'השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל' של מגדל (תכנית 2350, 2351, מהדורת ינואר 2024) משלם על השתלת איבר (כולל מח עצם מתורם אחר), השתלת איבר מבעל חיים והשתלת מח עצם או תאי גזע מהגוף של המבוטח עצמו, ועל טיפול רפואי בחו"ל שרופא מומחה בישראל כתב שהמצב מחייב אותו ושמתקיימים בו לפחות שניים מארבעה תנאים. אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, ההוצאות שבסעיף 3.5 (אשפוז, צוות רפואי, טיסות ועוד) מכוסות במלואן. מחוץ להסכם יש תקרה לכל מקרה ביטוח: עד 5,000,000 ₪ בהשתלת איבר, עד 3,000,000 ₪ בהשתלת איבר מבעל חיים, עד 150,000 ₪ בהשתלת מח עצם או תאי גזע מהגוף של המבוטח עצמו, ועד 1,000,000 ₪ בטיפול מיוחד בחו"ל. בנוסף יש קצבה חודשית לממתינים להשתלה שמרותקים למיטה ושקיבלו אישור מהמרכז הלאומי להשתלות, וגמלה חודשית אחרי ההשתלה. תקופת האכשרה, כלומר הזמן מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי, היא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם מתאונה. בגיל 41 עד 50 המחיר הוא 20.8 ₪ בחודש (מדד 15.8.2023).
תשובות קצרות, במילים פשוטות
רופא אומר שצריך השתלה, או שהטיפול שיכול לעזור נעשה בבית חולים בחו"ל. ואז באה השאלה השנייה: מי משלם על הניתוח, על הטיסות, על חודשים ליד בית החולים, ועל מי שנוסע איתכם. הנה מה שכתוב במסמך של מגדל (תנאי התכנית וגילוי הנאות, ינואר 2024).
על מה בכלל מדובר: השתלה, ו"טיפול מיוחד בחו"ל"
"מקרה ביטוח", האירוע שמזכה בתשלום, הוא מצב רפואי שמחייב השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל (סעיף 2.1).
השתלה (עמוד 1) היא אחת משלוש אפשרויות, בתנאי שרופא מומחה בישראל אישר שהמצב שלכם מחייב אותה:
- השתלת איבר: ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי, או כל שילוב שלהם, איבר שלם או חלק ממנו, מאדם אחר. גם מח עצם מתורם אחר ולב מלאכותי נחשבים כאן. לב מלאכותי לפני השתלת לב מאדם אחר נחשב איתה מקרה ביטוח אחד.
- השתלת איבר מבעל חיים: אותם איברים, כשהאיבר או חלק ממנו נלקח מבעל חיים.
- השתלת תאי גזע: השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם בגוף שלכם עצמכם.
טיפול מיוחד מחוץ לישראל הוא טיפול רפואי בחו"ל, כולל ניתוח, שרופא מומחה בישראל כתב שהמצב שלכם מחייב אותו. בנוסף צריכים להתקיים בו לפחות שניים מתוך ארבעת התנאים האלה:
- שירותי הרפואה בישראל לא מספקים את הטיפול, ואין לו טיפול חלופי בישראל (טיפול בישראל שמשיג אותה תוצאה בלי תופעות לוואי או נזק חמורים יותר).
- הטיפול חיוני להצלת החיים, ובלעדיו יש סכנה משמעותית לחיים או פגיעה קשה באיכות החיים והבריאות.
- ההמתנה המקובלת בישראל לטיפול כזה ארוכה, באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית שמסכנת את החיים.
- סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית מאשר בישראל, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.
השתלה אינה "טיפול מיוחד"; היא מכוסה בנפרד.
כמה מגדל משלמת על ההשתלה או הטיפול עצמו
המסמך מבחין בין נותן שירות שיש לו הסכם עם מגדל לבין נותן שירות שאין לו. הוא לא מפרט מי נותני השירות שבהסכם.
