הרופא שלח אתכם לקולונוסקופיה וירטואלית. איך עושים את הבדיקה מהר?
קולונוסקופיה וירטואלית היא צילום CT של המעי הגס. בביטוח הפרטי, קולונוסקופיה וירטואלית מופיעה ברשימת המסלול המהיר של 3 כיסויים אצל 2 חברות, ויש בכולם זמן המתנה של 90 יום מההצטרפות.
מקור: 3 מסמכים
- יש לכם הפניהההפניה בידמהרופא
- בודקים מה יש לכםבודקיםקופה, שב"ן, ביטוח פרטי
- מתקשרים עם ההפניהמתקשריםלמסלול הכי מתאים לכם
- עושים את הבדיקההבדיקהומחכים לתשובה
כמה מחכים לקולונוסקופיה וירטואלית בקופה?
אין לנו נתון רשמי על זמני ההמתנה לקולונוסקופיה וירטואלית, ולכן לא כתוב כאן מספר.
כמה תחכו בפועל תלוי בקופה, באזור ובמכון.
בישראל אין כלל שקובע תוך כמה זמן חייבים לתת לכם את הבדיקה. מבקר המדינה בדק את בדיקות ה-MRI, ה-CT וה-PET-CT, ומצא שמשרד הבריאות לא קבע להן זמן המתנה מרבי, ושהליקוי הזה לא תוקן מאז 2015. (קולונוסקופיה וירטואלית היא בדיקת CT.)
הרופא אמר שזה דחוף?
אם הרופא סימן את ההפניה כדחופה, או אמר לכם שזה לא יכול לחכות, שאלו אותו או את הקופה איך מזמינים תור דחוף.
זה מידע כללי, לא ייעוץ רפואי. מה דחוף ומה לא, קובע הרופא.
רוצים לבדוק אם אפשר מהר יותר?
שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה. נבדוק איזה מסלול מהיר יש לכם, ונעזור לכם להפעיל אותו. חוזרים אליכם מיד.
כתבו לנו בוואטסאפאפשר לצלם את ההפניה ואת הדף ולשלוח כמו שהם.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
איך עושים את הבדיקה מהר יותר?
יש שלוש דרכים, ואפשר שיש לכם יותר מאחת.
1מסלול מהיר בביטוח הפרטיאם יש לכם ביטוח בריאות פרטי עם כיסוי כזה2הביטוח המשלים של הקופההשב"ן: מושלם, מכבי שלי, זהב ועוד3בדיקה פרטית, בלי ביטוחמשלמים בעצמכם
1מסלול מהיר בביטוח הפרטי
בחלק מהביטוחים הפרטיים יש כיסוי (בפוליסה הוא נקרא לפעמים "נספח") בשם כמו "אבחון רפואי מהיר" או "ייעוץ ובדיקות", עם רשימה של בדיקות. מצאנו קולונוסקופיה וירטואלית ברשימה של 3 כיסויים של 2 חברות. החברות לפי סדר האלפבית. פתחו את החברה שלכם כדי לראות מה כתוב.
שימו לב לשורה "מי מחליט על הבדיקה".
יש מסלולים שעובדים עם הפניה מרופא. ויש מסלולים שבהם רופא של שירות האבחון בודק אתכם קודם, ורק הוא מחליט אם עושים את הבדיקה.
המילה "מהיר" בשם של כיסוי היא לא הבטחה. זמן מופיע כאן רק כשהוא כתוב במסמך, ואז במילים של המסמך. "השתתפות עצמית" היא הסכום שאתם משלמים בעצמכם, גם כשהביטוח מכסה את השאר.
הכשרהייעוץ ובדיקותמי מחליט על הבדיקה: רופא מומחה, בהפניה
תור מהיר לבדיקה מתוך רשימה, אצל מכון או רופא שיש להם הסכם עם החברה. קולונוסקופיה וירטואלית נמצאת ברשימה.
איך זה כתוב במסמך: "קולונוסקופיה וירטואלית"
מי מחליט על הבדיקהרופא מומחה, בהפניה
במסמך: "בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מרופא מומחה לצורך ביצוע הבדיקה".
- איך מתחילים
- לבדיקות צריך הפניה מרופא מומחה (לא מכל רופא). כך כתוב ברשימת הבדיקות האבחנתיות.
- מתקשרים למוקד השירות של הספק. מספר המוקד כתוב בדף פרטי הביטוח שלכם, ולא במסמך הזה.
- המספר יכול להשתנות. המספר המעודכן הוא זה שמפורסם באתר האינטרנט של הספק.
עוד שלבים שכתובים במסמך 4
- אומרים למוקד את השם המלא, מספר תעודת זהות, כתובת, טלפון שאפשר להשיג אתכם בו, ופרטים נוספים שמבקשים.
- בוחרים נותן שירות מתוך רשימת נותני השירות שבהסכם שבתוקף ביום שפונים למוקד.
- את רשימת נותני השירות שבהסכם מוצאים באתר של ספק השירות, www.femi.com. היא יכולה להשתנות.
- משלמים את ההשתתפות העצמית לנותן השירות או לספק, כמו שהמוקד אומר לכם.
- מה כתוב על הזמן
- בדיקות אבחנתיות והתייעצות עם רופא מומחה, אצל נותן שירות שבהסכם
ייקבעו ויתאפשרו לביצוע תוך 3 ימי עבודה
חוץ מבדיקות מיוחדות שדורשות הכנה מיוחדת. רק אצל נותן שירות שבהסכם.
- בדיקות אבחנתיות והתייעצות עם רופא מומחה, אצל נותן שירות שבהסכם
- כמה מחזירים לכם
- מחזירים לכם 80% ממה ששילמתם, עד 4,500 ₪ לבדיקה ועד 11,500 ₪ בשנת ביטוח.
- מתי זה מתחיל
זמן המתנה מתחילת הנספח: 90 יום, ובזמן הזה אין שירות, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
עוד תנאים שכתובים במסמך 6
- עד 5 התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח.
- לא מכוסות התייעצויות ברפואת המשפחה והילדים, ובהריון או לידה.
- לא מכוסים התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים, כולל בדיקות אצל נוירולוג (בלשון הסעיף).
- השירות רק בישראל.
- מוקד השירות פעיל כל השנה, 24 שעות ביממה, חוץ מיום הכיפורים (מ-14:00 בערב יום הכיפורים עד שעתיים אחרי צאת החג).
- ספק השירות הוא פמי פרימיום בע"מ.
מה המסמך לא אומר 6
- המסמך לא אומר ממתי נספרים 3 ימי העבודה (מהפנייה למוקד, מקבלת ההפניה או מרגע אחר), ולא מגדיר "יום עבודה".
- אילו בדיקות נחשבות "בדיקות מיוחדות הדורשות הכנה מיוחדת", שלא חל עליהן הזמן של 3 ימי עבודה: לא כתוב.
- הסעיף מדבר על "בדיקות רפואיות אבחנתיות". המסמך לא אומר אם הזמן הזה חל גם על בדיקות הריון, סקר לגילוי סרטן או סקר מנהלים, שכתובות בסעיפים נפרדים.
