שוקלים ניתוח בחו״ל, ויש לכם כיסוי ניתוחים מחוץ לישראל של הפניקס? כך משתמשים בו, ומה לברר לפני שנוסעים.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה החזר הוצאות רפואיות על ניתוח ועל טיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל, כולל הוצאות נלוות. הוא כולל שכר הרופא, את הוצאות הניתוח והאשפוז עד 40 ימים והטסת גופה לישראל. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם הפניקס, המסמך כותב „ללא הגבלת סכום כיסוי מירבי לכל מקרה ביטוח”. אצל נותן שירות בלי הסכם, הסכום המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני שקובעיםבדקו אם נותן השירות בהסכם עם הפניקס
המסמך מסייג: „ככל ולמבטח יש הסכמים עם נותן שירות”, ולא אומר אם יש הסכמים כאלה ועם מי. רשימת נותני השירות לא במסמך. שאלו את הפניקס לפני שקובעים.
מקור: המסמך של הפניקס
- 2בלי הסכם? בררו כמה זה 250%
הסכום המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל. המסמך לא אומר איך קובעים את העלות בישראל, לכן בקשו מהפניקס את הסכום לניתוח שלכם.
מקור: המסמך של הפניקס
- 3שאלו אם צריך אישור מראש
גילוי הנאות לא כותב אם צריך אישור מראש או הודעה לפני הניתוח, ומה קורה אם לא ביקשו. שאלו את הפניקס לפני שנוסעים, ושמרו את כל הקבלות.
מקור: המסמך של הפניקס
- 4לפני ההחלטההשתמשו בהתייעצויות
עד 2 התייעצויות למקרה ביטוח עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות, ועוד התייעצות אחת עם רופא מומחה מחוץ לישראל, עד 4,000 ₪.
מקור: המסמך של הפניקס
- 5בניתוח מורכבבררו מה מגיע לכם מעבר לניתוח
טיסה, נסיעות, שהייה בחו״ל, אחות פרטית, טיפולי שיקום ובית החלמה משולמים בניתוח שהמסמך מכנה „ניתוח מורכב”. שהייה בחו״ל: עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד. גילוי הנאות לא מגדיר מהו ניתוח מורכב, לכן שאלו את הפניקס אם הניתוח שלכם נחשב כזה.
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- יש לכם הסכם עם בית החולים והמנתח שבחרתי?
- מה עלות הניתוח שלי בישראל, לחישוב ה-250%?
- צריך אישור מראש לפני הנסיעה?
- הניתוח שלי נחשב ניתוח מורכב?
על מה לשים לב
- 90 יום מתחילת הביטוח
זה זמן ההמתנה, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. על מקרה ביטוח שקורה בזמן הזה לא משלמים.
מקור: המסמך של הפניקס
- טיפול מחליף ניתוח: גם כאן יש תקרה
בטיפול מחליף ניתוח הסכום המרבי הוא 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל לכל מקרה ביטוח, והשורה לא מבחינה בין נותן שירות בהסכם לבלי הסכם. אם טיסה, נסיעות וההחזרים הנוספים משולמים גם בטיפול כזה, המסמך לא אומר.
מקור: המסמך של הפניקס
- השתתפות עצמית בטיפולי שיקום
בטיפולי השיקום אחרי ניתוח מורכב יש השתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול. המסמך לא כותב איך היא מתחשבת מול התקרה לטיפול. שאלו את הפניקס.
מקור: המסמך של הפניקס
- החריגים לא מפורטים כאן
גילוי הנאות רק מפנה לסעיף 5 בתכנית ולסעיפים בתנאים הכלליים, ומצב רפואי קודם לא מוזכר בו במפורש. בקשו מהפניקס את רשימת החריגים.