- השתלה אצל נותן שירות שבהסכם: ההוצאות שבסעיף 3.5 (הרשימה מיד למטה) מכוסות במלואן, ובנוסף ההוצאות והתשלומים שבסעיפים 3.6 ו-3.7. אין במסמך תקרה כוללת (סעיף 3.1).
- השתלה אצל נותן שירות שלא בהסכם: אותם כיסויים, אבל "סכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח" מוגבל: עד 5,000,000 ₪ בהשתלת איבר, עד 3,000,000 ₪ בהשתלת איבר מבעל חיים, ועד 150,000 ₪ בהשתלת תאי גזע מהגוף שלכם (סעיפים 3.2.1 עד 3.2.3).
- טיפול מיוחד אצל נותן שירות שבהסכם: ההוצאות שבסעיף 3.5 (חוץ מקצירת איבר) מכוסות במלואן, ובנוסף ההוצאות שבסעיף 3.6, חוץ מאיתור תרומת מח עצם (סעיף 3.3).
- טיפול מיוחד אצל נותן שירות שאינו בהסכם: אותם כיסויים, ו"סכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח" הוא עד 1,000,000 ₪ (סעיף 3.4).
ההוצאות שבסעיף 3.5: קצירת האיבר, שמירתו והעברתו (בהשתלה); אשפוז בחו"ל עד 180 יום לפני ועד 365 יום אחרי; הצוות הרפואי וחדר הניתוח; טיסה במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד (לשני מלווים אם המבוטח קטין) והחזרה לישראל; נסיעה יבשתית לכם ולמלווה אחד בין שדה התעופה לבית החולים; הטסת הגופה לישראל אם המבוטח נפטר בזמן שהותו בחו"ל לצורך ההשתלה או הטיפול; ומיסים, היטלים והמרת מטבע.
לפני תשלום על השתלה, מגדל בודקת שהיא נעשתה לפי חוק השתלת איברים (סעיף 2.2). בעמוד 8 כתוב גם שנטילת האיבר וההשתלה צריכות להיעשות לפי הדין באותה מדינה, ושצריך להתקיים החוק שאוסר סחר באיברים.
ומה עם כל מה שמסביב: בדיקות, מגורים, הטסה רפואית
להוצאות האלה יש תקרה משלהן (סעיף 3.6):
- איתור תרומת מח עצם, או הפקת מח עצם או תאי גזע להשתלה, כולל רישום במאגרים בחו"ל: עד 300,000 ₪ (3.6.1).
- הערכה רפואית לפני ההשתלה או הטיפול, כולל טיסות הלוך ושוב לכם ולמלווה אחד, במחלקת תיירים: עד 200,000 ₪ (3.6.2).
- טיפולים בחו"ל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול, "לרבות טיפולי דיאליזה": עד 250,000 ₪ (3.6.3).
- הטסה רפואית, כשיש צורך רפואי, לניתוח בחו"ל או חזרה ארצה אחריו: עד 100,000 ₪, ובמלואה אם מגדל תיאמה אותה (3.6.4).
- שהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד, ואם המבוטח קטין, עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים (3.6.5).
- טיפולי המשך בתוך 12 חודשים: עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, ועד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד בחו"ל (3.6.6).
- הבאת מומחה רפואי לישראל, להשתלה או לטיפול מיוחד בישראל: עד 200,000 ₪ (3.6.7).
כסף גם בזמן ההמתנה ואחרי ההשתלה
בנוסף להוצאות, יש פיצוי בסכומים קבועים (סעיף 3.7):
- בזמן ההמתנה להשתלה: קצבה של 4,500 ₪ בחודש למי שבגלל מצבו הרפואי מרותק למיטה. מי שמאושפז בבית חולים מקבל במקום זה 2,000 ₪ בחודש, לתקופת האשפוז. הקצבה משולמת עד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים (סעיף 3.7.1). התנאי: אישור מהמרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלה.
- אחרי ההשתלה: 5,500 ₪ בחודש למשך 24 חודשים, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם (סעיף 3.7.2).
- פיצוי חד-פעמי של 350,000 ₪: על השתלה שנעשתה בחו"ל לפי תנאי חוק השתלת איברים, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם. המסמך מוסיף את התנאי "ללא השתתפות המבטח", כלומר בלי השתתפות של מגדל, ולא מסביר אותו (סעיף 3.7.3).
