שוקלים ניתוח בחו״ל, ויש לכם כיסוי ניתוחים מחוץ לישראל של הכשרה? כך משתמשים בו, ומה לברר לפני שנוסעים.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, הכיסוי משלם על ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל: שכר רופא מנתח, ההוצאות הרפואיות, טיסה ונסיעה לניתוח מורכב והטסת גופת המבוטח. אצל נותן שירות בהסכם, „ללא תקרה”. אצל נותן שירות שאינו בהסכם, עד 250% מעלות הניתוח בישראל, כפי שהיא מפורסמת באתר של הכשרה. יש גם שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, והתייעצות אחת בחו״ל עד 4,000 ₪.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני שקובעיםבדקו אם נותן השירות בהסכם עם הכשרה
אצל נותן שירות בהסכם, המסמך כותב „ללא תקרה”. בלי הסכם, עד 250% מעלות הניתוח בישראל לפי האתר של הכשרה. המסמך לא אומר מי נחשב נותן השירות, בית החולים, המנתח או שניהם, ולא מביא רשימה. שאלו את הכשרה.
- 2שאלו אם צריך אישור מראש
המסמך לא כותב אם צריך אישור מראש מהכשרה לפני ניתוח בחו״ל, ואיך ומתי מגישים תביעה. שאלו לפני שנוסעים, ושמרו את כל הקבלות.
מקור: המסמך של הכשרה
- 3לפני ההחלטההשתמשו בהתייעצויות
שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, והתייעצות אחת עם רופא מומחה מחוץ לישראל, עד 4,000 ₪.
- 4בררו מה מגיע לכם סביב הניתוח
לפי המסמך, יש תקרות נפרדות: הוצאות שהייה בחו״ל עד 30 ימים, 1,000 ₪ ליום (למבוטח קטין 1,500 ₪ ליום); אח או אחות פרטיים לתקופה של עד 8 ימים, 650 ₪ ליום; שתל עד 60,000 ₪.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- בית החולים והמנתח שבחרתי בהסכם איתכם?
- מה עלות הניתוח שלי בישראל לפי האתר שלכם?
- צריך אישור מראש לפני הנסיעה?
- מה נחשב אצלכם ניתוח מורכב?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
זה זמן ההמתנה שבו עוד אי אפשר לתבוע, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
- ניתוח מורכב: המסמך לא מגדיר
טיסה ונסיעה משולמות בניתוח מורכב, אבל המסמך לא מגדיר מה נחשב ניתוח מורכב. שאלו את הכשרה לפני הנסיעה.
- תקרת 250%: על מה היא חלה?
המסמך לא אומר אם התקרה של 250% חלה על כל רכיב לחוד, או על המנתח, ההוצאות הרפואיות, הטיסה והנסיעה יחד. בררו עם הכשרה.
- החריגים לא מפורטים כאן
הגילוי מפנה לסעיף 5 בתנאי התכנית, והחריגים והכלל על מצב רפואי קודם לא מופיעים בו. בקשו את הרשימה מהכשרה.
מקור: המסמך של הכשרה
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הכשרה. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של נובמבר 2023. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הכשרה משלם על ניתוח בחו"ל: שכר המנתח, ההוצאות הרפואיות ועוד. על הניתוח עצמו אין תקרה כשיש הסכם, ובלי הסכם התקרה היא 250% מעלות הניתוח בישראל, והמסמך לא אומר מי צריך להיות בהסכם: בית החולים, המנתח או שניהם. זמן ההמתנה מתחילת הביטוח הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא אמר שאפשר לנתח בחו"ל. מאיפה מתחילים?
קודם כל, בודקים מה כתוב בפוליסה. לכיסוי של הכשרה שנקרא "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל" (נספח 533) יש גילוי נאות, כלומר תקציר רשמי של התנאים, בשלושה עמודים, בגרסה מנובמבר 2023. בעמוד 3 כתוב שאם יש סתירה בין התקציר לבין תנאי התכנית המלאים, התנאים המלאים גוברים. כל מה שכתוב כאן לקוח מהתקציר הזה, חוץ ממקומות שסימנו במפורש כהסבר כללי או כניסיון שלנו.
