הרופא שלח אתכם לקולונוסקופיה וירטואלית. איך עושים את הבדיקה מהר?
כמה מחכים בקופה, אילו דרכים מהירות יש, ומה אפשר לעשות כבר היום עם ההפניה שבידיים.
- יש לכם הפניהההפניה בידמהרופא
- בודקים מה יש לכםבודקיםקופה, שב"ן, ביטוח פרטי
- מתקשרים עם ההפניהמתקשריםלמסלול הכי מתאים לכם
- עושים את הבדיקההבדיקהומחכים לתשובה
כמה מחכים לקולונוסקופיה וירטואלית בקופה?
אין לנו נתון רשמי על זמני ההמתנה לקולונוסקופיה וירטואלית, ולכן לא כתוב כאן מספר.
כמה תחכו בפועל תלוי בקופה, באזור ובמכון.
בישראל אין כלל שקובע תוך כמה זמן חייבים לתת לכם את הבדיקה. מבקר המדינה בדק את בדיקות ה-MRI, ה-CT וה-PET-CT, ומצא שמשרד הבריאות לא קבע להן זמן המתנה מרבי, ושהליקוי הזה לא תוקן מאז 2015. (קולונוסקופיה וירטואלית היא בדיקת CT.)
אם הרופא סימן את ההפניה כדחופה, או אמר לכם שזה לא יכול לחכות, שאלו אותו או את הקופה איך מזמינים תור דחוף.
זה מידע כללי, לא ייעוץ רפואי. מה דחוף ומה לא, קובע הרופא.
רוצים לבדוק אם אפשר מהר יותר?
שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה. נבדוק איזה מסלול מהיר יש לכם, ונעזור לכם להפעיל אותו. חוזרים אליכם מיד.
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
איך עושים את הבדיקה מהר יותר?
יש שלוש דרכים, ואפשר שיש לכם יותר מאחת.
1מסלול מהיר בביטוח הפרטי
בחלק מהביטוחים הפרטיים יש נספח בשם כמו "אבחון רפואי מהיר" או "ייעוץ ובדיקות", עם רשימה של בדיקות. מצאנו קולונוסקופיה וירטואלית ברשימה של 3 כיסויים של 2 חברות. החברות לפי סדר האלפבית. פתחו את החברה שלכם כדי לראות מה כתוב.
יש מסלולים שעובדים עם הפניה מרופא. ויש מסלולים שבהם רופא של שירות האבחון בודק אתכם קודם, ורק הוא מחליט אם עושים את הבדיקה.
המילה "מהיר" בשם של כיסוי היא לא הבטחה. זמן מופיע כאן רק כשהוא כתוב במסמך, ואז במילים של המסמך. "השתתפות עצמית" היא הסכום שאתם משלמים בעצמכם, גם כשהביטוח מכסה את השאר.
הכשרהייעוץ ובדיקותמי מחליט על הבדיקה: רופא מומחה, בהפניה
תור מהיר לבדיקה מתוך רשימה, אצל מכון או רופא שיש להם הסכם עם החברה. קולונוסקופיה וירטואלית נמצאת ברשימה.
איך זה כתוב במסמך: "קולונוסקופיה וירטואלית"
במסמך: "בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מרופא מומחה לצורך ביצוע הבדיקה".
- איך מתחילים
- לבדיקות צריך הפניה מרופא מומחה (לא מכל רופא). כך כתוב ברשימת הבדיקות האבחנתיות.
- מתקשרים למוקד השירות של הספק. מספר המוקד כתוב בדף פרטי הביטוח שלכם, ולא במסמך הזה.
- המספר יכול להשתנות. המספר המעודכן הוא זה שמפורסם באתר האינטרנט של הספק.
עוד שלבים שכתובים במסמך 4
- אומרים למוקד את השם המלא, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפון שאפשר להשיג אתכם בו, ופרטים נוספים שמבקשים.
- בוחרים נותן שירות מתוך רשימת נותני השירות שבהסכם שבתוקף ביום שפונים למוקד.
- את רשימת נותני השירות שבהסכם מוצאים באתר של ספק השירות, www.femi.com. היא יכולה להשתנות.
- משלמים את ההשתתפות העצמית לנותן השירות או לספק, כמו שהמוקד אומר לכם.
- מה כתוב על הזמן
- בדיקות אבחנתיות והתייעצות עם רופא מומחה, אצל נותן שירות שבהסכם
ייקבעו ויתאפשרו לביצוע תוך 3 ימי עבודה
חוץ מבדיקות מיוחדות שדורשות הכנה מיוחדת. רק אצל נותן שירות שבהסכם.
- בדיקות אבחנתיות והתייעצות עם רופא מומחה, אצל נותן שירות שבהסכם
- כמה מחזירים לכם
- מחזירים לכם 80% ממה ששילמתם, עד 4,500 ₪ לבדיקה ועד 11,500 ₪ בשנת ביטוח.
