צריך ניתוח בקע. כמה מחכים, ומה הביטוח נותן?
הרופא מצא בקע (הרניה) ואמר שצריך ניתוח. כאן כמה מחכים לניתוח בבית חולים ציבורי, מה כתוב בביטוח הניתוחים של כל חברה, ואיך מוצאים מנתח בהסדר.
מצאו לכם בקע, והרופא אמר שצריך ניתוח? הנה הסדר, מההפניה ועד אחרי הניתוח.
מה עושים עכשיו
- 1השבועבקשו הפניה עם האבחנה
מהרופא שמצא את הבקע: איפה הבקע, ושצריך ניתוח. עם ההפניה הזאת פונים לכירורג, לקופה ולחברת הביטוח.
- 2השבועשאלו על סימנים שלא מחכים איתם
שאלו את הרופא אילו סימנים אומרים שצריך לפנות מיד לחדר מיון, ולא לחכות לתור. זו שאלה רפואית, והתשובה שלו היא מה שקובע.
- 3לפני ההתייעצותרוצים לשמוע עוד מנתח? בדקו מה הפוליסה נותנת
בכל כיסויי הניתוחים שבדקנו יש כיסוי להתייעצות עם רופא לגבי ניתוח. אפשר לשאול בהתייעצות גם על סוג הניתוח: דרך חתכים קטנים, או ניתוח פתוח. שמרו את הקבלה ואת הסיכום.
מקור: 21 מסמכים
הכשרה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 3.1; סעיף 4.4הכשרה · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיף 3.1 (וסעיף 1.2); סעיף 4.4הכשרה · כיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" · סעיף 3.1 (והגדרה בסעיף 1.2); סעיף 4.3כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים: התייעצויות בישראל (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה); סעיף 3.1.1כלל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים: התייעצויות בישראל (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה)כלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.1 בפוליסה)הראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים, מפנה לסעיף 4.1 בתכניתהראל · ניתוחים Upgrade - משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: התייעצויות (מפנה לסעיף 4.1 בתכנית)הראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיף 3.1 לתכניתאיילון · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · לוח 1, שורת "תיאור הביטוח" (א עד ד); לוח 2, עמודת "תיאור הכיסוי"; לוח 2, שורת ההתייעצותאיילון · ניתוחים בישראל משלים שב"ן · לוח 1, תיאור הביטוח (א עד ד); לוח 2, תיאור הכיסוי; לוח 2איילון · ניתוחים בישראל מהשקל הראשון (מלא) · סעיף 3 (סעיפים 3.1 עד 3.4); סעיפים 1.2, 3.1הפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 4.1הפניקס · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיף 4.1הפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · טבלת הכיסויים, מפנה לסעיף 3.1 לתכנית; הערותמגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 3.1.1; גילוי נאות, עמ' 9מגדל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיף 3.1.1; גילוי נאות, עמ' 7מגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיף 3.1.1; סעיפים 4.1.1 ו-4.1.2מנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים: התייעצות בישראל אגב ניתוח / טיפול מחליף ניתוח בישראלמנורה · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "התייעצות בישראל"מנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "התייעצות בישראל אגב ניתוח / טיפול מחליף ניתוח בישראל" - 4לפני שבוחרים מנתחבדקו שהמנתח ובית החולים בהסדר
"הסדר" הוא הסכם בין חברת הביטוח לבין המנתח, בית החולים או שניהם. ברוב כיסויי הניתוחים שבדקנו, ניתוח מכוסה רק דרך הסדר. שאלו את החברה על המנתח וגם על בית החולים, לפני שקובעים.
מקור: 15 מסמכים
כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 3.2 ו-3.4כלל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראלכלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה)הראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים, ניתוחהראל · ניתוחים Upgrade - משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוחהראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיפים 3.2 עד 3.3 לתכניתהפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.2, 4.2 ו-4.3הפניקס · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.2, 4.2 ו-4.3הפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים, סעיפים 3.2 ו-3.3מגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 8.10מגדל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיף 8.10מגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · לוח 2, ניתוח בישראלמנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראלמנורה · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראלמנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל - 5לפני הניתוחאם יש רשת, שאלו עליה
אם המנתח מתכנן להשתמש ברשת, שאלו את חברת הביטוח אם היא נחשבת אצלה "שתל", ואם יש לה תקרה.
- 6לפני הניתוחבקשו מחברת הביטוח תשובה בכתב
בחלק מהכיסויים שבדקנו כתוב שצריך לבקש מהחברה אישור לפני הניתוח. באחרים זה לא כתוב, וזה לא אומר שלא צריך. שאלו, ובקשו את התשובה בכתב.
מקור: 6 מסמכים
כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים: הערותכלל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · הערותכלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים, הערותמגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 9.1 עד 9.2מגדל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיפים 9.1 ו-9.2מגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיף 6.1; סעיף 6.2
עוד דברים שבודקים לפני שקובעים מנתח
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- אילו סימנים אומרים שצריך לפנות מיד למיון?