מה שמופיע כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שהמסמך לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ינואר 2024. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
הכיסוי של הפניקס משלם על ניתוח מחוץ לישראל, ועל טיפול שבא במקום ניתוח. בניתוח אצל מי שיש לו הסכם עם הפניקס, אם יש לה הסכמים כאלה, המסמך כותב שאין סכום מרבי לכל מקרה, אבל לחלק מההוצאות שסביב הניתוח יש תקרות משלהן. בלי הסכם, ובטיפול שבא במקום ניתוח, התקרה היא 250% מעלות הניתוח בישראל.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא סיים לדבר, ואז הוסיף משפט אחד: "יש מנתח בחו"ל שעושה את זה הרבה. שווה לבדוק." מכאן מתחילות השאלות. מי משלם על הניתוח, על הטיסה, על המלון של מי שנוסע איתכם, ומה קורה כשחוזרים הביתה.
אם יש לכם את "תכנית ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל" של הפניקס (תכנית 6785), התשובות נמצאות בגילוי הנאות של התכנית, מהדורת ינואר 2024.
האם לרופא בחו"ל יש הסכם עם הפניקס?
התשובה לשאלה הזאת קובעת את התקרה הכוללת. המסמך מבחין בין "נותן שירות שבהסכם עם המבטח" לבין "נותן שירות שלא בהסכם עם המבטח". זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לרופא או למוסד רפואי שיש לו הסכם עם חברת הביטוח. גילוי הנאות עצמו לא מגדיר את המונח.
אם יש לו הסכם עם הפניקס, הפוליסה נותנת „כיסוי מלא” לשכר המנתח ולהוצאות הניתוח והאשפוז (האשפוז עד 40 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח, לפי סעיף 3.4.2), ולפי סעיף 3.1 "ללא הגבלת סכום כיסוי מירבי לכל מקרה ביטוח". שימו לב: המסמך כותב את זה עם הסתייגות, "ככל ולמבטח יש הסכמים עם נותן שירות". כלומר, גילוי הנאות לא מבטיח שיש לפניקס רופאים או בתי חולים בהסכם בחו"ל, וגם לא אומר מי הם. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: "מקרה ביטוח" הוא האירוע שהפוליסה משלמת עליו, כאן הניתוח או הטיפול.
אם אין לו הסכם עם הפניקס, ההוצאות האלה עדיין מכוסות, אבל עד סכום מרבי: 250% מעלות אותו ניתוח בישראל (סעיף 3.2).
דוגמה, רק כדי להבין את החשבון: נניח שאותו ניתוח עולה בישראל 40,000 ₪. אז הסכום המרבי למקרה הביטוח הוא 100,000 ₪. אם הניתוח והאשפוז בחו"ל עלו 130,000 ₪, הפניקס לא תשלם יותר מ-100,000 ₪. המסמך לא מסביר איך קובעים את "עלות אותו ניתוח בישראל", ואת זה צריך לברר עם הפניקס לפני שנוסעים.
מה נכנס ל"הוצאות הניתוח והאשפוז"? לפי סעיף 3.4.2, כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לניתוח ולאשפוז שנלווה אליו, ובין היתר: רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות פתולוגיות ובדיקות שנעשו כחלק מהניתוח. האשפוז מכוסה עד 40 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח.
הרופא הציע טיפול במקום ניתוח. זה מכוסה?
כן, עד תקרה. הפוליסה מכסה גם "טיפול מחליף ניתוח" מחוץ לישראל. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הכוונה לטיפול שנותנים במקום ניתוח. גילוי הנאות עצמו לא מגדיר את המונח.
בטיפול כזה משולמים שכר הרופא והוצאות הטיפול והאשפוז, עד 250% "מעלות הניתוח החלופי בישראל" לכל מקרה ביטוח (סעיף 3.3). בשורה הזאת לא כתוב שיש הבדל בין רופא שיש לו הסכם עם הפניקס לבין רופא שאין לו. ועוד פרט: בשורה של הטיפול המחליף מופיעים רק שכר הרופא (3.4.1) והוצאות הטיפול והאשפוז (3.4.2). בשורה הזאת לא מוזכרים: הטסת גופה, טיסה ונסיעות (3.4.3 עד 3.4.5), ההחזרים עם התקרות שבסעיף 3.5 (התייעצויות, הטסה רפואית, שתל ועוד), והפיצוי שבסעיף 3.6. אם גם הם חלים על טיפול מחליף ניתוח, שואלים את הפניקס.
