'ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל' של כלל (תכנית 4050) משלם על ניתוח שבחרתם לעשות בבית חולים מחוץ לישראל, בתנאי שרופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך לפני שנסעתם, ושהמנתח לא ניתח בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח. אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל, שכר המנתח וההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז, כולל אשפוז עד 40 יום, מכוסים במלואם. אצל נותן שירות בלי הסכם, סכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מהסכום שכלל מפרסמת באתר שלה לאותו ניתוח בישראל. בטיפול שמחליף ניתוח, התקרה של 250% חלה גם אצל נותן שירות בהסכם, ומחושבת לפי הניתוח שהטיפול מחליף. יש גם החזרים עם תקרה: שתי התייעצויות עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ כל אחת, התייעצות עם מומחה בחו"ל עד 4,000 ₪, שתל עד 60,000 ₪ ועוד. טיסות, שהייה בחו"ל, אחות פרטית ושיקום מכוסים רק בניתוח מורכב, כלומר ניתוח שאחריו אושפזתם 7 ימים לפחות. זמן ההמתנה מההצטרפות הוא 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה. לא מכוסים, בין השאר: ניתוחי שיניים, הריון ופוריות, ניתוחים אסתטיים, השתלות, ומקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות שהמסמך מפנה אליהן.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
הרופא אמר שצריך ניתוח. חבר סיפר על מנתח מצוין בבית חולים בחו"ל. ועכשיו אתם יושבים מול הצעת מחיר ושואלים את עצמכם כמה מזה הפוליסה תחזיר. הנה מה שכתוב בכיסוי "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל" של כלל, תכנית 4050.
מה צריך לקרות לפני הנסיעה?
הפוליסה משלמת רק על "מקרה ביטוח", כלומר על המצב שהיא מגדירה ככזה שמזכה בתשלום. לפי סעיף 2, אלה התנאים:
- המצב הרפואי שלכם מחייב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, ובחרתם לעשות אותו בבית חולים מחוץ לישראל.
- רופא מומחה נתן חוות דעת שיש צורך בניתוח או בטיפול, לפני שנסעתם.
- הרופא שמנתח, וגם רופא שותף לניתוח, לא ניתח בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח.
בנוסף יש תקופת אכשרה, כלומר זמן המתנה מההצטרפות שבו אין כיסוי: 90 יום (סעיף 4). אם המקרה נגרם בגלל תאונה, אין זמן המתנה.
"טיפול מחליף ניתוח" הוא טיפול, או סדרת טיפולים, שרופא מומחה עושה במקום ניתוח, כשלפי אמות מידה רפואיות מקובלות הוא נועד להשיג מטרה דומה (סעיף 1). אם אחרי טיפול כזה תזדקקו לטיפול נוסף, עדיין תהיו זכאים לניתוח (סעיף 2).
כלל משלמת את כל החשבון של בית החולים?
זה תלוי אצל מי מנתחים.
אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל, יש כיסוי מלא לשכר המנתח ולכל ההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז: אשפוז עד 40 יום, כולל האשפוז שלפני הניתוח, שכר המרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות פתולוגיות ובדיקות שנעשו כחלק מהניתוח (סעיפים 3(1) ו-3(4)). גם מיסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ מכוסים במלואם. אם המבוטח נפטר כשהיה בחו"ל בשביל הניתוח, יש כיסוי מלא להטסת הגופה (סעיף 3(4)(ג)).
אצל נותן שירות בלי הסכם, הכיסוי זהה, עם תקרה נוספת: סכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מ"עלות הניתוח בישראל" (סעיף 3(2)). המסמך מגדיר את העלות הזאת כסכום שכלל מפרסמת באתר האינטרנט שלה לאותו ניתוח בישראל. אם הניתוח לא מופיע שם, העלות מחושבת לפי ניתוח דומה שמופיע באתר, לפי החלטת רופא החברה.
דוגמה במספרים. נניח שבאתר של כלל מופיע 40,000 ₪ לאותו ניתוח בישראל (מספר לדוגמה, לא מהמסמך). 250% ממנו הם 100,000 ₪. אם החשבון בבית החולים בחו"ל הוא 130,000 ₪, כלל לא תשלם על המקרה יותר מ-100,000 ₪, וההפרש עליכם.
