'טיפולים TOP - רפואה משלימה' של מנורה הוא כתב שירות (מס' 716, מהדורה 02/2024) לטיפולים אלטרנטיביים ולשירותים פרא-רפואיים, כמו אקופונקטורה (דיקור סיני), כירופרקטיקה ופיזיותרפיה. ברשימה 19 שירותים, ואפשר לקבל עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה בשירותים שברשימה. בעמוד 2 כתוב שאפשר לבחור בין ספק בהסכם לספק שאינו בהסכם. בעמודת הסכום כתוב: אצל ספק בהסדר, השתתפות עצמית של 50 ₪; אצל ספק שאינו בהסדר, השתתפות עצמית של 50%, עם תקרת החזר עד 130 ₪. המסמך לא מסביר אם "בהסכם" ו"בהסדר" הם אותו דבר. בתקופת האכשרה, 90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח, מקרה ביטוח לא מזכה בתגמולי ביטוח. דמי הביטוח החודשיים לפי הטבלה: 12.5 עד גיל 20, ו-27.2 מגיל 21 ואילך, צמודים למדד שפורסם ב-15.08.2023.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
גב תפוס, והמלצה על מטפל
הגב נתפס כבר שבוע. חברה מהעבודה נשבעת בכירופרקט שלה, מישהו אחר ממליץ על דיקור סיני, והרופא מהקופה מדבר על פיזיותרפיה. לפני שקובעים תור, עולה השאלה הפשוטה: יש לי ביטוח לזה? ואם כן, כמה ממני ייצא מהכיס?
אם יש לכם את כתב השירות "טיפולים TOP - רפואה משלימה" של מנורה, חלק מהתשובה נמצא בשני עמודים קצרים: כתב שירות מס' 716, מהדורה 02/2024. זה מה שכתוב בהם, וגם מה שלא כתוב.
אילו טיפולים נמצאים ברשימה?
בעמוד 2 יש רשימה ממוספרת של 19 שירותים. אלה השמות בדיוק כפי שהם כתובים במסמך:
- אקופונקטורה (דיקור סיני)
- רפלקסולוגיה
- שיאצו
- סוג'וק
- פאולה
- אוסטיאופתיה
- כירופרקטיקה
- הומאופתיה
- פלדנקרייז
- ביופידבק
- נטורופתיה
- ייעוץ דיאטטי
- שיטת אלכסנדר
- פרחי באך
- חדרי מלח
ואחרי הכותרת "פרא רפואיים":
- הידרותרפיה
- פיזיותרפיה
- ריפוי בעיסוק
- ריפוי בדיבור
טיפול שלא מופיע ברשימה הזאת לא מופיע במסמך, והמסמך לא אומר מה קורה איתו. אם המטפל שלכם קורא לטיפול בשם אחר, כדאי לברר לפני התור.
כמה טיפולים מקבלים?
המסמך כותב: "עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה השירותים הכלולים בכתב השירות" (כך במסמך). שימו לב, 16 הוא מספר הטיפולים או המפגשים, לא מספר סוגי הטיפול. ברשימה יש 19 סוגים.
המסמך לא אומר אם 16 הטיפולים הם יחד לכל השירותים או לכל שירות בנפרד. הוא גם לא אומר איזו "שנה" נספרת, ולא מה נחשב טיפול אחד ומה נחשב מפגש אחד.
ספק בהסדר או ספק אחר: כמה זה עולה לכם?
בעמוד 2, בעמודה "תיאור הכיסוי", כתוב: "ניתן לבחור בין ספק בהסכם וספק שאינו בהסכם." בעמודה של הסכום המקסימלי כתובה מילה אחרת: "ספק בהסדר" ו"ספק שאינו בהסדר". המסמך לא מסביר את המילים האלה, ולא אומר אם "בהסכם" ו"בהסדר" הם אותו דבר. הוא גם לא מפרט מי הם הספקים ואיך מוצאים אותם.
ההשתתפות העצמית היא החלק שאתם משלמים בעצמכם. לפי הטבלה:
- אצל ספק בהסדר: השתתפות עצמית של 50 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל טיפול, לכל מפגש או משהו אחר.
- אצל ספק שאינו בהסדר: השתתפות עצמית של 50%, "עם תקרת החזר עד 130 ₪". כלומר מנורה מחזירה לכם חלק ממה ששילמתם, ולא יותר מ-130 ₪. גם כאן המסמך לא אומר אם התקרה הזאת היא לכל טיפול, לכל מפגש או לתקופה.
