפי הטבלה בעמוד 1, הפרמיה החודשית היא 10.67 ₪ עד גיל 20, 17.52 ₪ מגיל 21 עד 40, 20.13 ₪ מגיל 41 עד 50, 24.92 ₪ מגיל 51 עד 55, 25.96 ₪ מגיל 56 עד 60, 30.08 ₪ מגיל 61 עד 65, ו-30.84 ₪ מגיל 66. המחירים צמודים למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023, והם "נכונים למועד פרסומם". המחיר "עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה".
מה לא כתוב בגילוי הנאות
- החריגים עצמם. המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסייגים בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, אבל לא מפרט מה כתוב בהם. הוא גם לא מזכיר במפורש מצב רפואי קודם, כלומר בעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות. את זה צריך לבדוק בתנאים המלאים.
- איך מגישים תביעה, מה מצרפים, והאם צריך אישור מראש לפני שנוסעים.
- האם 1,000 ₪ ליום לשהייה הם לכם ולמלווה יחד, או לכל אחד.
- מה פירוש "לכל החיים, מתחדשת אחת לשנתיים", כך מתוארת תקופת הביטוח בעמוד 1.
ומה שכן כתוב. בעמוד 1: "חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים", כלומר בשב"ן, הביטוח המשלים של הקופה. המסמך לא אומר אילו כיסויים.
בעמוד 4: החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר למה שהוצאתם בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן. ואם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים.
ואצלכם?
מי שיבצע את ההשתלה, בית החולים או הרופא, נמצא בהסכם עם הפניקס, או לא? מזה נגזר אם יש תקרה למקרה, ומה היא. גילוי הנאות לא מפרט עם מי יש הסכם. כתבו לנו איפה ההשתלה אמורה להתבצע ומתי הצטרפתם לפוליסה, ונחזור אליכם מיד.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי נותן | החזר הוצאות או פיצוי בגין השתלה, החזר הוצאות בגין טיפול מיוחד מחוץ לישראל, והחזר הוצאות רפואיות נלוות „החזר הוצאות/פיצוי בגין השתלה, החזר הוצאות בגין טיפול מיוחד בחו"ל והחזר הוצאות רפואיות נלוות.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| קציר האיבר, אשפוז, צוות וחדר ניתוח: "שיפוי מלא", בלי תקרה משלהן (סעיף 3.5) | קציר האיבר המושתל, שימורו והעברתו למקום ההשתלה (3.5.1); אשפוז מחוץ לישראל עד 180 יום לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים אחריהם (3.5.2); שכר הצוות הרפואי ועלות חדר הניתוח (3.5.3). כולן בכפוף לסכום הכיסוי המירבי שבסעיף 3, לפי העניין. "שיפוי" הוא החזר על הוצאה שהייתה לכם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „הוצאות אשפוז מחוץ לישראל עד 180 יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים לאחר ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד;” | עמ' 2 · סעיפים 3.5.1 עד 3.5.3 |
| טיסות, נסיעות ומסים: "שיפוי מלא", בלי תקרה משלהם (סעיף 3.5) | כרטיס טיסה במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, והחזרה לישראל (3.5.4); נסיעות יבשתיות של המבוטח ומלוויו משדה התעופה לבית החולים וחזרה (3.5.5); הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בזמן השהות מחוץ לישראל לצורך ההשתלה או הטיפול (3.5.6); מסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ (3.5.7). כולם בכפוף לסכום הכיסוי המירבי שבסעיף 3, לפי העניין „הוצאות כרטיס טיסה מחוץ לישראל במחלקת תיירים להשתלה או ביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל של המבוטח ומלווה אחד, או שני מלווים אם המבוטח הינו קטין, והוצאות שיבתם לישראל;” | עמ' 3 · סעיפים 3.5.4 עד 3.5.7 |
| קצבה חודשית למועמד להשתלה שמרותק למיטתו | 4,500 ₪ בחודש כשהוא שוהה בבית, או 2,000 ₪ בחודש אם שהה באשפוז בבית חולים; עד מועד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים „עד מועד ביצוע ההשתלה ולא יותר מ 9 חודשים” | עמ' 3 · סעיף 3.7.1 |