- איזה סוג ניתוח מתאים לי, ולמה?
- תשתמשו ברשת? איזו?
- כמה זמן החלמה, ומתי אפשר לחזור לעבודה ולהרים משאות?
- כמה מחכים לניתוח בקע אצלכם, ובאיזה בית חולים?
- מה השב"ן שלי נותן לניתוח בקע, ובכמה?
- צריך טופס התחייבות (טופס 17)? לאיזה בית חולים?
- המנתח ובית החולים בהסדר איתכם? ואם זה ישתנה עד יום הניתוח?
- אם יש רשת: היא נחשבת "שתל"? יש לה תקרה?
- צריך אישור לפני הניתוח? אפשר לקבל אותו בכתב?
טעויות שכדאי להימנע מהן
- להניח שהביטוח חל מהיום הראשון
הצטרפתם לביטוח לא מזמן? בכל כיסויי הניתוחים שבדקנו יש זמן המתנה מתחילת הביטוח (בפוליסה: "תקופת אכשרה"). שאלו את החברה מתי הוא נגמר אצלכם, לפני שקובעים תאריך.
מקור: 21 מסמכים
הכשרה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 7.1; סעיף 7.2; סעיף 1.10הכשרה · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיפים 6.1 ו-6.2 (וסעיף 1.9)הכשרה · כיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" · סעיף 5כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה) והערת שוליים 1כלל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה)כלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה (מפנה לסעיף 5 בפוליסה)הראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה, אכשרה (מפנה לסעיף 11 בתכנית)הראל · ניתוחים Upgrade - משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 11 בתכנית)הראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיף 8 לתכניתאיילון · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · לוח 1, שורת האכשרהאיילון · ניתוחים בישראל משלים שב"ן · לוח 1, אכשרהאיילון · ניתוחים בישראל מהשקל הראשון (מלא) · סעיף 6; סעיף 1.9הפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה: תקופת אכשרה, והערת שוליים 1הפניקס · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (המסמך מפנה ל"סעיף 4 לתכנית", כלומר לתכנית המלאה, לא לסעיף 4 בטבלת הכיסויים)הפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה: אכשרה (מפנה לסעיף 4 לתכנית), והערת שוליים 1מגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 10מגדל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיף 10; סעיף 1, הגדרות: תקופת אכשרהמגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיפים 7.1 ו-7.2; הגדרות: תקופת אכשרהמנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה: אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה), והערת שוליים 1מנורה · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע" והערת שוליים 1מנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה, שורת "אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (אכשרה)" והערת שוליים 1 - לקבוע מנתח לפני שבודקים את ההסדר
ברוב הכיסויים שבדקנו ניתוח מכוסה רק דרך הסדר. אם המנתח לא בהסדר, בכיסויים האלה החברה לא משלמת לו על הניתוח. והרשימות מתעדכנות: בודקים שוב קרוב ליום הניתוח.
מקור: 15 מסמכים
כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 3.2 ו-3.4כלל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראלכלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה)הראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים, ניתוחהראל · ניתוחים Upgrade - משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוחהראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיפים 3.2 עד 3.3 לתכניתהפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.2, 4.2 ו-4.3הפניקס · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.2, 4.2 ו-4.3הפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים, סעיפים 3.2 ו-3.3מגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 8.10מגדל · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · סעיף 8.10מגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · לוח 2, ניתוח בישראלמנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראלמנורה · משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראלמנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל - לנתח בלי לבקש אישור
בחלק מהכיסויים שבדקנו כתוב שאם לא ביקשתם אישור לפני הניתוח, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור בזמן.
ביטוח ניתוחים פרטי יכול לשלם על ניתוח הבקע, על המנתח ועל בית החולים, לפי התנאים של הכיסוי שלכם. מה כתוב אצל החברות, תמצאו למטה.
מה כתוב אצל החברות על ניתוח בקע ↓כמה מחכים בבית חולים ציבורי ↓
כשאומרים לכם "ניתוח", הראש מתמלא בשאלות, והביטוח הוא הדבר האחרון שבא לכם לחשוב עליו. ובכל זאת כדאי לבדוק אותו עכשיו, לפני שקובעים. שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה, ונחזור אליכם מיד כדי לעבור יחד על מה שכתוב אצלכם.
מה זה ניתוח בקע?
בקע (הרניה) הוא מצב שבו חלק מתוכן הבטן בולט דרך מקום חלש בדופן הבטן, למשל במפשעה או בטבור. בניתוח מחזירים אותו למקום ומחזקים את הדופן. בדרך כלל מנתח כירורג כללי.
כמה מחכים לניתוח בקע בבית חולים ציבורי?
משרד הבריאות מדד כמה זמן עבר מהרגע שרופא מומחה במרפאות החוץ של בית החולים החליט על הניתוח, ועד הניתוח עצמו. המדידה היא של ניתוחים בבתי חולים ציבוריים, במימון ציבורי.