- כמה משלמים על בדיקה אבחנתית אצל נותן שירות שבהסכם: סעיף ההחזר על בדיקות (80%, עד 4,500 ש"ח לבדיקה) לא מבחין בין נותן שירות בהסכם ללא בהסכם, ולא כותב השתתפות עצמית נפרדת לבדיקה בהסכם.
- מספר הטלפון של המוקד לא כתוב במסמך. הוא כתוב בדף פרטי הביטוח ובאתר של הספק.
- המסמך לא אומר אם קולונוסקופיה וירטואלית נחשבת "בדיקה מיוחדת שדורשת הכנה", שעליה לא חל הזמן שכתוב למעלה.
המסמך של הכשרה על הכיסוי, נובמבר 2023
מגדלייעוץ ובדיקות אבחנתיות - בסיסמי מחליט על הבדיקה: הרופא שלכם, בהפניה בכתבייעוץ ובדיקות אבחנתיות - מורחבמי מחליט על הבדיקה: הרופא שלכם, בהפניה בכתב
ייעוץ ובדיקות אבחנתיות - בסיס
תור מהיר לבדיקה מתוך רשימה, אצל מכון או רופא שיש להם הסכם עם החברה. קולונוסקופיה וירטואלית נמצאת ברשימה.
איך זה כתוב במסמך: "קולונוסקופיה וירטואלית"
מי מחליט על הבדיקההרופא שלכם, בהפניה בכתב
במסמך: "בדיקות רפואיות המבוצעות במבוטח, אשר נדרשות על פי הפניה בכתב של רופא בישראל".
- איך מתחילים
- *9899כפי שכתוב במסמך
- לבדיקה בתור מהיר: פונים למוקד השירות בטלפון *9899 או 073-2049160, ומקבלים שם הנחיות להכנה לבדיקה (למשל צום או דיאטה). הבדיקה צריכה להיות ברשימה שבסעיף 3.2.5.
- את רשימת נותני השירות שבהסכם, וגם את הרשימה הנפרדת של הרופאים לתור המהיר, מוצאים באתר האינטרנט של מגדל. הרשימות יכולות להשתנות.
- מה כתוב על הזמן
- בדיקה אבחנתית בתור מהיר, מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם
תוך שני ימי עבודה ממועד פניית המבוטח למוקד השירות
אם יש מניעה לביצוע הבדיקה, או שנדרשת הכנה שלא מאפשרת לבצע אותה בזמן הזה, הבדיקה נעשית תוך שני ימי עבודה מהיום שבו אתם מודיעים למוקד השירות שההכנה נעשתה. - פענוח הבדיקה
בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה
- בדיקה אבחנתית בתור מהיר, מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם
- כמה משלמים
- בדיקה בתור המהיר: חלות ההשתתפות העצמית וסכום הביטוח המירבי של הבדיקות האבחנתיות20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')כלומר: משלמים 20% מהמחיר שמשרד הבריאות קבע לבדיקה. המסמך לא כותב את הסכום בשקלים.
- מתי זה מתחיל
זמן המתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בשל תאונה.
עוד תנאים שכתובים במסמך 8
- ההתייעצות בתור מהיר היא אחד המסלולים של התייעצות עם רופא מומחה. יש עד 6 התייעצויות בשנה, בכל המסלולים יחד.
- אצל פסיכיאטר: עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך ה-6.
- על התור המהיר לבדיקות חלים ההשתתפות העצמית וסכום הביטוח המירבי לשנה של הבדיקות האבחנתיות (סעיף 3.2).
- סכום הביטוח המירבי לבדיקות האבחנתיות: 20,000 ₪ לשנה, מחושב לפי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א').
- סעיף הבדיקות האבחנתיות (סעיף 3.2), שהתור המהיר לבדיקות (סעיף 3.2.5) הוא חלק ממנו, פותח במבוטח שקיבל הפניה בכתב מרופא, והבדיקות נעשות אצל נותן שירות שבהסכם בלבד.
- ברשימת הבדיקות, צנתור וירטואלי נכלל רק אם רופא מטפל הפנה אתכם לצנתור.
- לפי סעיף 3.2.7, התכנית לא כוללת בדיקות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪. בטבלת הכיסויים הרף כתוב לפי מה ששילמתם בפועל.
- יש חריגים, והם מפורטים בסעיף 4 של התכנית. בנוסף חלים סעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מפורטים במסמך הזה.
מה המסמך לא אומר 6
- סעיף 3.1.3 כותב 350 ש"ח לפסיכיאטר "במקרה שהמבוטח בחר במסלול של תור מהיר", ולא חוזר על שלושת ימי העבודה של סעיף 3.1.2. המסמך לא אומר במפורש שהזמן הזה חל גם על פסיכיאטר.
- את מספרי הטלפון של מוקד השירות המסמך מדפיס רק בסעיף הבדיקות, סעיף 3.2.9. בסעיפים 3.1.1 ו-3.1.2 של ההתייעצויות כתוב רק "מוקד השירות", בלי מספר.
- שעות הפעילות של מוקד השירות: לא כתובות במסמך.
- באילו תחומים יש רופא ברשימה הייעודית לתור המהיר: המסמך לא מפרט. לפי סעיף 1, הרשימה נמצאת באתר האינטרנט של מגדל.
- הרף של 250 ₪: בסעיף 3.2.7 הוא העלות לפי תעריף א', ובטבלת הכיסויים הוא מה ששילמתם בפועל. המסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע.
- ההשתתפות העצמית בבדיקה היא 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות (תעריף א'), לא מהמחיר ששילמתם. המחירון עצמו לא מופיע במסמך.
המסמך של מגדל על הכיסוי, מרץ 2024
ייעוץ ובדיקות אבחנתיות - מורחב
תור מהיר לבדיקה מתוך רשימה, אצל מכון או רופא שיש להם הסכם עם החברה. קולונוסקופיה וירטואלית נמצאת ברשימה.
איך זה כתוב במסמך: "קולונוסקופיה וירטואלית"
מי מחליט על הבדיקההרופא שלכם, בהפניה בכתב
במסמך: "שירות מהיר בכפוף להפניה בכתב מהרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות שברשימה אצל נותני שירות שבהסכם".
- איך מתחילים
- לבדיקות: צריך הפניה בכתב מהרופא. התור המהיר הוא לבדיקות שברשימה, אצל נותני שירות שבהסכם.
- את רשימת נותני השירות שבהסכם מוצאים באתר האינטרנט של מגדל. היא יכולה להשתנות.
- מה כתוב על הזמן
- בדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם, בהפניה בכתב
תוך 2 ימי עבודה
- פענוח הבדיקה
בתוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה
- בדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל נותן שירות שבהסכם, בהפניה בכתב
- כמה משלמים
- בדיקה בתור המהיר20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')כלומר: משלמים 20% מהמחיר שמשרד הבריאות קבע לבדיקה. המסמך לא כותב את הסכום בשקלים.
- מתי זה מתחיל
זמן המתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
עוד תנאים שכתובים במסמך 5
- ההתייעצות המהירה היא אחד המסלולים של התייעצות עם רופא מומחה, ויש עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח בכל המסלולים.
