הכיסוי 'ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל' של הראל (תכנית 513) מחזיר הוצאות רפואיות של ניתוח שנעשה בחו"ל. אם הניתוח נעשה אצל נותן שירות שיש לו הסדר עם הראל (המסמך לא מפרט אם הכוונה למנתח, לבית החולים או לשניהם), כתוב 'שיפוי מלא עבור הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח'. שיפוי הוא החזר על מה שהוצאתם בפועל, עד התקרות שבפוליסה. אם אין הסדר, ההחזר הוא עד 250% מהעלות של אותו ניתוח בישראל. על שתל ההחזר הוא עד 60,000 ₪. יש גם החזר על התייעצויות בקשר לניתוח. על הבאת מומחה מחו"ל שינתח בישראל ההחזר הוא עד 200,000 ₪. יש גם תוספות כמו אחות פרטית והחלמה אחרי ניתוח מורכב עם אשפוז ארוך. המסמך כותב פעם '7 ימים ברצף לפחות' ופעם 'מעל 7 ימים', ולא מבהיר מה קורה באשפוז של 7 ימים בדיוק. על מקרה שקורה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח לא משלמים, והפוליסה לא מכסה אירוע שנובע ממצב רפואי קודם, ויש חריגים נוספים שגילוי הנאות מפנה אליהם בסעיף 3 לתכנית, אותו סעיף שאליו הוא מפנה גם לכיסויים. החריגים עצמם לא מפורטים בגילוי הנאות.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
השאלה הראשונה: עם מי הראל עובד שם
הרבה פעמים הרעיון מגיע מבחוץ. חבר שעשה ניתוח גב בחו"ל, מנתח שכולם מדברים עליו, או תור בישראל שנראה רחוק מדי. ואז, עוד לפני שמזמינים משהו, עולה השאלה הכי מעשית: אם אני עושה את זה שם, כמה מזה יחזור אליי?
בכיסוי של הראל לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל, תכנית 513 (גילוי נאות, מהדורה 10/2023), התשובה תלויה קודם כל בדבר אחד: האם מי שנותן לכם את השירות בחו"ל (במסמך: "נותן שירות") נמצא "בהסדר" עם הראל. גילוי הנאות לא מפרט אם הכוונה למנתח, לבית החולים או לשניהם. "הסדר", באופן כללי, פירושו שיש לו הסכם עם חברת הביטוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). גילוי הנאות לא מפרט מי בהסדר.
לפי טבלת הכיסויים בעמוד 2 (סעיף 3 לתכנית):
- אצל נותן שירות שבהסדר עם הראל: "שיפוי מלא עבור הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח". שיפוי הוא החזר על מה שהוצאתם בפועל. גם כאן החברה משלמת "את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה", ובאותה שורה כתוב גם "עד לתקרה של 40 ימים".
- אצל נותן שירות שאין לו הסדר עם הראל: שיפוי "עד 250% מעלות אותו הניתוח בישראל".
- שתל שהושתל בניתוח: עד 60,000 ₪.
בתיאור הכיסוי מפורט מה נכלל בהוצאות הניתוח: חדר ניתוח, שכר הרופא המנתח, "עלות הטסה גופה" (כך כתוב במסמך; לפי הבנתנו הכוונה להעברת הנפטר בטיסה), שתל, "ועוד". באותו משפט כתוב גם "עד לתקרה של 40 ימים", וגילוי הנאות לא מסביר מה בדיוק נספר בתקרה הזו.
דוגמה במספרים, כשאין הסדר
הדוגמה שלנו, לא מהמסמך: נניח שאותו ניתוח היה עולה בישראל 40,000 ₪. התקרה בחו"ל אצל נותן שירות בלי הסדר היא 250% מזה, כלומר 100,000 ₪. אם החשבון בחו"ל הוא 130,000 ₪, הכיסוי הזה מחזיר עד 100,000 ₪, ואת הפער של 30,000 ₪ הוא לא מחזיר. ואם החשבון הוא 70,000 ₪, מקבלים עד 70,000 ₪: המסמך אומר שהחברה "תשלם את ההוצאות בפועל".
