'ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל' של מגדל משלם על ניתוח שבחרתם לעשות בבית חולים בחו"ל, אם רופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך בניתוח לפני שנסעתם, ואם מתקיים תנאי נוסף על הרופא המנתח, שכתוב באותו סעיף. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם מגדל, שכר המנתח והוצאות הניתוח והאשפוז (עד 40 יום) מכוסים במלואם. אצל נותן שירות בלי הסכם, הסכום המרבי למקרה ביטוח הוא 250% ממה שמגדל מפרסמת באתר שלה כעלות אותו ניתוח בישראל. טיסות, נסיעות, אחות פרטית והוצאות שהייה בחו"ל מופיעות רק ב'ניתוח מורכב', כלומר ניתוח שבעקבותיו אושפזתם 7 ימים לפחות. הכיסוי מתחיל 90 יום אחרי ההצטרפות, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. המחיר לגיל 41 עד 50: 12.7 ₪ בחודש (צמוד למדד שפורסם ב-15.8.2023).
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא אמר שצריך ניתוח, ומישהו שמע על מנתח מוכר באירופה. אם נוסעים לשם, מה הביטוח משלם? למי שיש את הנספח "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל" של מגדל (תכניות 2354 ו-2355, ינואר 2024), זה מה שכתוב.
מה צריך לקרות עוד לפני הנסיעה?
"מקרה ביטוח", המצב שבו הפוליסה משלמת, מוגדר בסעיף 2.1: מצב בריאותי שמחייב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, "אשר בחר המבוטח לבצעו בבית חולים מחוץ לישראל".
באותו סעיף יש שני תנאים. הראשון ברור: רופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך בניתוח או בטיפול "טרם נסיעתו של המבוטח מחוץ לישראל".
התנאי השני נוגע לרופא שמבצע את הניתוח: "ובלבד שהרופא המבצע את הניתוח או שותף לביצועו, אינו מנתח בששת החודשים שקדמו לניתוח". המסמך לא מסביר אותו, ולכן כדאי לשאול עליו את מגדל בכתב.
יש הסכם עם מגדל או אין. מה זה משנה?
המסמך מבחין בין ניתוח שבוצע "אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח" לבין ניתוח אצל נותן שירות בלי הסכם כזה. המסמך לא מגדיר מיהו "נותן השירות", ולא אומר אם הכוונה לבית החולים, למנתח או לשניהם. את זה כדאי לברר עם מגדל לפני הנסיעה.
נותן שירות שיש לו הסכם עם מגדל (סעיף 3.1). ההוצאות שבסעיף 3.4 מכוסות במלואן. ביניהן שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד, תרופות ובדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז "עד לתקרה של 40 ימים", כולל אשפוז לפני הניתוח. לפי טבלת גילוי הנאות, אין כאן השתתפות עצמית, כלומר סכום שאתם משלמים בעצמכם.
נותן שירות בלי הסכם עם מגדל (סעיף 3.2). אותן הוצאות מכוסות, "ובלבד שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות אותו הניתוח בישראל". ו"עלות הניתוח בישראל" היא הסכום שמגדל מפרסמת באתר האינטרנט שלה לאותו ניתוח. אם הניתוח לא מופיע באתר, מגדל מחשבת לפי ניתוח דומה, לפי החלטת רופא החברה.
דוגמה במספרים
נניח שבאתר של מגדל, עלות הניתוח שלכם בישראל היא 40,000 ₪ (מספר לדוגמה, לא מהמסמך).
- אצל נותן שירות בלי הסכם עם מגדל, הסכום המרבי למקרה הוא 250% מ-40,000 ₪, כלומר 100,000 ₪. אם החשבון בחו"ל הגיע ל-130,000 ₪, 30,000 ₪ נשארים עליכם.
המסמך לא מפרט על מה חלה התקרה: רק על ההוצאות שבסעיף 3.4 (ניתוח, אשפוז, טיסות, נסיעות והטסת גופה), או גם על אלה שבסעיף 3.5 (התייעצויות, שתל, אחות ועוד) ועל הפיצוי שבסעיף 3.6. לפני ניתוח בלי הסכם, בקשו ממגדל תשובה בכתב.
מתי מגדל משלמת גם על הטיסה?
המונח שקובע כאן הוא "ניתוח מורכב". לפי ההגדרות בעמוד 1, זה "ניתוח שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים לפחות".