בהערות בתחתית עמוד 2 כתוב: "חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה." הוצאות בפועל הן מה ששילמתם באמת. המסמך לא מסביר איך המשפט הזה מתחבר להשתתפות העצמית שבטבלה. הוא גם לא מתאר איך התשלום עובר אצל ספק בהסדר, מי משלם למי ומתי.
דוגמה במספרים
נניח שהלכתם לכירופרקט שאינו בהסדר, שילמתם לו 300 ₪, וזו הפעם היחידה שביקשתם החזר לפי כתב השירות הזה. זה חשבון שלנו, לא מהמסמך. המסמך לא אומר על מה חלים ה-50% ותקרת ה-130 ₪: לכל טיפול, לכל מפגש או לתקופה. לכן בחרנו מקרה של בקשה אחת בלבד, שבו זה לא משנה את החשבון. אנחנו גם מניחים שה-50% מחושבים מהסכום ששילמתם, כי המסמך לא אומר ממה.
- ההשתתפות העצמית: 50% מ-300 ₪, כלומר 150 ₪. את החלק הזה אתם משלמים בכל מקרה.
- החצי השני הוא 150 ₪, אבל תקרת ההחזר היא עד 130 ₪. לכן ההחזר יהיה עד 130 ₪.
- בסך הכול ייצאו מכיסכם לפחות 170 ₪: 150 ₪ השתתפות עצמית, ועוד לפחות 20 ₪ שמעל התקרה.
ואם הטיפול עלה 200 ₪, ושוב זו הבקשה היחידה: החצי השני הוא 100 ₪, פחות מהתקרה, ולפי אותו חשבון ההחזר יהיה עד 100 ₪.
אצל ספק בהסדר, ההשתתפות העצמית שכתובה היא 50 ₪. בנוסף, הסכומים במסמך צמודים למדד המחירים לצרכן שפורסם ב-15.08.2023 (13684 נקודות), ולכן הסכומים היום יכולים להיות אחרים.
מתי אפשר להתחיל?
לא מיד. יש תקופת אכשרה של 90 ימים. אכשרה היא תקופת המתנה שמתחילה ביום תחילת הביטוח. לפי הערת השוליים בעמוד 1, אם מקרה ביטוח, כלומר האירוע שבגללו מבקשים תשלום, קורה בתקופה הזאת, המבוטח לא זכאי לתגמולי ביטוח, כלומר לתשלום מהביטוח.
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות ולפי סעיף 8 לכתב השירות.
כמה משלמים על כתב השירות עצמו?
לפי הטבלה בעמוד 1, דמי הביטוח החודשיים הם 12.5 מגיל 0 עד גיל 20, ו-27.2 מגיל 21 ואילך. ליד המספרים לא כתוב סימן מטבע. הסכומים צמודי מדד, ונכונים למדד שפורסם ב-15/08/2023, שערכו 13684 נקודות.
עוד שני דברים מאותה טבלה. דמי הביטוח מוגדרים "משתנים". ובשורה האחרונה כתוב: "שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה."
ואם יש לכם גם כיסוי דומה במקום אחר?
בעמוד 1, בשאלה אם יש כיסויים חופפים בשב"ן, המסמך עונה: "רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים." שב"ן הוא הביטוח המשלים של קופת החולים. המסמך לא אומר אם אפשר להשתמש בשניהם יחד, ומה קורה כשכן.
בנפרד, בעמוד 2 כתוב: "במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה." כלומר, אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יותר ממה שהוצאתם בפועל.
לפני שקובעים את התור הראשון
אם אתם כבר עם כאב, ורק רוצים לדעת אם לקבוע תור אצל המטפל שהמליצו לכם, זה בדיוק הרגע לשאול. צלמו את דף הפוליסה ושלחו לנו, ואם יש, גם את שם המטפל ואת סוג הטיפול. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה כדאי לבדוק לפני הטיפול הראשון.
מה לא כתוב במסמך
- החריגים עצמם. המסמך מפנה לחריגים ולסייגים שבסעיפים 7, 8 ו-9 לכתב השירות ובתנאים הכלליים לתכנית ביטוח הבריאות 799, אבל לא מפרט אותם.