החלק הקשה הוא המספר הראשון. גילוי הנאות לא אומר איך נקבעת "עלות אותו הניתוח בישראל". בעמוד 2 כתוב רק ש"תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב", כלומר תקרות שאינן סכום קבוע בשקלים, אם יש כאלה בפוליסה, "מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה". המסמך לא אומר אם זה חל על תקרת ה-250%.
אם אתם כבר עם הפניה לניתוח ושם של מנתח או בית חולים בחו"ל, אין צורך לפענח את כל זה לבד. צלמו את דף הפוליסה, כתבו לנו מה הניתוח, מי המנתח ובאיזה בית חולים, ונחזור אליכם מיד עם מה שכתוב בפוליסה שלכם ומה הצעד הבא.
עוד דעה על הניתוח, או מומחה שיגיע לכאן
לפעמים הצעד הראשון הוא לא הניתוח אלא חוות דעת. הכיסוי כולל שתי התייעצויות בקשר לניתוח עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, או התייעצות אחת עם מומחה מחוץ לישראל, עד 4,000 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל ניתוח, לשנה או לכל תקופת הביטוח.
ויש אפשרות הפוכה: להביא מומחה מחו"ל לכאן. על הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל כדי שיבצע את הניתוח בישראל, ההחזר הוא עד 200,000 ₪.
אחרי ניתוח גדול עם אשפוז ארוך
סעיף 3.5.6 מוסיף החזרים למי שעבר "ניתוח מורכב, שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים ברצף לפחות". באותה שורה, בעמודת התיאור, כתוב "אשפוז מעל 7 ימים". גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב "ניתוח מורכב", ולא מבהיר מה קורה באשפוז של 7 ימים בדיוק. אם זה המצב שלכם, כדאי לבדוק את הנוסח בפוליסה עצמה. מה נכלל:
- אחות פרטית: 8 ימים, בתוך 30 ימים מהניתוח, עד 650 ₪ ליום.
- הוצאות החלמה: עד 10 ימים, בתוך 3 חודשים מהניתוח, עד 400 ₪ ליום.
- המשך מעקב רפואי בחו"ל: בתוך 90 יום מהניתוח, עד 100,000 ₪.
- טיפולי שיקום בישראל: עד 16 טיפולים בתוך 90 יום מהניתוח, עד 250 ₪ לטיפול. על אלה יש השתתפות עצמית, כלומר חלק שאתם משלמים בעצמכם: 20% מעלות הטיפול. זו ההשתתפות העצמית היחידה שמופיעה בגילוי הנאות.
בתיאור מופיעות גם "הוצאות שהייה מחוץ לישראל", בלי סכום לידן. כתוב שם גם "הוצאות עבור מוסד החלמה", ובעמודת הסכום כתוב "הוצאות החלמה" עם תקרה של 400 ₪ ליום. המסמך לא אומר במפורש שזו אותה הוצאה.
כמה זה יכול להגיע: 8 ימי אחות פרטית במקסימום היומי הם 5,200 ₪, ו-10 ימי החלמה במקסימום היומי הם 4,000 ₪.
ואם הרופא מציע טיפול במקום ניתוח
הכיסוי חל גם על "טיפול מחליף ניתוח" שנעשה בחו"ל. גילוי הנאות לא מגדיר מה זה. באופן כללי הכוונה לטיפול שמשיג את מטרת הניתוח בלי ניתוח רגיל, וזה הסבר כללי, לא מהמסמך. ההחזר הוא על ההוצאות שמפורטות בתכנית, עד 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל. "הניתוח החלופי" הוא, לפי הבנתנו, הניתוח שהטיפול בא במקומו. המסמך לא מסביר את זה.
מוות בעקבות הניתוח, בתוך 14 ימים
זה לא נעים לקרוא, אבל זה חלק מהכיסוי. לפי סעיף 3.6, על מוות כתוצאה מניתוח בתוך 14 ימים מיום הניתוח משולם פיצוי חד-פעמי של 150,000 ₪. זה סכום קבוע, לא החזר על הוצאות. המסמך לא אומר למי הוא משולם.