- מתי זה מתחיל
זמן המתנה מתחילת הנספח: 90 יום, ובזמן הזה אין שירות, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
עוד תנאים שכתובים במסמך 6
- עד 5 התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח.
- לא מכוסות התייעצויות ברפואת המשפחה והילדים, ובהריון או לידה.
- לא מכוסים התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים, כולל בדיקות אצל נוירולוג (בלשון הסעיף).
- השירות רק בישראל.
- מוקד השירות פעיל כל השנה, 24 שעות ביממה, חוץ מיום הכיפורים (מ-14:00 בערב יום הכיפורים עד שעתיים אחרי צאת החג).
- ספק השירות הוא פמי פרימיום בע"מ.
מה המסמך לא אומר 6
- המסמך לא אומר ממתי נספרים 3 ימי העבודה (מהפנייה למוקד, מקבלת ההפניה או מרגע אחר), ולא מגדיר "יום עבודה".
- אילו בדיקות נחשבות "בדיקות מיוחדות הדורשות הכנה מיוחדת", שלא חל עליהן הזמן של 3 ימי עבודה: לא כתוב.
- הסעיף מדבר על "בדיקות רפואיות אבחנתיות". המסמך לא אומר אם הזמן הזה חל גם על בדיקות הריון, סקר לגילוי סרטן או סקר מנהלים, שכתובות בסעיפים נפרדים.
- כמה משלמים על בדיקה אבחנתית אצל נותן שירות שבהסכם: סעיף ההחזר על בדיקות (80%, עד 4,500 ש"ח לבדיקה) לא מבחין בין נותן שירות בהסכם ללא בהסכם, ולא כותב השתתפות עצמית נפרדת לבדיקה בהסכם.
- מספר הטלפון של המוקד לא כתוב במסמך. הוא כתוב בדף פרטי הביטוח ובאתר של הספק.
- המסמך לא אומר אם קולונוסקופיה וירטואלית נחשבת "בדיקה מיוחדת שדורשת הכנה", שעליה לא חל הזמן שכתוב למעלה.
המסמך: תכנית ביטוח אמבולטורי, נספח ייעוץ ובדיקות מספר 537, גרסה 11.2023
מגדלייעוץ ובדיקות אבחנתיות - בסיסמי מחליט על הבדיקה: לא כתוב במסמךייעוץ ובדיקות אבחנתיות - מורחבמי מחליט על הבדיקה: הרופא שלכם, בהפניה בכתב
תור מהיר לבדיקה מתוך רשימה, אצל מכון או רופא שיש להם הסכם עם החברה. קולונוסקופיה וירטואלית נמצאת ברשימה.
איך זה כתוב במסמך: "קולונוסקופיה וירטואלית"
בבדיקות האבחנתיות הרגילות (סעיף 3.2) כתוב שצריך הפניה בכתב. בשורה של התור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) זה לא כתוב, ולא כתוב איך מזמינים את התור. ייתכן שגם בתור המהיר צריך הפניה בכתב. המסמך לא מכריע.
- איך מתחילים
- לבדיקות: התור המהיר הוא לבדיקות שברשימה, אצל נותני שירות שבהסכם.
- את רשימת נותני השירות שבהסכם מוצאים באתר האינטרנט של מגדל. היא יכולה להשתנות.
- מה כתוב על הזמן
- בדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם
תוך 2 ימי עבודה
- פענוח הבדיקה
בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה
- בדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם
- כמה משלמים
- בדיקה בתור המהיר: חלות אותן תקרות ואותה השתתפות עצמית כמו בבדיקות האבחנתיות הרגילות20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')כלומר: משלמים 20% מהמחיר שמשרד הבריאות קבע לבדיקה. המסמך לא כותב את הסכום בשקלים.
- מתי זה מתחיל
זמן המתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
עוד תנאים שכתובים במסמך 5
- ההתייעצות המהירה היא אחד המסלולים של התייעצות עם רופא מומחה, ויש עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח בכל המסלולים.
- אצל פסיכיאטר: עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך ה-6.
- על התור המהיר לבדיקות חלות התקרות של הבדיקות האבחנתיות (סעיף 3.2), כולל ההשתתפות העצמית.
- התקרה של הבדיקות האבחנתיות: עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח, מחושב לפי תעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות.
- יש חריגים בסעיף 4 בפוליסה. הם לא כתובים בתמצית הזאת.
מה המסמך לא אומר 7
- בבדיקות האבחנתיות הרגילות (סעיף 3.2) כתוב שצריך הפניה בכתב. בשורה של התור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) זה לא כתוב, ולא כתוב איך מזמינים את התור. ייתכן שגם בתור המהיר צריך הפניה בכתב. המסמך לא מכריע.
- בתור המהיר לבדיקות, המסמך לא אומר ממתי נספרים 2 ימי העבודה עד הבדיקה (מהפנייה, מקבלת ההפניה או מרגע אחר).