ומה אם זה טיפול שמחליף ניתוח?
כאן התקרה חלה תמיד. לפי סעיף 3(3), בטיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל, עם הסכם או בלי הסכם, יש כיסוי מלא לשכר הרופא ולהוצאות הרפואיות של הטיפול והאשפוז, ובתנאי שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מהסכום שכלל מפרסמת לניתוח שהטיפול מחליף.
על אילו הוצאות מחזירים עד סכום מסוים?
בניתוח, עם הסכם או בלי הסכם, חלק מההוצאות מקבלות שיפוי, כלומר החזר על מה ששילמתם בפועל, עד תקרה (סעיף 3(5), שכפוף לסעיפים 3(1) ו-3(2)):
- שתי התייעצויות על הניתוח עם רופא מומחה בישראל: עד 1,200 ₪ לכל התייעצות.
- התייעצות אחת עם רופא מומחה מחוץ לישראל: עד 4,000 ₪.
- הטסה רפואית כשיש צורך רפואי: עד 100,000 ₪. אם כלל תיאמה את ההטסה, הכיסוי מלא.
- הבאת מומחה לישראל כדי לנתח כאן, כשאי אפשר להטיס אתכם מסיבות רפואיות: עד 200,000 ₪.
- שתל שהושתל בניתוח, למשל מפרק מלאכותי: עד 60,000 ₪. תותבת שיניים ושתל דנטלי לא נחשבים שתל (סעיף 1).
ועוד סעיף אחד: אם המבוטח נפטר בתוך 14 יום מהניתוח, כתוצאה ישירה ממנו, כלל משלמת 150,000 ₪ למוטב, כלומר האדם שהמבוטח קבע שיקבל את הכסף. אם לא נקבע מוטב, הכסף עובר ליורשים החוקיים (סעיף 3(6)).
מה משתנה כשהאשפוז אחרי הניתוח נמשך שבוע או יותר?
המסמך קורא לזה "ניתוח מורכב": ניתוח שאחריו אושפזתם 7 ימים לפחות. רק בניתוח כזה מכוסים גם:
- טיסות במחלקת תיירים לכם ולמלווה, ולקטין לשני מלווים: כיסוי מלא (סעיף 3(4)(ד)).
- נסיעות יבשתיות מהשדה לבית החולים בחו"ל ובחזרה, לכם ולמלווים שלכם: כיסוי מלא (סעיף 3(4)(ה)).
- שהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד. לקטין, עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים. 30 יום לכל היותר.
- אחות פרטית: עד 650 ₪ ליום, ל-8 ימים לכל היותר, בתוך 30 יום מהניתוח.
- מוסד החלמה מוכר בישראל: עד 400 ₪ ליום, עד 10 ימים רצופים, בתוך 3 חודשים מהניתוח, אם רופא מומחה בתחום החליט שיש צורך.
- פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום דיבור בישראל, בתוך 90 יום מהניתוח: עד 250 ₪ לטיפול ועד 16 טיפולים לכל הסוגים יחד. אתם משלמים השתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול.
- בדיקות והתייעצויות בחו"ל שהמנתח דרש, כהמשך ישיר לניתוח ובתוך 90 יום ממנו: עד 100,000 ₪.
אם אושפזתם אחרי הניתוח חמישה ימים, אף אחד מהסעיפים ברשימה הזאת לא חל.
מה לא מכוסה בכלל?
סעיף 5 מונה שלושה עשר חריגים. ביניהם: ניתוחים שקשורים בשיניים ובחניכיים; הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה; ניתוח אסתטי או לתיקון קוצר ראייה שלא נובע מצורך רפואי, חוץ משיקום השד אחרי כריתת שד וניתוח בריאטרי במצבים שהמסמך מפרט; השתלות איברים; רפואה משלימה; טיפולים נפשיים; ניתוחים למטרות מחקר או בטכנולוגיה ניסיונית; ובדיקות, הקרנות, כימותרפיה והדמיה כמו CT ו-MRI, כשהן לא חלק מהניתוח או מהטיפול מחליף הניתוח.