- אצל פסיכיאטר: עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח, מתוך ה-6.
- על התור המהיר לבדיקות חלות התקרות של הבדיקות האבחנתיות (סעיף 4.5), כולל ההשתתפות העצמית.
- התקרה של הבדיקות האבחנתיות: עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח, ולא יותר מהסכום שנקבע לכל בדיקה.
- יש חריגים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות (סעיפים 20,21). הם לא כתובים בתמצית הזאת.
מה המסמך לא אומר 7
- בתור המהיר לבדיקות, המסמך לא אומר ממתי נספרים 2 ימי העבודה עד הבדיקה (מהפנייה, מקבלת ההפניה או מרגע אחר), ולא אומר איך מזמינים את התור.
- בבדיקות האבחנתיות כתוב שבדיקה שעלתה פחות מ-250 ₪ לא מכוסה. ייתכן שזה חל גם על התור המהיר לבדיקות. המסמך לא מכריע.
- המסמך לא מגדיר "יום עבודה".
- רשימת הרופאים המומחים (סעיף 4.4) היא רשימה, לא תור. המסמך לא אומר אם עוזרים גם לקבוע תור אצל אחד מהם.
- מספר טלפון של המוקד לתור המהיר לא כתוב בתמצית.
- ההשתתפות העצמית בבדיקה היא 20% מהתעריף במחירון משרד הבריאות, לא מהמחיר ששילמתם. המסמך לא אומר מה קורה כשהמחיר בפועל שונה מהתעריף.
- בשורה של הפסיכיאטר כתוב רק "במסלול המהיר - 350 ₪ להתייעצות". הזמן של שלושה ימי עבודה כתוב בשורה של מסלול ב' (רופא מומחה), והמסמך לא אומר במפורש שהוא חל גם על פסיכיאטר.
המסמך של מגדל על הכיסוי, מרץ 2024
בחברות האחרות שבדקנו (איילון, הפניקס, הראל, כלל, מנורה) לא מצאנו קולונוסקופיה וירטואלית ברשימת המסלול המהיר.
2הביטוח המשלים של הקופה (שב"ן)
מידע כללי. לא בדקנו את התקנונים של הקופות
לכל קופה יש ביטוח משלים, השב"ן, שמשלמים עליו בנפרד: כללית מושלם, מכבי שלי או מכבי זהב, לאומית כסף או זהב, מאוחדת עדיף או שיא.
בחלק מהתכניות אפשר לעשות בדיקות במכון פרטי שיש לו הסכם עם הקופה, בהשתתפות עצמית (סכום שמשלמים בעצמכם). מה בדיוק כלול, איפה, בכמה ותוך כמה זמן, משתנה בין הקופות ובין הרמות.
מה עושים: מתקשרים למוקד של הקופה או נכנסים לאתר שלה, ושואלים אם קולונוסקופיה וירטואלית שבהפניה שלכם נכללת בשב"ן, ואיפה אפשר לעשות אותה.
3בדיקה פרטית, בלי ביטוח
מידע כללי
אפשר לעשות קולונוסקופיה וירטואלית באופן פרטי, במכון, במעבדה או בבית חולים פרטי, ולשלם בעצמכם. בדרך כלל מבקשים הפניה מרופא, אז שמרו את ההפניה שקיבלתם.
המחיר משתנה בין המקומות. שאלו מראש כמה זה עולה, ומתי מקבלים את התשובה.
אם יש לכם ביטוח פרטי עם החזר על בדיקות, ייתכן שיחזירו לכם חלק מהסכום. כמה יחזירו לכם, למטה.
מה עושים עכשיו?
- 1בדקו אם יש לכם מסלול מהיר
פתחו את דף פרטי הביטוח של הביטוח הפרטי שלכם, וחפשו כיסוי בשם כמו "אבחון מהיר", "אבחון רפואי מהיר" או "ייעוץ ובדיקות". לא יודעים אילו ביטוחים יש לכם? באתר הר הביטוח של רשות שוק ההון רואים את כל הביטוחים על שמכם.
- 2יש? התקשרו למוקד, עם ההפניה ביד
המספר כתוב בדף פרטי הביטוח, ובחלק מהמסלולים גם בכרטיס של החברה למעלה. שאלו ממתי נספר הזמן, ומה צריך להביא.
- 3בדקו כמה זמן אתם בביטוח
בכל 3 המסלולים שבדקנו יש זמן המתנה מההצטרפות של 90 יום, ובזמן הזה אין שירות. אצל הכשרה, מגדל כתוב שזמן ההמתנה לא חל על מקרה שנגרם בתאונה.
- 4אין מסלול מהיר? שאלו את הקופה
בקשו את התור הקרוב ביותר, גם במכון אחר או בשעה אחרת. ושאלו אם הבדיקה נכללת בשב"ן שלכם.
שלחו לנו את ההפניה ואת דף הפוליסה
נבדוק איזה מסלול מהיר יש לכם, ונעזור לכם להפעיל אותו. חוזרים אליכם מיד.
כתבו לנו בוואטסאפאפשר לצלם את ההפניה ואת הדף ולשלוח כמו שהם.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
מעדיפים שנתקשר?
השאירו שם וטלפון. נחזור אליכם מיד, ונבקש את ההפניה ואת דף הפוליסה בוואטסאפ.
כבר עשיתם את הבדיקה ושילמתם?כמה יחזירו לכם, לפי הפוליסה
כמה יחזירו לכם? לפי הפוליסה שלכם
בוחרים חברה וכיסוי, כותבים כמה שילמתם, ורואים מה כתוב במסמך ואיך זה יוצא בשקלים.
1באיזו חברה אתם מבוטחים?
החישוב לפי המסמך הרשמי שהחברה פרסמה על הכיסוי (״גילוי נאות״). הוא לא התחייבות של חברת הביטוח, והתשלום בפועל נקבע לפי תנאי הפוליסה המלאים. הדוגמה היא שלנו: חישוב לפי הסכום שכתבתם, בהנחה שהתנאים מתקיימים.
מה כתוב אצל כל חברה על החזר
החברות לפי סדר האלפבית. בכל שורה: מה כתוב במסמך של הכיסוי, מה לבדוק, ואיפה זה כתוב.
איילון
שירותים אמבולטוריים ייעוץ ובדיקות
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות אבחנתיות (ובכלל זה בדיקות הדמיה)" ו"בדיקות אבחון אחרות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורות האלה.
שירותים אמבולטוריים ייעוץ ובדיקות - מורחב
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות אבחון אחרות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
הכשרה
ייעוץ ובדיקות
בדיקות רפואיות אבחנתיות מהרשימה (19 סוגים)
- מחזירים 80% ממה ששילמתם.
- עד 4,500 ₪ לכל בדיקה.
- עד 11,500 ₪ לכל שנת ביטוח.