מה עוד משולם, מעבר לניתוח עצמו
לכל אחד מאלה יש תקרה משלו, וכולם גם כפופים לסכום המרבי שבסעיף 3 (סעיף 3.5):
- התייעצות עם רופא מומחה בישראל בקשר לניתוח: עד 1,200 ₪ להתייעצות, עד 2 התייעצויות למקרה ביטוח.
- התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל בקשר לניתוח: עד 4,000 ₪, להתייעצות אחת למקרה ביטוח.
- הטסה רפואית, כשיש לה צורך רפואי: עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח. אם הפניקס תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת, „כיסוי מלא”.
- שתל שהושתל במהלך הניתוח: עד 60,000 ₪ למקרה ביטוח.
- הבאת מומחה רפואי לישראל כדי לבצע את הניתוח כאן, כשאי אפשר להטיס אתכם לחו"ל מסיבות רפואיות: עד 200,000 ₪, פעם אחת למקרה ביטוח.
ויש סעיף שאף אחד לא רוצה לקרוא, אבל הוא שם: אם המבוטח נפטר בתוך 14 ימים מהניתוח וכתוצאה ישירה ממנו, משולם פיצוי של 150,000 ₪ (סעיף 3.6). גם הפיצוי הזה כפוף לסכום המרבי שבסעיף 3. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: "פיצוי" הוא סכום קבוע שמשולם בלי קשר להוצאות. גם הטסת הגופה לישראל מכוסה (סעיף 3.4.3).
מה משולם רק בניתוח מורכב
שבעה מהפריטים בטבלה כתובים רק עבור "ניתוח מורכב" (הטיסה והנסיעות היבשתיות מופיעות כאן יחד בשורה אחת):
- הוצאות טיסה לניתוח (סעיף 3.4.4). המסמך לא אומר אם הכוונה רק לטיסה של המבוטח או גם של המלווים. וגם הוצאות נסיעה יבשתיות של המבוטח ושל המלווים (סעיף 3.4.5). הטיסה הזאת היא לא "הטסה רפואית" (סעיף 3.5.3), שמשולמת גם בניתוח שאינו מורכב.
- שהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין, עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים. לכל היותר 30 ימים למקרה ביטוח (סעיף 3.5.6.2).
- אחות פרטית: עד 650 ₪ ליום, עד 8 ימים למקרה ביטוח, בתוך 30 ימים מהניתוח (סעיף 3.5.6.1).
- בדיקות והתייעצויות בחו"ל שהמנתח דרש כהמשך ישיר לניתוח, בתוך 90 ימים ממנו: עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח (סעיף 3.5.6.5).
- אחרי החזרה: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור בישראל, שנדרשו בעקבות הניתוח ונעשו בתוך 90 ימים ממנו. עד 250 ₪ לטיפול, ולכל היותר 16 טיפולים מכל הסוגים יחד, למקרה ביטוח. כאן יש השתתפות עצמית, 20% מעלות הטיפול (סעיף 3.5.6.3). זו השורה היחידה בטבלה שבה כתובה השתתפות עצמית.
- בית החלמה מוכר בישראל, בתוך 3 חודשים מהניתוח: עד 400 ₪ ליום, עד 10 ימים רצופים למקרה ביטוח (סעיף 3.5.6.4).
דוגמה: ניתוח מורכב, 12 ימים בחו"ל עם מלווה אחד. על השהייה הפניקס משלמת עד 12,000 ₪ (12 ימים כפול 1,000 ₪). אם צריך אחות פרטית 8 ימים, עוד עד 5,200 ₪.
הבעיה: גילוי הנאות לא אומר מה נחשב ניתוח מורכב. בלי ההגדרה, אי אפשר לדעת מראש אם הניתוח שלכם פותח את כל הרשימה הזאת. את זה כדאי לשאול את הפניקס לפני שמתכננים את הנסיעה.
אם אתם כרגע באמצע ההחלטה, עם שם של מנתח בחו"ל ביד והרבה סימני שאלה, זה מצב מבלבל, וזה בסדר לא לדעת עדיין. שלחו לנו את שם הניתוח, המדינה ושם הרופא, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון. נעבור יחד על מה שכתוב בפוליסה שלכם, לפני שמזמינים טיסה.