דוגמה במספרים. מבוטחת שעברו אצלה 90 ימי האכשרה ושלא חל עליה חריג (כמו מצב רפואי קודם), מרותקת למיטה וממתינה להשתלת כליה עם אישור של המרכז הלאומי להשתלות. היא יכולה לקבל עד 40,500 ₪ לפני ההשתלה (4,500 ₪ כפול 9 חודשים לכל היותר), ואחרי ההשתלה עד 132,000 ₪ (5,500 ₪ כפול 24 חודשים). הסכומים צמודים למדד.
אם אתם עכשיו בתוך זה, לא צריך לקרוא את כל זה לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הפוליסה ואת מה שהרופא כתב, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
מתי אין כיסוי
החריגים של הכיסוי הזה מופיעים בסעיף 5. בנוסף, המסמך מפנה לחריגים בתנאים הכלליים של הפוליסה (פרק ב', סעיפים 20 ו-21), שלא מופיעים בו. לפי סעיף 5, אין כיסוי:
- למקרה ביטוח שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בתקופת האכשרה (סעיף 5.1). תקופת האכשרה היא הזמן מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי: 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה (סעיף 4). היא חלה פעם אחת בלבד, כל עוד הביטוח אצל מגדל רציף (עמוד 2).
- למקרה שקרה באופן ישיר בגלל פעילות מלחמתית, פעולות איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי (סעיף 5.2).
- למקרה שקרה בגלל ביקוע או היתוך גרעיני, פגיעת נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי (סעיף 5.3).
- למקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 שהמסמך מפנה אליהן ולא מפרט (סעיף 5.4).
- להשתלות וטיפולים לצורכי מחקר או על בסיס טכנולוגיות ניסיוניות (סעיף 5.5).
- להשתלה או טיפול שאין בהם צורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה (סעיף 5.6).
- למי ששוהה רוב השנה (183 יום לפחות) מחוץ לישראל (סעיף 5.7).
- לטיפולי רפואה משלימה ולטיפולים נפשיים (סעיפים 5.8 ו-5.9).
- ובטיפול מיוחד בחו"ל בלבד: טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, וטיפול שקשור לשיניים או לחניכיים (סעיף 5.10).
כמה זה עולה, ולכמה זמן
לפי הטבלה בעמוד 5: 10 ₪ בחודש עד גיל 20, 20.8 ₪ בגיל 41 עד 50, ו-31.5 ₪ מגיל 66, שממנו הפרמיה קבועה. המחירים צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2023, ועלולים להשתנות בהתאם למצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח 24 חודשים, ומתחדשת כל שנתיים. הסכומים בתכנית צמודים למדד כל חודש (סעיף 6).
בעמוד 5 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, כלומר בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים, בלי לפרט אילו ומה קורה אם משתמשים בשב"ן.
ובעמוד 8 כתוב: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות שהוצאתם בפועל.
מה לא כתוב במסמך
- איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור של מגדל לפני הנסיעה.
- אם 1,000 ₪ או 1,500 ₪ ליום הם סכום לכולם יחד או לכל אדם.
- מה נחשב "ללא השתתפות המבטח" בפיצוי של 350,000 ₪.
- אם התקרה אצל נותן שירות שלא בהסכם כוללת את ההוצאות הנוספות והקצבאות, או שהן מעבר לה.
- מה אומרים החריגים שבתנאים הכלליים (סעיפים 20 ו-21).
