'ביקור רופא ומעבדה עד הבית' של מגדל (כתב שירות 2392, 2393) הוא שירות, לא ביטוח שמחזיר כסף: מתקשרים למוקד 6101*, ורופא של הספק "ביקור רופא" מגיע אליכם. לפי המסמך, בימים רגילים הרופא אמור להגיע תוך 3 שעות מהפנייה, בין 07:00 ל-24:00, ובימי שישי וערבי חג השירות ניתן ברציפות מ-14:00 ועד 07:00 ביום ראשון או ביום שאחרי החג. על ביקור רופא משלמים 25 ₪ לכל שירות לכל מנוי, ועל שירותי מעבדה בבית 40 ₪ לכל מנוי, לנותן השירות או לספק, לא דרך החברה. יש החזר כספי רק בשלושה מצבים: פינוי באמבולנס שרופא ההסכם החליט עליו, ביקור אצל רופא אחר כשאי אפשר לשלוח רופא ואין מרפאה ראשונית זמינה בסמוך (80%, עד 400 ₪), ומעבדה אחרת כשאי אפשר לתת את השירות (החזר ההוצאה עד 250 ₪, ובניכוי השתתפות עצמית של 40 ₪). לשני המצבים האחרונים צריך אישור מראש. אין תקופת המתנה מההצטרפות.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
שבע בערב. לילד יש חום, הוא בוכה שהאוזן כואבת, והמרפאה כבר סגורה. מי שיש לו את כתב השירות "ביקור רופא ומעבדה עד הבית" של מגדל מתקשר ל-6101*. לפי המסמך, בימים רגילים השירות ניתן בין 07:00 ל-24:00, תוך 3 שעות מהפנייה, ואתם משלמים השתתפות עצמית של 25 ₪. ומצב חירום? המסמך אומר במפורש שהשירות לא בא במקום פנייה לשירותי חירום או לחדר מיון (סעיף 7.4).
הדבר הראשון שכדאי להבין: זה שירות, לא החזר. הספק "ביקור רופא" שולח את הרופא, ואתם משלמים השתתפות עצמית, כלומר הסכום שאתם משלמים בעצמכם. לפי ההגדרה בעמוד 1, משלמים אותה "לנותן השירות או לספק", "אך בשום אופן לא באמצעות החברה". החזר כספי יש רק בשלושה מצבים, ונגיע אליהם.
המסמך קורא למי שמכוסה "מנוי". אתם זכאים לשירות רק אם כתב השירות מופיע במפורש בדף פרטי הביטוח שלכם, והוא בתוקף ביום שבו אתם מקבלים את השירות.
למי מתקשרים, ומה חשוב לעשות לפני
לפי סעיף 2, צריך קודם להתקשר למוקד, ולקבל אישור של הספק מראש ובכתב לפני שהשירות ניתן.
ומה אם לא התקשרתם קודם? לפי סעיף 2.3, אם לא פניתם למוקד ולא קיבלתם אישור מראש, ופנייה בזמן הייתה מאפשרת לספק להקטין את מה שהוא צריך לתת, הספק חייב רק במה שהיה חייב אילו פניתם בזמן. במילים אחרות: אתם עלולים לקבל פחות ממה שביקשתם, אבל לא פחות ממה שהייתם מקבלים אילו פניתם כמו שצריך. זה לא חל אם לא פניתם, או פניתם באיחור, מסיבות מוצדקות, וגם לא אם זה לא מנע מהחברה לברר מה היא חייבת ולא הכביד על הבירור. ולפי סעיף 2.4, השירות ניתן רק אצל נותני השירות שבהסכם עם הספק. אצל רופא או מעבדה שלא בהסכם אין החזר, חוץ משני מצבים (סעיפים 4.1.3.4 ו-4.2.10), שמתוארים בהמשך. ההחזר על אמבולנס הוא עניין נפרד, בסעיף 4.1.1.10.
באילו שעות הרופא מגיע
לפי סעיף 4.1.3.1, השירות ניתן "תוך 3 שעות ממועד הפניה, במהלך ימות השנה מהשעה 07:00 עד השעה 24:00 לאותו יום". בימי שישי ובערבי חג השירות ניתן ברציפות מ-14:00 ועד 07:00 ביום ראשון או ביום שאחרי החג. בערב יום כיפור וביום כיפור השירות לא ניתן, עד שעתיים אחרי סוף הצום.