- בבדיקות האבחנתיות הרגילות כתוב שבדיקה שעלתה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה. ייתכן שזה חל גם על התור המהיר לבדיקות. המסמך לא מכריע.
- המסמך לא מגדיר "יום עבודה".
- מספר טלפון של המוקד לתור המהיר לא כתוב בתמצית. בראש העמוד יש רק את מחלקת שירות הלקוחות של מגדל.
- ההשתתפות העצמית בבדיקה היא 20% מהתעריף במחירון משרד הבריאות, לא מהמחיר ששילמתם. המסמך לא אומר מה קורה כשהמחיר בפועל שונה מהתעריף.
- בשורה של הפסיכיאטר כתוב רק "במסלול המהיר - 350 ₪". הזמן של שלושה ימי עבודה כתוב בשורה של רופא מומחה, והמסמך לא אומר במפורש שהוא חל גם על פסיכיאטר.
המסמך: תמצית תנאי הביטוח וגילוי נאות, ייעוץ ובדיקות אבחנתיות (בסיס), תכנית 2378, 2379, מהדורה 03/2024
תור מהיר לבדיקה מתוך רשימה, אצל מכון או רופא שיש להם הסכם עם החברה. קולונוסקופיה וירטואלית נמצאת ברשימה.
איך זה כתוב במסמך: "קולונוסקופיה וירטואלית"
במסמך: "שירות מהיר בכפוף להפניה בכתב מהרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות שברשימה אצל נותני שירות שבהסכם".
- איך מתחילים
- לבדיקות: צריך הפניה בכתב מהרופא. התור המהיר הוא לבדיקות שברשימה, אצל נותני שירות שבהסכם.
- את רשימת נותני השירות שבהסכם מוצאים באתר האינטרנט של מגדל. היא יכולה להשתנות.
- מה כתוב על הזמן
- בדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם, בהפניה בכתב
תוך 2 ימי עבודה
- פענוח הבדיקה
בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה
- בדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם, בהפניה בכתב
- כמה משלמים
- בדיקה בתור המהיר20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')כלומר: משלמים 20% מהמחיר שמשרד הבריאות קבע לבדיקה. המסמך לא כותב את הסכום בשקלים.
- מתי זה מתחיל
זמן המתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
עוד תנאים שכתובים במסמך 5
- ההתייעצות המהירה היא אחד המסלולים של התייעצות עם רופא מומחה, ויש עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח בכל המסלולים.
- אצל פסיכיאטר: עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך ה-6.
- על התור המהיר לבדיקות חלות התקרות של הבדיקות האבחנתיות (סעיף 4.5), כולל ההשתתפות העצמית.
- התקרה של הבדיקות האבחנתיות: עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח, ולא יותר מהסכום שנקבע לכל בדיקה.
- יש חריגים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות (סעיפים 20,21). הם לא כתובים בתמצית הזאת.
מה המסמך לא אומר 7
- בתור המהיר לבדיקות, המסמך לא אומר ממתי נספרים 2 ימי העבודה עד הבדיקה (מהפנייה, מקבלת ההפניה או מרגע אחר), ולא אומר איך מזמינים את התור.
- בבדיקות האבחנתיות כתוב שבדיקה שעלתה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה. ייתכן שזה חל גם על התור המהיר לבדיקות. המסמך לא מכריע.
- המסמך לא מגדיר "יום עבודה".
- רשימת הרופאים המומחים (סעיף 4.4) היא רשימה, לא תור. המסמך לא אומר אם עוזרים גם לקבוע תור אצל אחד מהם.
- מספר טלפון של המוקד לתור המהיר לא כתוב בתמצית.
- ההשתתפות העצמית בבדיקה היא 20% מהתעריף במחירון משרד הבריאות, לא מהמחיר ששילמתם. המסמך לא אומר מה קורה כשהמחיר בפועל שונה מהתעריף.
- בשורה של הפסיכיאטר כתוב רק "במסלול המהיר - 350 ₪ להתייעצות". הזמן של שלושה ימי עבודה כתוב בשורה של מסלול ב' (רופא מומחה), והמסמך לא אומר במפורש שהוא חל גם על פסיכיאטר.
המסמך: תמצית תנאי הביטוח וגילוי נאות, ייעוץ ובדיקות אבחנתיות (מורחב), מבוגר 2395, ילד 2396, 03/2024
בחברות האחרות שבדקנו (איילון, הפניקס, הראל, כלל, מנורה) לא מצאנו קולונוסקופיה וירטואלית ברשימת המסלול המהיר.
2הביטוח המשלים של הקופה (שב"ן)
לכל קופה יש ביטוח משלים, השב"ן, שמשלמים עליו בנפרד: כללית מושלם, מכבי שלי או מכבי זהב, לאומית כסף או זהב, מאוחדת עדיף או שיא.