| גמלת החלמה חודשית אחרי השתלה | 5,500 ₪ בחודש במשך 24 חודשים. לא חלה על השתלת מח עצם עצמית „סכום חודשי בגובה 5,500 שקלים חדשים למשך תקופה של 24 חודשים;” | עמ' 3 · סעיף 3.7.2 |
| השתלה מחוץ לישראל בלי לבקש מהחברה החזר על ההוצאות | פיצוי חד-פעמי של 350,000 ₪ על השתלה שבוצעה מחוץ לישראל "בלא השתתפות המבטח (ללא דרישת שיפוי)", כלומר בלי לבקש מהחברה החזר על ההוצאות. הפיצוי בא במקום כל תגמול אחר בגין ההשתלה לפי התכנית. לא חל על השתלת מח עצם עצמית „פיצוי חד פעמי בסך 350,000 ₪. במקום כל תגמול אחר בגין ההשתלה מכח תכנית ביטוח זו.” | עמ' 4 · סעיף 3.7.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלת איברים מגופו של אדם אחר, אצל נותן שירות שלא בהסכם | עד 5,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח „להגבלת סכום כיסוי מירבי של 5,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 1.1.1, תקרה בסעיף 3.2.1 |
| השתלת איברים מבעלי חיים, אצל נותן שירות שלא בהסכם | עד 3,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח „להגבלת סכום כיסוי מירבי של 3,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 1.1.2, תקרה בסעיף 3.2.2 |
| השתלת מח עצם, תאי גזע, דם טבורי או דם פריפרי מהמבוטח עצמו, אצל נותן שירות שלא בהסכם | עד 150,000 ₪ לכל מקרה ביטוח „להגבלת סכום כיסוי מירבי של 150,000 ₪ לכל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 1.1.3, תקרה בסעיף 3.2.3 |
| טיפול מיוחד מחוץ לישראל, אצל נותן שירות שלא בהסכם | עד 1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח (ההוצאות בסעיפים 3.5.2 עד 3.5.7 ו-3.6.2 עד 3.6.7) „להגבלת סכום כיסוי מירבי של 1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 1.3, תקרה בסעיף 3.4 |
| בדיקות לאיתור תרומת מח עצם, או הפקת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או דם פריפרי | עד 300,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה „עד 300,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה” | עמ' 3 · סעיף 3.6.1 |
| הערכה רפואית או תפקודית לפני ההשתלה או הטיפול | עד 200,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל „עד 200,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 3 · סעיף 3.6.2 |
| טיפולים רפואיים מחוץ לישראל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול, כולל דיאליזה | עד 250,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל „אשר קשורים באופן ישיר לביצוע השתלה ו/או הטיפול המיוחד בחו"ל , לרבות דיאליזה” | עמ' 3 · סעיף 3.6.3 |
| הטסה רפואית | עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל, "ללא תיאום החברה" „עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח השתלה/ טיפול מיוחד בחו"ל ללא תיאום החברה” | עמ' 3 · סעיף 3.6.4 |
| שהייה מחוץ לישראל | עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד, או עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים כשהמבוטח קטין „עד 1,000 שקלים חדשים ליום למבוטח ולמלווה אחד.” | עמ' 3 · סעיף 3.6.5 |
| טיפולי המשך בתוך 12 חודשים מההשתלה או מהטיפול | עד 200,000 ₪ למקרה ביטוח אם הם נובעים מההשתלה; עד 150,000 ₪ למקרה ביטוח אם הם נובעים מטיפול מיוחד מחוץ לישראל „עד 200,000 שקלים חדשים למקרה ביטוח אם הם נובעים מביצוע ההשתלה,” | עמ' 3 · סעיף 3.6.6 |
| הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע השתלה או טיפול מיוחד בישראל | עד 200,000 ₪ למקרה ביטוח מסוג השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל „עד 200,000 ₪ למקרה ביטוח מסוג השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 3 · סעיף 3.6.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית | בעמודת ההשתתפות העצמית בטבלת הכיסויים מופיע מקף בכל השורות, ולא רשום בה סכום „-” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים בפוליסה, עמודים 2 עד 4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום, למעט מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה. על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא משולמים תגמולי ביטוח „למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 1 · סעיף 4 לתכנית, והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | החריגים בסעיף 5 לתכנית, הסייגים המיוחדים בסעיף 13, והוראות סעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים. תוכן החריגים לא מפורט בגילוי הנאות „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו וכן בהתאם לסייגים המיוחדים המפורטים בסעיף 13” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פרמיה חודשית לפי גיל | 0 עד 20: 10.67 ₪; 21 עד 30: 17.52 ₪; 31 עד 40: 17.52 ₪; 41 עד 50: 20.13 ₪; 51 עד 55: 24.92 ₪; 56 עד 60: 25.96 ₪; 61 עד 65: 30.08 ₪; 66 ומעלה: 30.84 ₪ „פרמיה חודשית בש"ח” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה לפני תשלום על השתלה | לפני שיפוי או פיצוי למימון השתלה, החברה בודקת אם ההשתלה תבוצע, או כבר בוצעה, לפי חוק השתלת איברים. בין השאר היא בודקת שנטילת האיבר והשתלתו נעשות לפי הדין במדינה שבה ההשתלה אמורה להתבצע, ושמתקיימות הוראות חוק איסור סחר באיברים „בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה תבוצע ו/או בוצעה, בהתאם להוראות חוק השתלת איברים” | עמ' 4 · הערות, הוראות מיוחדות לעניין כיסוי להשתלות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה או טיפול מיוחד אצל נותן שירות שבהסכם עם החברה | בהשתלה: כיסוי מלא להוצאות בסעיף 3.5, שיפוי מוגבל להוצאות בסעיף 3.6 ופיצוי לפי סעיף 3.7, בלי הגבלת סכום כיסוי מירבי לכל מקרה ביטוח. בטיפול מיוחד: כיסוי מלא להוצאות בסעיפים 3.5.2 עד 3.5.7 ושיפוי מוגבל להוצאות בסעיפים 3.6.2 עד 3.6.7, בלי הגבלת סכום כיסוי מירבי לכל מקרה ביטוח „אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח (ככל ולמבטח יש הסכמים עם נותן שירות)” | עמ' 2 · סעיף 3.1 (השתלה), סעיף 3.3 (טיפול מיוחד) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה ושינוי מחיר | הפרמיות צמודות למדד הפוליסה 13396 שפורסם ב-15.02.2023. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. המחירים נכונים למועד הפרסום „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה וצמודות למדד הפוליסה 13396 אשר פורסם ביום 15.02.2023.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת אחת לשנתיים, לפי סעיפים 7 ו-8 לתנאים הכלליים „לכל החיים, מתחדשת אחת לשנתיים (ר' סעיף 7 ו-8 לתנאים הכלליים לתוכניות ביטוח בריאות ומחלות קשות).” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר להוצאות בפועל. המסמך לא אומר אם הכלל הזה חל גם על השב"ן „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי תכנית הביטוח.” | עמ' 4 · הערות |
| כיסויים שקיימים גם בשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן) „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה גובר במקרה של סתירה | אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 4 · הערות |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „*3455/ 03-7332222” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "טיפול מיוחד מחוץ לישראל": גילוי הנאות מפנה לסעיף 1.3 בתכנית ולא מפרט אילו טיפולים נכללים.