הרופא מגיע הביתה או לכל יישוב אחר שבו אתם נמצאים (סעיף 4.1.3.2), אבל יש הגבלה אזורית. לפי סעיף 5.3, שירות ביקור רופא ניתן בכל יישוב בישראל חוץ מיהודה, שומרון, חבל עזה ויישובי בקעת הירדן והערבה. מעלה אדומים, אריאל, בית אריה, אורנית ושערי תקווה כן כלולים. על רמת הגולן כתוב שמי שגר שם זכאי לשירות בקצרין או בכל יישוב אחר באזור, ובאותו משפט כתוב שהוא יצטרך להגיע בעצמו למוקד הרפואי שבקצרין.
מה הרופא עושה כשהוא מגיע
לפי סעיף 4.1.1, הרופא שומע מה קרה, בודק אתכם עם מכשירים כמו סטטוסקופ, אוטוסקופ ומד לחץ דם, וקובע אבחנה. ולפי שיקול דעתו: א.ק.ג., תרופות ראשוניות, מרשם, הפניה לרופא המשפחה, לרופא ילדים, לרופא מומחה אחר או לחדר מיון. הוא גם נותן תעודה רפואית.
ההשתתפות העצמית: 25 ₪ "בגין כל שירות עבור כל מנוי" (סעיף 4.1.2).
שלושת המצבים שבהם יש החזר כספי
אמבולנס. המסמך קורא לזה "פינוי חינם באמבולנס" (סעיף 4.1.1.10), אבל המנגנון הוא החזר: אם רופא ההסכם, כלומר הרופא מטעם הספק, בדק אתכם והחליט לפנות אתכם באמבולנס, הספק מחזיר לכם את מה ששילמתם על האמבולנס, תוך 30 יום מהיום שמסרתם לו את הקבלה. התנאי: שאתם לא זכאים להחזר על הפינוי מקופת החולים שלכם. המסמך לא כותב סכום מקסימלי להחזר הזה.
רופא אחר. אם אי אפשר לשלוח רופא, או שהרופא החליט שאין מקום לכך, מפנים אתכם לאחת המרפאות הראשוניות ליד המקום שבו אתם נמצאים, לפי שעות הפעילות שלה (סעיף 4.1.3.3). ואם אי אפשר לשלוח רופא ואין גם מרפאה ראשונית זמינה בסמוך, אפשר, באישור מראש של המוקד, ללכת בעצמכם לרופא שלא בהסכם, ולקבל החזר של 80% עד 400 ₪, תוך 30 יום ממסירת הקבלה (סעיף 4.1.3.4). דוגמה: רופא שגבה 300 ₪, ההחזר 240 ₪ ואתם משלמים 60.
מעבדה אחרת. המצב השלישי (סעיף 4.2.10) מופיע בחלק על המעבדה.
בדיקות דם ושתן בבית: מה צריך להכין
לפי סעיף 4.2.1, אפשר לקבל בבית או במקום העבודה רק את אלה: דגימת דם ושתן, תרבית דם ושתן, ומשטחי גרון, אף, אוזן ועין, בידי רופא ו/או אח שמורשים לכך לפי דין (סעיף 4.2.2). לא כלולות בשירות, לפי סעיף 4.2.5: בדיקת חומציות, אמוניה, איסופי שתן, העמסת סוכר, תרבית וגינלית, תרבית ארטרה, אינסולין, פטריות ולקטט.
מה צריך שיהיה בבית (סעיף 4.2.6): תעודה מזהה, וטופס הפניה לבדיקות מעבדה על שמכם, עם חתימה של הרופא המטפל, במקור. בודקים רק בדיקות שגם כלולות בשירות וגם כתובות בהפניה. השעות (סעיף 4.2.7): בזמן שמתאמים איתכם, בימי חול, ראשון עד חמישי, בין 07:00 ל-13:00, ובשישי ובערבי חג בין 07:00 ל-11:00. על המעבדה המסמך לא כותב תוך כמה זמן מגיעים. ההשתתפות העצמית: 40 ₪ "לשירותי מעבדה עבור כל מנוי" (סעיף 4.2.8).