בחלק מהתכניות אפשר לעשות בדיקות במכון פרטי שיש לו הסכם עם הקופה, בהשתתפות עצמית (סכום שמשלמים בעצמכם). מה בדיוק כלול, איפה, בכמה ותוך כמה זמן, משתנה בין הקופות ובין הרמות.
מה עושים: מתקשרים למוקד של הקופה או נכנסים לאתר שלה, ושואלים אם קולונוסקופיה וירטואלית שבהפניה שלכם נכללת בשב"ן, ואיפה אפשר לעשות אותה.
3בדיקה פרטית, בלי ביטוח
אפשר לעשות קולונוסקופיה וירטואלית באופן פרטי, במכון, במעבדה או בבית חולים פרטי, ולשלם בעצמכם. בדרך כלל מבקשים הפניה מרופא, אז שמרו את ההפניה שקיבלתם.
המחיר משתנה בין המקומות. שאלו מראש כמה זה עולה, ומתי מקבלים את התשובה.
אם יש לכם ביטוח פרטי עם החזר על בדיקות, ייתכן שיחזירו לכם חלק מהסכום. כמה יחזירו לכם, למטה.
מה עושים עכשיו?
- 1בדקו אם יש לכם מסלול מהיר
פתחו את דף פרטי הביטוח של הביטוח הפרטי שלכם, וחפשו נספח בשם כמו "אבחון מהיר", "אבחון רפואי מהיר" או "ייעוץ ובדיקות". לא יודעים אילו ביטוחים יש לכם? באתר הר הביטוח של רשות שוק ההון רואים את כל הביטוחים על שמכם.
- 2יש? התקשרו למוקד, עם ההפניה ביד
המספר כתוב בדף פרטי הביטוח, ובחלק מהמסלולים גם בכרטיס של החברה למעלה. שאלו ממתי נספר הזמן, ומה צריך להביא.
- 3בדקו כמה זמן אתם בביטוח
בכל 3 המסלולים שבדקנו יש זמן המתנה מההצטרפות של 90 יום, ובזמן הזה אין שירות. אצל הכשרה, מגדל כתוב שזמן ההמתנה לא חל על מקרה שנגרם בתאונה.
- 4אין מסלול מהיר? שאלו את הקופה
בקשו את התור הקרוב ביותר, גם במכון אחר או בשעה אחרת. ושאלו אם הבדיקה נכללת בשב"ן שלכם.
שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה
נבדוק איזה מסלול מהיר יש לכם, ונעזור לכם להפעיל אותו. חוזרים אליכם מיד.
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
השאירו שם וטלפון. נחזור אליכם מיד, ונבקש את ההפניה ואת דף הפוליסה בוואטסאפ.
כבר עשיתם את הבדיקה ושילמתם?כמה יחזירו לכם, לפי הפוליסה
כמה יחזירו לכם? לפי הפוליסה שלכם
בוחרים חברה וכיסוי, כותבים כמה שילמתם, ורואים מה כתוב במסמך ואיך זה יוצא בשקלים.
החישוב לפי מסמך גילוי הנאות של הכיסוי. הוא לא התחייבות של חברת הביטוח, והתשלום בפועל נקבע לפי תנאי הפוליסה המלאים. הדוגמה היא שלנו: חישוב לפי הסכום שכתבתם, בהנחה שהתנאים מתקיימים.
מה כתוב אצל כל חברה על החזר
החברות לפי סדר האלפבית. בכל שורה: מה כתוב במסמך של הכיסוי, מה לבדוק, ואיפה זה כתוב.
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות אבחנתיות (ובכלל זה בדיקות הדמיה)" ו"בדיקות אבחון אחרות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורות האלה.
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות אבחון אחרות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
- מחזירים 80% ממה ששילמתם.
- עד 4,500 ₪ לכל בדיקה.
- עד 11,500 ₪ לכל שנת ביטוח.
- לא מכוסה בעיה רפואית שאובחנה לראשונה לפני תחילת הביטוח או בזמן ההמתנה (סעיפים 2.5 ו-5.1). על בעיה שנגרמה בתאונה לא חל זמן ההמתנה (סעיף 2.12).
- לא מכוסים שירותים הקשורים לשיניים (סעיף 5.6).
- רק שירותים בישראל. שירותים מחוץ לישראל לא מכוסים (סעיף 5.7).
עוד תנאים, בפירוט 6
- אולטרסאונד בקשר להריון או לידה שלא מופיע ברשימת בדיקות ההריון לא מכוסה, גם אם אולטרסאונד מופיע ברשימה הזאת (סעיף 5.4).
- לא מכוסים: התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים (אבחון לקויות למידה), לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות המבוצעות אצל נוירולוג (סעיף 5.3).