מתי הכיסוי לא משלם
ב-90 הימים הראשונים. תקופת האכשרה, כלומר זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, היא 90 יום (סעיף 7). אם מקרה ביטוח, האירוע שבגללו מבקשים תשלום, קורה בתוך 90 הימים האלה, לא מקבלים עליו תשלום.
בגלל מצב רפואי קודם. בעמוד הראשון כתוב שהפוליסה לא מכסה אירוע ביטוחי "בגין מצב רפואי קודם", וגם לא "במקרים המפורטים בסעיף 3 לתוכנית זו". שימו לב: גילוי הנאות מפנה לסעיף 3 גם לכיסויים עצמם (ההתייעצויות, הניתוח, השתל) וגם לחריגים. הוא לא מפרט אילו מקרים בסעיף הזה הם חריגים, והחריגים עצמם לא כתובים בגילוי הנאות. גילוי הנאות לא מגדיר מה נחשב מצב רפואי קודם. באופן כללי הכוונה לבעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות, וזה הסבר כללי, לא מהמסמך.
ועוד כלל אחד, שהוא לא חריג: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יותר מההוצאה עצמה: "לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה".
כמה עולה הכיסוי
לפי הטבלה בעמוד 1, לפני הנחות ותוספות: 6.27 ₪ בחודש לילד עד גיל 20, 8.23 ₪ בגיל 21 עד 30, 9.79 ₪ בגיל 31 עד 40, 12.15 ₪ בגיל 41 עד 50, 20.55 ₪ בגיל 51 עד 55, 25.19 ₪ בגיל 56 עד 60, 28.70 ₪ בגיל 61 עד 65, ו-29.40 ₪ מגיל 66 ומעלה. המחיר משתנה במהלך תקופת הביטוח לפי הגיל, הוא נכון למועד פרסום המסמך (לפי מדד 13396, כלומר המחירים צמודים למדד; זה הסבר כללי, לא מהמסמך), ו"עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה". תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
מה גילוי הנאות לא אומר
- מי המנתחים ובתי החולים בחו"ל שיש להם הסדר עם הראל.
- איך מחושבת עלות הניתוח בישראל, שלפיה נקבעת תקרת ה-250%.
- האם צריך אישור מראש מהראל לפני הניתוח, ואיך מגישים תביעה.
- האם יש החזר על כרטיסי טיסה בשבילכם או בשביל מלווה.
- אילו מקרים בסעיף 3 לתכנית הם חריגים (לאותו סעיף המסמך מפנה גם לכיסויים). המסמך אומר שאפשר לפנות לחברה ולבקש עליהם מידע מפורט.
שאלה אחת לפני שמזמינים טיסה
האם המנתח ובית החולים שבחרתם נמצאים בהסדר עם הראל? המסמך מדבר על "נותן שירות" ולא מפרט מי מהם, ולכן כדאי לשאול על שניהם. התשובה קובעת אם ההחזר על הניתוח הוא "שיפוי מלא" (בכפוף לתנאים ולתקרות שבפוליסה), או עד 250% מעלות אותו ניתוח בישראל. כל מה שכתוב כאן נכון למהדורה 10/2023, והפוליסה שלכם יכולה להיות ממהדורה אחרת. שלחו לנו את דף הפוליסה ואת פרטי הניתוח, ונעבור עליהם איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | החזר הוצאות רפואיות בחו"ל שקשורות בניתוח ובטיפול מחליף ניתוח שנעשו בחו"ל, וכיסוי להוצאות שנלוות להן „כיסוי להוצאות רפואיות בחו"ל הקשורות בניתוח וטיפול מחליף ניתוח שבוצעו בחו"ל וכן כיסוי להוצאות הנלוות להן.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| ניתוח מורכב: מתי חלות התוספות | בעמודת שם הכיסוי: ניתוח מורכב שבעקבותיו המבוטח אושפז "במשך 7 ימים ברצף לפחות". בעמודת תיאור הכיסוי באותה שורה: "במקרה של אשפוז מעל 7 ימים". גילוי הנאות לא מבהיר מה קורה באשפוז של 7 ימים בדיוק, ולא מגדיר מה נחשב "ניתוח מורכב" „הוצאות בשל ניתוח מורכב, שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים ברצף לפחות.” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה נכלל בהוצאות הניתוח | שיפוי (החזר על הוצאה בפועל) על הוצאות רפואיות בביצוע ניתוח בחו"ל, "עד לתקרה של 40 ימים", כולל חדר ניתוח, שכר הרופא המנתח, "עלות הטסה גופה" (כך כתוב במסמך; לפי הבנתנו הכוונה להעברת הנפטר בטיסה), שתל שהושתל במהלך הניתוח ועוד „שיפוי עבור הוצאות רפואיות בביצוע ניתוח בחו"ל, עד לתקרה של 40 ימים, כולל הוצאות חדר ניתוח, שכר הרופא המנתח, עלות הטסה גופה, שתל שהושתל במהלך ניתוח ועוד.