התוצאות מגיעות בדואר אלקטרוני (סעיף 4.2.4), והן כוללות רק את מה שנבדק, בלי אבחנה (סעיף 4.2.9). ואם מי שבא לקחת את הדגימה מחליט שצריך לעשות אותה בתנאי מעבדה, היא לא תיעשה במסגרת כתב השירות הזה (סעיף 4.2.3).
והמצב השלישי של החזר: אם אי אפשר לתת את השירות במקום שבו אתם נמצאים או בסמוך לו, אפשר, באישור מראש של הספק, ללכת בעצמכם לנותן שירות אחר, ולקבל החזר של מה ששילמתם עד 250 ₪, פחות ההשתתפות העצמית של 40 ₪ (סעיף 4.2.10). שילמתם 200 ₪? ההחזר 160 ₪. אם שילמתם יותר מ-250 ₪, המסמך לא אומר אם מנכים את ה-40 ₪ מהתקרה או ממה ששילמתם.
ביטלתם את הקריאה? להודיע 6 שעות מראש
לפי סעיף 5.5, מי שמבטל קריאה צריך להודיע למוקד לפחות 6 שעות מראש. מי שלא הודיע בזמן משלם את ההשתתפות העצמית.
המתנה, מחיר וחידוש
אין תקופת אכשרה, כלומר אין זמן המתנה מההצטרפות שבו לא מקבלים שירות (עמוד 10). המחיר בטבלה בעמוד 10: 9.2 ₪ לחודש לילד עד גיל 20, ו-14.3 ₪ לחודש מגיל 21. החברה רשאית לשנות את התנאים ואת המחיר לכל המנויים, באישור הממונה על שוק ההון, 60 יום אחרי שהודיעה בכתב (סעיף 8.4). כתב השירות מתחדש כל שנתיים, ב-1 ביוני, באותם תנאים או בתנאים אחרים, בלי בדיקת מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה חדשה (סעיף 10.1). יש שני מקרים שבהם הוא לא מתחדש כרגיל. הראשון: המחיר החודשי עולה בחידוש יותר מהסף שבסעיף 10.5, שהוא 10 ₪ או 20% מהמחיר החודשי, "לפי הגבוה מבניהם". אז הוא מתחדש רק אם הסכמתם במפורש, ובלי ההסכמה הביטוח מסתיים. השני: החברה הודיעה שהיא מבטלת את כתב השירות לכל המנויים, כי ההסכם שלה עם הספק נגמר ולא נמצא ספק אחר במקומו. אז הוא לא מתחדש (סעיפים 9.3 ו-10.4).
מה המסמך לא אומר
המסמך לא אומר במפורש אם שלוש השעות חלות גם בשעות הלילה של סוף השבוע. אם פונים זמן קצר לפני 24:00, למשל ב-23:00, המסמך לא אומר אם הרופא מגיע גם אחרי 24:00. הוא לא אומר אם ההגבלה האזורית של סעיף 5.3 חלה גם על המעבדה: הסעיף מדבר על "שירות ביקור רופא", ובעמוד 10 הוא מופיע תחת החריגים של הפוליסה כולה. הוא לא אומר כמה משלמים במרפאה הראשונית שמפנים אליה. כשמעבדה אחרת עולה יותר מ-250 ₪, הוא לא אומר אם מנכים את ה-40 ₪ מהתקרה או ממה ששילמתם. ובעמוד 10 כתוב שתקופת הביטוח "מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים של כתב השירות". בכתב השירות שבמסמך, החידוש מופיע בסעיף 10, וסעיף 7 עוסק בהגבלת האחריות. המסמך לא מסביר את זה.
אם זה קרה לכם עכשיו
שילמתם על אמבולנס, או שהמוקד אמר שאין רופא זמין ושלח אתכם למקום אחר, ולא ברור לכם מה מגיע? כתבו לנו מה קרה ומתי, צרפו צילום של הקבלה ושל דף פרטי הביטוח, ונחזור אליכם מיד.