"טיפולים מחליפי ניתוח" לא מוגדרים במסמך. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לטיפול שנעשה במקום ניתוח, כדי להשיג את אותה מטרה רפואית.
אילו הוצאות של הניתוח מכוסות, ומתי יש להן תקרה?
בטבלה בעמוד 2 יש חמישה רכיבים שקשורים לניתוח (סעיפים 3.4.1 עד 3.4.5 בתנאי התכנית):
- שכר הרופא המנתח.
- ההוצאות הרפואיות לביצוע הניתוח או הטיפול המחליף ניתוח מחוץ לישראל.
- הטסת גופת המבוטח.
- טיסה לניתוח מורכב.
- נסיעה בשל ניתוח מורכב.
לחמשתם יש בטבלה שורה אחת של תקרה, והיא תלויה בנותן השירות. אצל "נותן שירות בהסכם": "ללא תקרה". אצל נותן שירות שאינו בהסכם: "עד 250% מעלות הניתוח בישראל המפורסם באתר חברה". המסמך לא מסביר עם מי ההסכם ואיפה רואים את רשימת נותני השירות. לפי ניסיוננו, הכוונה להסכם עם חברת הביטוח עצמה, ואת הרשימה מבקשים מהחברה.
ואם נותן השירות שבחרתם אינו בהסכם?
המסמך לא אומר מי הוא "נותן שירות": בית החולים, המנתח, או שניהם. לכן לפני שקובעים, שואלים את החברה אם גם בית החולים וגם המנתח נחשבים בהסכם.
אצל נותן שירות שאינו בהסכם יש תקרה, ואפשר להעריך אותה מראש. דוגמה, עם מספרים שהמצאנו רק כדי להמחיש: נניח שבאתר החברה מופיע שהניתוח שלכם עולה בישראל 40,000 ₪. 250% מזה הם 100,000 ₪. אם החשבון כולו מחו"ל (המנתח, בית החולים, הטיסה) הוא 130,000 ₪, והתקרה חלה על כל הרכיבים יחד, ההפרש של 30,000 ₪ נשאר עליכם. זה רק חישוב לדוגמה (ראו בהמשך). ואם החשבון הוא 70,000 ₪, התשלום מחושב לפי 70,000 ₪ ולא לפי התקרה: בעמוד 3 כתוב שהחברה "תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה". כלומר, התקרה היא המקסימום, לא סכום שמשולם בכל מקרה.
דבר אחד המסמך לא מבהיר: אם התקרה של 250% חלה על כל אחד מחמשת הרכיבים לחוד, או על כולם יחד. לפני שחותמים על הצעת מחיר מבית חולים בחו"ל, זו שאלה ששואלים את החברה.
ומה עוד משולם, מעבר לניתוח עצמו?
כאן לכל שירות יש תקרה משלו (עמוד 2):
- שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל: עד 1,200 ₪ לכל התייעצות (סעיף 3.5.1).
- התייעצות אחת עם רופא מומחה מחוץ לישראל: עד 4,000 ₪ (סעיף 3.5.2).
- בדיקות והתייעצויות רפואיות מחוץ לישראל: עד 100,000 ₪ (סעיף 3.5.6.5).
- הטסה רפואית: עד 100,000 ₪. אם החברה עצמה תיאמה את ההטסה, המסמך כותב „שיפוי מלא” (שיפוי, כלומר החזר של ההוצאה), בלי סכום (סעיף 3.5.3).
- הבאת מומחה רפואי לישראל: עד 200,000 ₪ (סעיף 3.5.4).
- שתל: עד 60,000 ₪ (סעיף 3.5.5). המסמך לא מסביר לאיזה שתל הכוונה.