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| התייעצות בקשר לניתוח | שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, או התייעצות אחת עם מומחה מחוץ לישראל, עד 4,000 ₪ „עד לסך של 1,200 ₪ לכל התייעצות עם רופא מומחה בישראל או עד 4,000 ₪ עבור התייעצות עם מומחה מחוץ לישראל.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| הבאת מומחה רפואי לישראל | הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל כדי שיבצע את הניתוח בישראל: עד 200,000 ₪ „הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע הניתוח בישראל” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| ניתוח מורכב: אחות פרטית | 8 ימים, בתוך 30 ימים ממועד הניתוח, ועד 650 ₪ ליום „אחות פרטית - 8 ימים, תוך 30 ימים ממועד ביצוע הניתוח ועד 650 ₪ ליום.” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6 לתכנית |
| ניתוח מורכב: הוצאות החלמה | עד 10 ימים, בתוך 3 חודשים ממועד הניתוח, ועד 400 ₪ ליום „הוצאות החלמה - עד 10 ימים תוך 3 חודשים ממועד הניתוח, ועד לסך של 400 ₪ ליום.” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6 לתכנית |
| ניתוח מורכב: המשך מעקב רפואי בחו"ל | בתוך 90 יום מהניתוח, ועד 100,000 ₪ „המשך מעקב רפואי בחו"ל - תוך 90 יום מהניתוח ועד לסך של 100,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6 לתכנית |
| מוות כתוצאה מניתוח | פיצוי חד-פעמי של 150,000 ₪, בגין מוות כתוצאה מניתוח בתוך 14 ימים מיום הניתוח „פיצוי חד פעמי בסך 150,000 ₪, בגין מוות כתוצאה מניתוח במהלך 14 ימים מיום הניתוח” | עמ' 2 · סעיף 3.6 לתכנית |
| טיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל | כיסוי ההוצאות שמפורטות בתכנית, עד 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל. "הניתוח החלופי" הוא, לפי הבנתנו, הניתוח שהטיפול בא במקומו; המסמך לא מסביר את זה „כיסוי עבור ההוצאות המפורטות בתוכנית ועד 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| שתל | עד 60,000 ₪ „הכיסוי כולל החזר הוצאות עבור שתל - עד 60,000 ₪.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| תשלום לפי הוצאה בפועל | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| תקרות שאינן סכום קבוע בשקלים | תגמולי ביטוח מרביים שאינם סכום קבוע בשקלים, אם יש כאלה בפוליסה, מבוססים על מחירי הסכם שמתעדכנים מעת לעת לפי המפורט באתר החברה. גילוי הנאות לא אומר אילו תקרות בכיסוי הזה הן כאלה „יובהר כי תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב, אם קיימים בפוליסה שברשותך, מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה.” | עמ' 2 · מתחת לטבלת הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח מורכב: טיפולי שיקום בישראל | עד 16 טיפולים שנעשים בישראל בתוך 90 יום מהניתוח, עד 250 ₪ לטיפול, והשתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול „עד 16 טיפולי שיקום שיבוצעו בישראל תוך 90 יום מהניתוח, ועד לסך של 250 ₪ לטיפול ובהשתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול.” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6 לתכנית |