ולא בטוחים שכתב השירות הזה מופיע בדף פרטי הביטוח שלכם? שלחו לנו צילום של הדף, ונגיד לכם מה כתוב בו.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
הנספח במספרים
כל שורה עם העמוד והסעיף במסמך, וציטוט קצר. הנוסח המחייב הוא הפוליסה שלכם.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה זה "כתב שירות" כאן | שירות שנותן ספק שאינו חברת הביטוח: מתקשרים למוקד, והספק שולח רופא או מי שלוקח בדיקות. זה לא ביטוח שמחזיר כסף, חוץ משלושה מצבים שמפורטים בנפרד „השירות על פי כתב שירות זה ניתן על ידי ספק שירות שאינו החברה המבטחת” | עמ' 1 · פתיחה |
| מי זכאי | מי שכתב השירות מופיע במפורש בדף פרטי הביטוח שלו, והכתב בתוקף ביום שבו הוא מקבל את השירות. המסמך קורא לו "מנוי" „ובלבד שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח כי כתב שירות זה כלול בפוליסה על שם המנוי והינו בתוקף על שם המנוי, במועד קבלת השירותים בפועל” | עמ' 1 · פתיחה |
| למי משלמים את ההשתתפות העצמית | ההשתתפות העצמית היא הסכום שאתם משלמים בעצמכם. משלמים אותה לנותן השירות או לספק, כפי שהמוקד מורה, ולא דרך החברה „ההשתתפות העצמית תשולם על ידי המנוי לנותן השירות או לספק, כפי שיורה לו מוקד השירות, אך בשום אופן לא באמצעות החברה” | עמ' 1 · סעיף 1.1: השתתפות עצמית |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מה הרופא עושה בביקור | שומע מה קרה, בודק בדיקה גופנית עם מכשירים (כמו סטטוסקופ, אוטוסקופ ומד לחץ דם), קובע אבחנה, ולפי שיקול דעתו: א.ק.ג., תרופות ראשוניות, מרשם, הפניה לרופא המשפחה, לרופא ילדים או לרופא מומחה אחר, הפניה לחדר מיון. הוא גם נותן תעודה רפואית „המנוי יהיה זכאי לקבל שירות רפואי על ידי רופא הסכם על פי המפורט להלן” | עמ' 3 · סעיף 4.1.1 (סעיפים 4.1.1.1 עד 4.1.1.9) |
| פינוי באמבולנס | המסמך קורא לזה "פינוי חינם באמבולנס", אבל המנגנון הוא החזר: אם רופא ההסכם שבדק אתכם החליט לפנות אתכם באמבולנס, הספק מחזיר את מה ששילמתם על הפינוי, תוך 30 יום ממסירת הקבלה, בתנאי שאינכם זכאים להחזר על הפינוי מקופת החולים. לא כתוב סכום מקסימלי. בטבלה בעמוד 11 כתוב "ללא השתתפות עצמית" „ישפה ספק השירות את המנוי בגין סכום הפינוי באמבולנס ששולם על ידו וזאת תוך 30 ימים ממועד מסירת הקבלה” | עמ' 3 · סעיף 4.1.1.10 |
| רופא שלא בהסכם, כשאין רופא ואין מרפאה | אם אי אפשר לשלוח רופא ואין מרפאה ראשונית זמינה בסמוך, באישור מראש של המוקד: החזר של 80%, עד 400 ₪, תוך 30 יום ממסירת הקבלה. בטבלה בעמוד 11 ההשתתפות העצמית כתובה 20% „ויהיה זכאי לקבלת החזר בגין הביקור אצל הרופא בגובה 80% עד לסך של 400 ₪ תוך 30 יום ממועד מסירת הקבלה המעידה על התשלום בפועל” | עמ' 4 · סעיף 4.1.3.4 |
| אילו בדיקות מעבדה בבית | בבית או במקום העבודה, ורק אלה: דגימת דם ושתן, תרבית דם ושתן, משטחי גרון, אף, אוזן ועין. לקיחת הדם היא דם ורידי בלבד „דגימת דם ושתן, תרבית דם ושתן, משטחי גרון, אף אוזן ועין” | עמ' 4 · סעיף 4.2.1 |
