הילד צריך ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת או אבחון קשב? כך משתמשים בכתב השירות לאבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד של איילון.
מה הכיסוי הזה נותן
לפי המסמך, זה כתב שירות לאבחונים וטיפולים לילדים עד גיל 21, בישראל: אבחון דידקטי ופסיכודידקטי, אבחוני קשב וריכוז (TOVA, BRC, MOXO), ריפוי בעיסוק או פיזיותרפיה, קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת, טיפולים רגשיים באומנויות, פסיכולוג, ייעוץ דיאטטי ומאמן כושר אישי. אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית בשקלים, למשל 40 ₪ לטיפול פרונטלי אצל מרפא בעיסוק. אצל מי שאינו בהסכם: 75% מההוצאה, עד 120 ₪ לטיפול. אלה הסכומים שבמסמך, לפני הצמדה למדד.
איך משתמשים בו כשצריך
- 1לפני שבוחרים מטפלחפשו מטפל אצל ספק השירות
במסמך מופיעים הטלפון של ספק השירות, 03-5688145, ואתר לחיפוש ספקים: www.femi.com. אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית קבועה בשקלים.
- 2פנו קודם למוקד השירות, וקבלו אישור
גילוי הנאות לא אומר אם צריך אישור מראש. לפי תנאי התכנית המלאים, פונים קודם למוקד השירות, בטלפון 03-5688145, ומקבלים את אישורו לפני כל אבחון או טיפול. בלי אישור מראש, החברה רשאית לשלם רק עד הסכום שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם.
- 3פסיכולוג: רק אצל ספקי הסדר
סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח, אצל ספקי הסדר בלבד. משלמים 90 ₪ לפגישה הראשונה, ו-120 ₪ לכל מפגש מהשני עד ה-18. טיפול און ליין מקוון: 75 ₪ לכל טיפול. אלה הסכומים שבמסמך, לפני הצמדה.
- 4אצל מטפל שלא בהסכםשמרו קבלות
למשל, בייעוץ דיאטטי: 80% מההוצאה, עד 90 ₪ לפגישת ייעוץ (בסכום שבמסמך, לפני הצמדה). החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה, ואם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול. תוך כמה זמן מגישים קבלה, המסמך לא אומר, לכן שאלו את איילון.
התפתחות הילד: אבחונים וטיפולים, צעד אחרי צעד
אלה צעדים כלליים, לא ייעוץ רפואי. שאלות על הבריאות שלכם שואלים את הרופא. ליד כל מה שכתוב בפוליסות יש קישור למקור.
מה לשאול
- תוך כמה זמן מגישים קבלה על טיפול שלא בהסכם?
- אילו חריגים מהתנאים הכלליים חלים על כתב השירות?
- מאיזה גיל הילד יכול לקבל את השירותים?
- מה הילד מקבל מהשב״ן על אותו טיפול?
על מה לשים לב
- 3 או 6 חודשים מתחילת כתב השירות
ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, טיפולים באומנויות, קלינאי תקשורת, פסיכולוג וייעוץ תזונה: 3 חודשים. אבחון דידקטי ופסיכודידקטי: 6 חודשים. אם מקרה ביטוח קורה בתקופה הזאת, אין זכאות לשירותים. בדיקות הקשב ומאמן הכושר: גילוי הנאות לא אומר לאיזה שירות שייכים שני הסעיפים הנוספים שברשימת 6 החודשים. לפי תנאי התכנית המלאים, אלה בדיקות הקשב ומאמן הכושר, ולכן גם להם 6 חודשים.
- אבחונים: מכסה לכל תקופת הביטוח
אבחון דידקטי ואבחון פסיכודידקטי: עד 3 מכל סוג במהלך כל תקופת הביטוח. אבחוני קשב: עד 9 בסך הכל, „לרבות תקופות מתחדשות”. לאבחונים הדידקטיים זה לא כתוב בגילוי הנאות, אבל בתנאי התכנית המלאים כן: המכסה חלה גם על תקופות הביטוח המתחדשות, ולא מתחילה מחדש בכל חידוש.
- אבחון שלא בהסכם: תקרה ו-20%
למשל, אבחון דידקטי: עד תקרה של 500 ₪ (בסכומים שבמסמך, לפני הצמדה), בכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה. גילוי הנאות לא אומר אם ה-20% יורדים לפני התקרה או אחריה. לפי תנאי התכנית המלאים, ההחזר הוא 80% מעלות האבחון, ולא יותר מ-500 ₪.
- טיפולים באומנויות אצל מטפל שלא בהסכם
אצל נותן שירות בהסכם משלמים 70 ₪ לכל טיפול (בסכומים שבמסמך, לפני הצמדה). כמה מחזירים אצל מטפל שלא בהסכם, גילוי הנאות לא אומר. לפי תנאי התכנית המלאים: 75% מעלות הטיפול, ולא יותר מ-120 ₪ לטיפול.
- רשימת החריגים הכללית לא מפורטת כאן
גילוי הנאות מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים, ותנאי התכנית המלאים לסעיף 22 שם. רשימת החריגים של התנאים הכלליים לא מפורטת באף אחד מהם. בתנאים המלאים עצמם כתובים רק כמה סייגים, למשל תרופות, ושירות מחוץ לישראל. בקשו מאיילון את התנאים הכלליים.