הרופא הזכיר טיפול בחו"ל, ואתם רוצים לדעת אם המצב שלכם עונה על שניים מארבעת התנאים? כתבו לנו מה קרה, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | מצב רפואי שמחייב השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל „מקרה הביטוח הוא מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה או ביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל.” | עמ' 2 · סעיף 2.1 |
| מה נחשב "השתלת איבר" | השתלה של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי או כל שילוב ביניהם, איבר שלם או חלק ממנו, מגופו של אדם אחר, או השתלת מח עצם מתורם אחר, כשרופא מומחה בישראל אישר שהמצב מחייב אותה. כולל לב מלאכותי. לב מלאכותי שמושתל לפני השתלת לב מאדם אחר נחשב יחד איתה מקרה ביטוח אחד „השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי. במקרה בו יושתל לב מלאכותי לפני השתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד” | עמ' 1 · הגדרות: השתלה, חלופה 1 |
| מה נחשב "השתלת איבר מבעל חיים" | אותם איברים, כשהאיבר השלם או החלק ממנו נלקח מבעל חיים „השתלת איבר שלם או חלק מאיבר לאחר הכריתה או ההוצאה, שנלקח מבעל חיים, במקומם” | עמ' 1 · הגדרות: השתלה, חלופה 2 |
| מה נחשב "השתלת תאי גזע" | השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם בגוף המבוטח עצמו „השתלת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם במבוטח עצמו” | עמ' 1 · הגדרות: השתלה, חלופה 3 |
| מה נחשב "טיפול מיוחד מחוץ לישראל" | טיפול רפואי בחו"ל, כולל ניתוח, שרופא מומחה בישראל כתב שהמצב מחייב אותו, ומתקיימים בו לפחות שניים מתוך ארבעת התנאים האלה: (1) שירותי הרפואה בישראל לא מספקים אותו, ואין לו טיפול חלופי בישראל (טיפול בישראל שמשיג אותה תוצאה בלי תופעות לוואי או נזק חמורים יותר); (2) הוא חיוני להצלת החיים, ובלעדיו יש סכנה משמעותית לחיים או פגיעה קשה באיכות החיים והבריאות; (3) ההמתנה המקובלת בישראל ארוכה באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית שמסכנת את החיים; (4) סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית מבישראל, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות. לא כולל השתלה „ומתקיימים בו שניים מהתנאים הבאים לפחות” | עמ' 1 · הגדרות: טיפול מיוחד מחוץ לישראל |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה אצל נותן שירות שבהסכם | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3.5, החזר עד תקרה להוצאות שבסעיף 3.6, ופיצוי לפי סעיף 3.7. המסמך לא מציין תקרה כוללת „יינתן כיסוי מלא להוצאות המפורטות בסעיף 3.5 להלן, שיפוי מוגבל להוצאות המפורטות בסעיף 3.6 להלן וכן פיצוי כאמור בסעיף 3.7 להלן” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| טיפול מיוחד בחו"ל אצל נותן שירות שבהסכם | כיסוי מלא להוצאות שבסעיפים 3.5.2 עד 3.5.7, והחזר עד תקרה להוצאות שבסעיפים 3.6.2 עד 3.6.7 „יינתן כיסוי מלא להוצאות המפורטות בסעיף 3.5.2 עד 3.5.7 וכן שיפוי מוגבל להוצאות המפורטות בסעיף 3.6.2 עד 3.6.7” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| ההוצאות שמכוסות במלואן | קצירת האיבר, שמירתו והעברתו; אשפוז בחו"ל עד 180 יום לפני ועד 365 יום אחרי; שכר הצוות הרפואי וחדר הניתוח; טיסה במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה אחד, או לשני מלווים אם המבוטח קטין, והחזרה לישראל; נסיעה יבשתית של המבוטח ומלווהו (מלווה אחד) בין שדה התעופה לבית החולים וחזרה; הטסת גופה לישראל, אם המבוטח נפטר בזמן שהותו בחו"ל לצורך ההשתלה או הטיפול; מיסים, היטלים והמרת מטבע „הוצאות אשפוז המבוטח מחוץ לישראל עד 180 יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים לאחר ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד.” | עמ' 2 · סעיפים 3.5.1 עד 3.5.7 |