מה לבדוק
אולטרסאונד בהריון שלא ברשימת בדיקות ההריון לא מכוסהלא מכוסה אבחון של לקויות למידה (פסיכודידקטי). גם "בדיקות אצל נוירולוג" מוזכרות שם, ולא ברור אם הכוונה לכל בדיקהזמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה מרופא מומחהמה שהתחיל לפני ההצטרפות לא מכוסההתקרה של 11,500 ₪ משותפת גם ל-CT של הלב (CT קרדיאלי)
עוד תנאים שכתובים במסמך
- לא מכוסה בעיה רפואית שאובחנה לראשונה לפני תחילת הביטוח או בזמן ההמתנה (סעיפים 2.5 ו-5.1). על בעיה שנגרמה בתאונה לא חל זמן ההמתנה (סעיף 2.12).
- לא מכוסים שירותים הקשורים לשיניים (סעיף 5.6).
- רק שירותים בישראל. שירותים מחוץ לישראל לא מכוסים (סעיף 5.7).
עוד תנאים, בפירוט 6
- אולטרסאונד בקשר להריון או לידה שלא מופיע ברשימת בדיקות ההריון לא מכוסה, גם אם אולטרסאונד מופיע ברשימה הזאת (סעיף 5.4).
- לא מכוסים: התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים (אבחון לקויות למידה), לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות המבוצעות אצל נוירולוג (סעיף 5.3).
- רק בדיקות מהרשימה בסעיף 1.1: רנטגן, אולטרסאונד, CT, PET-CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, צנתור וירטואלי, אנדוסקופיה של מעי הדק בווידאו קפסולה, מיפוי עצם/מפרק, אקו לב, דופלר צבעוני, צילום (שיקוף) רחם, MRA, MRE, צפיפות עצם, בדיקות מיפוי, בדיקות דופלר, אבחון פיברומיאלגיה. CT קרדיאלי מהרשימה (מעל גיל 45 בלבד) הוא רשומה נפרדת.
- השירות ניתן על ידי ספק השירות פמי פרימיום בע"מ, לא על ידי הכשרה.
- זמן ההמתנה מההצטרפות חל פעם אחת כל עוד הנספח בתוקף ברציפות, ומתחיל מחדש אחרי הפסקה (סעיף 6.4).
- תור אצל רופא או מכון בהסדר עם החברה ייקבע תוך 3 ימי עבודה, חוץ מבדיקות מיוחדות שדורשות הכנה מיוחדת (סעיף 4.8).
מה המסמך לא אומר 3
- אם "בדיקות המבוצעות אצל נוירולוג" (סעיף 5.3) הן כל בדיקה אצל נוירולוג או רק בדיקות פסיכודידקטיות (אבחון לקויות למידה): לא ברור מהניסוח.
- תוך כמה זמן צריך להגיש בקשה להחזר, ותוך כמה זמן ההחזר מגיע: לא כתוב.
- סעיף 4.2 אומר שמי שצריך שירות "יפנה" למוקד. לא כתוב מה קורה למי שהלך לרופא או לבדיקה שלא בהסדר בלי לפנות קודם למוקד.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 2, עמ' 4, עמ' 6, עמ' 9
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "פסיכודידקטי" = אבחון של לקויות למידה · "שיפוי" = החזר כסף על הוצאה
- עמ' 2 · פרק "פירוט השירותים", סעיף 1.1
בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מרופא מומחה לצורך ביצוע הבדיקה
- עמ' 4 · פרק "סכומי שיפוי", סעיף 2.1.5
ספק השירות ישפה את המבוטח בסך של 80% לבדיקה מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל ועד לסך של 4,500 ש"ח לכל בדיקה, ולא יותר מסך של 11,500 ש"ח לכל שנת ביטוח.
- עמ' 9 · לוח 2, בדיקות רפואיות אבחנתיות, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.4
למען הסר ספק יובהר כי הפוליסה אינה מכסה בדיקות על קוליות (אולטרסאונד) בקשר עם הריון ו/או לידה שאינן מפורטות בסעיף 3.2.
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.3
התייעצויות, בדיקות וטיפולים פסיכודידקטיים לרבות אבחון פסיכודידקטי ובדיקות המבוצעות אצל נוירולוג.
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.6
התייעצויות, בדיקות וטיפולים הקשורים לשיניים.
- עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.12
תקופה בת 90 ימים שתחילתה במועד כניסת נספח זה לתוקף, שבמהלכה המבוטח לא יהא זכאי לקבלת השירותים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
- עמ' 1 · מבוא
השירותים בפוליסה זו ניתנים באמצעות פמי פרימיום בע"מ
- עמ' 2 · פרק "הגדרות", סעיף 2.5
בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה כהגדרתה בסעיף 2.12
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.1
מקרה ביטוח שארע לפני יום תחילת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה כמפורט בסעיף 2.12
- עמ' 6 · פרק "חריגים", סעיף 5.7
שירותים כלשהם הניתנים מחוץ לשטחי מדינת ישראל בלבד.
הפניקס
ייעוץ ובדיקות
הדמיה באמצעות CT
ייתכן שקולונוסקופיה וירטואלית נחשבת "הדמיה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת CT" (סעיף 4.2.1.3: עד 1,500 ₪ לבדיקה), וייתכן שהיא "בדיקות אבחנתיות שאינן מפורטות" (סעיף 4.2.1.7: עד 500 ₪ לבדיקה). המסמך לא מכריע, ולכן מוצגות שתי השורות.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20%. המסמך לא כותב 20% ממה.
- עד 1,500 ₪ לבדיקה.
- עד 15,000 ₪ בשנה קלנדרית.
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יוםהתקרה של 15,000 ₪ משותפת גם להתייעצות עם רופא מומחה, התייעצות עם אונקולוג ועוד 14
עוד תנאים שכתובים במסמך
- במקרה של סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים (עמ' 3).
- 15,000 ₪ בשנה קלנדרית הם תקרה אחת לכל השירותים בסעיפים 4.1, 4.2 ו-4.4 יחד.
מה המסמך לא אומר 7
- איך מחשבים את 20% ההשתתפות העצמית כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי: לא מפורט.
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- מה קורה עם מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר במפורש, ומפנה ל'סייגים המיוחדים' (הגבלות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים בלי לפרט אותם.
- האם צריך הפניה מרופא לבדיקה, או אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- איך ומתי מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- האם סכומי ההחזר צמודים למדד: כתוב רק שמחיר הביטוח צמוד.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: כתוב רק ש"חלק" מהם.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 2
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.3 לתכנית
1,500 ₪ לבדיקה
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.3 לתכנית, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית
גבול אחריות המבטח בשנה קלנדרית 15,000 ₪ לסך כל מקרי הביטוח יחד של השירותים ו/או הבדיקות המפורטים בסעיפים 4.1, 4.2, 4.4
- עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה
לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו
בדיקות אבחנתיות שאינן מפורטות (וגם בדיקות מעבדה)
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20%. המסמך לא כותב 20% ממה.
- עד 500 ₪ לבדיקה.
- עד 15,000 ₪ בשנה קלנדרית.
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יוםהתקרה של 15,000 ₪ משותפת גם להתייעצות עם רופא מומחה, התייעצות עם אונקולוג ועוד 14
עוד תנאים שכתובים במסמך
- במקרה של סתירה בין הגילוי הנאות לתנאי התכנית, תנאי התכנית גוברים (עמ' 3).