- מי הספקים בהסדר ואיך מוצאים אותם.
- על מה חלים ה-50 ₪ וה-130 ₪: לכל טיפול, לכל מפגש או לתקופה.
- איך נספרים 16 הטיפולים: מה נחשב טיפול אחד ומה נחשב מפגש אחד, אם הם יחד לכל השירותים או לכל שירות, ואיזו "שנה".
- "בהסכם" או "בהסדר". המסמך משתמש בשתי המילים ולא מסביר אם הן אותו דבר.
- איך מגישים בקשה להחזר ואילו מסמכים מצרפים, והאם צריך הפניה מרופא או אישור מראש.
המסמך עצמו כותב: "התנאים המלאים הינם התנאים המפורטים בפוליסה."
ומה כתוב אצלכם?
כל מה שכאן לקוח מהמהדורה 02/2024 של כתב שירות 716. אם הצטרפתם בזמן אחר, או שאתם לא בטוחים שיש לכם את כתב השירות הזה, איך תדעו אם הטיפול הבא שלכם יחזיר משהו? שלחו לנו צילום של דף הפוליסה, ונבדוק איתכם.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה המסמך | כתב שירות (כך מוגדר סוג השירות). תיאור כתב השירות: שרותי רפואה משלימה וטיפולים פרא-רפואיים „שרותי רפואה משלימה וטיפולים פרא-רפואיים” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות, שורות 'סוג השירות' ו'תיאור כתב השירות' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השירותים שברשימה | 19 שירותים: אקופונקטורה (דיקור סיני), רפלקסולוגיה, שיאצו, סוג'וק, פאולה, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומאופתיה, פלדנקרייז, ביופידבק, נטורופתיה, ייעוץ דיאטטי, שיטת אלכסנדר, פרחי באך, חדרי מלח; ותחת הכותרת "פרא רפואיים": הידרותרפיה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור „טיפולים אלטרנטיביים ושירותים פרא-רפואיים” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'שם הכיסוי' והרשימה הממוספרת 1 עד 19 בעמודת 'תיאור הכיסוי' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מספר טיפולים | עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה בשירותים הכלולים בכתב השירות. המסמך לא אומר אם זה יחד לכל השירותים או לכל שירות בנפרד, ולא אומר איזו שנה נספרת „עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה השירותים הכלולים בכתב השירות” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'תיאור הכיסוי' |
| מה החברה משלמת | את ההוצאות בפועל, עד התקרה הקבועה בפוליסה. המסמך לא מסביר איך המשפט הזה מתחבר להשתתפות העצמית שבטבלה „חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ספק בהסדר | השתתפות עצמית 50 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל טיפול „ספק בהסדר- השתתפות עצמית - 50 ₪” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע' |
| ספק שאינו בהסדר | השתתפות עצמית 50%, עם תקרת החזר עד 130 ₪. המסמך לא אומר אם זה לכל טיפול, לכל מפגש או לתקופה „ספק שאינו בהסדר- השתתפות עצמית - 50% עם תקרת החזר עד 130 ₪” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) | 90 ימים. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתגמולי ביטוח „בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח(או מוטב) לתגמולי ביטוח.” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות, שורת 'אחרי כמה זמן מתחילת הביטוח ניתן לתבוע ולקבל תגמול (תקופת אכשרה)', והערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| חריגים | המסמך מפנה לחריגים ולסייגים שבסעיפים 7, 8 ו-9 לכתב השירות ובתנאים הכלליים לתכנית ביטוח הבריאות 799, ולא מפרט אותם „החריגים והסייגים המפורטים בסעיפים 7, 8, 9 לכתב שירות זה ובתנאים הכללים לתכנית ביטוח הבריאות 799” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות, שורת 'הפוליסה אינה מכסה את המבוטח במקרים הבאים (חריגים בפוליסה)' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| דמי ביטוח חודשיים | 12.5 מגיל 0 עד 20; 27.2 מגיל 21 ואילך. ליד המספרים לא כתוב מטבע. דמי הביטוח מוגדרים "משתנים", והמחיר עלול להשתנות לפי המצב הרפואי או עקב הנחה „שים לב! מחיר