| מעבדה אחרת, כשאי אפשר לתת את השירות | אם אי אפשר לתת את השירות במקום שבו אתם נמצאים או בסמוך לו, באישור מראש של הספק: החזר של ההוצאה בפועל עד 250 ₪, פחות ההשתתפות העצמית של 40 ₪. לא כתוב תוך כמה זמן מחזירים „ויהיה זכאי לקבל החזר בגין ההוצאה בפועל עבור שירותי מעבדה ועד לסך של 250 ₪ ובניכוי השתתפות עצמית” | עמ' 4 · סעיף 4.2.10 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| באילו שעות הרופא מגיע | תוך 3 שעות מהפנייה, בכל ימות השנה בין 07:00 ל-24:00. בימי שישי ובערבי חג השירות ניתן ברציפות מ-14:00 ועד 07:00 ביום ראשון או ביום שאחרי החג. לא ניתן בערב יום כיפור וביום כיפור, עד שעתיים אחרי תום הצום „השירות יינתן על פי כתב שירות זה תוך 3 שעות ממועד הפניה, במהלך ימות השנה מהשעה 07:00 עד השעה 24:00 לאותו יום” | עמ' 3 · סעיף 4.1.3.1 |
| איפה ניתן ביקור רופא | בבית או בכל יישוב אחר שבו אתם נמצאים, בכל יישוב בישראל חוץ מיהודה, שומרון, חבל עזה ויישובי בקעת הירדן והערבה. מעלה אדומים, אריאל, בית אריה, אורנית ושערי תקווה כלולים. על רמת הגולן כתוב שמי שגר שם זכאי לשירות בקצרין או בכל יישוב אחר באזור, ושהוא יצטרך להגיע בעצמו למוקד הרפואי שבקצרין „שירות ביקור רופא ניתן בכל מקום ישוב בישראל למעט יהודה, שומרון, חבל עזה ויישובי בקעת הירדן והערבה” | עמ' 5 · סעיף 5.3 |
| שעות המעבדה | במועד מתואם, בימי חול ראשון עד חמישי בין 07:00 ל-13:00, ובשישי ובערבי חג בין 07:00 ל-11:00. לא כתוב תוך כמה זמן מגיעים „השירות יינתן במועד אשר יתואם עם המנוי בימי חול” | עמ' 4 · סעיף 4.2.7 |
| כשצריך תנאי מעבדה | אם נותן השירות מחליט שהדגימה צריכה להיעשות בתנאי מעבדה, השירות לא יינתן במסגרת כתב השירות הזה „ובמקרה זה לא יינתן השירות על פי כתב שירות זה” | עמ' 4 · סעיף 4.2.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| השתתפות עצמית בביקור רופא | 25 ₪ בגין כל שירות עבור כל מנוי „בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בסך 25 ₪ בגין כל שירות עבור כל מנוי” | עמ' 3 · סעיף 4.1.2 |
| השתתפות עצמית במעבדה | 40 ₪ לשירותי מעבדה עבור כל מנוי „השירות כרוך בתשלום דמי השתתפות עצמית בסך 40 ₪ לשירותי מעבדה עבור כל מנוי” | עמ' 4 · סעיף 4.2.8 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | אין „אין” | עמ' 10 · לוח 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| בדיקות שלא כלולות במעבדה עד הבית | בדיקת חומציות, אמוניה, איסופי שתן, העמסת סוכר, תרבית וגינלית, תרבית ארטרה, אינסולין, פטריות, לקטט „השירות אינו כולל: בדיקת חומציות, אמוניה, איסופי שתן, העמסת סוכר, תרבית וגינלית, תרבית ארטרה אינסולין, פטריות, לקטאט” | עמ' 4 · סעיף 4.2.5 |
| מה החברה והספק לא לוקחים על עצמם | הוצאות על טיפול שחורג מהשירותים שבכתב; נזק ממלחמה, סכסוכי עבודה ואירועים אחרים שאינם בשליטת הספק; נזק מכשל תקשורת. החברה לא אחראית לרשלנות של נותני השירותים „הוצאות שהוציא מנוי עבור טיפול החורג מהשירותים המפורטים בכתב שירות זה” | עמ' 5 · סעיף 7 (סעיפים 7.1.1 עד 7.2.1) |
