רופא אמר שאולי תצטרכו השתלה, או טיפול שאין בישראל? זה רגע קשה. כך בודקים מה הכיסוי הזה של כלל נותן, ומה לבקש.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי משלם כשהמצב הרפואי מחייב השתלה, או טיפול מיוחד מחוץ לישראל שעומד בתנאים. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל, על אשפוז בחו"ל, צוות רפואי, חדר ניתוח, טיסות ונסיעות המסמך כותב „כיסוי מלא”. אצל נותן שירות בלי הסכם יש תקרה לכל מקרה ביטוח: עד 5,000,000 ₪ להשתלה מאדם אחר, עד 3,000,000 ₪ להשתלה מבעל חיים, עד 150,000 ₪ להשתלה של מח עצם או תאי גזע מהגוף שלכם, ועד 1,000,000 ₪ למקרה ביטוח בטיפול מיוחד.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1טיפול מיוחד: בקשו חוות דעת בכתב
לפי המסמך, טיפול מיוחד מחוץ לישראל צריך חוות דעת בכתב של רופא מומחה בישראל, בתחום הנוגע לעניין, שהמצב הרפואי מחייב אותו. בנוסף צריכים להתקיים לפחות שניים מארבעה תנאים, למשל שאין לטיפול חלופה בישראל, או שהוא חיוני להצלת החיים.
- 2לפני הנסיעהשאלו את כלל
המסמך לא אומר מי נותני השירות בחו"ל שיש להם הסכם עם כלל, איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש. פנו לכלל מוקדם ככל האפשר.
- 3הוכרתם כמועמדים להשתלה? בקשו את הקצבה
לפי המסמך, מי שהמרכז הלאומי להשתלות בישראל אישר שהוא צריך השתלה, ומרותק למיטה בגלל מצבו הרפואי, מקבל 4,500 ₪ לחודש. אם הוא מאושפז בבית חולים, 2,000 ₪ לתקופה שבה היה מאושפז. עד מועד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים.
- 4אחרי ההשתלה: בקשו את הגמלה החודשית
לפי המסמך, 5,500 ₪ לחודש במשך 24 חודשים, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם. טיפולי המשך בתוך 12 חודשים: עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, ועד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד בחו"ל.
- 5פיצוי חד פעמי: שאלו מתי הוא משולם
לפי המסמך, על השתלה בחו"ל שנעשתה לפי תנאי חוק השתלת איברים, „ללא השתתפות המבטח”, יש פיצוי חד פעמי של 350,000 ₪, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם. המסמך לא מפרט מתי בדיוק הוא משולם, ואם אפשר לקבל אותו יחד עם כיסוי ההוצאות. שאלו את כלל.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- עם אילו בתי חולים מחוץ לישראל יש לכם הסכם?
- צריך אישור מראש לפני הנסיעה?
- איך מגישים תביעה, ותוך כמה זמן?
- אתם יכולים לתאם את ההטסה הרפואית?
- אפשר חוות דעת בכתב שהמצב שלי מחייב את הטיפול?
על מה לשים לב
- 90 יום מההצטרפות
לפי המסמך, זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. מקרה ביטוח שקרה בזמן הזה הוא בין החריגים. התקופה חלה פעם אחת בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה.
- „כיסוי מלא”, ובכל זאת יש תקרות
לחלק מההוצאות יש תקרה משלהן: שהייה בחו"ל עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד, והטסה רפואית עד 100,000 ₪. אם כלל תיאמה את ההטסה, המסמך כותב „כיסוי מלא”.
- בלי הסכם: מה נספר בתוך התקרה?
המסמך לא אומר במפורש אם הקצבה והגמלה החודשית נספרות בתוך התקרה למקרה ביטוח. שאלו את כלל לפני שבוחרים נותן שירות בלי הסכם.