חצי מהמטופלים חיכו כך או יותר. זה החציון: מההחלטה על הניתוח ועד הניתוח.
חיכו יותר מ-90 יום. מתוך מי שעבר את הניתוח הזה ונכלל במדידה.
נתוני 2024. משרד הבריאות, פורסם ב-13.7.2026.
בדוח של משרד הבריאות הניתוח הזה נקרא "תיקון בקע".
מה המספרים האלה כוללים, ומה לא
המספרים הם של ניתוחים שמתוכננים מראש ("ניתוחים אלקטיביים"), לא של ניתוחים דחופים.
הנתונים הגיעו מ-28 בתי חולים ציבוריים. ניתוחים בבתי חולים פרטיים לא נכללים בהם.
משרד הבריאות כותב שלפעמים מטופלים מעדיפים לחכות יותר, כי בחרו בית חולים, מחלקה או מנתח מסוימים.
נמדדו רק ניתוחים שההחלטה עליהם התקבלה במרפאות החוץ של בית החולים. בניתוח הזה: 7,140 מתוך 11,848 ניתוחים.
המספרים שלמעלה הם של ניתוחים מתוכננים מראש. אם הרופא אמר לכם שזה לא יכול לחכות, שאלו אותו או את בית החולים איך קובעים מועד מוקדם.
זה מידע כללי, לא ייעוץ רפואי. מה דחוף ומה לא, קובע הרופא.
מי משלם על הניתוח, ומי בוחר את המנתח?
יש שלוש דרכים לעבור ניתוח, ואפשר שיש לכם יותר מאחת.
מידע כללי הקופה משלמת על הניתוח, והוא נעשה בבית חולים ציבורי. את המועד קובע בית החולים, ובדרך כלל לא בוחרים את המנתח.
זה המסלול שבו משרד הבריאות מדד את זמני ההמתנה שלמעלה.
מידע כללי. לא בדקנו את התקנונים של הקופות לכל קופה יש תכנית נוספת שמשלמים עליה בנפרד, השב"ן: כללית מושלם, מכבי שלי או מכבי זהב, לאומית כסף או זהב, מאוחדת עדיף או שיא. בחלק מהתכניות אפשר לעבור ניתוח פרטי אצל מנתח שיש לו הסכם עם הקופה, בהשתתפות עצמית (סכום שמשלמים בעצמכם). מה כלול ובכמה, משתנה בין הקופות ובין הרמות.
באינדקס המנתחים שלנו יש גם את רשימות המנתחים בהסדר של כללית מושלם, לאומית ומכבי. לאינדקס המנתחים
יש שני סוגים של ביטוח ניתוחים פרטי. איזה סוג יש לכם, כתוב בשם הכיסוי בדף פרטי הביטוח.
- "משלים שב"ן": הכיסוי בנוי לעבוד יחד עם השב"ן, וחברת הביטוח משלמת מעבר למה שמגיע לכם ממנו. ברוב הפוליסות האלה כתוב לפנות קודם לקופה, ובחלקן כתוב לפנות גם לקופה וגם לחברת הביטוח, בלי לקבוע מה קודם.
- "מהשקל הראשון" (לפעמים "שקל ראשון"): אפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד.
מה כתוב על ניתוח בקע בביטוח הניתוחים של כל חברה?
המסמכים לא מזכירים ניתוח בקע בשמו. בכרטיס של כל חברה כתוב מה הכיסוי משלם בניתוח, ובאילו תנאים.
החברות לפי סדר האלפבית, ובכל חברה כיסויי הניתוחים בישראל שבדקנו, לפי המסמך העדכני של כל כיסוי. פתחו את החברה שלכם.
איילוןמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חניתוחים בישראל משלים שב"ןניתוחים בישראל מהשקל הראשון (מלא)
- משלים שב"ן: איילון משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. כדי להשתמש בכיסוי פונים גם לקופת החולים וגם לאיילון. השתתפות עצמית: 5,000 ₪ "עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח".
לוח 1, השתתפות עצמית; לוח 2, הגדרות (1) ו-(2), עמ' 1
עבור הוצאות שכר מנתח וביצוע עלויות הניתוח
· לעמוד במסמך
- שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות אשפוז, בדיקות במהלך האשפוז, שתלים ותרופות במהלך האשפוז. בגילוי הנאות לא כתוב כמה ימי אשפוז.
לוח 2, תיאור הכיסוי, עמ' 2
הוצאות בגין בדיקות במהלך אשפוז
· לעמוד במסמך - ימי אשפוז, לפי תנאי הנספח: עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח.מהתנאים המלאים, אוקטובר 2023
סעיף 4.3.1, עמ' 2
לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום
· לעמוד במסמך
- אצל מי שלא בהסדר: שכר מנתח ומלוא הוצאות הניתוח והאשפוז, עד הסכום שהיה משולם לנותן שירות שבהסדר, כמפורט באתר האינטרנט של איילון. הסכום עצמו לא כתוב במסמך.מהתנאים המלאים, אוקטובר 2023
סעיף 4.3.2, עמ' 2
עד הסכום שהיה משולם לנותן שירות שבהסדר
· לעמוד במסמך
השורות שמסומנות "מהתנאים המלאים" לקוחות מתנאי הכיסוי המלאים, מאוקטובר 2023. המסמך המסכם שבדקנו חדש יותר, מאפריל 2026. אם התנאים המלאים עודכנו אחריו, הנוסח בהם יכול להיות אחר.
