שן נשברה או נפגעה בתאונה? מי עשוי לשלם, ומה עושים

יש בפוליסה כיסוי אופציונלי להוצאות טיפולי שיניים אחרי תאונה. הוא חל רק אם הוא כתוב ברשימה (דף פרטי הביטוח), עד הסכום שכתוב שם.

• כיסוי אופציונלי: אם צוין במפורש ברשימה, הפוליסה מחזירה הוצאות טיפול שיניים שנדרשו בגלל תאונה, עד סכום הביטוח שכתוב ברשימה לכיסוי הזה, ובניכוי השתתפות עצמית.
  המקור

  שיפוי בגין הוצאות טיפולי שיניים עקב תאונה (אופציונלי)סעיף פרק ה, 4, עמ' 19 · לעמוד במסמך

  אם צוין במפורש ברשימה, תורחב הפוליסה לכסות גם הוצאות טיפול שיניים עקבסעיף פרק ה, 4, עמ' 19 · לעמוד במסמך

  המבטחת תשפה את המבוטח בגין הוצאות טיפול שיניים שהוצאו על ידי המבוטח,סעיף פרק ה, 4.1, עמ' 19 · לעמוד במסמך

  לסכום הביטוח המקסימלי המצוין ברשימה לעניין כיסוי זה, ובניכוי השתתפותסעיף פרק ה, 4.1, עמ' 19 · לעמוד במסמך

• ההחזר משולם בקיזוז כל החזר שקיבלתם מגורם אחר.
  המקור

  השיפוי על פי כיסוי זה ישולם בקיזוז כל החזר שקיבל המבוטח ו/או המוטבסעיף פרק ה, 4.2, עמ' 19 · לעמוד במסמך

  מכל גורם אחרסעיף פרק ה, 4.2, עמ' 19 · לעמוד במסמך

• כיסוי ההוצאות הרפואיות הכלליות אחרי תאונה (גם הוא אופציונלי) לא כולל טיפולי שיניים. לשיניים יש את הכיסוי הנפרד שלמעלה.
  המקור

  שיפוי בגין הוצאות רפואיות עקב תאונה (לא כולל טיפולי שיניים) (אופציונלי)סעיף פרק ה, 3, עמ' 19 · לעמוד במסמך

  אך למעטסעיף פרק ה, 3.2, עמ' 19 · לעמוד במסמך

  הוצאות טיפולסעיף פרק ה, 3.2, עמ' 19 · לעמוד במסמך

בטבלת השברים השיניים לא נכללות ב"גולגולת". יש בתכנית כיסוי לטיפולי שיניים משקמים אחרי תאונה, בתנאי שנבדקתם בחדר מיון.

• בטבלת השברים, "גולגולת" היא כל עצמות הגולגולת והפנים, "לא כולל עצמות האף והשיניים". כלומר, שן שנשברה לא נחשבת שבר בגולגולת לפי הטבלה.
  המקור

  גולגולת - כל עצמות הגולגולת והפנים (לא כולל עצמות האף והשיניים), תחשבנה כעצם אחת.סעיף 2.3.1.6, עמ' 4 · לעמוד במסמך

• כיסוי נוסף: החזר על טיפולי שיניים משקמים שנדרשו בגלל התאונה (מבנים, כתרים, גשרים, תותבות, שתלים ושיקום על גבי שתלים), 80% מהעלות ועד הסכום שבנספח תגמולי הביטוח. בנספח: 8,000 ₪ לכל מקרה ביטוח ו-10,000 לכל תקופת הביטוח.
  המקור

  יהיה זכאי לשיפוי בגינם מהמבטחת עד לגבול אחריות של 80% מעלותם או עד לסך הנקובעמ' 8 · לעמוד במסמך

  מבנים, כתרים, גשרים, תותבות, שתלים ושיקום על גביעמ' 8 · לעמוד במסמך

  שתליםעמ' 8 · לעמוד במסמך

  טיפולי שיניים משקמים: כיסוי להוצאותעמ' 15 · לעמוד במסמך

  ₪ 8,000 בגין מקרה ביטוח ו 10,000 לכלעמ' 15 · לעמוד במסמך

  תקופת הביטוחעמ' 15 · לעמוד במסמך

• התנאים: נבדקתם בחדר מיון של בית חולים בגלל התאונה, ומצרפים את המסמכים מחדר המיון או ממחלקת פה ולסת, כולל צילום אבחנה דנטלי שמראה את הנזק. הטיפול נעשה עד שנה מהתאונה, בשיניים בריאות שנפגעו בה.
  המקור