- אח או אחות פרטיים: 650 ₪ ליום, עד 8 ימים, כלומר עד 5,200 ₪ (סעיף 3.5.6.1).
- פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור: עד 250 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים, עם השתתפות עצמית של 20%, כלומר חלק שאתם משלמים בעצמכם (סעיף 3.5.6.3). המסמך לא מפרט איך ה-20% מחושבים מול התקרה של 250 ₪.
- מוסד החלמה: עד 400 ₪ ליום, עד 10 ימים רצופים (סעיף 3.5.6.4).
ובמוות כתוצאה מניתוח: 150,000 ₪ (סעיף 3.6). המסמך לא אומר למי הסכום משולם, ולא מסביר אם זה סכום קבוע או תקרה.
ומה עם מי שנוסע איתי?
סעיף 3.5.6.2 מכסה הוצאות שהייה מחוץ לישראל למבוטח ולמלווה אחד: 1,000 ₪ ליום, עד 30 ימים. כשהמבוטח קטין, הכיסוי הוא לשני מלווים, ו-1,500 ₪ ליום. המסמך לא אומר אם 1,000 ₪ ליום הם לכם ולמלווה יחד, או לכל אחד מכם בנפרד. אם הסכום הוא לשניכם יחד, שבועיים של שהייה הם עד 14,000 ₪, וחודש שלם (30 ימים) הוא עד 30,000 ₪. אם הסכום הוא לכל אחד, הסכומים כפולים. זו שאלה ששואלים את החברה לפני הנסיעה.
הצטרפתי לא מזמן. אני כבר מכוסה?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח שבו עוד אי אפשר לתבוע: 90 יום. אם מה שקרה לכם נגרם בתאונה, זמן ההמתנה הזה לא חל (עמוד 1). תקופת הביטוח כתובה כך: "לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים". מה קורה בכל חידוש לא מוסבר בתקציר. זה מפורט בסעיף 6 לתנאים הכלליים, שלא צורף.
ומה לא מכוסה? גילוי הנאות לא מונה את החריגים. הוא רק מפנה לסעיף 5 בתנאי התכנית, שלא צורף לתקציר. גם לגבי מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות אין בתקציר כלום. זה בדיוק המקום לבקש את התנאים המלאים.
יש לי כבר ביטוח אחר או שב"ן. זה משנה משהו?
בעמוד 1 כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר איך השב"ן והכיסוי הזה מתחשבים זה בזה. בעמוד 3 יש כלל נפרד: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה.
כמה זה עולה בחודש?
לפי הטבלה בעמוד 1, המחיר החודשי לפני הנחות ותוספות עולה עם הגיל: 6.23 עד גיל 20, 12.02 בגיל 41 עד 50, 19 בגיל 51 עד 55, ו-29 מגיל 66 ומעלה. בטבלה לא כתוב המטבע, רק המספרים. המחיר נקבע לפי הגיל בהצטרפות ומשתנה עם הגיל לפי הטבלה, וכתוב שהוא עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. הפרמיה (המחיר החודשי) וכל הסכומים בכיסוי צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022. "צמודים למדד" אומר שהסכומים מתעדכנים לפי מדד המחירים, ולכן היום הם יכולים להיות מעט שונים מהמספרים שבטבלה. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
אם אתם צריכים ניתוח עכשיו
אם אתם עכשיו מול אבחנה, הצעת מחיר באנגלית ותאריך שמתקרב, אין צורך לפענח את כל זה לבד. כתבו לנו מה הניתוח, באיזו מדינה, ובאיזה בית חולים, וצלמו את דף פרטי הביטוח שלכם. נחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה כדאי לשאול את החברה לפני שקובעים.
שאלות שהמסמך משאיר פתוחות
- מה נחשב "ניתוח מורכב", שבגללו משולמות טיסה ונסיעה.