מתי הפוליסה לא משלמת
90 הימים הראשונים. יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח, של 90 יום (סעיף 4 לתכנית). על מקרה ביטוח שקורה בזמן הזה לא משלמים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה.
החריגים. גילוי הנאות מפנה לחריגים בסעיף 5 לתכנית, לסייגים בסעיף 13, ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, אבל לא מפרט אותם. את הרשימה המלאה צריך לקרוא בנוסח התכנית עצמה.
כיסוי כפול. הפניקס משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל (הערות, עמוד 3).
כמה זה עולה
המחיר החודשי נקבע לפי קבוצת גיל: 5.18 ₪ עד גיל 20, 9.99 ₪ בגיל 31 עד 40, 14.59 ₪ בגיל 41 עד 50, 30.15 ₪ בגיל 56 עד 60, ו-38.18 ₪ מגיל 66. המחירים צמודים למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023, ולפי המסמך עלולים להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. לפי המסמך, תקופת הביטוח היא "לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים". גילוי הנאות לא מפרט מה קורה בכל חידוש, והוא מפנה לסעיפים 7 ו-8 בתנאים הכלליים.
מה לא כתוב בגילוי הנאות
- מה נחשב "ניתוח מורכב", ומה נחשב "טיפול מחליף ניתוח".
- מי הרופאים ובתי החולים בחו"ל שיש להם הסכם עם הפניקס.
- אם צריך אישור מראש לפני הניתוח, ומה קורה אם לא ביקשו.
- מה החריגים עצמם, כולל מה קורה עם מצב רפואי שהיה לפני הביטוח.
- איך מחשבים את ההשתתפות העצמית של 20% בטיפולי השיקום יחד עם התקרה של 250 ₪ לטיפול.
- אילו כיסויים חופפים לשב"ן (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: התכנית הנוספת של קופת החולים, מעבר לסל הבסיסי). בעמוד 1 כתוב רק ש"חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים". לא כתוב אילו, ולא כתוב שהחפיפה משנה את מה שהפניקס משלמת.
אם יש סתירה בין גילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים. זה כתוב בעמוד 3.
אז מה הניתוח שהוצע לכם, ובאיזו מדינה? ספרו לנו, ונבדוק איתכם מה מתוך הרשימה הזאת חל עליכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
כל פרט כאן לקוח מהמסמך של הפניקס. ליד כל אחד: העמוד והסעיף, וציטוט קצר. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הכיסוי | החזר הוצאות רפואיות על ניתוח מחוץ לישראל ועל טיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל, כולל הוצאות נלוות, ובנוסף הוצאות נוספות בניתוח שהמסמך מכנה "ניתוח מורכב". גילוי הנאות לא מגדיר מהו ניתוח מורכב „החזר הוצאות רפואיות בגין ניתוח מחוץ לישראל וטיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל לרבות החזר הוצאות נלוות וכן הוצאות נוספות בגין ניתוח מורכב” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח בחו"ל אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם הפניקס | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3.4 (שכר המנתח, הוצאות הניתוח והאשפוז ועוד; האשפוז עד 40 ימים, כולל אשפוז לפני הניתוח, לפי סעיף 3.4.2), החזר עד התקרות שבסעיף 3.5, והפיצוי שבסעיף 3.6, בלי הגבלה של סכום מרבי לכל מקרה ביטוח. המסמך מסייג: "ככל ולמבטח יש הסכמים עם נותן שירות". גילוי הנאות לא אומר אם יש הסכמים כאלה ועם מי „ללא הגבלת סכום כיסוי מירבי לכל מקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.1 |
| שכר הרופא | שכר הרופא שמבצע את הניתוח או את הטיפול מחליף הניתוח מחוץ לישראל. שיפוי מלא (החזר של כל ההוצאה), בכפוף לסכום המרבי שבסעיף 3 „שכר הרופא המבצע את הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח מחוץ לישראל” | עמ' 2 · סעיף 3.4.1 |
| הוצאות הניתוח והאשפוז | כל ההוצאות הרפואיות לביצוע הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ולאשפוז שמלווה אותו: עד 40 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח או הטיפול, ובכלל זה רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז או הטיפול, בדיקות פתולוגיות ובדיקות שנעשו כחלק מהניתוח או מהטיפול. שיפוי מלא, בכפוף לסכום המרבי שבסעיף 3 „כולל הוצאות אשפוז עד לתקרה של 40 ימים, כולל אשפוז טרום ניתוח או טרום הטיפול מחליף הניתוח” | עמ' 2 · סעיף 3.4.2 |