- רק בדיקות מהרשימה בסעיף 1.1: רנטגן, אולטרסאונד, CT, PET-CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, צנתור וירטואלי, אנדוסקופיה של מעי הדק בווידאו קפסולה, מיפוי עצם/מפרק, אקו לב, דופלר צבעוני, צילום (שיקוף) רחם, MRA, MRE, צפיפות עצם, בדיקות מיפוי, בדיקות דופלר, אבחון פיברומיאלגיה. CT קרדיאלי מהרשימה (מעל גיל 45 בלבד) הוא רשומה נפרדת.
- השירות ניתן על ידי ספק השירות פמי פרימיום בע"מ, לא על ידי הכשרה.
- זמן ההמתנה מההצטרפות חל פעם אחת כל עוד הנספח בתוקף ברציפות, ומתחיל מחדש אחרי הפסקה (סעיף 6.4).
- תור אצל רופא או מכון בהסדר עם החברה ייקבע תוך 3 ימי עבודה, חוץ מבדיקות מיוחדות שדורשות הכנה מיוחדת (סעיף 4.8).
מה המסמך לא אומר 3
- אם "בדיקות המבוצעות אצל נוירולוג" (סעיף 5.3) הן כל בדיקה אצל נוירולוג או רק בדיקות פסיכודידקטיות (אבחון לקויות למידה): לא ברור מהניסוח.
- תוך כמה זמן צריך להגיש בקשה להחזר, ותוך כמה זמן ההחזר מגיע: לא כתוב.
- סעיף 4.2 אומר שמי שצריך שירות "יפנה" למוקד. לא כתוב מה קורה למי שהלך לרופא או לבדיקה שלא בהסדר בלי לפנות קודם למוקד.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 2, עמ' 4, עמ' 6, עמ' 9
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "פסיכודידקטי" = אבחון של לקויות למידה · "שיפוי" = החזר כסף על הוצאה
- עמ' 2 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.1
בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מרופא מומחה לצורך ביצוע הבדיקה
- עמ' 4 · פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.5
ספק השירות ישפה את המבוטח בסך של 80% לבדיקה מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל ועד לסך של 4,500 ש"ח לכל בדיקה, ולא יותר מסך של 11,500 ש"ח לכל שנת ביטוח.
- עמ' 9 · לוח 2, בדיקות רפואיות אבחנתיות, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.4
למען הסר ספק יובהר כי הפוליסה אינה מכסה בדיקות על קוליות (אולטרסאונד) בקשר עם הריון ו/או לידה שאינן מפורטות בסעיף 3.2.
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.3
התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות המבוצעות אצל נוירולוג.
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.6
התייעצויות, בדיקות וטיפולים הקשורים לשיניים.
- עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.12
תקופה בת 90 ימים שתחילתה במועד כניסת נספח זה לתוקף, שבמהלכה המבוטח לא יהא זכאי לקבלת השירותים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
- עמ' 1 · מבוא
השירותים בפוליסה זו ניתנים באמצעות פמי פרימיום בע"מ
- עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.5
בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה כהגדרתה בסעיף 2.12
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.1
מקרה ביטוח שארע לפני יום תחילת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה כמפורט בסעיף 2.12
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.7
שירותים כלשהם הניתנים מחוץ לשטחי מדינת ישראל בלבד.
ייתכן שקולונוסקופיה וירטואלית נחשבת "הדמיה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת CT" (סעיף 4.2.1.3: עד 1,500 ₪ לבדיקה), וייתכן שהיא "בדיקות אבחנתיות שאינן מפורטות" (סעיף 4.2.1.7: עד 500 ₪ לבדיקה). המסמך לא מכריע, ולכן מוצגות שתי השורות.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20%. המסמך לא כותב 20% ממה.
- עד 1,500 ₪ לבדיקה.
- עד 15,000 ₪ בשנה קלנדרית.
- במקרה של סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים (עמ' 3).
- 15,000 ₪ בשנה קלנדרית הם תקרה אחת לכל השירותים בסעיפים 4.1, 4.2 ו-4.4 יחד.
מה המסמך לא אומר 7
- איך מחשבים את 20% ההשתתפות העצמית כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי: לא מפורט.
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- מה קורה עם מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר במפורש, ומפנה ל'סייגים המיוחדים' (הגבלות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים בלי לפרט אותם.
- האם צריך הפניה מרופא לבדיקה, או אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- איך ומתי מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- האם סכומי ההחזר צמודים למדד: כתוב רק שמחיר הביטוח צמוד.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: כתוב רק ש"חלק" מהם.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 2
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.3 לתכנית
1,500 ₪ לבדיקה
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.3 לתכנית, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית
גבול אחריות המבטח בשנה קלנדרית 15,000 ₪ לסך כל מקרי הביטוח יחד של השירותים ו/או הבדיקות המפורטים בסעיפים 4.1, 4.2, 4.4
- עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה
לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20%. המסמך לא כותב 20% ממה.
- עד 500 ₪ לבדיקה.
- עד 15,000 ₪ בשנה קלנדרית.