- מי נחשב "נותן שירות", ועם אילו בתי חולים או רופאים יש לחברה הסכם: לא כתוב.
- תוכן החריגים (סעיף 5), הסייגים המיוחדים (סעיף 13) וסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים: לא מפורט. גילוי הנאות לא מזכיר במפורש מצב רפואי קודם.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך אישור מראש לפני הנסיעה: לא כתוב.
- מה משולם על הטסה רפואית שנעשית בתיאום עם החברה: כתוב רק "ללא תיאום החברה", עד 100,000 ₪.
- האם 1,000 ₪ ליום לשהייה הם למבוטח ולמלווה יחד או לכל אחד מהם: כתוב "למבוטח ולמלווה אחד".
- אילו תשלומים נחשבים "תגמול בגין ההשתלה" שהפיצוי של 350,000 ₪ בא במקומו: המסמך לא אומר אם מי שקיבל קצבה חודשית לפני ההשתלה (3.7.1), או מי שיקבל גמלת החלמה אחריה (3.7.2), יכול לקבל גם את 350,000 ₪.
- מה פירוש "לכל החיים, מתחדשת אחת לשנתיים" בפועל: המסמך מפנה לסעיפים 7 ו-8 בתנאים הכלליים.
- מתי עוברים למחיר של קבוצת הגיל הבאה בטבלה: לא כתוב.
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת (עמוד 4) חל גם על השב"ן: לא כתוב.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 10.67 ₪ |
| 21 עד 30 | 17.52 ₪ |
| 31 עד 40 | 17.52 ₪ |
| 41 עד 50 | 20.13 ₪ |
| 51 עד 55 | 24.92 ₪ |
| 56 עד 60 | 25.96 ₪ |
| 61 עד 65 | 30.08 ₪ |
| מגיל 66 | 30.84 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
צריך השתלה מחוץ לישראל. כמה הכיסוי משלם?
זה תלוי אם לחברה יש הסכם עם נותן השירות. בהסכם: אין סכום כיסוי מירבי למקרה ביטוח, אבל לחלק מההוצאות, כמו שהייה, טיפולי המשך והטסה רפואית שנעשית בלי תיאום עם החברה, יש תקרה משלהן. בלי הסכם: עד 5,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח בהשתלת איברים מאדם אחר, עד 3,000,000 ₪ בהשתלת איברים מבעלי חיים, ועד 150,000 ₪ בהשתלת מח עצם, תאי גזע, דם טבורי או דם פריפרי מהמבוטח עצמו (סעיפים 3.1 ו-3.2).
מי שנוסע איתי מכוסה?
כרטיס טיסה במחלקת תיירים והחזרה לישראל מכוסים לכם ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין (סעיף 3.5.4). נסיעות יבשתיות משדה התעופה לבית החולים וחזרה מכוסות לכם ולמלוויכם (3.5.5). לשהייה: עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד, או עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים כשהמבוטח קטין (3.6.5).
מה זה 350,000 ₪ החד-פעמיים?
אם ההשתלה בוצעה מחוץ לישראל "בלא השתתפות המבטח (ללא דרישת שיפוי)", כלומר בלי שביקשתם מהחברה החזר על ההוצאות, משולם פיצוי חד-פעמי של 350,000 ₪. הוא בא "במקום כל תגמול אחר בגין ההשתלה". המסמך לא אומר אם זה כולל גם את הקצבה החודשית שלפני ההשתלה ואת גמלת ההחלמה שאחריה. זה לא חל על השתלת מח עצם עצמית (סעיף 3.7.3, עמוד 4).
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
תקופת האכשרה היא 90 יום מתחילת הביטוח. על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא משולמים תגמולי ביטוח, למעט מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה (סעיף 4 לתכנית, עמוד 1).
יש השתתפות עצמית?
בטבלת הכיסויים בגילוי הנאות מופיע מקף בעמודת ההשתתפות העצמית בכל השורות, ולא רשום בה סכום.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.