- אם צריך אישור מראש מהחברה לפני ניתוח בחו"ל, ואיך מגישים תביעה.
- אם שתי ההתייעצויות בישראל ניתנות לכל ניתוח, לכל שנה או פעם אחת בכל תקופת הביטוח.
- מה החריגים, ומה הדין במצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות.
- אם 1,000 ₪ ליום בשהייה בחו"ל הם לכולכם יחד או לכל אדם, ואם 30 הימים הם לכל ניתוח או לכל תקופת הביטוח.
- מי נחשב "נותן שירות": בית החולים, המנתח, או שניהם.
איזה ניתוח הציעו לכם, ובאיזו מדינה? ספרו לנו, ונבדוק איתכם, סעיף אחרי סעיף, מה הכיסוי הזה משלם עליו.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הכשרה. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל, נספח מספר 533 של הכשרה „ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל” | עמ' 1 · לוח 1, תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח בחו"ל אצל נותן שירות בהסכם | ללא תקרה. חל על שכר רופא מנתח, ההוצאות הרפואיות לביצוע הניתוח או הטיפול המחליף ניתוח מחוץ לישראל, הטסת גופת המבוטח, טיסה לניתוח מורכב ונסיעה בשל ניתוח מורכב „נותן שירות בהסכם – ללא תקרה” | עמ' 2 · סעיפים 3.4.1 עד 3.4.5 (בתנאי התכנית) |
| 2 התייעצויות עם רופא מומחה בישראל | עד 1,200 ₪ לכל התייעצות „עד 1,200 ש"ח לכל התייעצות” | עמ' 2 · סעיף 3.5.1 (בתנאי התכנית) |
| התייעצות אחת עם רופא מומחה מחוץ לישראל | עד 4,000 ₪ „עד 4,000 ש"ח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.2 (בתנאי התכנית) |
| הטסה רפואית | עד 100,000 ₪. אם החברה עצמה תיאמה את ההטסה, כתוב "שיפוי מלא" (שיפוי, כלומר החזר של ההוצאה) ולא כתוב סכום. המסמך לא מפרט מה כלול בזה „ההטסה הרפואית שתואמה על ידי החברה – שיפוי מלא” | עמ' 2 · סעיף 3.5.3 (בתנאי התכנית) |
| הבאת מומחה רפואי לישראל | עד 200,000 ₪ „עד 200,000 ש"ח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.4 (בתנאי התכנית) |
| שתל | עד 60,000 ₪. המסמך לא מסביר לאיזה שתל הכוונה „עד 60,000 ש"ח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.5 (בתנאי התכנית) |
| אח או אחות פרטיים | 650 ₪ ליום, עד 8 ימים „650 ש"ח ליום ועד 8 ימים” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.1 (בתנאי התכנית) |
| הוצאות שהייה מחוץ לישראל למבוטח ולמלווה אחד (מבוטח קטין: שני מלווים) | 1,000 ₪ ליום. למבוטח קטין 1,500 ₪ ליום. עד 30 ימים. לא כתוב אם הסכום היומי הוא לכולם יחד או לכל אדם „1,000 ש"ח ליום, למבוטח קטין 1,500 ש"ח ליום ועד 30 ימים” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.2 (בתנאי התכנית) |
| מוסד החלמה | עד 400 ₪ ליום, עד 10 ימים רצופים „עד 400 ש"ח ליום ועד 10 ימים רצופים” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.4 (בתנאי התכנית) |
| בדיקות והתייעצויות רפואיות מחוץ לישראל | עד 100,000 ₪ „עד 100,000 ש"ח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.5 (בתנאי התכנית) |
| מוות כתוצאה מניתוח | 150,000 ₪ (בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע"). המסמך לא מסביר אם זה סכום קבוע או תקרה, ולא אומר למי הוא משולם „150,000 ש"ח” | עמ' 2 · סעיף 3.6 (בתנאי התכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח בחו"ל אצל נותן שירות שאינו בהסכם | עד 250% מעלות הניתוח בישראל, כפי שהיא מפורסמת באתר החברה. בטבלה זו שורה אחת משותפת לחמשת הרכיבים שבסעיפים 3.4.1 עד 3.4.5. המסמך לא אומר מי נחשב נותן השירות (בית החולים, המנתח או שניהם), ולא אם התקרה חלה על כל רכיב לחוד או על כולם יחד „נותן שירות שאינו בהסכם – עד 250% מעלות הניתוח בישראל המפורסם באתר חברה” | עמ' 2 · סעיפים 3.4.1 עד 3.4.5 (בתנאי התכנית) |