רק בניתוח מורכב, המסמך מזכיר את ההוצאות האלה:
- טיסות במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין, לו ולשני מלווים (סעיף 3.4.4).
- נסיעות יבשתיות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל וחזרה (סעיף 3.4.5).
- אחות או אח פרטיים, עד 8 ימים בתוך 30 יום מהניתוח, עד 650 ₪ ליום (סעיף 3.5.6 א').
- הוצאות שהייה בחו"ל, עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין, עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים (סעיף 3.5.6 ב'). המילים "לתקופה מרבית של 30 יום" כתובות מיד אחרי המשפט על מבוטח קטין, והמסמך לא אומר במפורש אם הן חלות גם על מבוגר.
- פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור בישראל, בתוך 90 יום מהניתוח: עד 250 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים לכל הסוגים יחד, ואתם משלמים בעצמכם 20% מעלות כל טיפול (סעיף 3.5.6 ג'). לפי גילוי הנאות, זו ההשתתפות העצמית היחידה בנספח.
- מוסד החלמה מוכר בישראל, בתוך 3 חודשים מהניתוח, עד 10 ימים רצופים, אם רופא מומחה בתחום החליט שצריך, עד 400 ₪ ליום (סעיף 3.5.6 ד').
- בדיקות והתייעצויות בחו"ל שהמנתח דרש אחרי הניתוח, כהמשך ישיר שלו, בתוך 90 יום: עד 100,000 ₪ (סעיף 3.5.6 ה').
בניתוח שבעקבותיו אושפזתם פחות מ-7 ימים, המסמך לא מזכיר תשלום על טיסות ועל נסיעות.
מה עוד כלול בכל ניתוח בחו"ל?
סעיף 3.5 מונה הוצאות שמשולמות עד תקרה, עם הסכם או בלי:
- שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל על הניתוח, עד 1,200 ₪ לכל אחת.
- התייעצות אחת עם רופא מומחה בחו"ל, עד 4,000 ₪.
- הטסה רפואית כשיש לכך צורך רפואי, עד 100,000 ₪. אם מגדל עצמה תיאמה את ההטסה, היא מכוסה במלואה.
- הבאת רופא מומחה לניתוח בישראל, כשאי אפשר להטיס אתכם לחו"ל מסיבות רפואיות, עד 200,000 ₪.
- שתל שהושתל בניתוח, עד 60,000 ₪. תותבות שיניים ושתלים דנטליים לא נחשבים שתל.
ועוד שני סעיפים קשים. אם המבוטח נפטר בחו"ל כשהיה שם לצורך הניתוח, עלות הטסת הגופה לישראל מכוסה (סעיף 3.4.3). בניתוח אצל נותן שירות בלי הסכם, גם כאן חלה התקרה של 250% (סעיף 3.2). ואם המבוטח נפטר בתוך 14 יום מהניתוח, כתוצאה ישירה ממנו, מגדל משלמת 150,000 ₪ למוטב שהמבוטח קבע, ואם לא נקבע מוטב, ליורשים לפי חוק (סעיף 3.6).
ומה אם מציעים טיפול במקום ניתוח?
"טיפול מחליף ניתוח" הוא טיפול שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, למטרה דומה. לפי סעיף 3.3, הוא מכוסה בחו"ל, עם הסכם או בלי הסכם, עד 250% מעלות הניתוח שהוא מחליף בישראל. הסעיף מפנה רק לשכר הרופא ולהוצאות הטיפול והאשפוז (3.4.1 ו-3.4.2). ואם אחרי הטיפול תצטרכו ניתוח בכל זאת, הזכאות לניתוח נשארת (סעיף 2.2).
אם אתם כבר מול החלטה
אם יש לכם ביד חוות דעת, שם של בית חולים בחו"ל או הצעת מחיר, שלחו לנו אותם עם דף הפוליסה, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור איתכם על מה שהנספח אומר על הניתוח שלכם, לפני שמזמינים טיסה.
מתי הכיסוי לא משלם?
- בתקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח שבו אין עדיין כיסוי: 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה (סעיף 4). וגם לא לפני תחילת הביטוח או אחרי סיומו (סעיף 5.1).
- מצב רפואי קודם, לפי התקנות שהסעיף מפנה אליהן (סעיף 5.6).
- מי שנמצא מחוץ לישראל רוב ימות השנה, 183 יום לפחות (סעיף 5.5).