| קצבה בזמן ההמתנה להשתלה | 4,500 ₪ בחודש למי שבגלל מצבו הרפואי מרותק למיטתו; לחלופין, מי ששהה באשפוז בבית חולים: 2,000 ₪ לתקופה שבה היה מאושפז. עד מועד ההשתלה בפועל, ולא יותר מ-9 חודשים. רק למי שקיבל אישור של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלה „וכל זאת עד מועד ביצוע ההשתלה בפועל ולא יותר מ - 9 חודשים” | עמ' 3 · סעיף 3.7.1 |
| גמלת החלמה חודשית אחרי ההשתלה | 5,500 ₪ בחודש למשך 24 חודשים, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף של המבוטח עצמו „5,500 ₪ למשך תקופה של 24 חודשים” | עמ' 4 · סעיף 3.7.2 |
| פיצוי חד-פעמי על השתלה בחו"ל | 350,000 ₪ על השתלה שבוצעה מחוץ לישראל לפי תנאי חוק השתלת איברים, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף של המבוטח עצמו. המסמך מוסיף את התנאי "ללא השתתפות המבטח" (בלי השתתפות של מגדל) ולא מסביר אותו „וללא השתתפות המבטח - יהיה המבוטח זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 350,000 ₪” | עמ' 4 · סעיף 3.7.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתלה אצל נותן שירות שלא בהסכם | אותם כיסויים (3.5, 3.6, 3.7), אבל סכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח: עד 5,000,000 ₪ בהשתלת איבר, עד 3,000,000 ₪ בהשתלת איבר מבעל חיים, עד 150,000 ₪ בהשתלת תאי גזע מהגוף של המבוטח. המסמך לא מפרט אם התקרה כוללת את 3.6 ו-3.7 „ובלבד שסכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על הסכומים המפורטים להלן” | עמ' 2 · סעיפים 3.2.1 עד 3.2.3 |
| טיפול מיוחד בחו"ל אצל נותן שירות שאינו בהסכם | אותם כיסויים, וסכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח עד 1,000,000 ₪ „ובלבד שסכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח לא יעלה על סך של 1,000,000 ₪” | עמ' 2 · סעיף 3.4 |
| איתור תרומת מח עצם והפקת מח עצם או תאי גזע | עד 300,000 ₪, לבדיקות לאיתור תרומת מח עצם או להוצאות רפואיות על הפקת מח עצם או תאי גזע מדם טבורי או פריפרי שנדרשים להשתלה, כולל רישום במאגרים מחוץ לישראל „ובכלל זה רישום במאגרים מחוץ לישראל עד 300,000 ₪” | עמ' 3 · סעיף 3.6.1 |
| הערכה רפואית לפני ההשתלה או הטיפול | עד 200,000 ₪, כולל טיסות הלוך ושוב של המבוטח ומלווה אחד במחלקת תיירים „בטיסה מסחרית במחלקת תיירים - עד 200,000 ₪” | עמ' 3 · סעיף 3.6.2 |
| טיפולים רפואיים בחו"ל שקשורים ישירות להשתלה או לטיפול | עד 250,000 ₪, כולל טיפולי דיאליזה „לרבות טיפולי דיאליזה - עד 250,000 ₪” | עמ' 3 · סעיף 3.6.3 |
| הטסה רפואית | עד 100,000 ₪ כשעלה צורך רפואי, לחו"ל לצורך הניתוח או חזרה ארצה אחריו. אם מגדל תיאמה את ההטסה: כיסוי מלא „על אף האמור אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת - יינתן כיסוי מלא” | עמ' 3 · סעיף 3.6.4 |
| שהייה בחו"ל | עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד. מבוטח קטין: עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים „עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד או במקרה שבו המבוטח הוא קטין עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים” | עמ' 3 · סעיף 3.6.5 |
| טיפולי המשך בתוך 12 חודשים | עד 200,000 ₪ אחרי השתלה, עד 150,000 ₪ אחרי טיפול מיוחד בחו"ל „עד 200,000 ₪ אם הם נובעים מביצוע השתלה, ועד 150,000 ₪ אם הם נובעים מביצוע טיפול מיוחד מחוץ לישראל” | עמ' 3 · סעיף 3.6.6 |