| תשלום לפי הוצאה בפועל | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה „לתשומת ליבך, חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 3 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור | עד 250 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים, והשתתפות עצמית של 20% „עד 250 ש"ח לטיפול ועד 16 טיפולים. השתתפות עצמית של 20%” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.3 (בתנאי התכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח שבו עוד אי אפשר לתבוע) | 90 יום, חוץ ממצב שבו מה שקרה נגרם בתאונה „90 יום, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 1 · לוח 1 (מפנה לסעיפים 1.13 ו-4 בתנאי התכנית) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לא מפורטים בגילוי הנאות. המסמך מפנה לסעיף 5 בתנאי התכנית „סייגי הפוליסה וחריגיה מפורטים בסעיף 5 לתנאי התכנית” | עמ' 1 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל (ללא הנחות ותוספות) | גיל 0 עד 20: 6.23 · 21 עד 30: 8.66 · 31 עד 40: 9.91 · 41 עד 50: 12.02 · 51 עד 55: 19 · 56 עד 60: 24 · 61 עד 65: 28 · 66 ומעלה: 29. הפרמיה צמודה למדד 13317 שפורסם ב-15/12/2022 „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| המחיר משתנה עם הגיל | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת הגילים. המחיר עלול להשתנות גם לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „דמי הביטוח יקבעו לפי גיל הביטוחי של המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח בהתאם לגילו הביטוחי של המבוטח.” | עמ' 1 · לוח 1, עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | כל הסכומים בש"ח בכיסוי צמודים למדד 13317 נקודות שפורסם ב-15/12/2022 „כל הסכומים בש"ח הנקובים בכיסוי זה צמודים למדד 13317 נק' אשר פורסם ביום 15/12/2022.” | עמ' 3 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, והפוליסה מתחדשת כל שנתיים „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (בהתאם לסעיף 6 לתנאים הכלליים לביטוח בריאות).” | עמ' 1 · לוח 1, תקופת הביטוח |
| כיסוי דומה בשב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן של קופות החולים. שב"ן הוא התכנית הנוספת שקופת החולים מוכרת לחברים בה, בתשלום (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים.” | עמ' 1 · לוח 1 |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אין החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 3 · הערות |
| סתירה בין המסמכים | אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו.” | עמ' 3 · הערות |
| טלפון של הכשרה | *3453 או 03-7960000. שני המספרים מודפסים בתחתית עמוד 1, עם פרטי החברה. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „*3453 הכשרה חברה לביטוח בע"מ” | עמ' 1 · פרטי החברה בתחתית העמוד |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "ניתוח מורכב" ומה נחשב "טיפול מחליף ניתוח": המסמך לא מגדיר.
- עם מי ההסכם של "נותן שירות בהסכם", ואיפה רואים את רשימת נותני השירות: לא כתוב.
- אם תקרת ה-250% חלה על כל אחד מחמשת הרכיבים (מנתח, הוצאות רפואיות, הטסת גופה, טיסה, נסיעה) או על כולם יחד: הטבלה מציגה שורה אחת משותפת ולא מפרטת.
- אם שתי ההתייעצויות בישראל ניתנות לכל ניתוח, לכל שנה או לכל תקופת הביטוח: לא כתוב.