- מה לא מכוסה
לפי המסמך, לא מכוסים בין השאר: מצב רפואי קודם, מחקר וטכנולוגיה ניסיונית, השתלה או טיפול בלי צורך רפואי, ומבוטח ששוהה מחוץ לישראל רוב ימות השנה, 183 ימים לפחות.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של כלל. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של יוני 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של כלל משלם על השתלה, ועל טיפול בחו"ל שרופא מומחה בישראל קבע בכתב שהוא נדרש, כשמתקיימים לפחות שניים מארבעה תנאים. כשיש הסכם בין כלל לבין מי שמטפל בכם, על חלק מההוצאות המסמך כותב „כיסוי מלא”, ולאחרות יש תקרות, ובלי הסכם יש גם תקרה כוללת לכל מקרה. בהשתלה יש גם סכומים חודשיים קבועים, בתנאים שכתובים במסמך.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא אומר שצריך השתלה, או שהטיפול שיכול לעזור נעשה רק בחו"ל. הנה מה שכתוב בכיסוי "השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל" של כלל. היום כלל משווקת אותו בשם תכנית 4152. בפוליסות קודמות מספר התכנית אחר, למשל 3052, שתנאי התכנית שלה זהים.
קודם כול: לפי עמוד 3, התכנית קיימת אצלכם רק אם היא כתובה בדף פרטי הביטוח.
על מה בדיוק הכיסוי משלם?
לפי סעיף 2, "מקרה ביטוח", כלומר האירוע שמזכה בתשלום, הוא מצב רפואי שמחייב השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל.
השתלה מוגדרת בסעיף 1 בשלוש חלופות, ולכל אחת תקרה משלה כשאין הסכם עם כלל (הסבר בהמשך):
- השתלת איבר או חלק מאיבר מאדם אחר, במקום איבר שהוצא מהגוף שלכם: ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי, או כל שילוב ביניהם. בחלופה הזאת נכללות גם השתלת מח עצם מתורם אחר והשתלת לב מלאכותי. לב מלאכותי לפני השתלת לב מאדם אחר נחשב מקרה ביטוח אחד.
- השתלת איבר או חלק מאיבר מבעל חיים, במקום ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד.
- השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם בכם עצמכם.
בחלופה הראשונה כתוב שרופא מומחה בתחום בישראל צריך לאשר שהמצב הרפואי מחייב את ההשתלה (סעיף 1). בשתי החלופות האחרות זה לא כתוב.
ומתי טיפול בחו"ל נחשב "טיפול מיוחד"?
כשרופא מומחה בישראל, בתחום הנוגע לעניין, קבע בחוות דעת בכתב שהמצב הרפואי שלכם מחייב טיפול בחו"ל, כולל ניתוח, ומתקיימים לפחות שניים מארבעת התנאים האלה (סעיף 1):
- הרפואה בישראל לא נותנת את הטיפול, ואין לו בישראל "טיפול חלופי". לפי סעיף 1, זה טיפול בישראל שמשיג אותה תוצאה רפואית, בלי תופעות לוואי חמורות יותר ובלי נזק שפוגע באיכות החיים.
- הטיפול חיוני להצלת החיים, ובלעדיו יש סכנה משמעותית לחיים או פגיעה קשה באיכות החיים ובבריאות.
- ההמתנה בישראל לטיפול כזה ארוכה, ועלולה לגרום להחמרה משמעותית שמסכנת את החיים.
- סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית מבישראל, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.
כמה כלל משלמת? תלוי אם למי שמטפל בכם בחו"ל יש הסכם איתה
המסמך מבחין בין "נותן שירות שבהסכם עם המבטח", כלומר גורם רפואי שיש לו הסכם עם כלל, לבין מי שאין לו. אצל נותן שירות שבהסכם, סעיף 3 כותב "כיסוי מלא" להוצאות שבסעיף 3(5), ולא מציין תקרה כוללת: אשפוז בחו"ל עד 180 יום לפני ההשתלה או הטיפול ועד 365 יום אחריהם, שכר הצוות הרפואי וחדר הניתוח, טיסות במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד (לשני מלווים, אם המבוטח קטין) וחזרה, נסיעות יבשתיות משדה התעופה לבית החולים וחזרה, מיסים, היטלים והמרה למטבע חוץ, והטסת הגופה לישראל אם המבוטח נפטר בזמן השהות בחו"ל לצורך ההשתלה או הטיפול. בהשתלה נכללות גם הוצאות קציר האיבר, שימורו והעברתו.