- 15,000 ₪ בשנה קלנדרית הם תקרה אחת לכל השירותים בסעיפים 4.1, 4.2 ו-4.4 יחד.
עוד תנאים, בפירוט 1
- בדיקות דם, שתן, צואה, רגישות למזון, בדיקת אלרגיה (PATCH TEST), ובדיקות אבחנתיות שאינן מפורטות בסעיפים 4.2.1.1 עד 4.2.1.6.
מה המסמך לא אומר 7
- איך מחשבים את 20% ההשתתפות העצמית כשהמחיר גבוה מהסכום המקסימלי: לא מפורט.
- רשימת החריגים עצמה: המסמך מפנה לסעיף 5 בתכנית, לסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- מה קורה עם מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר במפורש, ומפנה ל'סייגים המיוחדים' (הגבלות אישיות שנקבעות למבוטח מסוים; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) בסעיף 13 ולסעיפים 12.14 ו-12.15 בתנאים הכלליים בלי לפרט אותם.
- האם צריך הפניה מרופא לבדיקה, או אישור מראש: לא מופיע במסמך.
- איך ומתי מגישים תביעה: לא מופיע במסמך.
- האם סכומי ההחזר צמודים למדד: כתוב רק שמחיר הביטוח צמוד.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: כתוב רק ש"חלק" מהם.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 2
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.7 לתכנית
500 ₪ לבדיקה
- עמ' 2 · סעיף 4.2.1.7 לתכנית, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 2 · סעיף 3 לתכנית
גבול אחריות המבטח בשנה קלנדרית 15,000 ₪ לסך כל מקרי הביטוח יחד של השירותים ו/או הבדיקות המפורטים בסעיפים 4.1, 4.2, 4.4
- עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, חריגים בפוליסה
לא יכוסו מקרי ביטוח בהתאם לחריגים המפורטים בסעיף 5 בתכנית זו
הראל
ייעוץ ובדיקות - בסיסי
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות רפואיות אבחנתיות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
ייעוץ ובדיקות - מורחב
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות רפואיות אבחנתיות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
כלל
ייעוץ ובדיקות
בדיקות רפואיות אבחנתיות
במסמך אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. יש בו שורה כללית גם לבדיקות שלא מופיעות ברשימה: "וכן כל בדיקה אחרת המבוצעת במבוטח הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות מקובלות הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל" (עמ' 3, סעיף 1.3), ולכן מוצגת כאן השורה הזו.
- מחזירים 80% ממה ששילמתם.
- עד 4,500 ₪ לכל בדיקה.
- עד 13,500 ₪ לכל שנת ביטוח.
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתב מרופא בישראלמצב רפואי מלפני ההצטרפות: לא מכוסה בתקופה הראשונההתקרה של 13,500 ₪ משותפת גם לבדיקות רפואה מונעת, בדיקות הריון ועוד 1
עוד תנאים שכתובים במסמך
- לא מכוסות בדיקות תקופתיות או שגרתיות, או כאלה שלא בגלל בעיה רפואית פעילה (סעיף 5.1.3).
- 13,500 ₪ לשנת ביטוח הם תקרה אחת לבדיקות האבחנתיות, לבדיקות הרפואה המונעת ולבדיקות ההריון יחד (סעיף 3.3).
- כולל בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, אולטרסאונד, CT, MRI וכל בדיקה אחרת שנדרשת לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.
עוד תנאים, בפירוט 2
- לא כולל בדיקות הקשורות להריון ולידה, הפרעות נפש, אבחון פסיכודידקטי (אבחון לקויות למידה), קלינאית תקשורת, ריפוי בעיסוק ואבחון פסיכולוגי, גם כשהן נעשות אצל נוירולוג (סעיף 1.3).
- מצב רפואי קודם: מצב שאובחן, או שהיה בתהליך אבחון מתועד, בששת החודשים שלפני ההצטרפות, לא מכוסה: למי שגילו ביום תחילת הביטוח פחות מ-65, במשך שנה; ל-65 ומעלה, במשך חצי שנה (סעיפים 5.2.1 עד 5.2.3). אם הודעתם על מצב רפואי והחברה כתבה במפורש שהיא לא מכסה אותו, ההגבלה תקפה לתקופה שמצוינת בדף פרטי הביטוח (סעיף 5.2.4). אם הודעתם על מצב רפואי והחברה לא כתבה במפורש שהיא לא מכסה אותו בדף פרטי הביטוח, הביטוח תקף לגביו בלי הגבלה (סעיף 5.2.5).
מה המסמך לא אומר 6
- סעיף 1.3: "הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל" כתוב אחרי "וכן כל בדיקה אחרת". המסמך לא אומר במפורש אם גם בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, אולטרסאונד, CT ו-MRI דורשות הפניה בכתב.
- אם לא, ייתכן שההפניה בכתב נדרשת רק ל"כל בדיקה אחרת" שאינה ברשימה.
- האם נדרש אישור מראש לפני בדיקה או התייעצות: לא מופיע במסמך.
- כמה זמן יש להגיש תביעה מיום ההוצאה: לא מופיע במסמך הזה, שמפנה לתנאים הכלליים של הפוליסה.
- רשימת "ספורט אתגרי" המלאה: המסמך מונה חלק מהפעילויות, ומפנה לאתר החברה לשאר.
- הצמדה: בעמוד 7 (סעיף 8) ובעמוד 2 כתוב מדד 13684, ובעמוד 1, מתחת לטבלת המחירים, כתוב 13648. המסמך לא מסביר את ההבדל.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 3, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 7
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "סייג" = הגבלה: משהו שהביטוח לא מכסה · "שיפוי" = החזר כסף על הוצאה
- עמ' 3 · סעיף 1.3
בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג, בדיקה על קולית (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (C.T), בדיקת תהודה מגנטית (M.R.I)
- עמ' 3 · סעיף 1.3
וכן כל בדיקה אחרת המבוצעת במבוטח
- עמ' 3 · סעיף 1.3
הנתמכת בהפניה בכתב של רופא בישראל
- עמ' 4 · סעיף 3.3.1
שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה בפועל בגין בדיקה, אך לא יותר מסך של 4,500 ₪ לכל בדיקה
- עמ' 4 · סעיף 3.3
אך לא יותר מסך מצטבר של 13,500 ₪ לכל שנת ביטוח
- עמ' 5 · סעיף 4
תקופת האכשרה למקרה ביטוח על פי פוליסה זו היא באורך 90 ימים
- עמ' 1 · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמית
20% מההוצאה בפועל בגין כל אחד מהכיסויים המפורטים בתוכנית ביטוח זו, כמפורט בגין כל כיסוי
- עמ' 5 · סעיף 4
מובהר כי לא תהא תקופת אכשרה למקרה ביטוח הנובע באופן ישיר מתאונה.
- עמ' 7 · סעיף 5.2.1
בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח
- עמ' 7 · סעיף 5.2.3.1
פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח
- עמ' 7 · סעיף 5.2.3.2
65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה של חצי שנה
- עמ' 7 · סעיף 5.2.4
וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים
- עמ' 7 · סעיף 5.2.5
יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם הנזכר בהודעת המבוטח
מגדל
ייעוץ ובדיקות אבחנתיות - בסיס
שירות תור מהיר לבדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל רופא או מכון בהסדר עם החברהבהסדר עם החברה
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ (סכום הביטוח המירבי לשנה).