- שיניים וחניכיים, והריון, לידה, פוריות, עקרות, עיקור מרצון והפלה (סעיפים 5.2 ו-5.7).
- ניתוח או טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה. שני ניתוחים הוצאו מהחריג הזה: שיקום שד אחרי כריתה, וניתוח בריאטרי למבוטח עם BMI מעל 36 שיש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למבוטח עם BMI גבוה מ-40 (סעיף 5.8). (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: BMI הוא מדד של משקל ביחס לגובה, וניתוח בריאטרי הוא ניתוח לטיפול בהשמנה.)
- מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, מפעולות איבה או מפעילות ישירה בעלת אופי צבאי (סעיף 5.3), ומקרה שנגרם מביקוע או היתוך גרעיני, מנשק לא קונבנציונלי או מזיהום רדיואקטיבי (סעיף 5.4).
- רפואה משלימה, טיפולים נפשיים, השתלת איברים (בישראל או בחו"ל), טיפולים מיוחדים בחו"ל, וטיפולים ניסיוניים או למטרות מחקר (סעיפים 5.9 עד 5.12).
- בדיקות, הקרנות, כימותרפיה והדמיה כמו CT ו-MRI, כשהן לא חלק מהניתוח (סעיף 5.13).
יש חריגים גם בסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מופיעים בנספח (עמוד 5).
כמה זה עולה?
לפי עמוד 5, המחיר החודשי משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66, ומשם הוא קבוע. עד גיל 20: 6.5 ₪. בגילים 41 עד 50: 12.7 ₪. מגיל 66 ואילך: 30.9 ₪. הסכומים צמודים למדד שפורסם ב-15.8.2023, והמחיר עלול להשתנות גם לפי מצבכם הרפואי או בגלל הנחה. הפוליסה מתחדשת כל שנתיים.
מה לא כתוב במסמך
- מיהו "נותן שירות" (בית החולים, המנתח או שניהם), ומי מהם בהסכם עם מגדל.
- מה "עלות הניתוח בישראל" לניתוח מסוים. הסכום נמצא באתר של מגדל, לא במסמך.
- איך מגישים תביעה, ואם צריך אישור מראש לפני הנסיעה.
- אם המגבלה של 30 יום בהוצאות שהייה חלה על כל מבוטח או רק על קטין.
- מה קורה עם הטיסה כשעוד לא ידוע אם האשפוז יימשך 7 ימים.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. כתוב רק "חלק מהכיסויים".
איזה ניתוח אתם שוקלים לעשות בחו"ל, ובאיזה בית חולים? ספרו לנו, ונבדוק איתכם מה הנספח הזה אומר עליו.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי מגיע תשלום (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | מצב בריאותי שמחייב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, שבחרתם לעשות בבית חולים מחוץ לישראל „מצבו הבריאותי של המבוטח, המחייב ביצוע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח אשר בחר המבוטח לבצעו בבית חולים מחוץ לישראל” | עמ' 1 · סעיף 2.1 |
| מה נחשב "ניתוח" | פעולה פולשנית-חדירתית דרך רקמות לטיפול במחלה, בפגיעה, בפגם או בעיוות, או למניעה שלהם. כולל פעולה בלייזר לאבחון או לטיפול, ראיית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבני כליה או מרה בגלי קול „פעולה פולשנית - חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה, תיקון פגם או עיוות” | עמ' 1 · הגדרות: ניתוח |
| מה נחשב "ניתוח מורכב" | ניתוח שבעקבותיו אושפזתם 7 ימים לפחות. טיסות, נסיעות, אחות פרטית, שהייה בחו"ל ושיקום משולמים רק בניתוח כזה „ניתוח שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים לפחות” | עמ' 1 · הגדרות: ניתוח מורכב |
| מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול רפואי או סדרת טיפולים שרופא מומחה נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה לפי אמות מידה רפואיות מקובלות „טיפול רפואי או סדרת טיפולים שמבצע רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח” | עמ' 1 · הגדרות: טיפול מחליף ניתוח |