בלי הסכם, אותן הוצאות מכוסות, אבל עם תקרה לכל מקרה ביטוח. סעיף 3(2) מונה „כיסוי מלא” להוצאות, החזר עד תקרה להוצאות שיש להן תקרה משלהן (בהמשך) "וכן פיצוי" קבוע, ואז כותב: "ובלבד שסכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על" הסכומים האלה: עד 5,000,000 ₪ להשתלה מהחלופה הראשונה, עד 3,000,000 ₪ להשתלה מבעל חיים, עד 150,000 ₪ להשתלת מח עצם או תאי גזע מהגוף שלכם. לטיפול מיוחד, עד 1,000,000 ₪ (סעיף 3(4)). גם הטבלה בעמוד 2 כותבת שהתקרה היא "בעבור כלל ההוצאות בגין ההשתלה". נראה שהתקרה חלה על כל התשלומים של המקרה יחד, אבל על הסכומים הקבועים המסמך לא אומר את זה במילים מפורשות.
המסמך לא מפרט מי נותני השירות שבהסכם. את זה שואלים את כלל מראש.
ההוצאות שיש להן תקרה משלהן
לפי סעיף 3(6), על אלה מקבלים החזר עד סכום קבוע, גם אצל נותן שירות שבהסכם:
- בדיקות לאיתור תורם מח עצם, או הוצאות רפואיות על הפקת מח עצם או תאי גזע שנדרשים להשתלה, כולל רישום במאגרים בחו"ל: עד 300,000 ₪. רק בהשתלה.
- הערכה רפואית לפני ההשתלה או הטיפול, כולל טיסות הלוך ושוב לכם ולמלווה אחד: עד 200,000 ₪.
- טיפולים בחו"ל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול, כולל דיאליזה: עד 250,000 ₪.
- הטסה רפואית: עד 100,000 ₪. אם כלל תיאמה את ההטסה, „כיסוי מלא”.
- שהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין, עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים.
- טיפולי המשך בתוך 12 חודשים: עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, עד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד.
- הבאת רופא מומחה לישראל, כדי שההשתלה או הטיפול ייעשו כאן: עד 200,000 ₪.
הסכומים הקבועים שמגיעים בהשתלה
סעיף 3(7) נותן "פיצוי", כלומר סכום קבוע שכתוב בפוליסה, ולא החזר על הוצאה. רק בהשתלה, לא בטיפול מיוחד.
- בזמן ההמתנה להשתלה: 4,500 ₪ לחודש, למי שהמרכז הלאומי להשתלות בישראל אישר שהוא צריך השתלה ומרותק למיטה בגלל מצבו הרפואי. במקום זה, אם הוא מאושפז בבית חולים: "2,000 ₪ לתקופה שבה היה מאושפז". הכול עד מועד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים.
- אחרי ההשתלה: 5,500 ₪ לחודש במשך 24 חודשים. לא בהשתלת מח עצם מהגוף שלכם.
- 350,000 ₪ פעם אחת: על השתלה בחו"ל לפי תנאי חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם, "ללא השתתפות המבטח", כלומר השתלה שכלל לא שילמה עליה. המסמך לא מפרט יותר.
איך זה נראה במספרים
נניח שהמרכז הלאומי להשתלות אישר שאתם צריכים השתלת כבד מאדם אחר, ואתם מרותקים למיטה בגלל המצב. שישה חודשי המתנה: 27,000 ₪ (6 כפול 4,500). אתם ומלווה אחד שוהים בחו"ל 40 יום: עד 40,000 ₪ (עד 1,000 ₪ ליום). אחרי ההשתלה: 5,500 ₪ לחודש במשך שנתיים, 132,000 ₪. אם ההשתלה נעשית אצל נותן שירות בלי הסכם עם כלל, חלה התקרה של 5,000,000 ₪ למקרה (סעיף 3(2)). נראה שכל הסכומים האלה נספרים בתוכה, אבל זה לא כתוב במפורש.