המסמך שבדקנו: גילוי נאות, תכנית 1331, אפריל 2026, ותנאי הנספח, אוקטובר 2023 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- משלים שב"ן: איילון משלמת את ההפרש בין מה שהניתוח עלה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. כדי להשתמש בכיסוי פונים קודם לקופת החולים, ורק אחר כך לאיילון (כך בהערה בעמוד 2). בגילוי הנאות לא כתוב סכום של השתתפות עצמית לכיסוי הזה.
לוח 2, הגדרות (1), והערה מודגשת, עמ' 2
ביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח.
· לעמוד במסמך
- שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות אשפוז, בדיקות במהלך האשפוז, שתלים ותרופות במהלך האשפוז. בגילוי הנאות לא כתוב כמה ימי אשפוז.
לוח 2, תיאור הכיסוי, עמ' 2
הוצאות בגין בדיקות במהלך אשפוז
· לעמוד במסמך - ימי אשפוז, לפי תנאי הנספח: עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח.מהתנאים המלאים, יוני 2024
סעיף 4.3.1, עמ' 2
לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום
· לעמוד במסמך
- אצל מי שלא בהסדר: שכר מנתח ומלוא הוצאות הניתוח והאשפוז, עד הסכום שהיה משולם לנותן שירות שבהסדר, כמפורט באתר האינטרנט של איילון. הסכום עצמו לא כתוב במסמך.מהתנאים המלאים, יוני 2024
סעיף 4.3.2, עמ' 2
עד הסכום שהיה משולם לנותן שירות שבהסדר
· לעמוד במסמך
השורות שמסומנות "מהתנאים המלאים" לקוחות מתנאי הכיסוי המלאים, מיוני 2024. המסמך המסכם שבדקנו חדש יותר, מאפריל 2026. אם התנאים המלאים עודכנו אחריו, הנוסח בהם יכול להיות אחר.
המסמך שבדקנו: גילוי נאות, תכנית 1330, אפריל 2026, ותנאי הנספח, יוני 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- מהשקל הראשון: לפי המסמך, ביטוח ניתוחים כזה מאפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד, בלי לפנות קודם לקופת החולים.
לוח 2, לתשומת לבך, עמ' 2
ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד
· לעמוד במסמך
- שכר מנתח, ובבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית כל ההוצאות הרפואיות שנדרשות לניתוח ולאשפוז שנלווה אליו: שכר מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, והוצאות אשפוז עד 30 יום כולל אשפוז לפני הניתוח.
לוח 2, תיאור הכיסוי והסכום המקסימלי, עמ' 2
הוצאות אשפוז - עד תקרה של 30
· לעמוד במסמך
- אצל נותן שירות שבהסדר: "שיפוי מלא". אצל מי שלא בהסדר: שיפוי עד תקרת ספקי ההסדר, כמפורט באתר של איילון. הסכום עצמו לא כתוב במסמך.
לוח 2, הסכום המקסימלי, עמ' 2
לספקים שאינם בהסדר
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות, תכנית 1329, אפריל 2026, ותנאי הפוליסה, אוקטובר 2023 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הכשרהמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חמשלים שב"ן ללא השתתפות עצמיתכיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון"
קודם מממשים את הזכויות בשב"ן, והכשרה משלימה את ההפרש, עד התקרות של סעיף 4 (סעיפים 6.1 עד 6.3). ניתוח דרך הכשרה: בלי תקרה אצל מי שבהסדר איתה, ועד הסכום שבאתר שלה אצל מי שלא (סעיפים 4.2 ו-4.3).
- ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר מנתח, שכר מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות בזמן הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. הכל בניכוי ההשתתפות העצמית
סעיפים 3.2 ו-3.3, עמ' 2
לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום- ניתוח
· לעמוד במסמך
- אצל מי שלא בהסדר: עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של הכשרה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן, ובניכוי ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ כשהניתוח נעשה דרך הכשרה (סעיף 5.1 והטבלה בעמ' 6). הסכומים עצמם לא מופיעים במסמך
סעיף 4.3 (וטבלה בעמ' 6), עמ' 2
עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה ובניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: תנאי ביטוח וגילוי נאות, נספח 534, גרסה 07/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←קודם השב"ן, ואז הכשרה משלימה לפחות את ההפרש, עד התקרות שבסעיף 4 (סעיפים 5.1 עד 5.3). ניתוח שמומן דרך השב"ן: הכשרה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, גם אם הרופא לא בהסדר עם הכשרה (סעיף 4.1.2).