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתבהוצאה מתחת ל-250 ₪ לא מכוסההתקרה של 20,000 ₪ משותפת גם לבדיקות אבחנתיות
עוד תנאים שכתובים במסמך
- לפי סעיף 1, "יום עבודה" הוא כמוגדר בחוק שעות עבודה ומנוחה.
- מוקד השירות לבדיקות: *9899 או 073-2049160. שם מקבלים הנחיות להכנה לבדיקה, למשל צום או דיאטה (סעיף 3.2.9).
עוד תנאים, בפירוט 4
- הרשימה (סעיף 3.2.5): אולטראסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי (רק אם רופא מטפל הפנה לצנתור), EMG, EEG, OCT ובדיקת שמיעה.
- סעיף 3.2.5 הוא חלק מסעיף 3.2, שפותח במבוטח "שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא", וחלים עליו ההשתתפות העצמית וסכום הביטוח המירבי לשנה של סעיף 3.2.
- הבדיקה תוך שני ימי עבודה מהפנייה למוקד השירות, והתוצאות תוך שני ימי עבודה מיום הבדיקה (סעיף 3.2.6). אם יש מניעה, או שהבדיקה דורשת הכנה שלא מאפשרת לעשות אותה בזמן הזה, היא נעשית תוך שני ימי עבודה מהיום שבו אתם מודיעים למוקד שההכנה נעשתה.
- החריגים מפורטים בסעיף 4 של התכנית (עמ' 4). ביניהם: בדיקות שגרה או מעקב, טיפולים נפשיים (חוץ מהתייעצות עם פסיכיאטר), עקרות, אי פוריות, סיבוכי הריון או לידה, טיפולים קוסמטיים, רפואה משלימה, טיפולי שיניים, טיפול מונע וטיפולים בעודף משקל. בנוסף חלים סעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מפורטים במסמך.
מה המסמך לא אומר 7
- שעות הפעילות של מוקד השירות: לא כתובות במסמך.
- מחיר הבדיקות במחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- הרף של 250 ₪: בסעיף 3.2.7 הוא העלות לפי תעריף א', ובטבלה בעמ' 7 הוא מה ששילמתם בפועל. המסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע.
- רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. כתוב שהיא מתעדכנת באתר של מגדל.
- מה כתוב בסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שהמסמך אומר שחלים גם על התכנית: לא מופיע במסמך.
- אם יש הגבלה של מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, ומפנה לסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
המקור במסמך: עמ' 2, עמ' 3, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 7
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "נותן שירות" = רופא או מכון · "בהסכם" = בהסדר עם החברה
- עמ' 3 · סעיף 3.2.5
בכפוף להשתתפות העצמית ולסכום הביטוח המירבי לשנה כאמור לעיל
- עמ' 3 · סעיף 3.2.5
המבוטח זכאי לביצוע בדיקה אבחנתית (אחת או יותר) בתור מהיר ובלבד שהינה כלולה ברשימה שלהלן
- עמ' 2 · סעיף 3.2.2
סכום הביטוח המירבי לשנה למבוטח לכל הבדיקות האבחנתיות הינו 20,000 ₪
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 2 · סעיף 3.2
מבוטח שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות, יהיה זכאי לבצען אצל נותן שירות שבהסכם בלבד
- עמ' 3 · סעיף 3.2.6
בדיקה אבחנתית בתור מהיר תבוצע תוך שני ימי עבודה ממועד פניית המבוטח למוקד השירות
- עמ' 3 · סעיף 3.2.6
תוצאות הבדיקה ימסרו ללקוח בתוך שני ימי עבודה ממועד ביצוע הבדיקה
- עמ' 3 · סעיף 3.2.9
לצורך ביצוע הבדיקה האבחנתית יפנה המבוטח למוקד שירות שמספרו *9899 או 073-2049160
- עמ' 3 · סעיף 3.2.7
תכנית זו אינה מכסה בדיקות אבחנתיות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪
- עמ' 5 · סעיף 5.1
תקופת האכשרה לפי תכנית זו הינה 90 יום ממועד תחילת הביטוח בתוכנית זו למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
- עמ' 4 · סעיף 4
סעיפים 20,21 המופיעים בתנאים הכלליים של פוליסת בריאות חלים גם על תכנית זו
בדיקות אבחנתיות בהפניה בכתב, אצל רופא או מכון בהסדר עם החברהבהסדר עם החברה
קולונוסקופיה וירטואלית מופיעה במסמך בין "בדיקות אבחנתיות שברשימה" (ברשימת התור המהיר, סעיף 3.2.5, עמ' 3. הרשימה, בקיצור: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה), ולכן ההחזר לפי השורה של בדיקות אבחנתיות.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח.
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתבהוצאה מתחת ל-250 ₪ לא מכוסההתקרה של 20,000 ₪ משותפת גם לתור מהיר לבדיקות (אבחון מהיר)
תנאים שכתובים במסמך 4
- לפי סעיף 3.2 הבדיקות נעשות אצל רופא או מכון בהסדר עם החברה בלבד, ומגדל משלמת לו ישירות (סעיף 3). כשאין למגדל רופא או מכון בהסדר עם החברה שעושה את הבדיקה, יש החזר לפי סעיף 3.2.4 (שורה נפרדת).
- לפי סעיף 3.2.7 התכנית "אינה מכסה" בדיקות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪, בדיקות שהן ניתוח, ובדיקות שעלותן עולה על סכום הביטוח המירבי לשנה. לפי סעיף 3.2.8 היא גם לא כוללת בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, לקויות למידה או אבחון פסיכולוגי.
- תעריף הבדיקה וסכום הביטוח המירבי מחושבים לפי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים, "תעריף א'", שבתוקף ביום הבדיקה (סעיף 3.2.3).
- החריגים מפורטים בסעיף 4 של התכנית (עמ' 4). ביניהם: בדיקות שגרה או מעקב, טיפולים נפשיים (חוץ מהתייעצות עם פסיכיאטר), עקרות, אי פוריות, סיבוכי הריון או לידה, טיפולים קוסמטיים, רפואה משלימה, טיפולי שיניים, טיפול מונע וטיפולים בעודף משקל. בנוסף חלים סעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מפורטים במסמך.
מה המסמך לא אומר 6
- מחיר הבדיקות במחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- הרף של 250 ₪: בסעיף 3.2.7 הוא העלות לפי תעריף א', ובטבלה בעמ' 7 הוא מה ששילמתם בפועל. המסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע.
- רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. כתוב שהיא מתעדכנת באתר של מגדל.
- מה כתוב בסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שהמסמך אומר שחלים גם על התכנית: לא מופיע במסמך.