| מה זה "עלות הניתוח בישראל" | הסכום שמגדל מפרסמת באתר האינטרנט שלה לאותו ניתוח. אם הניתוח לא מופיע באתר, מחושב לפי ניתוח דומה שמופיע שם, לפי החלטת רופא החברה ואמות מידה רפואיות מקובלות „הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה לאותו הניתוח בישראל” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3.4, ובנוסף ההוצאות שבסעיף 3.5 עד התקרות שלהן והפיצוי שבסעיף 3.6. ההשתתפות העצמית היחידה היא 20% בטיפולי שיקום אחרי ניתוח מורכב (סעיף 3.5.6 ג') „ניתוח מחוץ לישראל שבוצע אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח - יינתן כיסוי מלא להוצאות המפורטות בסעיף 3.4” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| טיפול מחליף ניתוח בחו"ל | עם הסכם או בלי הסכם: כיסוי מלא לשכר הרופא ולהוצאות הטיפול והאשפוז (סעיפים 3.4.1 ו-3.4.2), עד 250% מעלות הניתוח שהוא מחליף בישראל. הטיפול לא שולל את הזכות לניתוח אם יידרש אחר כך „ובלבד שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל” | עמ' 2 · סעיפים 2.2, 3.3 |
| שכר המנתח, הניתוח והאשפוז | שכר הרופא, וכל ההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, תרופות, בדיקות פתולוגיות ובדיקות שהן חלק מהניתוח, ואשפוז עד 40 יום כולל אשפוז לפני הניתוח „כולל הוצאות אשפוז עד לתקרה של 40 ימים כולל אשפוז טרום ניתוח או טרום הטיפול מחליף הניתוח” | עמ' 2 · סעיפים 3.4.1, 3.4.2 |
| הטסת גופה לישראל | מכוסה אם המבוטח נפטר כשהיה בחו"ל לצורך הניתוח. בניתוח אצל נותן שירות בלי הסכם חלה גם כאן התקרה של 250% (סעיף 3.2) „עלות הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בעת שהותו מחוץ לישראל לצורך הניתוח” | עמ' 2 · סעיף 3.4.3 |
| טיסות (רק בניתוח מורכב) | כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים לכם ולמלווה. מבוטח קטין: לו ולשני מלווים „הוצאות טיסה לניתוח מורכב - יינתן כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה” | עמ' 2 · סעיף 3.4.4 |
| נסיעות יבשתיות (רק בניתוח מורכב) | כיסוי מלא לנסיעות שלכם ושל המלווים משדה התעופה לבית החולים בחו"ל וחזרה „הוצאות נסיעה יבשתיות בשל ניתוח מורכב של המבוטח ומלוויו, משדה התעופה לבית החולים מחוץ לישראל וחזרה” | עמ' 2 · סעיף 3.4.5 |
| מוות כתוצאה ישירה מהניתוח | אם המבוטח נפטר בתוך 14 יום מהניתוח וכתוצאה ישירה ממנו: 150,000 ₪ למוטב שקבע, או ליורשים לפי חוק אם לא נקבע מוטב „נפטר המבוטח בתוך 14 ימים ממועד ביצוע הניתוח וכתוצאה ישירה מהניתוח” | עמ' 3 · סעיף 3.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות בלי הסכם עם מגדל | אותו כיסוי, אבל הסכום המרבי למקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל. המסמך לא מפרט אם התקרה חלה רק על ההוצאות שבסעיף 3.4 או גם על אלה שבסעיפים 3.5 ו-3.6 „ובלבד שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות אותו הניתוח בישראל” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| התייעצויות עם רופא מומחה בישראל | שתי התייעצויות על הניתוח, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות „הוצאות שתי התייעצויות בקשר לניתוח עם רופא מומחה בישראל - עד לסך של 1,200 ש"ח לכל התייעצות” | עמ' 2 · סעיף 3.5.1 |
| התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל | התייעצות אחת על הניתוח, עד 4,000 ₪ „הוצאות התייעצות אחת בקשר לניתוח עם רופא מומחה מחוץ לישראל - עד לסך של 4,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.5.2 |
| הטסה רפואית | כשיש צורך רפואי: עד 100,000 ₪. אם מגדל תיאמה את ההטסה: כיסוי מלא „אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת - יינתן כיסוי מלא” | עמ' 3 · סעיף 3.5.3 |
| הבאת מומחה לישראל | כשאי אפשר להטיס אתכם לחו"ל מסיבות רפואיות: הבאת רופא מומחה לניתוח בישראל, עד 200,000 ₪ „במקרה שלא ניתן להטיס את המבוטח מחוץ לישראל מסיבות רפואיות עד 200,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.5.4 |