  הכיסוי מותנה בכך, שהמבוטח נבדק בחדר מיון של בית חולים עקב מקרה הביטוחעמ' 8 · לעמוד במסמך

  הניתנות בחדר המיון או במחלקת פה ולסתעמ' 8 · לעמוד במסמך

  לרבות צילום אבחנה דנטאלי, המדגים את הנזק שנגרם לשיניו עקב מקרה הביטוח.עמ' 8 · לעמוד במסמך

  שבוצעו עד שנה ממועד קרות מקרה הביטוחעמ' 8 · לעמוד במסמך

  עקב פגיעה בשיניים בריאות, כתוצאה ממקרה הביטוח.עמ' 8 · לעמוד במסמך

• הכיסויים הנוספים האלה משולמים בתאונה שמזכה בתשלום לפי אחד הכיסויים שבסעיפים 2.2 עד 2.6 בפרק.
  המקור

  בקרות מקרה ביטוח, המזכה בתגמולי ביטוח על פי אחד או יותר מהכיסויים הביטוחיים שבסעיפים 2.2 - 2.6 בפרק זה, תשלם המבטחתעמ' 7 · לעמוד במסמך

  תשלם המבטחת למבוטח תגמולי ביטוח נוספים כמפורט בנספח תגמולי הביטוחעמ' 7 · לעמוד במסמך

בטבלת השברים השיניים לא נכללות ב"גולגולת". יש בתכנית כיסוי נוסף לטיפולי שיניים משקמים אחרי תאונה, אם הוא כתוב בדף פרטי הביטוח.

• בטבלת השברים, "גולגולת" היא כל עצמות הגולגולת והפנים, "לא כולל עצמות האף והשיניים". כלומר, שן שנשברה לא נחשבת שבר בגולגולת לפי הטבלה.
  המקור

  גולגולת - כל עצמות הגולגולת והפנים (לא כולל עצמות האף והשיניים), תחשבנה כעצם אחת.סעיף 3.3.1, עמ' 9 · לעמוד במסמך

• כיסוי נוסף: החזר על טיפולי שיניים משקמים שנדרשו בגלל התאונה (מבנים, כתרים, גשרים, תותבות, שתלים ושיקום על גבי שתלים), 80% מהעלות ועד 8,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, ולא יותר מ-10,000 ₪ על כל המקרים בתקופת הביטוח.
  המקור

  יהיה זכאי לשיפוי בגינם מהמבטחת עד לגבול אחריות של 80% מעלותם או עד גובהסעיף 4.2.7, עמ' 12 · לעמוד במסמך

  סכום ביטוח מירבי בסך 8,000 ש"ח הנמוך מבניהם, בגין כל מקרה ביטוחסעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  הטיפולים הנ"ל בגין כל מקרי הביטוח במהלך תקופת הביטוח לא יעלה על סכום ביטוח מירבי בסך 10,000 ש"חסעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  מבנים, כתרים, גשרים, תותבות, שתליםסעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  ושיקום על גבי שתליםסעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

• התנאים: הטיפול נעשה עד שנה מהתאונה, בשיניים בריאות שנפגעו בה, ומצרפים צילום אבחנה דנטלי שמראה את הנזק.
  המקור

  שבוצעו עד שנה ממועד קרות מקרה הביטוחסעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  פגיעה בשיניים בריאות, כתוצאה ממקרה הביטוח.סעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  לרבות צילום אבחנה דנטאלי, המדגים את הנזק שנגרם לשיניו עקב מקרה הביטוח.סעיף 4.2.7, עמ' 13 · לעמוד במסמך

• הכיסוי חל רק אם בדף פרטי הביטוח כתוב שהכיסויים הנוספים להוצאות רפואיות כלולים בפוליסה, ורק בתאונה שמזכה בתשלום לפי כיסוי אחר בתכנית, או שבגללה אושפזתם לפחות יום אחד בבית חולים.
  המקור

