זה תלוי בכיסוי שיש לכם. חוות דעת של רופא מומחה, בישראל או בחו״ל, יכולה להופיע בכיסוי ייעוץ ובדיקות, בכתב שירות או בכיסוי אחר (אצל הפניקס, למשל, בכיסוי ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי). קראנו חמישה מסמכים של איילון, הפניקס, הראל וכלל, ובכל אחד הסכומים והתנאים שונים. דוגמה אחת: אצל כלל, על חוות דעת שנייה מרופא מומחה בחו״ל, מחזירים 80% מההוצאה, עד 5,000 ₪ בסך הכול, סכום חד-פעמי שלא מתחדש, בכפוף לתנאים ולחריגים שבפוליסה. מה כתוב בכל מסמך, עם התנאים, תמצאו למטה.
כשרופא אומר ניתוח, או נותן אבחנה שמפחידה, טבעי לרצות לשמוע עוד רופא לפני שמחליטים. העבודה כאן היא לברר מראש מה מגיע לכם ואיך, כדי שלא תשלמו על פגישה שהביטוח לא יחזיר. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם על חוות דעת שנייה ומה הצעד הבא.
מה עושים עכשיו
- 1כתבו מה אתם רוצים שהרופא השני יענה
לפי ניסיוננו, חוות דעת שנייה עוזרת יותר כשיודעים מה שואלים: האם האבחנה נכונה, האם צריך את הניתוח או הטיפול עכשיו, אם יש דרך אחרת, ומה הסיכונים בכל אחת מהדרכים. רשמו את השאלות לפני הפגישה, ובקשו מהרופא סיכום בכתב.
- 2אספו את כל החומר הרפואי
ההפניה, סיכומי ביקור, תוצאות בדיקות, ובדיקות ההדמיה עצמן (CT, MRI) עם הפענוח. לפי ניסיוננו, בחוות דעת מרחוק הרופא השני רואה רק את מה ששלחתם, ולכן חשוב שהכול יהיה שם. חלק מהשירותים בנויים על החומר הזה: אצל הפניקס חוות הדעת מחו״ל ניתנת „תוך שימוש בטכנולוגיות אבחון מרחוק”, ובשירות מומחה עולמי של איילון, למי שכבר יש בידו חוות דעת ראשונה שכוללת אבחנה של סרטן, יש פענוח של בדיקת הדמיה על ידי רופא בחו״ל וחוות דעת בפתולוגיה על בסיס דגימות.
- 3מצאו בדף פרטי הביטוח את הכיסוי
חפשו כיסוי ייעוץ ובדיקות, או כתב שירות של ייעוץ רפואי. חוות דעת מרופא בחו״ל יכולה להופיע גם בכיסוי אחר: אצל הפניקס, למשל, היא כתובה בכיסוי ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי. לא בטוחים מה יש לכם? שלחו לנו צילום ונבדוק.
- 4שאלו את חברת הביטוח לפני שמשלמים
שאלו אם הרופא שבחרתם בהסדר עם החברה, כלומר יש לו הסכם איתה, ומה תשלמו אצלו; כמה תקבלו בחזרה אם הוא לא בהסדר; ואם צריך אישור לפני הפגישה. בכיסוי ייעוץ ובדיקות הבסיסי של הראל, למשל, על ייעוץ אצל רופא מומחה ברשת שבהסדר כתוב „כיסוי מלא”, והתמצית לא מפרטת מה זה כולל. בחו״ל: בכתב השירות של הראל, ובשירות מומחה עולמי של איילון (למי שיש בידו אבחנה של סרטן), השירות ניתן רק דרך ספק מסוים, ולא אצל רופא שבוחרים לבד.