מתי הכיסוי לא משלם
- 90 הימים הראשונים. זו תקופת האכשרה, זמן ההמתנה מההצטרפות שבו אין כיסוי, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה (סעיף 4). היא נספרת פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברת ביטוח. גם מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סופו לא מכוסה.
- מצב רפואי קודם. סעיף 5(4) מחריג מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, ומפנה לתקנות. המסמך לא מפרט לכמה זמן.
- ניסוי ומחקר. השתלה או טיפול למטרות מחקר או על בסיס טכנולוגיה ניסיונית, כולל כאלה שצריכים אישור של ועדת הלסינקי העליונה (ועדה לניסויים רפואיים בבני אדם).
- בלי צורך רפואי. מטרות אסתטיות, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה.
- מי ששוהה מחוץ לישראל רוב ימות השנה, 183 ימים לפחות.
- מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי. וגם מקרה עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
- רפואה משלימה, וטיפולים נפשיים.
- בטיפול מיוחד בלבד: טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, וטיפול שקשור לשיניים או לחניכיים (סעיף 5(10)).
ועוד שלושה דברים. לפני תשלום על השתלה, כלל בודקת שהיא נעשתה לפי חוק השתלת איברים: לפי הדין באותה מדינה, ובלי סחר באיברים (סעיף 2 ועמוד 2). בשירות צבאי, סדיר, מילואים או קבע, הזכויות כפופות להוראות הצבא, שעלולות להגביל או למנוע טיפול מחוץ למסגרת הצבא (עמוד 1). ואם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל (עמוד 2).
אם אתם כבר בתוך זה
מכתב מרופא, בית חולים בחו"ל שמחכה לתשובה, ומשפחה שמנסה להבין. צלמו את דף פרטי הביטוח ואת חוות הדעת של הרופא, ושלחו לנו. נחזור אליכם מיד, ונעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה לבקש מכלל.
מה לא כתוב במסמך
- מי נותני השירות בחו"ל שיש להם הסכם עם כלל.
- איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש. רק לגבי הטסה רפואית כתוב שאם כלל תיאמה אותה, כתוב „כיסוי מלא”.
- אם 2,000 ₪ בזמן אשפוז הם לחודש או לכל תקופת האשפוז.
- מתי בדיוק משולם הפיצוי של 350,000 ₪, ואם אפשר לקבל אותו יחד עם כיסוי ההוצאות.
- אם אצל נותן שירות בלי הסכם, הסכומים הקבועים וההוצאות שיש להן תקרה משלהן נספרים בתוך התקרה של המקרה. הנוסח מצביע על זה, אבל זה לא כתוב במפורש.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשירותים הנוספים של קופת החולים (השב"ן). עמוד 1 אומר רק "חלק מהכיסויים".
ועוד דבר קטן, למי שפותח את המסמך: בטבלה בעמוד 2 התקרה לטיפול מיוחד בלי הסכם מודפסת "1,000,0000 ₪", עם אפס מיותר. בסעיף 3(4) כתוב 1,000,000 ₪.