הביטוח עלול להשתנות בהתאם למצבך הרפואי או עקב מתן הנחה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות, שורת 'עלות הביטוח' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בחירת ספק | בשורה הזאת כתוב שאפשר לבחור בין "ספק בהסכם" ל"ספק שאינו בהסכם". בעמודת הסכום כתוב "ספק בהסדר" ו"ספק שאינו בהסדר". המסמך לא אומר אם אלה אותם ספקים „ניתן לבחור בין ספק בהסכם וספק שאינו בהסכם.” | עמ' 2 · תמצית תיאור הכיסויים, עמודת 'תיאור הכיסוי' |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה למדד | דמי הביטוח והסכומים בטבלת הכיסויים צמודים למדד שפורסם ב-15.08.2023, שערכו 13684 נקודות „הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן 13684 שפורסם ביום 15.08.2023” | עמ' 2 · מתחת לטבלת תיאור הכיסויים (וגם עמ' 1, שורת 'עלות הביטוח') |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, לפי סעיף 6 בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות ולפי סעיף 8 לכתב השירות „מתחדשת כל שנתיים בהתאם למפורט בסעיף 6 בתנאים הכללים לתכניות ביטוח בריאות ובהתאם למפורט בסעיף 8 לכתב שירות זה.” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות, שורת 'תקופת הביטוח' |
| חפיפה עם השב"ן (הביטוח המשלים של קופת החולים) | רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים. המסמך לא אומר מה קורה כשיש את שניהם „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים.” | עמ' 1 · תמצית פרטי כתב השירות, שורת 'האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים' |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | אין החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל, ובכפוף לתנאי הפוליסה „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
מה לא מופיע במסמך הזה
- תוכן החריגים והסייגים (סעיפים 7, 8 ו-9 לכתב השירות והתנאים הכלליים לתכנית 799): המסמך רק מפנה אליהם.
- אם ההשתתפות העצמית של 50 ₪ ותקרת ההחזר של 130 ₪ הן לכל טיפול, לכל מפגש או לתקופה: לא כתוב.
- מה נחשב 'טיפול' אחד ומה נחשב 'מפגש' אחד, אם 16 הטיפולים/מפגשים בשנה הם יחד לכל השירותים או לכל שירות בנפרד, ואיזו שנה נספרת: לא כתוב.
- מי הספקים בהסדר ואיך מוצאים אותם: לא כתוב.
- איך מגישים בקשה להחזר, אילו מסמכים מצרפים, והאם צריך הפניה מרופא או אישור מראש: לא כתוב.
- מה קורה כשיש כיסוי גם בשב"ן: המסמך אומר רק שרוב הכיסויים קיימים גם שם.
- אם 'ספק בהסכם' ו'ספק בהסדר' הם אותו דבר: המסמך משתמש בשתי המילים ולא מסביר.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪12.50 | גילוי נאות · עמ' 1 |
| 21 עד 120 | ₪27.20 | גילוי נאות · עמ' 1 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13684 (15.8.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
האם דיקור סיני או פיזיותרפיה נמצאים ברשימה?
כן. אקופונקטורה (דיקור סיני) היא שירות מס' 1 ברשימה, ופיזיותרפיה היא שירות מס' 17, תחת הכותרת "פרא רפואיים". ברשימה 19 שירותים בסך הכול (עמ' 2).
כמה טיפולים אפשר לקבל?
עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה בשירותים הכלולים בכתב השירות (עמ' 2). המסמך לא אומר אם זה יחד לכל השירותים או לכל שירות בנפרד, ולא אומר איזו שנה נספרת.
כמה אשלם אם אלך למטפל שאינו בהסדר?
ההשתתפות העצמית היא 50%, עם תקרת החזר עד 130 ₪ (עמ' 2). המסמך לא אומר אם זה לכל טיפול, לכל מפגש או לתקופה. דוגמה שלנו, לא מהמסמך, בהנחה שה-50% מחושבים מהסכום ששילמתם (המסמך לא אומר ממה): אם שילמתם 300 ₪ וזו הבקשה היחידה שלכם להחזר, ההשתתפות העצמית היא 150 ₪, והחצי השני, 150 ₪, גבוה מהתקרה. לכן ההחזר יהיה עד 130 ₪.
הצטרפתי לפני חודש. אפשר כבר להשתמש?
יש תקופת אכשרה, כלומר המתנה, של 90 ימים מתחילת הביטוח. מקרה ביטוח שקורה בתקופה הזאת לא מזכה בתגמולי ביטוח (עמ' 1).