- שכר המנתח; בבית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית: כל ההוצאות הרפואיות לביצוע הניתוח והאשפוז הנלווה, כולל רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימי אשפוז כולל אשפוז לפני הניתוח
סעיפים 3.2 ו-3.3, עמ' 2
והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום- ניתוח
· לעמוד במסמך
- אצל מי שלא בהסדר: עד הסכום שהכשרה מפרסמת באתר האינטרנט שלה, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. אם הניתוח או הטיפול לא מופיע באתר: הסכום שמופיע שם לניתוח או טיפול דומה, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות
סעיפים 4.3 ו-4.5, עמ' 2
עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה ובניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: תנאי התכנית ותמצית תנאי הביטוח, נספח 535, גרסה 07.2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בישראל: שכר מנתח והוצאות בית חולים פרטי או מרפאה כירורגית פרטית, בלי השתתפות עצמית. אצל נותן שירות בהסכם אין תקרה לסכום, והאשפוז מכוסה עד 30 ימים; בלי הסכם, עד הסכום שבאתר החברה.
- כל ההוצאות הרפואיות שנדרשות לביצוע הניתוח ולאשפוז שנלווה אליו: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, והוצאות אשפוז עד 30 ימי אשפוז, כולל אשפוז לפני הניתוח
סעיף 3.3, עמ' 2
הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום- ניתוח
· לעמוד במסמך
- אצל מי שלא בהסדר: ההחזר עד הסכום שמפורסם באתר האינטרנט של החברה. הסכום עצמו לא כתוב במסמך
סעיף 4.2, עמ' 2
סכום השיפוי המירבי אצל ספק שירות שלא בהסכם – עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: תנאי התכנית ותמצית תנאי הביטוח, נספח 536, גרסה 10.2023 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הפניקסמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חמשלים שב"ן ללא השתתפות עצמיתניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית
- משלים שב"ן: קודם פונים לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן, ואחר כך פונים להפניקס. בניתוח שהשב"ן מממן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח". בניתוח שהשב"ן שלכם לא מכסה, או אצל מנתח שלא בהסדר עם קופת החולים אבל כן בהסדר ניתוח עם הפניקס, הכיסוי הוא לפי סעיף 4. ניתוח שעולה לפי ההסדר פחות מ-5,000 ₪: אתם משלמים את עלות הניתוח לפי ההסדר.
תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.1, 3.1.2, 3.3 ו-3.4, עמ' 2
אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח
· לעמוד במסמך
- על ניתוח שהשב"ן לא מכסה (סעיף 4): שכר מנתח שבהסדר ניתוח, ובבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח כולל אשפוז לפני הניתוח. בעמודת הסכום המרבי: "הסדר ניתוח בלבד- ללא תקרה בכפוף לניכוי השתתפות עצמית".
תיאור הכיסויים, סעיפים 4.2 ו-4.3, עמ' 2
הסדר ניתוח בלבד -ללא תקרה בכפוף
· לעמוד במסמך
- ניתוח שהשב"ן לא מכסה (סעיף 4): שכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר ניתוח, והוצאות בית החולים "באמצעות הסדר ניתוח בלבד". ניתוח שנעשה דרך השב"ן: את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן הפניקס מחזירה "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח" (3.1.2).
תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.2, 4.2 ו-4.3, עמ' 2
באמצעות הסדר ניתוח בלבד
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי התכנית, תכנית 6786, מהדורת אפריל 2026 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- משלים שב"ן: קודם פונים לקופת החולים ומממשים את הזכויות בשב"ן, ואחר כך פונים להפניקס. בניתוח שהשב"ן מממן, הפניקס מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח". בניתוח שהשב"ן שלכם לא מכסה, או אצל מנתח שלא בהסדר עם קופת החולים אבל כן בהסדר ניתוח עם הפניקס, הכיסוי הוא לפי סעיף 4.
תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.1, 3.1.2 ו-3.3, עמ' 2
אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח
· לעמוד במסמך
- על ניתוח שהשב"ן לא מכסה (סעיף 4): שכר מנתח שבהסדר ניתוח, ובבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח כולל אשפוז לפני הניתוח. בעמודת הסכום המרבי: "ללא תקרה".
תיאור הכיסויים, סעיפים 4.2 ו-4.3, עמ' 2
הוצאות האשפוז עד תקרה של 30 ימי אשפוז לניתוח
· לעמוד במסמך
- ניתוח שהשב"ן לא מכסה (סעיף 4): שכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר ניתוח, והוצאות בית החולים "באמצעות הסדר ניתוח בלבד". ניתוח שנעשה דרך השב"ן: את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן הפניקס מחזירה "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח" (3.1.2).
תיאור הכיסויים, סעיפים 3.1.2, 4.2 ו-4.3, עמ' 2
באמצעות הסדר ניתוח בלבד
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי התכנית, תכנית 6783, מהדורת אפריל 2026 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- מהשקל הראשון: לפי המסמך, ביטוח ניתוחים כזה מאפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד, בלי לפנות קודם לקופת החולים.