| הבאת מומחה רפואי לישראל | עד 200,000 ₪, להשתלה או לטיפול מיוחד בישראל „עד תקרת כיסוי בגובה 200,000 ₪” | עמ' 3 · סעיף 3.6.7 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי) | 90 יום, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה; חלה פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח „תקופת האכשרה לכיסוי השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל תהיה 90 יום למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 4 · סעיף 4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | מקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; מקרה שקרה באופן ישיר בגלל פעילות מלחמתית, פעולות איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי; ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי וזיהום רדיואקטיבי; מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות 2004; מחקר וטכנולוגיות ניסיוניות; אסתטיקה, קוסמטיקה ותיקון קוצר ראייה שאינם נובעים מצורך רפואי; מבוטח ששוהה רוב השנה (183 יום לפחות) מחוץ לישראל; רפואה משלימה; טיפולים נפשיים; וגם החריגים בתנאים הכלליים של הפוליסה (פרק ב', סעיפים 20 ו-21), שהמסמך מפנה אליהם ולא מפרט „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 4 · סעיפים 5.1 עד 5.9; לוח 1 |
| חריגים נוספים לטיפול מיוחד בחו"ל | טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה; טיפול שקשור לשיניים או לחניכיים „טיפול מיוחד מסיבה של הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה.” | עמ' 4 · סעיף 5.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | 0 עד 20: 10.0 ₪; 21 עד 30: 16.1 ₪; 31 עד 40: 17.6 ₪; 41 עד 50: 20.8 ₪; 51 עד 55: 24.1 ₪; 56 עד 60: 26.8 ₪; 61 עד 65: 30.4 ₪; 66 ואילך: 31.5 ₪. משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומגיל 66 קבוע. צמוד למדד שפורסם ב-15.8.2023, ועלול להשתנות בהתאם למצב הרפואי או בגלל הנחה „מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 5 · לוח 1: עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים מוצמדים למדד כל חודש. מדד הבסיס: 13684 נקודות, שפורסם ב-15.08.2023 „הסכומים המפורטים בתכנית זו יוצמדו למדד מידי חודש” | עמ' 4 · סעיף 6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקה לפי חוק השתלת איברים | לפני תשלום על השתלה, מגדל בודקת שההשתלה נעשתה לפי חוק השתלת איברים „יובהר כי בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק השתלת איברים” | עמ' 2 · סעיף 2.2 |
| תנאים לכל השתלה, ניתוח או טיפול | לא טיפול ניסיוני ולא למטרת מחקר; נטילת האיבר וההשתלה לפי הדין באותה מדינה; מתקיים החוק שאוסר סחר באיברים „נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה.” | עמ' 8 · הערות בסוף לוח 2 |
| תקופת הביטוח | 24 חודשים, ומתחדשת כל שנתיים „24 חודשים ומתחדשת כל שנתיים” | עמ' 5 · לוח 1: תקופת הביטוח |
| חפיפה עם השב"ן (שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא אומר אילו, ולא אומר מה קורה אם משתמשים בשב"ן „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 5 · לוח 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 8 · הערות בסוף לוח 2 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים מצרפים, ואם צריך אישור של מגדל לפני הנסיעה: לא מופיע במסמך. רק לגבי הטסה רפואית כתוב שאם מגדל תיאמה אותה, היא מכוסה במלואה (סעיף 3.6.4).
- רשימת נותני השירות שבהסכם עם מגדל: לא מופיעה במסמך.
- אם 1,000 ₪ או 1,500 ₪ ליום (סעיף 3.6.5) הם סכום לכל הנוסעים יחד או לכל אדם: המסמך לא מפרט.
- מה בדיוק נחשב "ללא השתתפות המבטח" בפיצוי של 350,000 ₪ (סעיף 3.7.3), ואם אפשר לקבל אותו יחד עם תשלום על ההוצאות: המסמך לא מפרט.
- אם התקרה של נותן שירות שלא בהסכם (סעיפים 3.2, 3.4) כוללת גם את התקרות של סעיף 3.6 ואת הקצבאות של סעיף 3.7: המסמך אומר "סכום הכיסוי המירבי לכל מקרה ביטוח" ולא מפרט יותר.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק ש"חלק מהכיסויים" קיימים שם.