| השתתפות עצמית | 20% מההוצאה בפועל על שיקום בישראל אחרי ניתוח מורכב (סעיף 3.5.6.3). זו ההשתתפות העצמית היחידה שמופיעה בגילוי הנאות „20% מההוצאה בפועל עבור הוצאות שיקום בישראל עקב ניתוח מורכב.” | עמ' 1 · סעיף 3.5.6.3 לתנאי התכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 יום ממועד תחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתוך התקופה הזו לא מזכה בתגמולי ביטוח „כמפורט בסעיף 7 לתנאי תכנית זו - 90 יום.” | עמ' 1 · סעיף 7 לתנאי התכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | אירוע ביטוחי בגלל מצב רפואי קודם, ו"המקרים המפורטים בסעיף 3 לתוכנית זו". גילוי הנאות מפנה לסעיף 3 גם לכיסויים עצמם, ולא מפרט אילו מקרים בסעיף הזה הם חריגים. אפשר לפנות לחברה ולבקש מידע מפורט „באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 3 לתוכנית זו. באפשרותך לפנות לחברה לקבלת מידע מפורט בעניין זה.” | עמ' 1 · סעיף 3 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות בהסדר עם הראל | "שיפוי מלא עבור הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח". החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. המסמך לא מפרט אם "נותן שירות" הוא המנתח, בית החולים או שניהם „במקרה של ביצוע ניתוח אצל נותן שירות שבהסדר עם המבטח - שיפוי מלא עבור הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| ניתוח אצל נותן שירות שאין לו הסדר עם הראל | שיפוי (החזר על הוצאה בפועל) עד 250% מעלות אותו ניתוח בישראל. המסמך לא מפרט אם "נותן שירות" הוא המנתח, בית החולים או שניהם „במקרה של ביצוע ניתוח אצל נותן שירות שאינו בהסדר עם המבטח, יינתן שיפוי עד 250% מעלות אותו הניתוח בישראל.” | עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי לפי גיל, לפני הנחות ותוספות | ילד עד גיל 20: 6.27 ₪; 21 עד 30: 8.23 ₪; 31 עד 40: 9.79 ₪; 41 עד 50: 12.15 ₪; 51 עד 55: 20.55 ₪; 56 עד 60: 25.19 ₪; 61 עד 65: 28.70 ₪; מגיל 66 ומעלה: 29.40 ₪ (מדד 13396, כלומר המחירים צמודים למדד; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) „מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| איך המחיר משתנה עם הגיל | דמי הביטוח נקבעים לפי הגיל בהצטרפות ומשתנים במהלך תקופת הביטוח לפי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגיל. לחישוב, רואים את יום ההולדת כאילו חל בראשון לחודש שבו הוא חל. המחירים נכונים למועד פרסום המסמך „דמי הביטוח בפוליסה יקבעו לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח וישתנו במהלך תקופת הביטוח על פי טבלת דמי הביטוח, בהתאם לגילו של המבוטח.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח מורכב: רכיבים שאין לידם סכום בגילוי הנאות | בתיאור הכיסוי מופיעות גם "הוצאות שהייה מחוץ לישראל" ו"הוצאות עבור מוסד החלמה". גילוי הנאות לא מציין לידן סכום נפרד „יינתן כיסוי בגין הוצאות שיקום בישראל, אחות פרטית, הוצאות שהייה מחוץ לישראל, המשך מעקב רפואי מחוץ לישראל עקב הניתוח והוצאות עבור מוסד החלמה.” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6 לתכנית |
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים (סעיף 10 לתכנית תנאים כלליים) „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 10 לתוכנית תנאים כלליים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר ומצב רפואי | המחיר בפועל עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| בפוליסת בריאות בסיסית | אם הכיסוי נקנה כחלק מ"פוליסת בריאות בסיסית" (השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל), המחיר של שלושת הכיסויים יחד הוא 27.65 ₪ לחודש לילד עד גיל 20 ו-194.77 ₪ לחודש מגיל 66 ומעלה, לפי הטבלה בעמוד 3. בטבלה הזו, המחיר של הכיסוי הזה לבדו זהה למחירים שבעמוד 1 „פוליסת בריאות בסיסית: השתלות + תרופות +ניתוחים בחו"ל” | עמ' 3 · מחיר הביטוח החודשי ללא הנחות ותוספות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מי נחשב "נותן שירות" (המנתח, בית החולים או שניהם), ומי מהם בהסדר עם הראל: לא מופיע במסמך.