| הטסת גופה לישראל | הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח. שיפוי מלא, בכפוף לסכום המרבי שבסעיף 3 „הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח” | עמ' 2 · סעיף 3.4.3 |
| טיסה ונסיעות בניתוח מורכב | הוצאות טיסה לניתוח מורכב (המסמך לא אומר אם רק של המבוטח או גם של המלווים), והוצאות נסיעה יבשתיות של המבוטח ושל המלווים שלו בשל ניתוח מורכב. שיפוי מלא, בכפוף לסכום המרבי שבסעיף 3. זו לא "הטסה רפואית" של סעיף 3.5.3, שאינה מותנית בניתוח מורכב „הוצאות נסיעה יבשתיות בשל ניתוח מורכב של המבוטח ומלוויו” | עמ' 2 · סעיפים 3.4.4 ו-3.4.5 |
| פיצוי במקרה מוות מניתוח | פיצוי בגובה 150,000 ₪, אם המוות קרה בתוך 14 ימים מיום הניתוח וכתוצאה ישירה ממנו. כפוף לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „בתוך 14 ימים ממועד ביצוע הניתוח וכתוצאה ישירה מהניתוח” | עמ' 3 · סעיף 3.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח בחו"ל אצל נותן שירות שאין לו הסכם עם הפניקס | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3.4, החזר עד התקרות שבסעיף 3.5 והפיצוי שבסעיף 3.6, אבל הסכום המרבי לכל מקרה ביטוח הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל „להגבלת סכום כיסוי מירבי למקרה ביטוח של 250% מעלות אותו ניתוח בישראל” | עמ' 2 · סעיף 3.2 |
| טיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל | כיסוי מלא לשכר הרופא (3.4.1) ולהוצאות הטיפול והאשפוז (3.4.2), עד 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל לכל מקרה ביטוח. בשורה הזאת אין הבחנה בין נותן שירות שיש לו הסכם לבין נותן שירות שאין לו. בשורה הזאת מופיעים רק סעיפים 3.4.1 ו-3.4.2 „ובכפוף להגבלת סכום כיסוי מרבי למקרה ביטוח של 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל” | עמ' 2 · סעיף 3.3 |
| התייעצות עם רופא מומחה בישראל | עד 1,200 ₪ לכל התייעצות בקשר לניתוח, ועד 2 התייעצויות למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 1,200 ₪ לכל התייעצות בקשר לניתוח; ועד 2 התייעצויות למקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.1 |
| התייעצות עם רופא מומחה מחוץ לישראל | עד 4,000 ₪ להתייעצות אחת למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 4,000 ₪ עבור התייעצות אחת למקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.2 |
| הטסה רפואית | הטסה רפואית כשיש לה צורך רפואי: עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח. אם הפניקס תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת: כיסוי מלא. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח; אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת – כיסוי מלא” | עמ' 2 · סעיף 3.5.3 |
| הבאת מומחה לישראל | כשאי אפשר להטיס את המבוטח לחו"ל מסיבות רפואיות, הבאת מומחה רפואי לישראל כדי לבצע את הניתוח בישראל: עד 200,000 ₪, פעם אחת למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 200,000 ₪ פעם אחת למקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.4 |
| שתל | עלות שתל שהושתל במהלך ניתוח: עד 60,000 ₪ למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 60,000 ₪ למקרה ביטוח” | עמ' 2 · סעיף 3.5.5 |
| אחות פרטית אחרי ניתוח מורכב | עד 650 ₪ ליום, לא יותר מ-8 ימים למקרה ביטוח, בתוך 30 ימים מיום הניתוח המורכב. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „לתקופה שלא תעלה על 8 ימים למקרה ביטוח ובתוך 30 ימים ממועד ביצוע הניתוח המורכב” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.1 |