- במקרה של סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים (עמ' 3).
- 15,000 ₪ בשנה קלנדרית הם תקרה אחת לכל השירותים בסעיפים 4.1, 4.2 ו-4.4 יחד.
עוד תנאים, בפירוט 1
- בדיקות דם, שתן, צואה, רגישות למזון, בדיקת אלרגיה (PATCH TEST), ובדיקות אבחנתיות שאינן מפורטות בסעיפים 4.2.1.1 עד 4.2.1.6.
מה המסמך לא אומר 7
- איך מחשבים את 20% ההשתתפות העצמית כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי: לא מפורט.
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- מה קורה עם מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר במפורש, ומפנה ל'סייגים המיוחדים' (הגבלות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים בלי לפרט אותם.
- האם צריך הפניה מרופא לבדיקה, או אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- איך ומתי מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- האם סכומי ההחזר צמודים למדד: כתוב רק שמחיר הביטוח צמוד.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: כתוב רק ש"חלק" מהם.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 2
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.7 לתכנית
500 ₪ לבדיקה
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.7 לתכנית, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית
גבול אחריות המבטח בשנה קלנדרית 15,000 ₪ לסך כל מקרי הביטוח יחד של השירותים ו/או הבדיקות המפורטים בסעיפים 4.1, 4.2, 4.4
- עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה
לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות רפואיות אבחנתיות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות רפואיות אבחנתיות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
במסמך אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. יש בו שורה כללית גם לבדיקות שלא מופיעות ברשימה: "וכן כל בדיקה אחרת המבוצעת במבוטח הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות מקובלות הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל" (עמ' 3, סעיף 1.3), ולכן מוצגת כאן השורה הזו.
- מחזירים 80% ממה ששילמתם.
- עד 4,500 ₪ לכל בדיקה.
- עד 13,500 ₪ לכל שנת ביטוח.
- לא מכוסות בדיקות תקופתיות או שגרתיות, או כאלה שלא בגלל בעיה רפואית פעילה (סעיף 5.1.3).
- 13,500 ₪ לשנת ביטוח הם תקרה אחת לבדיקות האבחנתיות, לבדיקות הרפואה המונעת ולבדיקות ההריון יחד (סעיף 3.3).
- כולל בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, אולטרסאונד, CT, MRI וכל בדיקה אחרת שנדרשת לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.
עוד תנאים, בפירוט 2
- לא כולל בדיקות הקשורות להריון ולידה, הפרעות נפש, אבחון פסיכודידקטי (אבחון לקויות למידה), קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק ואבחון פסיכולוגי, גם כשהן נעשות אצל נוירולוג (סעיף 1.3).
- מצב רפואי קודם: מצב שאובחן, או שהיה בתהליך אבחון מתועד, בששת החודשים שלפני ההצטרפות, לא מכוסה: למי שגילו ביום תחילת הביטוח פחות מ-65, במשך שנה; ל-65 ומעלה, במשך חצי שנה (סעיפים 5.2.1 עד 5.2.3). אם הודעתם על מצב רפואי והחברה כתבה במפורש שהיא לא מכסה אותו, ההגבלה תקפה לתקופה שמצוינת בדף פרטי הביטוח (סעיף 5.2.4). אם הודעתם על מצב רפואי והחברה לא כתבה במפורש שהיא לא מכסה אותו בדף פרטי הביטוח, הביטוח תקף לגביו בלי הגבלה (סעיף 5.2.5).
מה המסמך לא אומר 6
- סעיף 1.3: "הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל" כתוב אחרי "וכן כל בדיקה אחרת". המסמך לא אומר במפורש אם גם בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, אולטרסאונד, CT ו-MRI דורשות הפניה בכתב.
- אם לא, ייתכן שההפניה בכתב נדרשת רק ל"כל בדיקה אחרת" שאינה ברשימה.
- האם נדרש אישור מראש לפני בדיקה או התייעצות: לא מופיע במסמך.
- כמה זמן יש להגיש תביעה מיום ההוצאה: לא מופיע במסמך הזה, שמפנה לתנאים הכלליים של הפוליסה.
- רשימת "ספורט אתגרי" המלאה: המסמך מונה חלק מהפעילויות, ומפנה לאתר החברה לשאר.