שני חריגים שקל לפספס: מקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות משנת 2004 שהמסמך מפנה אליהן (סעיף 5(6)). המסמך הזה לא מפרט לכמה זמן החריג חל. וגם מקרה שקרה למי ששוהה רוב השנה, 183 ימים לפחות, מחוץ לישראל, לא מכוסה (סעיף 5(5)).
מי שנמצא בשירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע): לפי עמוד 1, השימוש בכיסוי כפוף להוראות של הצבא, ואלה עלולות להגביל טיפול מחוץ למסגרת הצבא.
אם יש לכם עוד ביטוח, ומה זה עולה
החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה שהוצאתם (עמ' 2).
בנפרד, לפי עמוד 1, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. המסמך לא מפרט אילו, ולא אומר איך הכיסוי כאן מתחשב במה שהשב"ן משלם.
המחיר החודשי בלי הנחות ותוספות, למי שמצטרף עד גיל 70, נע בין 6.40 ₪ עד גיל 20 ל-29.00 ₪ מגיל 66 ומעלה. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה, ותקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
אם אתם כבר באמצע ההחלטה
ניתוח בחו"ל זה הרבה החלטות בבת אחת: רופא, בית חולים, טיסה, מי מלווה. אם כבר יש לכם הצעת מחיר או שם של מנתח, שלחו לנו אותה יחד עם צילום של דף פרטי הביטוח. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב בפוליסה שלכם על המקרה הזה.
מה המסמך לא אומר
- מי הם נותני השירות שיש להם הסכם עם כלל.
- הסכומים שכלל מפרסמת לכל ניתוח בישראל, שלפיהם מחשבים את התקרה של 250%.
- אם צריך אישור מראש מכלל לפני הניתוח, ותוך כמה זמן מגישים תביעה.
- אילו הוצאות נספרות בתוך התקרה של 250%.
- אם בטיפול מחליף ניתוח מקבלים משהו מעבר לשכר הרופא ולהוצאות הרפואיות של הטיפול והאשפוז. סעיף 3(3) מזכיר רק אותם. ההחזרים של סעיף 3(5) כפופים לסעיפים 3(1) ו-3(2), שעוסקים בניתוח, והפיצוי של סעיף 3(6) מדבר על מוות אחרי ניתוח.
- אם הסכום לשהייה בחו"ל (1,000 ₪ או 1,500 ₪ ליום) הוא לכל אדם או לכולכם יחד.
על אלה צריך לשאול את החברה.
איזה ניתוח אתם שוקלים לעשות בחו"ל, ומה עוד לא ברור לכם לגביו? כתבו לנו, ונענה לכם אישית.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי הפוליסה משלמת (מה שהפוליסה קוראת "מקרה ביטוח") | המצב הרפואי מחייב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, ובחרתם לעשות אותו בבית חולים מחוץ לישראל. בתנאי שרופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך בו לפני שנסעתם, ובתנאי שהרופא שמנתח, וגם רופא שותף לניתוח, לא ניתחו בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח „ובלבד שרופא מומחה נתן חוות דעת על צורך בביצוע הניתוח או בטיפול מחליף הניתוח טרם נסיעתו של המבוטח מחוץ לישראל, ובלבד שהרופא המבצע את הניתוח או שותף לביצועו אינו מנתח בישראל בששת החודשים שקדמו לניתוח” | עמ' 3 · סעיף 2 |
| מה זה "טיפול מחליף ניתוח" | טיפול או סדרת טיפולים שרופא מומחה עושה במקום ניתוח, כשלפי אמות מידה רפואיות מקובלות הם נועדו להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח. אם אחרי הטיפול החלופי תזדקקו לטיפול נוסף, הזכות לניתוח לא נשללת „טיפול רפואי או סדרת טיפולים שמבצע רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף” | עמ' 3 · סעיפים 1 ו-2 |