הערות, עמ' 2
ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד
· לעמוד במסמך
- שכר מנתח שבהסדר ניתוח, ובבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים לניתוח כולל אשפוז לפני הניתוח. בעמודת הסכום המרבי: "הסדר ניתוח – ללא תקרה".
תיאור הכיסויים, סעיפים 3.2 ו-3.3 לתכנית, עמ' 2
הוצאות האשפוז עד תקרה של 30 ימי אשפוז לניתוח
· לעמוד במסמך
- שכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר ניתוח, והוצאות בית החולים "באמצעות הסדר ניתוח בלבד".
תיאור הכיסויים, סעיפים 3.2 ו-3.3, עמ' 2
באמצעות הסדר ניתוח בלבד
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי התכנית, תכנית 6784, מהדורת אפריל 2026 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הראלמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חניתוחים Upgrade - משלים שב"ן ללא השתתפות עצמיתניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית
משלם מעבר לזכאות בשב"ן, בניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד) למקרה ביטוח. ניתוח שאין להראל לגביו הסדר ניתוח לא מכוסה (עמ' 1 עד 2, סעיפים 4.2 עד 4.3 ו-4.5).
- שכר מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית, מעבר לזכאות בשב"ן ובניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד). הסכום המרבי: ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך הניתוח ואשפוז עד 30 יום שנלווה לו, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית
תמצית תיאור הכיסויים, מפנה לסעיפים 4.2 עד 4.3 בתכנית, עמ' 2
ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז עד 30 יום, הנלווה לביצועו בבית חולים פרטי/ מרפאה כירורגית פרטית
· לעמוד במסמך
- ניתוח שאין להראל לגביו הסדר ניתוח לא מכוסה. שם הכיסוי מדבר על ניתוח באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי שיש להראל איתו הסדר ניתוח; המסמך לא מסביר אם מספיק שאחד מהם בהסדר, או שצריך את שניהם. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או מי שפועל מטעמה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
תמצית תיאור הכיסויים, ניתוח, עמ' 2
לא ניתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות, תכנית 516, מהדורה 4/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←בניתוח: קודם השב"ן של הקופה, והראל משלמת מעבר לזכאות בשב"ן, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, כולל אשפוז של עד 30 יום. ניתוח מכוסה רק אם יש להראל הסדר ניתוח לגביו.
- כיסוי מעל ומעבר לזכאות במסגרת השב"ן (המסמך מונה: כללית מושלם/פלטינום, לאומית זהב, מאוחדת עדיף/שיא, מגן זהב): ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז של עד 30 יום שנלווה אליו, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, בתנאי שיש להראל הסדר ניתוח. בתיאור הכיסוי: שכר מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח (מפנה לסעיפים 4.2 עד 4.3 בתכנית), עמ' 2
ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז עד 30 יום הנלווה לביצועו בבית חולים פרטי/ מרפאה כירורגית פרטית ובתנאי שיש למבטח לגביהם הסדר ניתוח.
· לעמוד במסמך
- ניתוח מכוסה רק אם יש להראל הסדר ניתוח לגביו. המסמך לא מפרט אם ההסדר צריך להיות גם עם המנתח וגם עם בית החולים, ולא מביא את רשימת נותני השירות שבהסדר. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או מי שפועל מטעמה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח, עמ' 2
לא ניתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח.
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות, ביטוח UPGRADE, תכנית 514, מהדורה 4/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית בישראל, כולל אשפוז של עד 30 יום שנלווה לניתוח, מכוסה רק אם יש להראל הסדר ניתוח לגביו.
- שכר מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית. משולמות ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך הניתוח והאשפוז, עד 30 יום של אשפוז שנלווה לניתוח, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, ובתנאי שיש להראל הסדר ניתוח איתו
סעיפים 3.2 עד 3.3 לתכנית, עמ' 2
ההוצאות הרפואיות הנדרשות במהלך ניתוח ואשפוז, עד 30 יום הנלווה לביצועו של הניתוח, בבית חולים פרטי/ מרפאה כירורגית פרטית ובתנאי שיש למבטח הסדר ניתוח עימו.
- ניתוח מכוסה רק אם יש להראל הסדר ניתוח לגביו. "בהסדר" פירושו שיש הסכם בין הרופא או המוסד הרפואי לבין חברת הביטוח או מי שפועל מטעמה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך).
סעיפים 3.2 עד 3.3 לתכנית, עמ' 2
לא יינתן כיסוי לניתוח, שאין למבטח לגביו הסדר ניתוח.
המסמך שבדקנו: גילוי נאות, תכנית 515, מהדורה 10/2023
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כללמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חמשלים שב"ן ללא השתתפות עצמיתניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית
ניתוח: רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל, שמקבל את התשלום ישירות ממנה, ורק אם השב"ן לא כולל כיסוי להוצאות הניתוח או שהמנתח לא בהסכם עם הקופה (סעיף 3.1.2 ב). כלל משלמת מעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן, בניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ צמודים לכל מקרה ביטוח.
- שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימי אשפוז כולל אשפוז לפני הניתוח
תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה), עמ' 2
הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח
- ניתוח: הכיסוי ניתן "באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד", וכלל משלמת ישירות לנותן השירות (סעיפים 3.1.2 ג ו-3.2). ניתוח שמומן דרך השב"ן: את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן כלל מחזירה "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח" (סעיף 3.4).
סעיפים 3.2 ו-3.4, עמ' 5
אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם חברת הביטוח
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי הפוליסה לתכנית 4154, מסמך 20-1118-0625
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←ניתוח: רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות את מה שמעבר למה שמגיע לכם מהשב"ן, עד תקרה שקבועה בפוליסה. על ניתוח אין החזר כספי אליכם.
- שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח
תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה), עמ' 2
הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח
- ניתוח מכוסה רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן
תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל, עמ' 2
מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד, באופן שהתשלומים יבוצעו על ידי המבטח ישירות לנותן שירות שבהסכם, בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן
המסמך שבדקנו: מידע מהותי לתכנית 4253, מסמך 20-5047-0526
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←ניתוח פרטי בישראל: „כיסוי מלא” בלי השתתפות עצמית, רק אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל. כלל משלמת לו ישירות. על ניתוח לא יינתן לכם החזר כספי או תשלום כלשהו.
- כיסוי מלא, רק אצל נותן שירות שבהסכם: שכר מנתח, שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשות כחלק מהניתוח
תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה), עמ' 3
מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד
- הכיסוי לניתוח ניתן רק אצל נותן שירות שבהסכם עם כלל: "מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד".
תיאור הכיסויים (מפנה לסעיף 3.1.2 בפוליסה), עמ' 3
מובהר כי הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד
המסמך שבדקנו: מידע מהותי, תכנית 4055 (קוד בשוליים 20-5054-0225)
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מגדלמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חמשלים שב"ן ללא השתתפות עצמיתניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית
- משלים שב"ן. מגדל משלמת על הוצאות הניתוח רק באחד מהמקרים האלה: ניתוח פרטי בישראל, כשתכנית השב"ן שלכם אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח, או כשהמנתח לא בהסדר עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם מגדל. בנוסף, היא מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על ניתוח שמומן דרכו, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה", ומשלמת על אביזר שהשב"ן לא מכסה. גם סעיפים 5.1 ו-5.2 מתארים תשלום של מגדל כשהשב"ן לא משתתף בהוצאה, והמסמך לא אומר איך הם מתיישבים עם "רק במקרים הבאים" שבסעיף 4.
סעיפים 4.1 עד 4.3, עמ' 3
אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה
· לעמוד במסמך
- שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח. הכל מעבר לזכויות בשב"ן, ובניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, צמודה למדד (3.2.1).
סעיפים 3.1.2, 3.1.3 ו-3.2.1, עמ' 3
עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח
· לעמוד במסמך
- סעיף 8.10: "הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". סעיף 4.2 מחזיר את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על ניתוח שמומן דרכו, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה". המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים מתיישבים. לפני הניתוח, שאלו את מגדל.
סעיף 8.10, עמ' 5
הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: תנאי ביטוח וגילוי נאות, משלים שב"ן עם השתתפות עצמית, יוני 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- משלים שב"ן. מגדל משלמת על הוצאות הניתוח רק באחד מהמקרים האלה: ניתוח פרטי בישראל, כשתכנית השב"ן שלכם אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח, או כשהמנתח לא בהסדר עם קופת החולים ונמצא בהסדר ניתוח עם מגדל. בנוסף, היא מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על ניתוח שמומן דרכו, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה", ומשלמת על אביזר שהשב"ן לא מכסה. גם סעיפים 5.1 ו-5.2 מתארים תשלום של מגדל כשהשב"ן לא משתתף בהוצאה, והמסמך לא אומר איך הם מתיישבים עם "רק במקרים הבאים" שבסעיף 4.
סעיפים 4.1 עד 4.3, עמ' 3
אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה
· לעמוד במסמך
- שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח.
סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3, עמ' 3
עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח
· לעמוד במסמך
- סעיף 8.10: "הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". סעיף 4.2 מחזיר את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן על ניתוח שמומן דרכו, "אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר עם החברה". המסמך לא מסביר איך שני הסעיפים מתיישבים. לפני הניתוח, שאלו את מגדל.
סעיף 8.10, עמ' 5
הזכאות לכיסוי ביטוחי הינה רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: תנאי ביטוח וגילוי נאות, משלים שב"ן, יוני 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- מהשקל הראשון: לפי המסמך, ביטוח ניתוחים כזה מאפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד. מגדל משלמת ישירות לנותני השירות שבהסדר, ועל ניתוח לא משולם לכם החזר על הוצאות ששילמתם בעצמכם, גם אם שילמתם לנותן שירות שבהסדר (4.2.1).
סעיף 4.2.1, עמ' 3
לא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא
· לעמוד במסמך
- שכר המנתח, והוצאות הניתוח והאשפוז בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח.