- אם יש הגבלה של מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, ומפנה לסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
המקור במסמך: עמ' 2, עמ' 3, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 7
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "נותן שירות" = רופא או מכון · "בהסכם" = בהסדר עם החברה
- עמ' 2 · סעיף 3.2
מבוטח שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות, יהיה זכאי לבצען אצל נותן שירות שבהסכם בלבד
- עמ' 2 · סעיף 3.2.2
סכום הביטוח המירבי לשנה למבוטח לכל הבדיקות האבחנתיות הינו 20,000 ₪
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") כאשר סכום זה יחושב לפי תעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 2 · סעיף 3.2.1
המבוטח יישא בתשלום השתתפות עצמית בשיעור של 20% מתעריף הבדיקה
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 3 · סעיף 3.2.3
יחושבו על פי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים "תעריף א'" התקף במועד ביצוע הבדיקה האבחנתית בפועל
- עמ' 3 · סעיף 3.2.7
תכנית זו אינה מכסה בדיקות אבחנתיות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 2 · סעיף 3
תשלם החברה ישירות לנותני שירות שבהסכם עבור הוצאות השירותים הרפואיים שלהלן
- עמ' 5 · סעיף 5.1
תקופת האכשרה לפי תכנית זו הינה 90 יום ממועד תחילת הביטוח בתוכנית זו למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
- עמ' 4 · סעיף 4
סעיפים 20,21 המופיעים בתנאים הכלליים של פוליסת בריאות חלים גם על תכנית זו
החזר על בדיקה אבחנתית כשאין למגדל רופא או מכון בהסדר עם החברה שעושה אותהלא בהסדר
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח.
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתבהוצאה מתחת ל-250 ₪ לא מכוסההתקרה של 20,000 ₪ משותפת גם לתור מהיר לבדיקות (אבחון מהיר)
תנאים שכתובים במסמך 2
- חל רק כשלמגדל אין רופא או מכון בהסדר עם החברה שמבצע את הבדיקה (סעיף 3.2.4). אחרת הבדיקות נעשות אצל רופא או מכון בהסדר עם החברה בלבד (סעיף 3.2).
- החריגים מפורטים בסעיף 4 של התכנית (עמ' 4). ביניהם: בדיקות שגרה או מעקב, טיפולים נפשיים (חוץ מהתייעצות עם פסיכיאטר), עקרות, אי פוריות, סיבוכי הריון או לידה, טיפולים קוסמטיים, רפואה משלימה, טיפולי שיניים, טיפול מונע וטיפולים בעודף משקל. בנוסף חלים סעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שלא מפורטים במסמך.
מה המסמך לא אומר 8
- כשאין רופא או מכון בהסדר עם החברה שעושה את הבדיקה, מגדל "תשפה" אתכם על ההוצאות, אחרי ההשתתפות העצמית ועד סכום הביטוח המירבי לשנה (סעיף 3.2.4). המסמך לא אומר אם ההחזר הזה מוגבל לתעריף א' עצמו.
- איך מבקשים את ההחזר כשאין למגדל רופא או מכון בהסדר עם החברה (סעיפים 3.1.5 ו-3.2.4), אילו מסמכים צריך ותוך כמה זמן משלמים: המסמך לא אומר.
- מחיר הבדיקות במחירון משרד הבריאות (תעריף א'): לא מופיע במסמך.
- הרף של 250 ₪: בסעיף 3.2.7 הוא העלות לפי תעריף א', ובטבלה בעמ' 7 הוא מה ששילמתם בפועל. המסמך לא מסביר איזה מהשניים קובע.
- רשימת הרופאים והמכונים שבהסכם: לא מופיעה במסמך. כתוב שהיא מתעדכנת באתר של מגדל.
- מה כתוב בסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים, שהמסמך אומר שחלים גם על התכנית: לא מופיע במסמך.
- אם יש הגבלה של מצב רפואי שהיה לכם לפני ההצטרפות: המסמך לא אומר. הוא מזכיר רק שהמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי, ומפנה לסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
המקור במסמך: עמ' 2, עמ' 3, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 7
מילים מהפוליסה: "אכשרה" = זמן ההמתנה מההצטרפות, שבו עוד לא מקבלים החזר · "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "נותן שירות" = רופא או מכון · "בהסכם" = בהסדר עם החברה
- עמ' 3 · סעיף 3.2.4
במקרה בו אין לחברה נותן שירות שבהסכם המבצע את הבדיקה האבחנתית תשפה החברה את המבוטח עבור הוצאות ביצוע הבדיקה אבחנתית בכפוף לתשלום השתתפות עצמית ועד לסכום הביטוח המירבי לשנה
- עמ' 2 · סעיף 3.2
מבוטח שניתנה לו הפנייה בכתב מרופא לביצוע בדיקות אבחנתיות, יהיה זכאי לבצען אצל נותן שירות שבהסכם בלבד
- עמ' 2 · סעיף 3.2.2
סכום הביטוח המירבי לשנה למבוטח לכל הבדיקות האבחנתיות הינו 20,000 ₪
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") כאשר סכום זה יחושב לפי תעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 2 · סעיף 3.2.1
המבוטח יישא בתשלום השתתפות עצמית בשיעור של 20% מתעריף הבדיקה
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 3 · סעיף 3.2.3
יחושבו על פי מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים "תעריף א'" התקף במועד ביצוע הבדיקה האבחנתית בפועל
- עמ' 3 · סעיף 3.2.7
תכנית זו אינה מכסה בדיקות אבחנתיות שעלותן לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪
- עמ' 7 · סעיף 3.2, טבלת הכיסויים
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 5 · סעיף 5.1
תקופת האכשרה לפי תכנית זו הינה 90 יום ממועד תחילת הביטוח בתוכנית זו למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
- עמ' 4 · סעיף 4
סעיפים 20,21 המופיעים בתנאים הכלליים של פוליסת בריאות חלים גם על תכנית זו
ייעוץ ובדיקות אבחנתיות - מורחב
שירות תור מהיר לבדיקות אבחנתיות מהרשימה, אצל רופא או מכון בהסדר עם החברהבהסדר עם החברה
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ בשנת ביטוח.
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתב מרופאהתקרה של 20,000 ₪ משותפת גם לבדיקות אבחנתיות, הרדמה לצורך בדיקה ועוד 1
עוד תנאים שכתובים במסמך
- בדיקה תוך 2 ימי עבודה, ופענוח תוך 2 ימי עבודה ממועד הבדיקה.
- החריגים מפורטים בסעיף 5 בפוליסה ובסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נמצאים במסמך.
- הרשימה: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה.
מה המסמך לא אומר 8
- המסמך קובע את ההשתתפות העצמית לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף א'), ובעמוד האחרון כתוב שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל עד התקרה". הוא לא אומר אם ההחזר על בדיקה מוגבל לתעריף עצמו.
- כמה עולה בשקלים 20% ממחירון משרד הבריאות (תעריף א') לכל בדיקה: לא מופיע.
- המסמך אומר שחלות "תקרת סכום ביטוח המפורטים בסעיף 4.5", ולא אומר במפורש אם זו אותה תקרה משותפת או תקרה נוספת.
- אם הכלל "לא יכוסו בדיקות ... בסכום הנמוך מ-250 ₪" (סעיף 4.5.4) חל גם על התור המהיר: המסמך לא אומר במפורש.