הרופא הציע בית חולים בחו"ל, ואתם לא יודעים אם יש לו הסכם עם כלל? ספרו לנו מה הוצע, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של כלל. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה נחשב "השתלה" | שלוש חלופות: (1) השתלת איבר או חלק מאיבר שנלקח מאדם אחר, במקום ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי או כל שילוב ביניהם, וגם השתלת מח עצם מתורם אחר והשתלת לב מלאכותי (לב מלאכותי לפני השתלת לב מאדם אחר נחשב מקרה ביטוח אחד); (2) השתלת איבר או חלק מאיבר מבעל חיים, במקום ריאה, לב, כליה, לבלב או כבד; (3) השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי שמקורם במבוטח עצמו „השתלת איבר או חלק מאיבר העונה על אחת החלופות הבאות” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרת "השתלה" |
| מה נחשב "טיפול מיוחד מחוץ לישראל" | טיפול רפואי בחו"ל, כולל ניתוח, שרופא מומחה בישראל בתחום הנוגע לעניין קבע בחוות דעת בכתב שהמצב הרפואי מחייב אותו, ומתקיימים לפחות שניים מארבעה תנאים: הטיפול לא ניתן בישראל ואין לו בישראל טיפול חלופי (טיפול בישראל שמשיג אותה תוצאה רפואית, בלי תופעות לוואי חמורות יותר ובלי נזק שפוגע באיכות החיים); הטיפול חיוני להצלת החיים; זמן ההמתנה בישראל ארוך ועלול לגרום להחמרה שמסכנת את החיים; סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית „ומתקיימים בו שניים מהתנאים הבאים לפחות” | עמ' 3 · סעיף 1, הגדרת "טיפול מיוחד מחוץ לישראל" |
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | מצב רפואי שמחייב השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל „מקרה הביטוח הוא מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה או ביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 4 · סעיף 2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3(5), החזר עד תקרה להוצאות שבסעיף 3(6), ופיצוי בסכומים הקבועים שבסעיף 3(7). המסמך לא מציין תקרה כוללת לכיסוי המלא „להשתלה שבוצעה או צפויה להתבצע אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח - כיסוי מלא להוצאות המפורטות בפסקה (5)” | עמ' 4 · סעיף 3(1) |
| טיפול מיוחד בחו"ל אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3(5)(ב) עד (ז), והחזר עד תקרה להוצאות שבסעיף 3(6)(ב) עד (ז). הפיצויים הקבועים של סעיף 3(7) לא חלים על טיפול מיוחד „כיסוי מלא להוצאות המפורטות בפסקה (5)(ב) עד (ז)” | עמ' 4 · סעיף 3(3) |
| ההוצאות שמכוסות בכיסוי מלא | קציר האיבר, שימורו והעברתו (בהשתלה בלבד); אשפוז בחו"ל עד 180 יום לפני ועד 365 יום אחרי ההשתלה או הטיפול; שכר הצוות הרפואי וחדר הניתוח; כרטיסי טיסה במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, וחזרה לישראל; נסיעות יבשתיות משדה התעופה לבית החולים וחזרה; הטסת הגופה לישראל אם המבוטח נפטר בחו"ל בזמן השהות לצורך ההשתלה או הטיפול; מיסים, היטלים והמרה למטבע חוץ. אצל נותן שירות בלי הסכם, בתוך התקרה למקרה ביטוח „הוצאות אשפוז מחוץ לישראל עד 180 יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים לאחר ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד” | עמ' 4 · סעיף 3(5)(א) עד (ז) |
| קצבה חודשית בזמן ההמתנה להשתלה | 4,500 ₪ לחודש למועמד להשתלה (מי שהמרכז הלאומי להשתלות בישראל אישר שהוא צריך השתלה) שמרותק למיטה בגלל מצבו הרפואי. לחלופין, אם הוא מאושפז בבית חולים, 2,000 ₪ לתקופה שבה היה מאושפז. עד מועד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים „קצבה חודשית למועמד להשתלה אשר בשל מצבו הרפואי מרותק למיטתו - 4,500 ₪” | עמ' 5 · סעיף 3(7)(א) |
| גמלה חודשית אחרי ההשתלה | 5,500 ₪ לחודש במשך 24 חודשים. לא בהשתלת מח עצם מהמבוטח עצמו „גמלת החלמה חודשית לאחר ביצוע השתלה, למעט השתלת מח עצם עצמית - 5,500 ₪ למשך תקופה של 24 חודשים” | עמ' 5 · סעיף 3(7)(ב) |