סעיפים 3.1.2 ו-3.1.3, עמ' 2
בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז
· לעמוד במסמך
- לא יינתן כיסוי לניתוח בישראל שאין למגדל לגביו הסדר ניתוח.
לוח 2, ניתוח בישראל, עמ' 6
לא יינתן כיסוי בעת ביצוע ניתוח בישראל שאין לחברה לגביו הסדר ניתוח
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: תנאי ביטוח וגילוי נאות, מהשקל הראשון, ינואר 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מנורהמשלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"חמשלים שב"ן ללא השתתפות עצמיתניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית
- משלים שב"ן: קודם פונים לקופת החולים וממצים את הזכויות בשב"ן, ומנורה משלמת מעבר להן, בניכוי השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד). בניתוח שמומן דרך השב"ן: שיפוי על ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל; הערות, עמ' 2
שיפוי בשל ההשתתפות העצמית ששילם המבוטח לפי תכנית שב"ן שהוא עמית בה
· לעמוד במסמך
- מעבר לזכויות בשב"ן: שכר מנתח בהסדר, שכר רופא מרדים בהסדר, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
הוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום-ניתוח
· לעמוד במסמך
- הכיסוי ניתן רק לניתוח אצל נותן שירות שבהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי התכנית, נספח 707, מהדורה 04/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- משלים שב"ן, בלי השתתפות עצמית: קודם פונים לקופת החולים וממצים את הזכויות בשב"ן, ומנורה משלמת את מה שמעבר להן. בעמודת הסכום המירבי: "כיסוי מלא לאחר מיצוי מלוא הזכויות בשב"ן".
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
כיסוי מלא לאחר מיצוי מלוא הזכויות
· לעמוד במסמך
- מעבר לזכויות בשב"ן: שכר מנתח בהסדר, שכר רופא מרדים בהסדר, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום-ניתוח
· לעמוד במסמך
- הכיסוי ניתן רק לניתוח אצל נותן שירות שבהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי התכנית, נספח 708, מהדורה 04/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←- מהשקל הראשון: ניתוחים בישראל שנעשים על ידי נותן שירות בהסדר. בעמודת הסכום המירבי של הניתוח כתוב "כיסוי מלא".
תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח, עמ' 1
כיסוי לניתוחים בישראל מהשקל הראשון שיבוצעו על ידי נותן שירות בהסדר
· לעמוד במסמך
- שכר מנתח בהסדר, שכר רופא מרדים בהסדר, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שנעשו כחלק מהניתוח, ואשפוז עד 30 ימים כולל אשפוז לפני הניתוח.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום-ניתוח
· לעמוד במסמך
- הכיסוי ניתן רק לניתוח אצל נותן שירות שבהסדר, ומנורה משלמת לו ישירות.
תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראל, עמ' 2
באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד
· לעמוד במסמך
המסמך שבדקנו: גילוי נאות ותנאי התכנית, נספח 709, מהדורה 01/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←לכל כיסוי כתוב איזה מסמך בדקנו. יש לכם מהדורה ישנה יותר? התנאים בה יכולים להיות שונים. שלחו לנו צילום של דף הפוליסה, ונבדוק.
איך יודעים אם המנתח בהסדר?
"הסדר" הוא הסכם בין חברת הביטוח לבין המנתח ו/או בית החולים. ב-15 מתוך 21 כיסויי הניתוחים שבדקנו, ניתוח מכוסה רק דרך הסדר. ב-6 יש תשלום גם בלי הסדר, עד סכום שמפורסם באתר של החברה. בחלק מכיסויי משלים השב"ן (שניים של הפניקס, שניים של מגדל ואחד של כלל) יש חריג לזה: על ניתוח שנעשה דרך השב"ן, החברה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב"ן גם כשהרופא לא בהסדר איתה. לכן בודקים את המנתח, וגם את בית החולים, לפני שקובעים.
מה כתוב על הסדר בכל כיסוי, עם העמוד והסעיף, מופיע בכרטיס של החברה למעלה, תחת "מנתח ובית חולים בהסדר".
לא מצאתם את המנתח? ייתכן שהוא כן בהסדר: את הרשימות של מנורה מבטחים, איילון ומאוחדת (שיא / עדיף) עוד לא בדקנו, ולפעמים השם כתוב ברשימה אחרת. שלחו לנו את שם המנתח ואת דף הפוליסה, ונחזור אליכם מיד.
הרשימות מתעדכנות. לפני הניתוח מוודאים מול חברת הביטוח שהמנתח בהסדר ביום הניתוח.
עוד דברים שבודקים לפני שקובעים מנתח: אישור מראש, השתתפות עצמית, זמן המתנה מההצטרפות ←
שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה
ואם כבר יש לכם מנתח, גם את השם שלו. נקרא מה כתוב בפוליסה שלכם על הניתוח, ונחזור אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
השאירו שם וטלפון. נחזור אליכם מיד, ונבקש את ההפניה ואת דף הפוליסה בוואטסאפ.