- הצמדה: בעמוד 7 (סעיף 8) ובעמוד 2 כתוב מדד 13684, ובעמוד 1, מתחת לטבלת המחירים, כתוב 13648. המסמך לא מסביר את ההבדל.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 3, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 7
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "סייג" = הגבלה: משהו שהביטוח לא מכסה · "שיפוי" = החזר כסף על הוצאה
- עמ' 3 · סעיף 1.3
בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, בדיקה על קולית (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (C.T), בדיקת תהודה מגנטית (M.R.I)
- עמ' 3 · סעיף 1.3
וכן כל בדיקה אחרת המבוצעת במבוטח
- עמ' 3 · סעיף 1.3
הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל
- עמ' 4 · סעיף 3.3.1
שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין בדיקה, אך לא יותר מסך של 4,500 ₪ לכל בדיקה
- עמ' 4 · סעיף 3.3
אך לא יותר מסך מצטבר של 13,500 ₪ לכל שנת ביטוח
- עמ' 5 · סעיף 4
תקופת האכשרה למקרה ביטוח על פי פוליסה זו היא באורך 90 ימים
- עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית
20% מההוצאה בפועל בגין כל אחד מהכיסויים המפורטים בתוכנית ביטוח זו, כמפורט בגין כל כיסוי
- עמ' 5 · סעיף 4
מובהר כי לא תהא תקופת אכשרה למקרה ביטוח הנובע באופן ישיר מתאונה.
- עמ' 7 · סעיף 5.2.1
בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח
- עמ' 7 · סעיף 5.2.3.1
פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח
- עמ' 7 · סעיף 5.2.3.2
65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה של חצי שנה
- עמ' 7 · סעיף 5.2.4
וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים
- עמ' 7 · סעיף 5.2.5
יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם הנזכר בהודעת המבוטח
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ בשנת ביטוח.
- בדיקה תוך 2 ימי עבודה, ופענוח בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה.
- הרשימה: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה.
מה המסמך לא אומר 10
- המסמך קובע את התקרה ואת ההשתתפות העצמית לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף א'), ובעמוד האחרון כתוב שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל עד התקרה". הוא לא אומר אם ההחזר על בדיקה מוגבל לתעריף עצמו.
- אם התור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) חולק את אותה תקרה של 20,000 ₪ עם סעיף 3.2 או שיש לו תקרה נוספת, ואם כלל ה-250 ₪ חל גם עליו: המסמך לא אומר במפורש.
- אם בתור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) צריך הפניה בכתב: המסמך לא אומר.
- מאיזה רגע סופרים את 2 ימי העבודה עד בדיקה בתור המהיר: המסמך לא אומר.
- מחיר הבדיקות לפי מחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. כתוב שהיא מתעדכנת באתר של מגדל.
- החריגים: המסמך מפנה ל"סעיף 4" של הפוליסה ולא מפרט אותם.
- מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר אם הוא מכוסה. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים צריך, ואם צריך אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
המקור במסמך: עמ' 6, עמ' 7, עמ' 8
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 7 · סעיף 3.2.5
תקרת סכום ביטוח המפורטים בסעיף 3.2 לרבות לגבי השתתפות עצמית ותקרות הסכומים
- עמ' 7 · סעיף 3.2
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") כאשר סכום זה יחושב לפי תעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 7 · סעיף 3.2.5, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 8 · סעיף 3.2.5
תוך 2 ימי עבודה ופענוח בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה.
- עמ' 8 · הערה מתחת ללוח 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.
- עמ' 6 · לוח 1
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
קולונוסקופיה וירטואלית מופיעה במסמך בין "בדיקות אבחנתיות שברשימה" (ברשימת התור המהיר, סעיף 3.2.5, עמ' 7–8. הרשימה, בקיצור: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה), ולכן ההחזר לפי השורה של בדיקות אבחנתיות.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח.
- בדיקה ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪ לא מכוסה.
- התקרה מחושבת לפי תעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות (תעריף א').
מה המסמך לא אומר 6
- המסמך קובע את התקרה ואת ההשתתפות העצמית לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף א'), ובעמוד האחרון כתוב שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל עד התקרה". הוא לא אומר אם ההחזר על בדיקה מוגבל לתעריף עצמו.
- מחיר הבדיקות לפי מחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- החריגים: המסמך מפנה ל"סעיף 4" של הפוליסה ולא מפרט אותם.
- מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר אם הוא מכוסה. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי.
- איך מגישים תביעה, אילו מסמכים צריך, ואם צריך אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
המקור במסמך: עמ' 6, עמ' 7, עמ' 8
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 7 · סעיף 3.2
מבוטח שניתנה לו הפניה בכתב לקבלת בדיקות רפואיות אבחנתיות.
- עמ' 7 · סעיף 3.2
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") כאשר סכום זה יחושב לפי תעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 7 · סעיף 3.2, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 7 · סעיף 3.2
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 8 · הערה מתחת ללוח 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.
- עמ' 6 · לוח 1
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ בשנת ביטוח.
- בדיקה תוך 2 ימי עבודה, ופענוח תוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה.
- החריגים מפורטים בסעיף 5 בפוליסה ובסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נמצאים במסמך.
- הרשימה: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה.
מה המסמך לא אומר 8
- המסמך קובע את ההשתתפות העצמית לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף א'), ובעמוד האחרון כתוב שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל עד התקרה". הוא לא אומר אם ההחזר על בדיקה מוגבל לתעריף עצמו.