| פיצוי חד פעמי על השתלה בחו"ל | 350,000 ₪ פעם אחת, על השתלה בחו"ל שנעשתה לפי תנאי חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008, חוץ מהשתלת מח עצם מהמבוטח עצמו, "ללא השתתפות המבטח". המסמך לא מפרט יותר „ללא השתתפות המבטח - פיצוי חד פעמי בסך 350,000 ₪” | עמ' 5 · סעיף 3(7)(ג) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה אצל נותן שירות בלי הסכם: תקרה לכל מקרה ביטוח | עד 5,000,000 ₪ להשתלה מחלופה (1); עד 3,000,000 ₪ להשתלה מחלופה (2), מבעל חיים; עד 150,000 ₪ להשתלה מחלופה (3), מח עצם או תאי גזע מהמבוטח עצמו. התקרה כתובה בסעיף אחרי כל הרשימה: כיסוי מלא לסעיף 3(5), שיפוי מוגבל לסעיף 3(6) "וכן פיצוי" לפי סעיף 3(7). המסמך לא אומר במפורש שהפיצויים נספרים בתוכה „ובלבד שסכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על הסכומים המפורטים להלן” | עמ' 4 · סעיף 3(2) |
| טיפול מיוחד בחו"ל אצל נותן שירות בלי הסכם: תקרה לכל מקרה ביטוח | עד 1,000,000 ₪ למקרה ביטוח. התקרה כתובה בסעיף אחרי הכיסוי המלא וההוצאות שיש להן תקרה משלהן בסעיף 3(6) „ובלבד שסכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על 1,000,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 3(4) |
| בדיקות לאיתור תורם מח עצם | עד 300,000 ₪: בדיקות לאיתור תורם מח עצם, או הוצאות על הפקת מח עצם או תאי גזע שנדרשים להשתלה, כולל רישום במאגרים בחו"ל. בהשתלה בלבד: בטיפול מיוחד בחו"ל ההחזר הוא רק על סעיף 3(6)(ב) עד (ז) (סעיפים 3(3) ו-3(4)) „ובכלל זה רישום במאגרים מחוץ לישראל - עד 300,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 3(6)(א) |
| הערכה רפואית לפני ההשתלה או הטיפול | עד 200,000 ₪, כולל טיסות הלוך ושוב של המבוטח ומלווה אחד לצורך בדיקות, במחלקת תיירים „הוצאות בשל הערכה רפואית או תפקודית לפני ביצוע השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 4 · סעיף 3(6)(ב) |
| טיפולים בחו"ל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול | עד 250,000 ₪, כולל דיאליזה „לרבות טיפולי דיאליזה - עד 250,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 3(6)(ג) |
| הטסה רפואית | עד 100,000 ₪. אם כלל תיאמה את ההטסה, כיסוי מלא „על אף האמור, אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת - כיסוי מלא” | עמ' 5 · סעיף 3(6)(ד) |
| שהייה בחו"ל | עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד; אם המבוטח קטין, עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים „עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד” | עמ' 5 · סעיף 3(6)(ה) |
| טיפולי המשך בתוך 12 חודשים | עד 200,000 ₪ אחרי השתלה; עד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד בחו"ל „הוצאות לטיפולי המשך בתוך 12 חודשים ממועד ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 5 · סעיף 3(6)(ו) |
| הבאת רופא מומחה לישראל | עד 200,000 ₪, כדי שההשתלה או הטיפול המיוחד ייעשו בישראל „הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע השתלה או טיפול מיוחד בישראל” | עמ' 5 · סעיף 3(6)(ז) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. חל פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברת ביטוח „תקופת האכשרה תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 5 · סעיף 4 (והגדרה בסעיף 1, עמ' 3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בזמן האכשרה | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח, או בתקופת האכשרה „מקרה ביטוח שאירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 5 · סעיף 5(1) |
| מצב רפואי קודם | מקרה שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004. המסמך לא מפרט את התקופה „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם” | עמ' 5 · סעיף 5(4) |
| מחקר וטכנולוגיה ניסיונית | השתלות או טיפולים מיוחדים בחו"ל למטרות מחקר או על בסיס טכנולוגיות ניסיוניות, כולל כאלה שצריכים אישור של ועדת הלסינקי העליונה „השתלות או טיפולים מיוחדים מחוץ לישראל למטרות מחקר או המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות” | עמ' 5 · סעיף 5(5) |
| בלי צורך רפואי | השתלה או טיפול מיוחד שלא נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה „השתלה או טיפול מיוחד שאינם נובעים מצורך רפואי ונועדו למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה” | עמ' 5 · סעיף 5(6) |