- מה כוללות תקנות 2004 לגבי מצב רפואי קודם: המסמך מפנה אליהן ולא מפרט.
- מה כוללים החריגים שבפרק ב' של התנאים הכלליים (סעיפים 20 ו-21): המסמך מפנה אליהם (עמ' 5) ולא מפרט.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪10 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 21 עד 30 | ₪16.10 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 31 עד 40 | ₪17.60 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 41 עד 50 | ₪20.80 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 51 עד 55 | ₪24.10 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 56 עד 60 | ₪26.80 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 61 עד 65 | ₪30.40 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 66 עד 120 | ₪31.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
הרופא אמר שהטיפול שאני צריך עדיף בחו"ל. זה מכוסה?
רק אם זה עונה להגדרה של "טיפול מיוחד מחוץ לישראל": רופא מומחה בישראל בתחום הרלוונטי צריך לכתוב שהמצב שלכם מחייב את הטיפול, ובנוסף צריכים להתקיים לפחות שניים מתוך ארבעת התנאים האלה: (1) שירותי הרפואה בישראל לא מספקים את הטיפול, ואין לו טיפול חלופי בישראל, כלומר טיפול בישראל שמשיג אותה תוצאה בלי תופעות לוואי או נזק חמורים יותר; (2) הוא חיוני להצלת החיים, ובלעדיו יש סכנה משמעותית לחיים או פגיעה קשה באיכות החיים; (3) ההמתנה המקובלת בישראל ארוכה באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית שמסכנת את החיים; (4) סיכויי ההצלחה בחו"ל גבוהים משמעותית (עמוד 1). אם כן, אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל ההוצאות שבסעיף 3.5 מכוסות במלואן, ואצל נותן שירות שלא בהסכם סכום הכיסוי המירבי הוא 1,000,000 ₪ לכל מקרה ביטוח (סעיפים 3.3 ו-3.4). טיפול בגלל הריון, לידה, פוריות או שיניים לא מכוסה (סעיף 5.10).
הילד שלנו צריך השתלה בחו"ל. מה מכוסה לנו, ההורים?
כשהמבוטח קטין, הכיסוי כולל כרטיסי טיסה במחלקת תיירים לו ולשני מלווים, והוצאות החזרה לישראל (סעיף 3.5.4), ושהייה בחו"ל עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים (סעיף 3.6.5). הנסיעה היבשתית בין שדה התעופה לבית החולים כתובה בסעיף 3.5.5 למבוטח ולמלווה אחד, גם כשהמבוטח קטין. גם הטיסות להערכה רפואית לפני ההשתלה כתובות למבוטח ולמלווה אחד (סעיף 3.6.2). המסמך לא מפרט אם 1,500 ₪ הם לכולם יחד או לכל אחד.
אני ממתין להשתלה. מגיע לי משהו כבר עכשיו?
אם קיבלתם מהמרכז הלאומי להשתלות בישראל אישור על הצורך בהשתלה, ובגלל המצב הרפואי אתם מרותקים למיטה, יש קצבה של 4,500 ₪ בחודש. בתקופה שבה אתם מאושפזים בבית חולים, הקצבה היא 2,000 ₪ במקום זה. היא משולמת עד ההשתלה, ולא יותר מ-9 חודשים (סעיף 3.7.1). אחרי ההשתלה יש גמלה של 5,500 ₪ בחודש למשך 24 חודשים, חוץ מהשתלת מח עצם מהגוף שלכם עצמכם (סעיף 3.7.2).
הצטרפתי לביטוח לפני חודש וגילו אצלי מחלה. יש כיסוי?
תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו עדיין אין כיסוי, היא 90 יום. מקרה ביטוח שקרה בתוך 90 הימים האלה לא מכוסה, אלא אם הוא נגרם בגלל תאונה (סעיף 4). מקרה ביטוח שקרה לפני תחילת הביטוח לא מכוסה בכל מקרה (סעיף 5.1). יש גם חריג של מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות מ-2004 שהמסמך לא מפרט (סעיף 5.4).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.