| שתל | שתל שהושתל בניתוח, עד 60,000 ₪. תותבת שיניים ושתל דנטלי לא נחשבים שתל „הוצאות עלות שתל שהושתל במהלך ניתוח - עד 60,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.5.5 והגדרות: שתל |
| אחות או אח פרטיים (רק בניתוח מורכב) | עד 8 ימים, בתוך 30 יום מהניתוח בחו"ל, עד 650 ₪ ליום „לתקופה שלא תעלה על 8 ימים בתוך 30 יום ממועד ביצוע הניתוח המורכב בחו"ל. עד 650 ש"ח ליום” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6 א' |
| שהייה בחו"ל (רק בניתוח מורכב) | עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. מבוטח קטין: עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים. המילים "לתקופה מרבית של 30 יום" כתובות מיד אחרי המשפט על מבוטח קטין. המסמך לא אומר במפורש אם הן חלות גם על מבוגר „עד 1,500 ש"ח ליום למבוטח ולשני מלווים לתקופה מרבית של 30 יום” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6 ב' |
| מוסד החלמה מוכר בישראל (רק בניתוח מורכב) | מוסד החלמה מוכר בישראל, בתוך 3 חודשים מהניתוח, עד 10 ימים רצופים, אם רופא מומחה בתחום החליט שצריך: עד 400 ₪ ליום „ולמשך תקופה של עד 10 ימים רצופים אם רופא מומחה בתחום הרלוונטי החליט על הצורך בהחלמה עד 400 ש"ח לכל יום” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6 ד' |
| בדיקות והתייעצויות בחו"ל אחרי הניתוח (רק בניתוח מורכב) | בדיקות והתייעצויות שהמנתח דרש, כהמשך ישיר לניתוח, בתוך 90 יום ממנו: עד 100,000 ₪ „ובלבד שבוצעו בתוך 90 יום מיום ביצוע הניתוח ועד 100,000 ש"ח” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6 ה' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| טיפולי שיקום בישראל (רק בניתוח מורכב) | פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור, בתוך 90 יום מהניתוח: עד 250 ₪ לטיפול, עד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים יחד, ואתם משלמים 20% מעלות כל טיפול. לפי גילוי הנאות, זו ההשתתפות העצמית היחידה בנספח „עד 250 ש"ח לטיפול ועד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים, לכל היותר, בלבד שהמבוטח נושא בהשתתפות עצמית בגובה 20% מעלות כל טיפול” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6 ג' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. חל פעם אחת בלבד לכל מבוטח בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה” | עמ' 3 · סעיף 4 והגדרות: תקופת אכשרה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| לפני תחילת הביטוח, אחריה ובזמן ההמתנה | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סיומו, או בתקופת האכשרה „מקרה ביטוח שאירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה” | עמ' 4 · סעיף 5.1 |
| שיניים | ניתוח או טיפול שקשורים בשיניים או בחניכיים, או ניתוחים שעושים רופאי שיניים „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשורים בשיניים או בחניכיים או ניתוחים שמבצעים רופאי שיניים” | עמ' 4 · סעיף 5.2 |
| מלחמה, פעולות איבה ואירוע גרעיני | מקרה שנגרם באופן ישיר מפעילות מלחמתית, מפעולות איבה או מפעילות ישירה בעלת אופי צבאי (5.3), ומקרה שנגרם מביקוע או היתוך גרעיני, מנשק לא קונבנציונלי או מזיהום רדיואקטיבי (5.4) „באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית או פעילות איבה” | עמ' 4 · סעיפים 5.3, 5.4 |
| מי שנמצא רוב השנה בחו"ל | מקרה של מבוטח שנמצא מחוץ לישראל רוב ימות השנה, 183 יום לפחות „השוהה רוב ימות השנה (183 יום לפחות) מחוץ למדינת ישראל” | עמ' 4 · סעיף 5.5 |
| מצב רפואי קודם | מקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (הוראות לעניין מצב רפואי קודם) 2004 „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח” | עמ' 4 · סעיף 5.6 |