- 5שמרו קבלה, ודעו מה לא מוחזר
כששילמתם בעצמכם, שומרים את הקבלה. אצל כלל כתוב שמגישים קבלה של המוסד הרפואי שבו קיבלתם את השירות, שההחזר הוא על העלות הישירה של השירות, לפי התעריפים הרפואיים המקובלים במוסד הרפואי, ושההחזר לא כולל „הוצאות נלוות ו/או עקיפות כגון נסיעות”. כלומר, אם נוסעים לרופא בחו״ל, הנסיעה לא מוחזרת בכיסוי הזה.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
מה לבדוק לפני שקובעים
אצל הפניקס וכלל, בכיסוי ייעוץ ובדיקות הבסיסי של הראל, ואצל איילון בכל הסעיפים שלא כתוב בהם אחרת, 90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח הם זמן המתנה (בפוליסה: אכשרה), ומה שקורה בהם לא מזכה בתשלום. אצל כלל ההמתנה לא חלה על מקרה שנובע ישירות מתאונה. בתמצית של כתב השירות של הראל לא כתוב זמן המתנה.
אצל כלל ובכיסוי הבסיסי של הראל כתוב במפורש שיש החרגה של מצב רפואי קודם. אצל כלל ההחרגה מפורטת בסעיף 5.2 בפוליסה: מה נחשב מצב רפואי קודם, לכמה זמן, ומה קורה אם סיפרתם על הבעיה כשהצטרפתם. אצל איילון, הפניקס ובכתב השירות של הראל, התמצית רק מפנה לסעיפי החריגים בפוליסה המלאה ולא מפרטת אותם. אם הבעיה התחילה לפני שהצטרפתם, שלחו לנו את הפוליסה ונבדוק.
בסעיף של כלל על חוות דעת שנייה מרופא מומחה בחו״ל לא כתובה מחלה מסוימת, אבל חלים עליו החריגים של כל הפוליסה, בין השאר רפואת משפחה, רפואת שיניים, אסתטיקה ורפואת ילדים (חוץ מהתייעצות עם רופא ילדים שהוא גם רופא מומחה בתחום נוסף שהפוליסה מכסה), התייעצות שאינה בגלל בעיה רפואית פעילה, ומצב רפואי קודם. אצל איילון (כיסוי ייעוץ ובדיקות מורחב) חוות דעת מחו״ל כתובה רק למי שאובחן בסרטן: בסעיף 3.6 אחרי אבחנה ראשונה בישראל של מחלת הסרטן, ובשירות מומחה עולמי (סעיף 3.10) למי שיש בידו חוות דעת ראשונה שכוללת אבחנה של סרטן. על התייעצות עם רופא מומחה לפי סעיף 3.1.1 התמצית של איילון לא אומרת אם היא יכולה להיות עם רופא בחו״ל. אצל הפניקס, חוות דעת מחו״ל כתובה רק אחרי חוות דעת ראשונה בישראל לאבחנה קלינית או לממצא בבדיקת הדמיה, או לשניהם, של מחלת הסרטן. בכתב השירות של הראל צריך קודם חוות דעת ראשונה בישראל.
אצל כלל, 5,000 ₪ לחוות דעת מחו״ל הם סכום מצטבר אחד לכל תקופת הביטוח, כולל כשהיא מתחדשת: אחרי שהשתמשתם בו כולו, אין עוד החזר, גם לא בפוליסה חדשה. אצל הפניקס ליד 2,000 ₪ לא כתוב לשנה או לאבחנה, ובהערות כתוב שכשלא צוין אחרת, הסכום הוא לכל תקופות הביטוח.
אצל כלל, איילון, הפניקס ובכיסוי הבסיסי של הראל כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו בסך הכול יותר ממה שהוצאתם בפועל. בארבעת המסמכים האלה כתוב גם שרוב הכיסויים, ואצל הפניקס חלק מהכיסויים, קיימים גם בשירותים הנוספים של קופות החולים (שב״ן), ולכן שאלו גם בקופה.