| שהייה בחו"ל בניתוח מורכב | עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד. אם המבוטח קטין: עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים. לכל היותר 30 ימים למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד או במקרה שבו המבוטח הוא קטין – עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים” | עמ' 2 · סעיף 3.5.6.2 |
| טיפולי שיקום בישראל אחרי ניתוח מורכב | פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור, שנעשו בישראל, שנדרשו בעקבות ניתוח מורכב מחוץ לישראל, ושנעשו בתוך 90 ימים מיום הניתוח: עד 250 ₪ לטיפול, ולכל היותר 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים יחד, למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „עד 250 ₪ לטיפול ועד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים לכל היותר” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6.3 |
| בית החלמה בישראל אחרי ניתוח מורכב | מוסד החלמה מוכר בישראל, בתוך 3 חודשים מיום הניתוח המורכב: עד 400 ₪ לכל יום, עד 10 ימים רצופים למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „לתקופה של עד 10 ימים רצופים למקרה ביטוח” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6.4 |
| בדיקות והתייעצויות בחו"ל אחרי ניתוח מורכב | בדיקות והתייעצויות רפואיות מחוץ לישראל שהרופא המנתח דרש, שנעשו אחרי הניתוח המורכב וכהמשך ישיר שלו, בתוך 90 ימים מיום הניתוח: עד 100,000 ₪ למקרה ביטוח. כפוף גם לסכום הכיסוי המרבי שבסעיף 3 „ובוצעו בתוך 90 ימים מיום ביצוע הניתוח המורכב” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6.5 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בטיפולי השיקום | 20% מעלות הטיפול. זו השורה היחידה בטבלת הכיסויים שבה כתובה השתתפות עצמית „השתתפות עצמית בגובה 20% מעלות הטיפול” | עמ' 3 · סעיף 3.5.6.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) | 90 יום, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה. על מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא משלמים „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח” | עמ' 1 · סעיף 4 לתכנית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | לפי החריגים בסעיף 5 לתכנית, הסייגים בסעיף 13, וסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים. גילוי הנאות לא מפרט אותם ומפנה לנוסח המלא „לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים (המסמך מפנה לסעיפים 7 ו-8 בתנאים הכלליים) „לכל החיים, מתחדשת כל שנתיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | הפניקס משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל” | עמ' 3 · הערות |
| חפיפה עם השב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן). המסמך לא אומר אילו, ולא אומר שהחפיפה משנה את מה שהפניקס משלמת „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מחיר חודשי לפי גיל | 0 עד 20: 5.18 ₪; 21 עד 30: 7.08 ₪; 31 עד 40: 9.99 ₪; 41 עד 50: 14.59 ₪; 51 עד 55: 21.83 ₪; 56 עד 60: 30.15 ₪; 61 עד 65: 37.10 ₪; 66 ומעלה: 38.18 ₪. צמוד למדד 13396 שפורסם ב-15.02.2023. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה „מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי, או עקב מתן הנחה” | עמ' 1 · עלות הביטוח |
| אם יש סתירה | תנאי התכנית גוברים על גילוי הנאות „מקום בו קיימת סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית יגברו” | עמ' 3 · הערות |
| טלפון של הפניקס | 03-7332222 או *3455. שני המספרים מופיעים בעמוד 1, בפרטי החברה, אחרי „טל'”. המסמך לא אומר לאיזו פנייה בדיוק מתקשרים אליהם. „*3455/ 03-7332222” | עמ' 1 · פרטי החברה, עמוד 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מה נחשב "ניתוח מורכב". הרבה מההחזרים (טיסה, נסיעות יבשתיות, שהייה בחו"ל, אחות פרטית, טיפולי שיקום, בית החלמה, בדיקות המשך בחו"ל) תלויים בזה, והגדרה לא מופיעה בגילוי הנאות.