| מה זה "ניתוח מורכב" | ניתוח שאחריו אושפזתם 7 ימים לפחות. טיסות, נסיעות, שהייה בחו"ל, אחות פרטית, טיפולי שיקום, מוסד החלמה ובדיקות המשך בחו"ל מכוסים רק בניתוח כזה „ניתוח שבעקבותיו אושפז המבוטח במשך 7 ימים לפחות” | עמ' 3 · סעיף 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל | כיסוי מלא להוצאות שבסעיף 3(4): שכר המנתח, ההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז, הטסת גופה, טיסות ונסיעות בניתוח מורכב, ומיסים והיטלים. בנוסף, החזר עם תקרה על ההוצאות שבסעיף 3(5) (שכפוף לסעיפים 3(1) ו-3(2), כלומר לניתוח), ופיצוי לפי סעיף 3(6) „לניתוח מחוץ לישראל שבוצע אצל נותן שירות שבהסכם עם המבטח - כיסוי מלא להוצאות המפורטות בפסקה (4)” | עמ' 4 · סעיף 3(1) |
| מה נכלל בהוצאות הרפואיות של הניתוח | שכר המנתח; וכל ההוצאות הרפואיות של הניתוח והאשפוז, כולל אשפוז עד 40 יום (כולל אשפוז לפני הניתוח), שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, דמי אשפוז, ציוד מתכלה, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות פתולוגיות ובדיקות שנעשו כחלק מהניתוח „כולל הוצאות אשפוז עד לתקרה של 40 ימים כולל אשפוז טרום ניתוח או טרום הטיפול מחליף הניתוח” | עמ' 4 · סעיף 3(4)(א) ו-(ב) |
| עוד הוצאות בכיסוי מלא | הטסת גופה אם המבוטח נפטר כשהיה בחו"ל לצורך הניתוח; מיסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ „הוצאות בשל מיסים, היטלים והמרת סכום הביטוח למטבע חוץ.” | עמ' 4 · סעיף 3(4)(ג) ו-(ו) |
| טיסות ונסיעות, רק בניתוח מורכב | כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה; למבוטח קטין, למבוטח ולשני מלווים. וכיסוי מלא לנסיעות יבשתיות של המבוטח והמלווים שלו משדה התעופה לבית החולים בחו"ל ובחזרה „הוצאות טיסה לניתוח מורכב - כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה; במקרה שהמבוטח קטין - כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולשני מלווים.” | עמ' 4 · סעיף 3(4)(ד) ו-(ה) |
| פיצוי במקרה מוות אחרי הניתוח | אם המבוטח נפטר בתוך 14 יום מהניתוח, כתוצאה ישירה ממנו: 150,000 ₪ למוטב שהמבוטח קבע, ואם לא נקבע מוטב, ליורשים החוקיים „נפטר המבוטח בתוך 14 ימים ממועד ביצוע הניתוח וכתוצאה ישירה מהניתוח תשלם החברה למוטב” | עמ' 5 · סעיף 3(6) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ניתוח אצל נותן שירות בלי הסכם עם כלל | אותו כיסוי כמו אצל נותן שירות בהסכם, אבל סכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מ"עלות הניתוח בישראל": הסכום שכלל מפרסמת באתר האינטרנט שלה לאותו ניתוח בישראל. אם הניתוח לא מופיע באתר, העלות מחושבת לפי ניתוח דומה שמופיע באתר (מאותו סדר גודל, סוג ניתוח ומורכבות), לפי החלטת רופא החברה ולפי אמות מידה רפואיות מקובלות „ובלבד שסכום הכיסוי המירבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות אותו הניתוח בישראל” | עמ' 4 · סעיף 3(2) |
| טיפול מחליף ניתוח מחוץ לישראל | עם הסכם או בלי הסכם: כיסוי מלא לשכר הרופא המבצע ולהוצאות הרפואיות של הטיפול והאשפוז (סעיף 3(4)(א) ו-(ב)), ובתנאי שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מ"עלות הניתוח החלופי בישראל", כלומר הסכום שכלל מפרסמת באתר שלה לניתוח שהטיפול מחליף „כיסוי מלא להוצאות המפורטות בפסקה (4)(א) ו-(ב) ובלבד שסכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מעלות הניתוח החלופי בישראל.” | עמ' 4 · סעיף 3(3) |
| התייעצויות לפני הניתוח | שתי התייעצויות בקשר לניתוח עם רופא מומחה בישראל, עד 1,200 ₪ לכל התייעצות; והתייעצות אחת בקשר לניתוח עם רופא מומחה מחוץ לישראל, עד 4,000 ₪ „הוצאות שתי התייעצות בקשר לניתוח עם רופא מומחה בישראל - עד 1,200 ₪ לכל התייעצות;” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(א) ו-(ב) |