- איך נקבעת "עלות אותו הניתוח בישראל" שלפיה מחשבים את ה-250%: לא מופיע במסמך.
- מה בדיוק סופרים ב"תקרה של 40 ימים" שמופיעה בתיאור הוצאות הניתוח: לא מוסבר בגילוי הנאות.
- סף האשפוז לניתוח מורכב כתוב פעם "7 ימים ברצף לפחות" ופעם "מעל 7 ימים". גילוי הנאות לא מבהיר מה קורה באשפוז של 7 ימים בדיוק.
- סכום להוצאות שהייה מחוץ לישראל ולמוסד החלמה: אין לידם סכום נפרד בגילוי הנאות.
- כרטיסי טיסה למבוטח, מלווה ולינה של מלווה: לא מופיעים במסמך.
- האם ההתייעצויות וההחזרים נספרים לכל ניתוח, לשנה או לתקופת הביטוח: לא מופיע במסמך.
- האם צריך אישור מראש מהראל לפני הניתוח או הטיפול בחו"ל, ואיך מגישים תביעה: לא מופיע במסמך הזה.
- אילו מקרים בסעיף 3 לתכנית הם חריגים: לא מפורט. גילוי הנאות מפנה לסעיף 3 גם לכיסויים וגם לחריגים, ומפרט במפורש רק את החריג של מצב רפואי קודם.
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח": אין הגדרה בגילוי הנאות.
- מה נחשב "ניתוח מורכב": אין הגדרה בגילוי הנאות.
- מה נחשב "מצב רפואי קודם": אין הגדרה בגילוי הנאות.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.27 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪8.23 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪9.79 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪12.15 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪20.55 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪25.19 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪28.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪29.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13396 (15.2.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
מצאתי מנתח בחו"ל. כמה הראל יחזיר לי?
זה תלוי אם הניתוח נעשה אצל "נותן שירות" שיש לו הסדר עם הראל. המסמך לא מפרט אם הכוונה למנתח, לבית החולים או לשניהם. אם יש הסדר, בגילוי הנאות כתוב "שיפוי מלא עבור הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח". שיפוי הוא החזר על מה שהוצאתם בפועל, עד התקרות שבפוליסה. אם אין הסדר, ההחזר הוא עד 250% מהעלות של אותו ניתוח בישראל. על שתל ההחזר הוא עד 60,000 ₪. גילוי הנאות לא אומר מי בהסדר ואיך מחושבת העלות בישראל. שלחו לנו את שם המנתח ובית החולים ואת דף הפוליסה, ונבדוק בשבילכם.
אני רוצה חוות דעת נוספת על הניתוח. זה מכוסה?
לפי סעיף 3 לתכנית יש החזר על שתי התייעצויות בקשר לניתוח עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, או על התייעצות אחת עם מומחה מחוץ לישראל, עד 4,000 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל ניתוח או לתקופה מסוימת.
אפשר להביא מנתח מחו"ל שינתח אותי בישראל?
גילוי הנאות כולל החזר על הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל כדי שיבצע את הניתוח בישראל, עד 200,000 ₪ (סעיף 3 לתכנית).
הצטרפתי לפני חודש ואני צריך ניתוח. יש כיסוי?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה, של 90 יום מתחילת הביטוח (סעיף 7 לתנאי התכנית). מקרה ביטוח, כלומר האירוע שבגללו מבקשים תשלום, שקורה בתוך 90 הימים האלה לא מזכה בתשלום. בנוסף, הפוליסה לא מכסה אירוע בגלל מצב רפואי קודם.
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.