- כמה עולה בשקלים 20% ממחירון משרד הבריאות (תעריף א') לכל בדיקה: לא מופיע.
- המסמך אומר שחלות "תקרת סכום ביטוח המפורטים בסעיף 4.5", ולא אומר במפורש אם זו אותה תקרה משותפת או תקרה נוספת.
- אם הכלל "לא יכוסו בדיקות ... בסכום הנמוך מ-250 ₪" (סעיף 4.5.4) חל גם על התור המהיר: המסמך לא אומר במפורש.
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 6
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "נותן שירות" = רופא או מכון · "בהסכם" = בהסדר עם החברה
- עמ' 5 · סעיף 4.6
שירות מהיר בכפוף להפניה בכתב מהרופא לצורך ביצוע בדיקות אבחנתיות שברשימה אצל נותני שירות שבהסכם
- עמ' 5 · סעיף 4.6
תקרת סכום ביטוח המפורטים בסעיף 4.5 לרבות לגבי השתתפות עצמית ותקרות הסכומים
- עמ' 4 · סעיף 4.5
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית
- עמ' 5 · סעיף 4.6, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 6 · הערה בסוף לוח 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.
- עמ' 1 · לוח 1, אכשרה (סעיף 6)
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- עמ' 1 · לוח 1, חריגים
החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21
קולונוסקופיה וירטואלית מופיעה במסמך בין "בדיקות אבחנתיות שברשימה" (ברשימת התור המהיר, סעיף 4.6, עמ' 5. הרשימה, בקיצור: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה), ולכן ההחזר לפי השורה של בדיקות אבחנתיות.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח.
- יש גם תקרה שהמסמך לא כותב את הסכום שלה ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית").
- בדיקה ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪ לא מכוסה.
- החריגים מפורטים בסעיף 5 בפוליסה ובסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נמצאים במסמך.
מה המסמך לא אומר 7
- המסמך קובע את ההשתתפות העצמית לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף א'), ובעמוד האחרון כתוב שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל עד התקרה". הוא לא אומר אם ההחזר על בדיקה מוגבל לתעריף עצמו.
- הסכום לכל בדיקה אבחנתית ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה"): מוזכר בסעיף 4.5 ולא מופיע במסמך.
- כמה עולה בשקלים 20% ממחירון משרד הבריאות (תעריף א') לכל בדיקה: לא מופיע.
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 4, עמ' 6
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 4 · סעיף 4.5
מבוטח שניתנה לו הפניה בכתב לקבלת בדיקות רפואיות אבחנתיות.
- עמ' 4 · סעיף 4.5
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית
- עמ' 4 · סעיף 4.5.1
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 4 · סעיף 4.5.4
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 6 · הערה בסוף לוח 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.
- עמ' 1 · לוח 1, אכשרה (סעיף 6)
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- עמ' 1 · לוח 1, חריגים
החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21
- מחזירים 80% ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח. במקום אחר במסמך כתוב שוב "לא יותר מ-20,000 ₪", בלי לומר אם זה לכל בדיקה או לשנה.
- יש גם תקרה שהמסמך לא כותב את הסכום שלה ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית").
- בדיקה ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪ לא מכוסה.
- החריגים מפורטים בסעיף 5 בפוליסה ובסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נמצאים במסמך.
מה המסמך לא אומר 6
- הסכום לכל בדיקה אבחנתית ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה"): מוזכר בסעיף 4.5 ולא מופיע במסמך.
- "80% מההוצאות בפועל בגין הבדיקה אך לא יותר מ-20,000 ₪": לא כתוב אם 20,000 ₪ הם לבדיקה אחת או התקרה השנתית של סעיף 4.5.
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 4
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "שיפוי" = החזר כסף על הוצאה
- עמ' 4 · סעיף 4.5.2
שיפוי בשיעור 80%
- עמ' 4 · סעיף 4.5.2
בגין הבדיקה אך לא יותר מ- 20,000 ₪
- עמ' 4 · סעיף 4.5.2, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 4 · סעיף 4.5
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית
- עמ' 4 · סעיף 4.5.4
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 1 · לוח 1, אכשרה (סעיף 6)
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- עמ' 1 · לוח 1, חריגים
החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות אבחנתיות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
מה זו קולונוסקופיה וירטואלית?
נקראת גם: CT של המעי הגס
קולונוסקופיה וירטואלית היא צילום CT של המעי הגס. אין בה מצלמה בתוך המעי: מכניסים צינורית דקה רק כדי לנפח את המעי באוויר, ואז מצלמים. אי אפשר להסיר בה פוליפים או לקחת דגימות. גם לפניה צריך לנקות את המעי, כמו לפני קולונוסקופיה רגילה.
מתי רופא שולח אליה: בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס, או כשקולונוסקופיה רגילה לא הושלמה או לא מתאימה.