- מה נחשב "טיפול מחליף ניתוח": אין הגדרה בגילוי הנאות.
- איך קובעים את "עלות אותו ניתוח בישראל" ואת "עלות הניתוח החלופי בישראל", שלפיהן מחושבת תקרת ה-250%.
- רשימת נותני השירות שיש להם הסכם עם הפניקס: לא במסמך.
- אם צריך אישור מראש או הודעה לפני הניתוח, ומה קורה אם לא ביקשו: לא כתוב בגילוי הנאות.
- החריגים עצמם (סעיף 5 לתכנית, סעיף 13, סעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים): גילוי הנאות רק מפנה אליהם. מצב רפואי קודם לא מוזכר בו במפורש.
- אם הטסת גופה, טיסה ונסיעות (3.4.3 עד 3.4.5), ההחזרים שבסעיף 3.5 והפיצוי שבסעיף 3.6 משולמים גם בטיפול מחליף ניתוח: בשורה של טיפול מחליף ניתוח מופיעים רק סעיפים 3.4.1 ו-3.4.2.
- אילו כיסויים חופפים לשב"ן, והאם החפיפה משנה את התשלום: המסמך אומר רק שחלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן.
- של מי הטיסה שבסעיף 3.4.4, רק של המבוטח או גם של המלווים: לא כתוב.
- איך מחשבים את ההשתתפות העצמית של 20% בטיפולי השיקום יחד עם התקרה של 250 ₪ לטיפול.
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 20 | 5.18 ₪ |
| 21 עד 30 | 7.08 ₪ |
| 31 עד 40 | 9.99 ₪ |
| 41 עד 50 | 14.59 ₪ |
| 51 עד 55 | 21.83 ₪ |
| 56 עד 60 | 30.15 ₪ |
| 61 עד 65 | 37.10 ₪ |
| מגיל 66 | 38.18 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה במסמך הסיכום הרשמי של הפניקס על הכיסוי (״גילוי נאות״), בעמוד 1, לפי המדד של 15.2.2023. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
הרופא אמר שכדאי לנתח בחו"ל. כמה הפניקס משלמת?
תלוי אצל מי מנתחים. אם לנותן השירות יש הסכם עם הפניקס (אם יש לפניקס הסכמים כאלה. המסמך כותב "ככל ולמבטח יש הסכמים"), בגילוי הנאות כתוב „כיסוי מלא” על ההוצאות שבסעיף 3.4 (שכר המנתח, הניתוח והאשפוז), בלי הגבלה של סכום מרבי לכל מקרה ביטוח (סעיף 3.1). אם אין לו הסכם עם הפניקס, הסכום המרבי הוא 250% מעלות אותו ניתוח בישראל (סעיף 3.2). בנוסף יש החזרים עם תקרות משלהם, למשל שתל עד 60,000 ₪ למקרה ביטוח (סעיף 3.5.5).
מה זה ניתוח מורכב, ולמה זה משנה?
גילוי הנאות לא מגדיר את זה. זה משנה כי רק בניתוח מורכב המסמך מזכיר החזר על טיסה לניתוח (הטסה רפואית משולמת גם בלי זה), נסיעות יבשתיות, שהייה בחו"ל (עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד, ועד 1,500 ₪ ליום לקטין ולשני מלווים), אחות פרטית, טיפולי שיקום, בית החלמה ובדיקות המשך בחו"ל. כדאי לבקש את ההגדרה מהפניקס, או לבדוק אם היא מופיעה בנוסח המלא של התכנית.
נרשמתי לפני חודש ועכשיו צריך ניתוח. אני מכוסה?
יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מתחילת הביטוח, של 90 יום. על מקרה ביטוח שקורה בזמן הזה לא משלמים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה (עמוד 1, סעיף 4 לתכנית).
יש לי גם ביטוח אחר לניתוחים בחו"ל. אקבל פעמיים?
לא. לפי ההערות בעמוד 3, מי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר נוסף מעבר לגובה ההוצאות בפועל.
כיסוי באותו שם אצל חברות אחרות
בלי דירוג. השם דומה, אבל התנאים של כל חברה שונים, ולכל אחד יש עמוד משלו.