| לא במקום חירום או מיון | השירותים לא באים להחליף פנייה לשירותי חירום ו/או לחדר מיון ו/או שירות רפואי אחר שלא כלול בכתב, ולא כוללים חוות דעת רפואית לצרכים משפטיים או לצרכים שאינם רפואיים „אינם באים להחליף פנייה לשירותי חרום /או חדר מיון ו/או קבלת שירות רפואי אחר הדרוש בנסיבות העניין” | עמ' 6 · סעיף 7.4 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מספר המוקד | 6101*, בשעות פעילות השירותים. הספק רשאי לשנות את המספר בתיאום ובאישור החברה, אחרי הודעה מראש בכתב למנויים „קו טלפון שיפעיל הספק עבור המנויים שמספרו 6101*” | עמ' 1 · סעיף 1.1: מוקד השירות |
| מה עושים לפני שמקבלים שירות | קודם מתקשרים למוקד, ומקבלים אישור של הספק מראש ובכתב, לפני שהשירות ניתן „קבלת אישור הספק מראש ובכתב לקבלת השירותים טרם ביצוע השירותים בפועל” | עמ' 2 · סעיף 2 (סעיפים 2.1 ו-2.2) |
| אם לא פניתם מראש | אם לא פניתם למוקד ולא קיבלתם אישור מראש, ופנייה בזמן הייתה מאפשרת לספק להקטין את מה שהוא צריך לתת, הספק חייב רק במה שהיה חייב אילו פניתם בזמן. כלומר: אתם עלולים לקבל פחות ממה שביקשתם, אבל לא פחות ממה שהייתם מקבלים אילו פניתם כמו שצריך. זה לא חל אם לא פניתם, או פניתם באיחור, מסיבות מוצדקות, וגם לא אם זה לא מנע מהחברה לברר מה היא חייבת ולא הכביד על הבירור „אין הספק אחראי בכל הקשור למתן השירות אלא במידה שהיה חייב אילו קוימה החובה כאמור” | עמ' 2 · סעיף 2.3 |
| מה צריך כדי לקבל שירותי מעבדה | תעודה מזהה, וטופס הפניה לבדיקות מעבדה על שם המנוי, בחתימת הרופא המטפל, במקור. בודקים רק את הבדיקות שכלולות בשירות ושמופיעות בטופס „השירות יינתן אך ורק כנגד הצגת תעודה המזהה את המנוי ובהצגת טופס הפניה לבדיקות מעבדה” | עמ' 4 · סעיף 4.2.6 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| רק נותני שירות שבהסכם | השירותים ניתנים רק אצל נותני השירות שבהסכם. אצל אחרים אין החזר, חוץ מהמצבים שבסעיפים 4.1.3.4 ו-4.2.10 „השירותים נשוא כתב שירות זה יינתנו על ידי נותני שירות שבהסכם בלבד” | עמ' 2 · סעיף 2.4 |
| כשאי אפשר לשלוח רופא | מפנים אתכם לאחת המרפאות לרפואה ראשונית בסמוך למקום שבו אתם נמצאים, לפי שעות הפעילות שלה „יופנה המנוי לקבלת השירות באחת מהמרפאות לרפואה ראשונית הנמצאות בסמוך למקום הימצאו” | עמ' 4 · סעיף 4.1.3.3 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| התוצאות | נשלחות בדואר אלקטרוני, וכוללות רק את מה שנבדק, בלי אבחנה. הן לא מחליפות בדיקה אצל רופא „תוצאות בדיקות המעבדה יציינו אך ורק את הפרמטרים הנבדקים בהן, וכי הן לא יכללו אבחון מסוג כלשהו” | עמ' 4 · סעיפים 4.2.4 ו-4.2.9 |
| ביטול קריאה | צריך להודיע למוקד לפחות 6 שעות מראש. מי שלא הודיע בזמן משלם את ההשתתפות העצמית „לא הודיע המנוי על ביטול קריאתו לפחות 6 שעות מראש, יחויב המנוי בדמי ההשתתפות העצמית עבור השירות” | עמ' 5 · סעיף 5.5 |