| הטסה רפואית | כשעלה צורך רפואי בהטסה: עד 100,000 ₪. אם החברה תיאמה את ההטסה: כיסוי מלא „הוצאות הטסה רפואית במקרה שבו עלה צורך רפואי - עד 100,000 ₪; אם החברה תיאמה את ההטסה הרפואית המיוחדת - כיסוי מלא.” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ג) |
| הבאת מומחה לישראל | כשאי אפשר להטיס את המבוטח לחו"ל מסיבות רפואיות: הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל כדי לנתח בישראל, עד 200,000 ₪ „הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע הניתוח בישראל במקרה שלא ניתן להטיס את המבוטח מחוץ לישראל מסיבות רפואיות - עד 200,000 ₪;” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ד) |
| שתל | עלות שתל שהושתל במהלך הניתוח: עד 60,000 ₪. "שתל" לפי ההגדרה הוא כל אבזר, איבר טבעי או חלק ממנו, איבר מלאכותי, או מפרק מלאכותי או טבעי, שמושתל או מורכב בגוף במהלך ניתוח מכוסה, למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי „הוצאות עלות שתל שהושתל במהלך ניתוח - עד 60,000 ₪;” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ה), וההגדרה בסעיף 1 (עמ' 3) |
| אחות פרטית, בניתוח מורכב | עד 650 ₪ ליום, ל-8 ימים לכל היותר, בתוך 30 יום מהניתוח המורכב „עלות שכירת שירותי אחות פרטית לתקופה שלא תעלה על 8 ימים בתוך 30 ימים ממועד ביצוע הניתוח המורכב - עד 650 ₪ ליום;” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ו)(א) |
| שהייה בחו"ל, בניתוח מורכב | עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד; למבוטח קטין, עד 1,500 ₪ ליום למבוטח ולשני מלווים. לתקופה של 30 יום לכל היותר „הוצאות שהייה מחוץ לישראל הנחוצות לצורך ניתוח מורכב - עד 1,000 ₪ ליום למבוטח ולמלווה אחד” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ו)(ב) |
| מוסד החלמה מוכר בישראל, בניתוח מורכב | במוסד החלמה מוכר בישראל: עד 400 ₪ לכל יום, עד 10 ימים רצופים, בתוך 3 חודשים מהניתוח המורכב, אם רופא מומחה בתחום החליט שיש צורך בהחלמה „אם רופא מומחה בתחום הרלבנטי החליט על הצורך בהחלמה - עד 400 ₪ לכל יום;” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ו)(ד) |
| בדיקות והתייעצויות בחו"ל אחרי ניתוח מורכב | בדיקות והתייעצויות מחוץ לישראל שהמנתח דרש, שנעשו אחרי הניתוח המורכב כהמשך ישיר שלו, ובתוך 90 יום מהניתוח: עד 100,000 ₪ „ובלבד שבוצעו בתוך 90 ימים מיום ביצוע הניתוח - עד 100,000 ₪.” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ו)(ה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום דיבור בישראל, בניתוח מורכב | טיפולים בישראל שנדרשו בגלל ניתוח מורכב בחו"ל ונעשו בתוך 90 יום מהניתוח: עד 250 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים יחד. בתנאי שאתם משלמים השתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול „עד 250 ₪ לטיפול ועד 16 טיפולים לכל סוגי הטיפולים לכל היותר, ובלבד שהמבוטח נושא בהשתתפות עצמית בגובה 20% מעלות הטיפול;” | עמ' 5 · סעיף 3(5)(ו)(ג) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| זמן המתנה מההצטרפות (אכשרה) | 90 יום, שבהם אין כיסוי. אם מקרה הביטוח נגרם בגלל תאונה, אין זמן המתנה. תקופת האכשרה חלה פעם אחת בלבד לכל מבוטח, בתקופות ביטוח רצופות אצל אותה חברה „תקופת האכשרה לכיסוי ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל תהיה 90 ימים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.” | עמ' 5 · סעיף 4, וההגדרה בסעיף 1 (עמ' 3) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מצב רפואי קודם | מקרה ביטוח שקרה בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה, בכפוף לתקנות משנת 2004 שהמסמך מזכיר. המסמך הזה לא מפרט לכמה זמן החריג חל „מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד - 2004;” | עמ' 6 · סעיף 5(6) |