מקור: 4 מסמכים
דוגמה במספרים
- שילמתם על חוות הדעת
- 7,000 ₪
- 80% מההוצאה
- 5,600 ₪
- התקרה (חד-פעמית, לא מתחדשת)
- 5,000 ₪
- ההחזר
- 5,000 ₪
- נשאר עליכם
- 2,000 ₪
החשבון לפי הסעיף על חוות דעת שנייה מרופא מומחה בחו״ל. הוא מניח שעברו 90 הימים מתחילת הביטוח, שחוות הדעת לא ניתנה בזמן אשפוז (סעיף 2), שזו הפעם הראשונה שמשתמשים בכיסוי, שלא חל אף חריג, למשל מצב רפואי קודם, ושכלל מאשרת שהרופא בחו״ל עונה להגדרה של רופא מומחה בפוליסה. אצל כלל ההחזר הוא על העלות הישירה של השירות, לפי התעריפים הרפואיים המקובלים במוסד הרפואי. אחרי ההחזר הזה לא נשאר מהתקרה כלום, גם לא בפוליסה חדשה. נסיעות לא מוחזרות.
ואצל החברה שלכם?
רוצים לדעת מה מגיע לכם לפני שקובעים?
שלחו צילום של דף פרטי הביטוח, וכתבו לנו אם מדובר ברופא בישראל או בחו״ל. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
הרופא בחו״ל רוצה לראות אותי. הביטוח משלם את הנסיעה?
אצל כלל כתוב שההחזר לא כולל „הוצאות נלוות ו/או עקיפות כגון נסיעות”. אצל הפניקס כתוב שחוות הדעת מחו״ל ניתנת „תוך שימוש בטכנולוגיות אבחון מרחוק”, ועל נסיעות לא כתוב דבר. גם בשאר המסמכים שקראנו לא כתוב דבר על נסיעות. לפני שמזמינים טיסה, שאלו את חברת הביטוח, או שלחו לנו.
יש לי כבר אבחנה של סרטן. יש משהו נוסף?
בכיסוי ייעוץ ובדיקות מורחב של איילון יש, מלבד חוות הדעת מחו״ל, שירות מומחה עולמי למי שיש בידו חוות דעת ראשונה שכוללת אבחנה של סרטן, רק דרך הספק BEST MED OPINION: פענוח של בדיקת הדמיה על ידי רופא מומחה מחו״ל תוך 2 ימי עבודה, 440 ₪; חוות דעת בפתולוגיה על בסיס דגימות, 1,319 ₪; וחוות דעת באונקולוגיה של רופא מומחה מחו״ל, 1,099 ₪. אלה הסכומים שאתם משלמים, ההשתתפות העצמית.
ייעוץ מקוון עם רופא מומחה יכול להחליף פגישה?
בכתב השירות רפואה אישית און ליין פלוס של הראל יש ייעוץ מקוון עם רופא מומחה, תוך 24 שעות מהמועד שבו קיבלתם אישור לשירות, בהשתתפות עצמית של 100 ₪. על שירות איסוף מידע לקראת הייעוץ כתובה השתתפות עצמית של 90 ₪. בין התחומים שכתובים: אורולוגיה, אורטופדיה, המטולוגיה, גניקולוגיה, גסטרו, כירורגיה וקרדיולוגיה. ליד רופא משפחה וילדים המסמך כותב במפורש שהייעוץ בשיחת וידאו. ליד רופא מומחה כתוב רק ייעוץ רפואי מקוון, בלי פירוט איך הוא ניתן. המסמך גם לא קורא לייעוץ הזה חוות דעת שנייה. לכן שאלו במוקד אם זה מתאים לשאלה שלכם, או שלחו לנו.
החברה שלי לא מופיעה כאן
קראנו רק את חמשת המסמכים שבעמוד, של ארבע חברות. אצל חברה אחרת, או בתכנית אחרת של אותה חברה, הכללים יכולים להיות שונים. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב אצלכם.