| מי ששוהה מחוץ לישראל רוב ימות השנה | מקרה שקרה למבוטח ששוהה רוב ימות השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל „מקרה ביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ למדינת ישראל” | עמ' 5 · סעיף 5(7) |
| מלחמה, איבה, גרעין | מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי. וגם מקרה עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי „מקרה ביטוח שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי” | עמ' 5 · סעיף 5(2) ו-5(3) |
| רפואה משלימה וטיפולים נפשיים | טיפולי רפואה משלימה; טיפולים נפשיים „טיפולי רפואה משלימה” | עמ' 5 · סעיף 5(8) ו-5(9) |
| בטיפול מיוחד בחו"ל בלבד | טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה; טיפול שקשור לשיניים או לחניכיים „טיפול מיוחד מסיבה של היריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה” | עמ' 5 · סעיף 5(10)(א) ו-(ב) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי למצטרפים עד גיל 70 | בלי הנחות ותוספות: עד גיל 20: 9.60 ₪; 21 עד 30: 15.20 ₪; 31 עד 40: 16.60 ₪; 41 עד 50: 21.00 ₪; 51 עד 55: 22.60 ₪; 56 עד 60: 25.20 ₪; 61 עד 65: 28.50 ₪; מגיל 66: 30.00 ₪. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „להלן סכומי הפרמיה החודשית ב - ₪ עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.08.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 1 · מתחת לטבלת הכיסויים (וגם עמ' 2) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה לפי חוק השתלת איברים | לפני תשלום על השתלה, כלל בודקת שהיא נעשתה לפי חוק השתלת איברים: שנטילת האיבר וההשתלה נעשו לפי הדין באותה מדינה, ושמתקיימות הוראות החוק על איסור סחר באיברים „נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה” | עמ' 2 · הערות לטבלת הכיסויים (וגם סעיף 2 בעמוד 4) |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | משלמים את ההוצאות בפועל עד התקרה. אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 2 · הערות לטבלת הכיסויים |
| בזמן שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בזכויות כפוף להוראות הצבא, שעלולות להגביל או למנוע טיפול רפואי מחוץ למסגרת הצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים |
| שירותים נוספים של קופת החולים (שב"ן) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא מפרט אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים „מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| טלפון שירות הלקוחות של כלל | 03-6388400 או *5454. שני המספרים מודפסים בשורה התחתונה של כל עמוד, אחרי „שירות לקוחות”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „03-6388400 *5454” | עמ' 1 · השורה התחתונה של כל עמוד |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מי נותני השירות בחו"ל שיש להם הסכם עם כלל: לא מופיע במסמך.
- איך מגישים תביעה, תוך כמה זמן, ואם צריך אישור מראש: לא מופיע. רק לגבי הטסה רפואית כתוב שאם כלל תיאמה אותה, הכיסוי מלא.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם" ולכמה זמן החריג חל: המסמך מפנה לתקנות בלבד.
- אם 2,000 ₪ בזמן אשפוז (סעיף 3(7)(א)) הם לחודש או לכל תקופת האשפוז: הנוסח לא אומר במפורש.
- מתי בדיוק משולם הפיצוי של 350,000 ₪ "ללא השתתפות המבטח", ואם אפשר לקבל אותו יחד עם כיסוי ההוצאות: לא מפורט.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: לא מפורט.
- מחיר או אפשרות הצטרפות מעל גיל 70: הטבלה מתייחסת רק למצטרפים עד גיל 70.
- רשימת החריגים המלאה: עמוד 5 מתוך 5 נגמר בחריג 5(10)(ב), והמסמך מציין שהכול כפוף לתנאי הפוליסה המלאים.
- אם אצל נותן שירות בלי הסכם, הפיצויים הקבועים של סעיף 3(7) וההוצאות של סעיף 3(6) נספרים בתוך התקרה למקרה: הטבלה בעמוד 2 כותבת שהתקרה היא "בעבור כלל ההוצאות בגין ההשתלה", וסעיף 3(2) כותב "…וכן פיצוי כאמור בפסקה (7) ובלבד שסכום הכיסוי המרבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על…". על הפיצויים הקבועים זה לא כתוב במפורש.