| מחיר חודשי | ילד עד גיל 20: 9.2 ₪. גיל 21 ומעלה: 14.3 ₪. צמוד למדד 13762 שפורסם ב-15.12.2023. המחיר עלול להשתנות בגלל הנחה „דמי הביטוח נקובים בש"ח והינם צמודים למדד 13762 נק' שפורסם ביום 15.12.2023” | עמ' 10 · לוח 1: עלות הביטוח |
| חידוש | ב-01.06.2024 ואחר כך כל שנתיים ב-1 ביוני, מתחדש לכל המנויים לשנתיים נוספות, באותם תנאים או בתנאים אחרים, בלי בדיקת מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה נוספת (סעיף 10.1). אבל אם בחידוש המחיר החודשי עולה יותר מהסף שבסעיף 10.5, שהוא 10 ₪ או 20% מהמחיר החודשי, לפי הגבוה מבין השניים, הוא לא מתחדש מעצמו: צריך הסכמה מפורשת שלכם, ובלעדיה הביטוח מסתיים (סעיף 10.5). והוא לא מתחדש אם החברה הודיעה על ביטול כתב השירות לכל המנויים לפי סעיף 9.3, כשההסכם עם הספק נגמר ולא נמצא ספק חלופי (סעיף 10.4) „ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה נוספת” | עמ' 7 · סעיף 10 (סעיפים 10.1, 10.4 ו-10.5) |
| שינוי מחיר ותנאים | החברה רשאית לשנות את המחיר ואת התנאים לכל המנויים, בתנאי שהממונה על שוק ההון אישר, והשינוי נכנס לתוקף 60 יום אחרי הודעה בכתב „החברה תהיה זכאית לשנות הן את דמי המנוי והן את תנאי כתב שירות זה לכל המנויים” | עמ' 6 · סעיף 8.4 |
| ביטול על ידי החברה | אם ההסכם עם הספק מסתיים ולא הושג הסדר עם ספק חלופי (באישור הממונה), החברה רשאית לבטל את הכתב לכל המנויים, עם החזר יחסי של המחיר ששולם. מי שפנה למוקד לפני ההודעה ועוד לא קיבל שירות יכול לקבל או להשלים אותו תוך 90 יום מההודעה „לקבל או להשלים את קבלת השירות תוך 90 יום ממועד ההודעה על הפסקת השירות” | עמ' 7 · סעיפים 9.3 ו-9.4 |
| ביטול על ידיכם | אפשר לבטל בכל עת בהודעה בכתב, והביטול נכנס לתוקף תוך 3 ימים מקבלת ההודעה. לא מחזירים דמי מנוי ששולמו על התקופה שלפני הביטול „המנוי רשאי, בכל עת, לבטל כתב השירות בהודעה בכתב לחברה” | עמ' 7 · סעיף 9.6 |
| חפיפה עם השב"ן | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים” | עמ' 10 · לוח 1 |
מה לא מופיע במסמך הזה
- אם 3 השעות להגעת הרופא חלות גם בשעות הלילה של שישי וערבי חג: סעיף 4.1.3.1 אומר שהשירות ניתן אז ברציפות, בלי לחזור על זמן ההגעה.
- אם פונים זמן קצר לפני 24:00, למשל ב-23:00, המסמך לא אומר אם הרופא מגיע גם אחרי 24:00.
- תוך כמה זמן מגיעים לקחת בדיקות מעבדה: כתוב רק "במועד אשר יתואם" (סעיף 4.2.7).
- אם ההגבלה האזורית של סעיף 5.3 חלה גם על שירותי המעבדה: הסעיף מדבר על "שירות ביקור רופא", ובעמוד 10 הוא מופיע תחת החריגים של הפוליסה כולה.
- כמה משלמים במרפאה הראשונית שמפנים אליה כשאי אפשר לשלוח רופא (סעיף 4.1.3.3), והאם חלה שם ההשתתפות העצמית של 25 ₪.
- סכום מקסימלי להחזר על אמבולנס (סעיף 4.1.1.10): לא כתוב.
- תוך כמה זמן מחזירים כסף על מעבדה אחרת (סעיף 4.2.10): לא כתוב. ולא כתוב במפורש איך מחשבים את ההחזר כשההוצאה גבוהה מ-250 ₪.