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 4, עמ' 5, עמ' 6
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "נותן שירות" = רופא או מכון · "בהסכם" = בהסדר עם החברה
- עמ' 5 · סעיף 4.6
שירות מהיר בכפוף להפניה בכתב מהרופא לצורך ביצוע בדיקות אבחנתיות שברשימה אצל נותני שירות שבהסכם
- עמ' 5 · סעיף 4.6
תקרת סכום ביטוח המפורטים בסעיף 4.5 לרבות לגבי השתתפות עצמית ותקרות הסכומים
- עמ' 4 · סעיף 4.5
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית
- עמ' 5 · סעיף 4.6, עמודת השתתפות עצמית
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 6 · הערה בסוף לוח 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.
- עמ' 1 · לוח 1, אכשרה (סעיף 6)
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- עמ' 1 · לוח 1, חריגים
החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21
בדיקות אבחנתיות אצל רופא או מכון בהסדר עם החברהבהסדר עם החברה
קולונוסקופיה וירטואלית מופיעה במסמך בין "בדיקות אבחנתיות שברשימה" (ברשימת התור המהיר, סעיף 4.6, עמ' 5. הרשימה, בקיצור: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי, EMG, EEG, OCT, בדיקת שמיעה), ולכן ההחזר לפי השורה של בדיקות אבחנתיות.
- החלק שלכם (השתתפות עצמית): 20% מתעריף הבדיקה במחירון משרד הבריאות, לא ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח.
- יש גם תקרה שהמסמך לא כותב את הסכום שלה ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית").
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתבהוצאה מתחת ל-250 ₪ לא מכוסההתקרה של 20,000 ₪ משותפת גם להרדמה לצורך בדיקה, אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות ועוד 1
עוד תנאים שכתובים במסמך
- בדיקה ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪ לא מכוסה.
- החריגים מפורטים בסעיף 5 בפוליסה ובסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נמצאים במסמך.
מה המסמך לא אומר 7
- המסמך קובע את ההשתתפות העצמית לפי תעריף משרד הבריאות (תעריף א'), ובעמוד האחרון כתוב שהחברה משלמת "את ההוצאות בפועל עד התקרה". הוא לא אומר אם ההחזר על בדיקה מוגבל לתעריף עצמו.
- הסכום לכל בדיקה אבחנתית ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה"): מוזכר בסעיף 4.5 ולא מופיע במסמך.
- כמה עולה בשקלים 20% ממחירון משרד הבריאות (תעריף א') לכל בדיקה: לא מופיע.
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 4, עמ' 6
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח
- עמ' 4 · סעיף 4.5
מבוטח שניתנה לו הפניה בכתב לקבלת בדיקות רפואיות אבחנתיות.
- עמ' 4 · סעיף 4.5
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית
- עמ' 4 · סעיף 4.5.1
20% מתעריף הבדיקה כפי שמתפרסם במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א')
- עמ' 4 · סעיף 4.5.4
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 6 · הערה בסוף לוח 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל עד התקרה הקבועה בפוליסה.
- עמ' 1 · לוח 1, אכשרה (סעיף 6)
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- עמ' 1 · לוח 1, חריגים
החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21
בדיקות אבחנתיות אצל רופא או מכון שלא בהסדר עם החברהלא בהסדר
- מחזירים 80% ממה ששילמתם.
- עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח. במקום אחר במסמך כתוב שוב "לא יותר מ-20,000 ₪", בלי לומר אם זה לכל בדיקה או לשנה.
- יש גם תקרה שהמסמך לא כותב את הסכום שלה ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית").
מה לבדוק
זמן המתנה מההצטרפות: 90 יום (לא חל בתאונה)צריך הפניה בכתבהוצאה מתחת ל-250 ₪ לא מכוסההתקרה של 20,000 ₪ משותפת גם להרדמה לצורך בדיקה, אבחון וייעוץ גנטי למחלות תורשתיות ועוד 1
עוד תנאים שכתובים במסמך
- בדיקה ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪ לא מכוסה.
- החריגים מפורטים בסעיף 5 בפוליסה ובסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים לביטוח בריאות, שלא נמצאים במסמך.
מה המסמך לא אומר 6
- הסכום לכל בדיקה אבחנתית ("סכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה"): מוזכר בסעיף 4.5 ולא מופיע במסמך.
- "80% מההוצאות בפועל בגין הבדיקה אך לא יותר מ-20,000 ₪": לא כתוב אם 20,000 ₪ הם לבדיקה אחת או התקרה השנתית של סעיף 4.5.
- החריגים עצמם, כולל מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות: המסמך מפנה לסעיף 5 בפוליסה ולסעיפים 20 ו-21 בתנאים הכלליים, ולא מפרט אותם.
- האם צריך אישור מראש, איך מגישים תביעה ותוך כמה זמן: לא מופיע.
- אילו מהכיסויים קיימים גם בשב"ן: המסמך אומר רק "חלק מהכיסויים".
- האם הכלל על כיסוי זהה בפוליסה אחרת חל גם על השב"ן: לא כתוב.
המקור במסמך: עמ' 1, עמ' 4
מילים מהפוליסה: "מקרה ביטוח" = האירוע שבגללו פונים לביטוח · "שיפוי" = החזר כסף על הוצאה
- עמ' 4 · סעיף 4.5.2
שיפוי בשיעור 80%
- עמ' 4 · סעיף 4.5.2
בגין הבדיקה אך לא יותר מ- 20,000 ₪
- עמ' 4 · סעיף 4.5.2, עמודת השתתפות עצמית
20%
- עמ' 4 · סעיף 4.5
עד 20,000 ₪ לכל שנת ביטוח (להלן "סכום הביטוח המירבי") ולא יותר מסכום הביטוח הנקוב לכל בדיקה אבחנתית
- עמ' 4 · סעיף 4.5.4
לא יכוסו בדיקות אבחנתיות בגינן שילם המבוטח בפועל הוצאות בסכום הנמוך מ- 250 ₪
- עמ' 1 · לוח 1, אכשרה (סעיף 6)
90 יום ממועד תחילת הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה.
- עמ' 1 · לוח 1, חריגים
החריגים המפורטים בסעיף 5 ובתנאים הכלליים לביטוח בריאות בסעיפים 20,21
מנורה
ייעוץ ובדיקות
בכיסוי שבדקנו אין שורה נפרדת לקולונוסקופיה וירטואלית. כתוב בו "בדיקות אבחנתיות", אבל לא כתוב אילו בדיקות נכללות בזה, ולכן אנחנו לא מחשבים לפי השורה הזו.
מה זו קולונוסקופיה וירטואלית?
נקראת גם: CT של המעי הגס
קולונוסקופיה וירטואלית היא צילום CT של המעי הגס. אין בה מצלמה בתוך המעי: מכניסים צינורית דקה רק כדי לנפח את המעי באוויר, ואז מצלמים. אי אפשר להסיר בה פוליפים או לקחת דגימות. גם לפניה צריך לנקות את המעי, כמו לפני קולונוסקופיה רגילה.
מתי רופא שולח אליה: בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס, או כשקולונוסקופיה רגילה לא הושלמה או לא מתאימה.