| הריון ופוריות | ניתוח או טיפול בגלל הריון, לידה, פוריות, עקרות, עיקור מרצון והפלה „מסיבות של הריון, לידה, פוריות” | עמ' 4 · סעיף 5.7 |
| אסתטיקה, ושני ניתוחים שכן מכוסים | ניתוח או טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראייה. מחוץ לחריג, ולכן מכוסים בכפוף לשאר התנאים: שיקום שד אחרי כריתה, וניתוח בריאטרי (ניתוח לטיפול בהשמנה, הסבר כללי) למבוטח עם BMI מעל 36 שיש לו גם סוכרת או לחץ דם, או למבוטח עם BMI גבוה מ-40 „ונועד למטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראיה למעט הניתוחים הבאים” | עמ' 4 · סעיף 5.8 |
| רפואה משלימה וטיפולים נפשיים | טיפולי רפואה משלימה וטיפולים נפשיים „טיפולי רפואה משלימה” | עמ' 4 · סעיפים 5.9, 5.10 |
| השתלות וטיפולים מיוחדים | השתלת איברים בישראל או בחו"ל, וטיפולים מיוחדים בחו"ל כפי שהם מוגדרים בפוליסת השתלות וטיפולים מיוחדים „השתלת איברים בישראל או מחוץ לישראל, או טיפולים מיוחדים מחוץ לישראל” | עמ' 4 · סעיף 5.11 |
| מחקר וטכנולוגיה ניסיונית | ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או על בסיס טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, כולל כאלה שצריכים אישור של ועדת הלסינקי עליונה „ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר” | עמ' 4 · סעיף 5.12 |
| בדיקות, הקרנות, כימותרפיה והדמיה | בדיקות, בדיקות מעבדה, רנטגן, הקרנות, כימותרפיה וטיפולים אונקולוגיים, טיפול היפרתרמי, זריקות, עירויים, CT ו-MRI, כשהם לא חלק מהניתוח או מהטיפול המחליף „אם הן אינן חלק ממהלך הניתוח או טפול מחליף הניתוח” | עמ' 4 · סעיף 5.13 |
| חריגים גם בתנאים הכלליים | גילוי הנאות מפנה גם לסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מופיעים במסמך הזה „כמפורט בסעיף 5 לתנאי תכנית זו וסעיפים 20-21 לתנאים הכלליים” | עמ' 5 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל | עד 20: 6.5 ₪; 21 עד 30: 8.6 ₪; 31 עד 40: 10.2 ₪; 41 עד 50: 12.7 ₪; 51 עד 55: 21.0 ₪; 56 עד 60: 25.3 ₪; 61 עד 65: 29.6 ₪; מגיל 66: 30.9 ₪. משתנה לפי קבוצת גיל עד 66, ומשם קבוע. המחיר עלול להשתנות גם לפי מצב רפואי או בגלל הנחה „הפרמיה משתנה לפי קבוצת גיל עד גיל 66. מגיל 66 ואילך הפרמיה קבועה.” | עמ' 5 · לוח 1, עלות ביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים בשקלים צמודים למדד 13684 נקודות שפורסם ב-15.8.2023, ומתעדכנים לפי המדד כל חודש „צמודים למדד 13684 נקודות אשר פורסם ביום 15.8.2023 ויוצמדו למדד מדי חודש” | עמ' 4 · סעיף 6.1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חוות דעת לפני הנסיעה | רופא מומחה צריך לתת חוות דעת על הצורך בניתוח או בטיפול לפני שאתם נוסעים לחו"ל „ובלבד שרופא מומחה נתן חוות דעת על צורך בביצוע הניתוח או בטיפול מחליף הניתוח טרם נסיעתו של המבוטח מחוץ לישראל” | עמ' 1 · סעיף 2.1 |
| תנאי על הרופא המנתח | בסעיף יש תנאי על הרופא שמבצע את הניתוח או משתתף בו, שקשור לששת החודשים שלפני הניתוח. המסמך לא מסביר את המשפט „ובלבד שהרופא המבצע את הניתוח או שותף לביצועו, אינו מנתח בששת החודשים שקדמו לניתוח” | עמ' 1 · סעיף 2.1 |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 7 לתנאים הכלליים „מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות” | עמ' 5 · לוח 1 |
| חפיפה עם השב"ן | לפי גילוי הנאות, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, התכנית הנוספת של קופת החולים. לא מפורט אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 5 · לוח 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מיהו "נותן שירות" (בית החולים, המנתח או שניהם), ואילו נותני שירות בחו"ל בהסכם עם מגדל: לא במסמך.
- מה "עלות הניתוח בישראל" לניתוח מסוים: מפורסם באתר מגדל, לא במסמך. ולכן גם התקרה של 250% לא ניתנת לחישוב מהמסמך בלבד.