- ביטול קריאה צריך להיעשות לפחות 6 שעות מראש (סעיף 5.5), והרופא אמור להגיע תוך 3 שעות (סעיף 4.1.3.1). המסמך לא מסביר איך כלל הביטול חל על ביקור רופא.
- בעמוד 10 כתוב שתקופת הביטוח "מתחדשת כל שנתיים כאמור בסעיף 7 לתנאים הכלליים של כתב השירות", והחריגים "כמפורט בסעיף 7 לכתב השירות". בכתב השירות שבמסמך, החידוש מופיע בסעיף 10, וסעיף 7 עוסק בהגבלת האחריות. המסמך לא מסביר את זה.
- בטבלת המחירים כתוב 'ילד עד גיל 20' ו'21 ומעלה'. המסמך לא אומר מה המחיר בין גיל 20 לגיל 21.
| גיל | מחיר בסיס לחודש | מקור |
|---|---|---|
| 0 עד 20 | ₪9.20 | גילוי נאות · עמ' 10 |
| 21 עד 120 | ₪14.30 | גילוי נאות · עמ' 10 |
המחירים הם מחירי הבסיס שהודפסו בגילוי הנאות, צמודים למדד 13762 (15.12.2023). המחיר בפועל גבוה יותר לפי עליית המדד מאז, ולפני הנחות. זה לא מחיר להצעה.
שאלות שכולם שואלים
לילד יש חום בלילה. רופא יגיע הביתה, וכמה זה עולה?
לפי סעיף 4.1.3.1, השירות ניתן "תוך 3 שעות ממועד הפניה, במהלך ימות השנה מהשעה 07:00 עד השעה 24:00 לאותו יום". בימים רגילים המסמך לא מפרט שירות בין 24:00 ל-07:00. בשישי ובערבי חג השירות ניתן ברציפות מ-14:00 ועד 07:00 ביום ראשון או ביום שאחרי החג. מתקשרים ל-6101*, ומשלמים לנותן השירות 25 ₪ לכל שירות לכל מנוי (סעיף 4.1.2). ביהודה, בשומרון, בחבל עזה וביישובי בקעת הירדן והערבה השירות לא ניתן, חוץ מהיישובים שמפורטים בסעיף 5.3. ובמצב חירום, השירות לא בא במקום חדר מיון (סעיף 7.4).
הלכתי לרופא פרטי בלי להתקשר למוקד. מגיע לי החזר?
לפי סעיף 2.4, השירות ניתן רק אצל נותני שירות שבהסכם, ואצל אחרים אין החזר, חוץ משני מצבים. המצב שנוגע לרופא: אי אפשר היה לשלוח אליכם רופא, ולא הייתה מרפאה ראשונית זמינה בסמוך. גם אז ההחזר, 80% עד 400 ₪ תוך 30 יום ממסירת הקבלה, מותנה באישור מראש של המוקד (סעיף 4.1.3.4). המסמך לא כותב שיש החזר על ביקור אצל רופא פרטי בלי האישור הזה. אם זה המצב שלכם, שלחו לנו מה קרה ואת הקבלה, ונחזור אליכם מיד.
הרופא שלח אותי באמבולנס. מי משלם?
לפי סעיף 4.1.1.10, אם רופא ההסכם שבדק אתכם החליט על הפינוי, הספק מחזיר לכם את מה ששילמתם על האמבולנס, תוך 30 יום ממסירת הקבלה, בתנאי שאינכם זכאים להחזר על הפינוי מקופת החולים. המסמך לא כותב סכום מקסימלי.
אפשר לעשות בדיקת דם בבית?
כן, לפי סעיף 4.2: דם, שתן, תרביות ומשטחים, בבית או בעבודה, במועד מתואם, בימים ראשון עד חמישי בין 07:00 ל-13:00, ובשישי ובערבי חג בין 07:00 ל-11:00. צריך תעודה מזהה והפניה של הרופא המטפל, חתומה, במקור. משלמים 40 ₪ לכל מנוי. בדיקות כמו העמסת סוכר ואינסולין לא כלולות (סעיף 4.2.5).