- בטבלה בעמוד 2 התקרה לטיפול מיוחד אצל נותן שירות בלי הסכם מודפסת "1,000,0000 ₪", עם אפס מיותר. בסעיף 3(4) כתוב 1,000,000 ₪.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 9.60 ₪ |
| 21 עד 30 | 15.20 ₪ |
| 31 עד 40 | 16.60 ₪ |
| 41 עד 50 | 21 ₪ |
| 51 עד 55 | 22.60 ₪ |
| 56 עד 60 | 25.20 ₪ |
| 61 עד 65 | 28.50 ₪ |
| מגיל 66 | 30 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של כלל על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.8.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הרופא אמר שצריך השתלת כליה בחו"ל. מה כלל משלמת?
אם ההשתלה נעשית אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל, על ההוצאות שבסעיף 3(5), כמו אשפוז בחו"ל, צוות רפואי, חדר ניתוח וטיסות, המסמך כותב „כיסוי מלא”. אצל נותן שירות בלי הסכם, עד 5,000,000 ₪ למקרה ביטוח אם הכליה מאדם אחר (בהשתלה מבעל חיים, עד 3,000,000 ₪) (סעיף 3(2)). לפי הנוסח, נראה שהתקרה חלה על כל התשלומים של המקרה יחד, אבל זה לא כתוב במפורש. לחלק מההוצאות יש תקרה משלהן, למשל עד 1,000 ₪ ליום על השהות בחו"ל. המסמך לא מפרט מי נותני השירות שבהסכם, ולכן שואלים את כלל לפני.
אני מחכה להשתלה ומרותק למיטה. מגיע לי משהו בזמן ההמתנה?
אם המרכז הלאומי להשתלות בישראל אישר שאתם צריכים השתלה ואתם מרותקים למיטה בגלל מצבכם הרפואי, 4,500 ₪ לחודש. אם אתם מאושפזים בבית חולים, במקום זה "2,000 ₪ לתקופה שבה היה מאושפז". המסמך לא אומר במפורש אם זה לכל חודש או לכל תקופת האשפוז. בכל מקרה, עד מועד ההשתלה ולא יותר מ-9 חודשים (סעיף 3(7)(א)).
הטיפול שאני צריך לא נעשה בישראל. זה מכוסה?
זה "טיפול מיוחד" אם רופא מומחה בישראל בתחום קבע בחוות דעת בכתב שהמצב הרפואי מחייב אותו, ומתקיימים לפחות שניים מארבעה תנאים: הטיפול לא ניתן בישראל ואין לו בישראל טיפול חלופי, הטיפול חיוני להצלת החיים, ההמתנה בישראל ארוכה ומסכנת חיים, או שסיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית (סעיף 1). אצל נותן שירות בלי הסכם עם כלל, התקרה היא 1,000,000 ₪ למקרה (סעיף 3(4)). טיפול בגלל הריון, פוריות או שיניים לא מכוסה (סעיף 5(10)).
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
זמן ההמתנה מההצטרפות (אכשרה) הוא 90 יום. מקרה שקורה בתוכם לא מכוסה, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה (סעיפים 4 ו-5(1)).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.
המסמך שממנו כתבנו
השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל של כלל, המסמך המלא (PDF) · קראנו אותו ב-28.9.2026המהדורה הקודמת
קראנו קודם את המהדורה של ספטמבר 2023. כלל משווקת היום את הכיסוי הזה בשם תכנית 4152 (לפי אתר כלל, מ-1.8.2024). בפוליסות קודמות מספר התכנית אחר, למשל 3052. תנאי התכנית זהים מילה במילה לתכנית 3052, חוץ ממילה מיותרת אחת שירדה. טבלת הסיכום בראש המסמך סודרה מחדש וקוצרה, והסכומים, התנאים והמחירים לא השתנו. בטבלה החדשה התקרה לטיפול מיוחד בלי הסכם מודפסת "1,000,0000 ₪", עם אפס מיותר; בסעיף 3(4) כתוב 1,000,000 ₪.