- המסמך קורא לתקרה של 250% "סכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח", ולא מפרט אם היא חלה רק על ההוצאות שבסעיף 3.4 (ניתוח, אשפוז, טיסות, נסיעות, הטסת גופה) או גם על ההוצאות שבסעיף 3.5 ועל הפיצוי שבסעיף 3.6.
- מה בדיוק אומר התנאי בסעיף 2.1 על הרופא המבצע את הניתוח ו"ששת החודשים שקדמו לניתוח": המסמך לא מסביר.
- בטיפול מחליף ניתוח, סעיף 3.3 מפנה רק לסעיפים 3.4.1 ו-3.4.2 (שכר הרופא, הטיפול והאשפוז). המסמך לא אומר במפורש אם יש בו גם טיסות, התייעצויות או ההוצאות האחרות.
- איך מגישים תביעה, אם צריך אישור מראש לפני הנסיעה, ואם מגדל משלמת ישירות לבית החולים או מחזירה לכם: לא בנספח הזה.
- באיזה מטבע או שער משולמים חשבונות מחו"ל: לא במסמך.
- סעיפים 7, 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שגילוי הנאות מפנה אליהם, לא מצורפים למסמך.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: כתוב רק "חלק מהכיסויים".
- אם המגבלה של 30 יום בהוצאות שהייה בחו"ל (סעיף 3.5.6 ב') חלה על כל מבוטח או רק על מבוטח קטין: המסמך לא אומר במפורש.
- מה קורה עם הטיסה כשעוד לא ידוע אם האשפוז יימשך 7 ימים. ההגדרה של "ניתוח מורכב" תלויה באשפוז שבעקבות הניתוח, והמסמך לא אומר איך זה נקבע מראש.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.50 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 21 עד 30 | ₪8.60 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 31 עד 40 | ₪10.20 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 41 עד 50 | ₪12.70 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 51 עד 55 | ₪21 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 56 עד 60 | ₪25.30 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 61 עד 65 | ₪29.60 | גילוי נאות · עמ' 5 |
| 66 עד 120 | ₪30.90 | גילוי נאות · עמ' 5 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
אפשר לעשות את הניתוח בכל מקום בחו"ל?
לפי סעיף 2.1, מקרה הביטוח הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבחרתם לעשות בבית חולים מחוץ לישראל, בתנאים שבאותו סעיף. הסכום תלוי בשאלה אם הניתוח בוצע אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם מגדל. אם יש הסכם, ההוצאות שבסעיף 3.4 מכוסות במלואן (סעיף 3.1). אם אין הסכם, הסכום המרבי למקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל, כפי שמגדל מפרסמת באתר שלה (סעיף 3.2). המסמך לא מגדיר מיהו "נותן השירות", ולא מפרט מי בהסכם.
מה צריך לעשות לפני שטסים?
לפי סעיף 2.1, רופא מומחה צריך לתת חוות דעת על הצורך בניתוח או בטיפול לפני הנסיעה. באותו סעיף יש גם תנאי על הרופא שמבצע את הניתוח, שקשור לששת החודשים שלפני הניתוח, והמסמך לא מסביר אותו. המסמך גם לא מתאר תהליך של אישור מראש, ולכן כדאי לשאול את מגדל לפני שמזמינים.
מגדל משלמת על הטיסה?
רק בניתוח מורכב, כלומר ניתוח שבעקבותיו אושפזתם 7 ימים לפחות. אז יש כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים לכם ולמלווה, ולמבוטח קטין לו ולשני מלווים (סעיף 3.4.4), וגם לנסיעות משדה התעופה לבית החולים וחזרה (סעיף 3.4.5).
יש השתתפות עצמית?
לפי גילוי הנאות, רק בטיפולי שיקום בישראל אחרי ניתוח מורכב: אתם משלמים 20% מעלות כל טיפול, והפוליסה משלמת עד 250 ₪ לטיפול ועד 16 טיפולים בסך הכול (סעיף 3.5.6 ג'). בשאר הכיסויים כתוב בטבלה "אין".
הצטרפתי לפני חודש. אני מכוסה?
עדיין לא, אלא אם המקרה נגרם בתאונה. זמן ההמתנה מההצטרפות (תקופת האכשרה) הוא 90 יום (סעיף 4), ומקרה שקרה בתקופה הזאת לא מכוסה (סעיף 5.1).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.