| ניתוחים שלא מכוסים | ניתוח או טיפול שקשור בשיניים או בחניכיים, או שמבצע רופא שיניים; ניתוח או טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה; ניתוח או טיפול שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה (חוץ מניתוח שיקום השד אחרי כריתת שד, וניתוח בריאטרי למי שה-BMI שלו מעל 36 ויש לו גם סוכרת או לחץ דם, או שה-BMI שלו גבוה מ-40); השתלת איברים, בישראל או בחו"ל, וטיפולים מיוחדים בחו"ל כהגדרתם בפוליסת השתלות; ניתוח למטרות מחקר או בטכנולוגיה רפואית ניסיונית „ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של היריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור מרצון, והפלה;” | עמ' 6 · סעיפים 5(2), 5(7), 5(8), 5(11) ו-5(12) (סעיף 5(2) בעמ' 5) |
| טיפולים ובדיקות שלא מכוסים | רפואה משלימה; טיפולים נפשיים; בדיקות, בדיקות מעבדה, רנטגן, הקרנות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים, טיפול היפרתרמי, זריקה, הזלפות, ובדיקות ופעולות הדמיה כמו CT ו-MRI, אם הם לא חלק מהניתוח או מהטיפול מחליף הניתוח „אם הן אינן חלק ממהלך הניתוח או טיפול מחליף הניתוח.” | עמ' 6 · סעיפים 5(9), 5(10) ו-5(13) |
| עוד חריגים | מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו או בתקופת האכשרה; מקרה שקרה באופן ישיר בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות ישירה בעלת אופי צבאי; ביקוע או היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי; ומקרה ביטוח שקרה למבוטח ששוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ לישראל „מקרה ביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (183 ימים לפחות) מחוץ למדינת ישראל;” | עמ' 5 · סעיפים 5(1), 5(3), 5(4) ו-5(5) |
| מקרה בעת שירות צבאי | בשירות סדיר, מילואים או קבע, השימוש בכיסוי כפוף להוראות ולהנחיות של הצבא, שמשתנות מעת לעת ועלולות להגביל את החייל או למנוע ממנו טיפול רפואי מחוץ לצבא. מידע על כך יש אצל רשויות הצבא „ניצול הזכויות מכוח פוליסת הביטוח כפוף, בעת שירות צבאי (סדיר, מילואים או קבע), להוראות ולהנחיות של הצבא” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מחיר חודשי וגיל הצטרפות | טבלת המחירים היא למצטרפים עד גיל 70. מחיר חודשי בלי הנחות ותוספות: עד גיל 20, 6.40 ₪; 21 עד 30, 8.90 ₪; 31 עד 40, 10.00 ₪; 41 עד 50, 11.90 ₪; 51 עד 55, 20.17 ₪; 56 עד 60, 24.70 ₪; 61 עד 65, 28.20 ₪; 66 ומעלה, 29.00 ₪. המחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או בגלל הנחה. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים „להלן סכומי הפרמיה החודשית עבור מבוטחים המצטרפים לפוליסה עד גיל 70” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה | הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ב-15.8.2023 „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 2 · מתחת לטבלת תיאור הכיסויים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „שים לב, במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · טבלת תיאור הכיסויים, שורת "הערות" |
| קשר לשב"ן | לפי המסמך, חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (שב"ן). המסמך לא מפרט אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה |
מה לא מופיע במסמך הזה
- מי הם נותני השירות שיש להם הסכם עם כלל: המסמך לא מפרט.