- איך ההשתתפות העצמית של 20% בפיזיותרפיה ובשיקום מתחשבת מול התקרה של 250 ₪ לטיפול: לא כתוב.
- אם צריך אישור מראש מהחברה לפני ניתוח בחו"ל, ואיך ומתי מגישים תביעה: לא כתוב.
- רשימת החריגים והכלל לגבי מצב רפואי קודם: הגילוי מפנה לסעיף 5 בתנאי התכנית, שלא צורף.
- המטבע בטבלת המחירים החודשיים: בטבלה מופיעים מספרים בלבד, בלי ₪.
- אם 1,000 ₪ ליום (1,500 ₪ ליום למבוטח קטין) בהוצאות שהייה בחו"ל הם לכל המבוטח והמלווים יחד או לכל אדם, ואם 30 הימים הם לכל ניתוח או לכל תקופת הביטוח: לא כתוב.
- מי נחשב "נותן שירות" (בית החולים, המנתח, או שניהם): לא כתוב.
- אם 150,000 ₪ במוות כתוצאה מניתוח הם סכום קבוע או תקרה, ולמי הם משולמים: העמודה נקראת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" ולא מפרטת.
- מה קורה בכל חידוש של הפוליסה ("לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים"): מפורט בסעיף 6 לתנאים הכלליים, שלא צורף.
- לאיזה שתל הכוונה בכיסוי "שתל": לא מוסבר.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 6.23 ₪ |
| 21 עד 30 | 8.66 ₪ |
| 31 עד 40 | 9.91 ₪ |
| 41 עד 50 | 12.02 ₪ |
| 51 עד 55 | 19 ₪ |
| 56 עד 60 | 24 ₪ |
| 61 עד 65 | 28 ₪ |
| מגיל 66 | 29 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הכשרה על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 5, לפי המדד של 15.12.2022. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
אפשר לנתח בחו"ל אצל נותן שירות שאין לו הסכם?
לפי עמוד 2 בגילוי הנאות, כן, אבל עם תקרה: עד 250% מעלות הניתוח בישראל, כפי שהיא מפורסמת באתר החברה. אצל נותן שירות בהסכם כתוב "ללא תקרה". המסמך לא אומר מי נחשב נותן השירות (בית החולים, המנתח או שניהם), וגם לא איפה נמצאת רשימת נותני השירות שבהסכם. לכן כדאי לשאול את החברה לפני שקובעים.
הצטרפתי לפני חודש. אני כבר מכוסה?
עדיין לא, אם עברו פחות מ-90 יום מתחילת הביטוח. זה זמן ההמתנה (אכשרה) שכתוב בעמוד 1. אם מה שקרה לכם נגרם בתאונה, זמן ההמתנה הזה לא חל.
מה משולם על המלווה שלי?
הוצאות שהייה מחוץ לישראל למבוטח ולמלווה אחד: 1,000 ₪ ליום, עד 30 ימים. אם המבוטח קטין: שני מלווים, ו-1,500 ₪ ליום (סעיף 3.5.6.2). המסמך לא אומר אם הסכום היומי הוא לכולכם יחד או לכל אחד בנפרד.
יש לי עוד ביטוח עם אותו כיסוי. אקבל פעמיים?
לא מעבר למה שהוצאתם. לפי עמוד 3, אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה. לגבי השב"ן, המסמך אומר רק שחלק מהכיסויים קיימים גם בו (עמ' 1), ולא אומר איך השניים מתחשבים זה בזה.
כמה זה עולה?
לפי הטבלה בעמוד 1, המחיר החודשי לפני הנחות ותוספות הוא בין 6.23 (גיל 0 עד 20) ל-29 (גיל 66 ומעלה), והוא משתנה עם הגיל. הפרמיה צמודה למדד, כלומר מתעדכנת לפי מדד המחירים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.