  כיסוי זה יחול אך ורק בתנאי שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח שכיסויים נוספיםסעיף 4, עמ' 12 · לעמוד במסמך

  תאונה, שארעה למבוטח במהלך תקופת הביטוח, המזכה אותו בתגמולי ביטוח מסוג פיצוי על פי אחד או יותרסעיף 4.1, עמ' 12 · לעמוד במסמך

  בגינה אושפזסעיף 4.1, עמ' 12 · לעמוד במסמך

  המבוטח לפחות יום אחד בבית חוליםסעיף 4.1, עמ' 12 · לעמוד במסמך

בטבלת השברים השיניים לא נכללות ב"גולגולת". יש בתכנית כיסוי נלווה לטיפולי שיניים משקמים אחרי תאונה, אם הוא כתוב בדף פרטי הביטוח.

• בטבלת השברים, "גולגולת" היא כל עצמות הגולגולת והפנים, "לא כולל עצמות האף והשיניים". כלומר, שן שנשברה לא נחשבת שבר בגולגולת לפי הטבלה.
  המקור

  גולגולת - כל עצמות הגולגולת והפנים (לא כולל עצמות האף והשיניים), תחשבנה כעצם אחת.סעיף פרק ג' ב.1, עמ' 18 · לעמוד במסמך

• כיסוי נלווה: החזר על טיפולי שיניים משקמים שנדרשו בגלל התאונה (מבנים, כתרים, גשרים, תותבות, שתלים ושיקום על גבי שתלים), 80% מהעלות ועד 8,000 ₪ לכל מקרה ביטוח, ולא יותר מ-10,000 ₪ על כל המקרים בתקופת הביטוח. בתאונת דרכים משלמים 200% מהסכומים האלה.
  המקור

  יהיה זכאי לשיפוי בגינם מהמבטחת עד לגבול אחריות של 80% מעלותם או עד גובהסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  סכום ביטוח מירבי בסך 8,000 ש"ח הנמוך מבניהם, בגין כל מקרה ביטוחסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  הנ"ל בגין כל מקרי הביטוח במהלך תקופת הביטוח לא יעלה על סכום ביטוח מירבי בסך 10,000 ש"חסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  עבור טיפולי שיניים משקמים שנדרשו עקב תאונת דרכים שארעה בתקופת הביטוח,סעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  ישולמו תגמולי ביטוח בשיעור 200% מהסכומים המפורטים בסעיף זהסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  מבנים, כתרים, גשרים, תותבות, שתלים ושיקוםסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  על גבי שתליםסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

• התנאים: הטיפול נעשה עד שנה מהתאונה, בשיניים בריאות שנפגעו בה, ומצרפים צילום אבחנה דנטלי שמראה את הנזק.
  המקור

  שבוצעו עד שנה ממועד קרות מקרה הביטוחסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  פגיעה בשיניים בריאות, כתוצאה ממקרה הביטוח.סעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  לרבות צילום אבחנהסעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

  דנטאלי, המדגים את הנזק שנגרם לשיניו עקב מקרה הביטוח.סעיף 5.2.7, עמ' 14 · לעמוד במסמך

• הכיסוי חל רק אם בדף פרטי הביטוח כתוב ש"כיסויים נלווים" כלולים בפוליסה, ורק בתאונה שמזכה בתשלום לפי כיסוי אחר בתכנית, או שבגללה אושפזתם לפחות יום אחד בבית חולים.
  המקור

  כיסוי זה יחול אך ורק בתנאי שצוין במפורש בדף פרטי הביטוח כי הכיסוי "כיסויים נלווים" כלול בפוליסה ע"ש המבוטחסעיף 5, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  תאונה, שארעה למבוטח במהלך תקופת הביטוח, המזכה אותו בתגמולי ביטוח מסוג פיצוי על פי אחד או יותר מהכיסוייםסעיף 5.1, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  תאונה שארעה למבוטח במהלך תקופת הביטוח, בגינה אושפז המבוטח לפחותסעיף 5.1, עמ' 13 · לעמוד במסמך

  יום אחד בבית חוליםסעיף 5.1, עמ' 13 · לעמוד במסמך