- הסכומים שכלל מפרסמת באתר שלה לכל ניתוח בישראל, שלפיהם מחושבת התקרה של 250%: לא מופיעים במסמך.
- האם צריך אישור מראש מכלל לפני הניתוח: לא מופיע במסמך.
- תוך כמה זמן מגישים תביעה, ואילו מסמכים מגישים: לא מופיע במסמך.
- לכמה זמן חל החריג של מצב רפואי קודם: המסמך מפנה לתקנות ולא מפרט.
- אם בטיפול מחליף ניתוח מקבלים משהו מעבר לשכר הרופא ולהוצאות הרפואיות של הטיפול והאשפוז: סעיף 3(3) מזכיר רק את סעיף 3(4)(א) ו-(ב). ההחזרים של סעיף 3(5) כפופים לפסקאות (1) ו-(2), שעוסקות בניתוח, והפיצוי של סעיף 3(6) מדבר על מוות אחרי ניתוח. המסמך לא כותב במפורש מה לגבי טיפול מחליף ניתוח.
- אילו מההוצאות נספרות בתוך התקרה של 250%: המסמך אומר "סכום הכיסוי המירבי למקרה ביטוח" ולא מפרט.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- אם הסכום לשהייה בחו"ל (1,000 ₪ או 1,500 ₪ ליום) הוא לכל אדם או למבוטח ולמלווים יחד: המסמך לא אומר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪6.40 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 30 | ₪8.90 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 31 עד 40 | ₪10 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 41 עד 50 | ₪11.90 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 51 עד 55 | ₪20.17 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 56 עד 60 | ₪24.70 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 61 עד 65 | ₪28.20 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 66 עד 120 | ₪29 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
אני רוצה לעשות את הניתוח בחו"ל אצל מנתח שאין לו הסכם עם כלל. כמה יחזירו?
לפי סעיף 3(2), הכיסוי זהה לכיסוי אצל נותן שירות בהסכם, אבל סכום הכיסוי המרבי למקרה ביטוח לא יעלה על 250% מהסכום שכלל מפרסמת באתר שלה לאותו ניתוח בישראל. למשל, אם הסכום באתר הוא 40,000 ₪ (מספר לדוגמה, לא מהמסמך), כלל לא תשלם יותר מ-100,000 ₪ על המקרה. בנוסף, צריך שעברו 90 יום מההצטרפות (חוץ ממקרה שנגרם בתאונה), שרופא מומחה נתן חוות דעת על הצורך בניתוח לפני שנסעתם, ושהמנתח לא ניתח בישראל בששת החודשים שלפני הניתוח (סעיפים 2 ו-4).
הטיסה והמלון של המלווה מכוסים?
רק בניתוח מורכב, כלומר ניתוח שאחריו אושפזתם 7 ימים לפחות. אז יש כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים לכם ולמלווה (לקטין, לשני מלווים), ולנסיעות שלכם ושל המלווים מהשדה לבית החולים ובחזרה (סעיף 3(4)(ד) ו-(ה)). על השהייה בחו"ל: עד 1,000 ₪ ליום לכם ולמלווה אחד, ולקטין עד 1,500 ₪ ליום לו ולשני מלווים, ל-30 יום לכל היותר (סעיף 3(5)(ו)(ב)). המסמך לא אומר אם הסכום ליום הוא לכל אדם או לכולכם יחד.
אחרי הניתוח בחו"ל אני צריך פיזיותרפיה בארץ. זה מכוסה?
אם הניתוח היה ניתוח מורכב, והטיפולים נעשים בישראל בתוך 90 יום מהניתוח: עד 250 ₪ לטיפול, ועד 16 טיפולים לכל הסוגים יחד (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום דיבור). אתם משלמים השתתפות עצמית של 20% מעלות הטיפול (סעיף 3(5)(ו)(ג)).
אותו שם כיסוי בחברות אחרות
זה ליד זה, בלי דירוג. כל אחד עם הנספח שלו.