מה שמופיע כאן לקוח מגילוי הנאות של איילון, ובמקומות שהוא לא עונה, גם מתנאי התכנית המלאים שלה (ובאותו נוסח גם בנוסח הקודם של התנאים). אם בפוליסה שלכם מופיע משהו אחר, הפוליסה קובעת. למטה: כל פרט עם העמוד והסעיף, וגם מה שגילוי הנאות לא אומר.
לא בטוחים אם יש לכם אותו, או באיזו מהדורה?
מה שכתוב כאן הוא לפי המהדורה של ספטמבר 2023. מי שהצטרף בזמן אחר עשוי להיות מבוטח לפי מהדורה אחרת. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, ונגיד לכם מה כתוב בפוליסה שלכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
השירות של איילון נותן אבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד, עד גיל 21 ובישראל, כמו ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, אבחון דידקטי ופסיכולוג. אצל מטפל שבהסכם משלמים סכום קבוע, ואצל אחר מקבלים החזר של חלק מההוצאה, עד תקרה, אבל פסיכולוג רק אצל מי שבהסכם. זמן ההמתנה הוא 3 חודשים לטיפולים, ו-6 חודשים לאבחונים ולמאמן הכושר.
תשובות קצרות, במילים פשוטות
צריכים את הכיסוי הזה עכשיו?
בקופת החולים אמרו שהתור למרפאה בעיסוק רחוק, ואתם מחפשים מטפלת פרטית. לפני שמשלמים על הטיפול הראשון, שווה לפתוח את כתב השירות של איילון "אבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד" (תכנית 1345). גילוי הנאות שלו, מספטמבר 2023, הוא שני עמודים, ורובו טבלה אחת. יש גם תנאי תכנית מלאים, מינואר 2026, בשבעה עמודים. איפה ששני העמודים לא עונים והתנאים המלאים כן, כתבנו גם מה כתוב בתנאים המלאים, עם מספר הסעיף (ובאותו נוסח גם בתנאים מאוקטובר 2023).
מטפלת מספקי ההסדר, או מטפלת שבחרתם: מה ההבדל בכסף
בגילוי הנאות רשום ספק שירות: טלפון 03-5688145, ואתר לחיפוש ספקים, www.femi.com (עמ' 1).
נותן שירות שבהסכם (המסמך קורא להם גם "ספקי הסדר"): כתוב סכום קבוע שאתם משלמים, "השתתפות עצמית".
נותן שירות שלא בהסכם: אתם משלמים לו, ומקבלים החזר של חלק מההוצאה, עד תקרה. ליד חלק מהשירותים הטבלה לא כותבת החזר כזה, ובהמשך נפרט.
אין בטבלה שירות שמופיע בלי תשלום. גם אצל ספקי ההסדר, בכל שורה כתובה השתתפות עצמית. המסמך מזכיר טיפול "פרונטלי", כלומר פנים אל פנים, וטיפול "מקוון", כלומר אונליין. זה הסבר כללי, לא מהמסמך.
ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת: 40 ₪ או החזר עד 120 ₪
- מרפא בעיסוק ו/או פיזיותרפיסט (סעיף 4.2.2.1): עד 12 טיפולים בשנת ביטוח. בהסכם, 40 ₪ לטיפול, פנים אל פנים או אונליין. שלא בהסכם, 75% מההוצאה ועד 120 ₪ לטיפול.
- קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת (סעיף 4.2.2.3): עד 12 טיפולים בשנת ביטוח, באותם סכומים. אונליין, לפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 4.2.2.3 ו), רק אצל קלינאי תקשורת, לא בהוראה מתקנת.
חשבון, במחיר שבחרנו רק לדוגמה (ובסכומים שבמסמך, לפני הצמדה): מרפאה בעיסוק פרטית גובה 300 ₪ לטיפול. 75% הם 225 ₪, אבל התקרה היא 120 ₪, אז ההחזר הוא עד 120 ₪, ואתם משלמים לפחות 180 ₪.
טיפול באומנויות: 70 ₪ בהסכם, או החזר עד 120 ₪
שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, בתנועה ובמוסיקה (סעיף 4.2.2.2): עד 16 טיפולים בשנת ביטוח, ו-70 ₪ לטיפול אצל נותן שירות בהסכם. על מטפל שלא בהסכם גילוי הנאות לא כותב סכום לטיפולים האלה: בטבלה בעמ' 2 הם באותה שורה עם ריפוי בעיסוק, אבל ההחזר של 75% ועד 120 ₪ כתוב שם רק מול ריפוי בעיסוק. תנאי התכנית המלאים כן עונים (סעיף 4.2.2.2 ד): 75% מעלות הטיפול, ולא יותר מ-120 ₪ לטיפול. המטפל שלא בהסכם צריך להיות גורם מקצועי מוסמך: פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, עובד סוציאלי או מרפא באומנות עם תואר שני, שעומד בדרישות משרד הבריאות ויש לו 3 שנות ניסיון לפחות בהתפתחות הילד (סעיף 1.5). אונליין לא מופיע בין הדרכים לקבל את הטיפולים האלה.
פסיכולוג או עובד סוציאלי לילד: רק דרך ספקי ההסדר
פסיכולוג חינוכי או קליני, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט (סעיף 4.2.2.4): סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח. בעמודת ההחזר על ספק שלא בהסכם כתוב רק "ספקי הסדר בלבד". כלומר, לפי הטבלה אין החזר על מטפל שאינו מספקי ההסדר.
אצל ספקי ההסדר: 90 ₪ לפגישה הראשונה, ו-120 ₪ לכל מפגש מהשני עד ה-18. טיפול אונליין: 75 ₪ לטיפול. סדרה מלאה פנים אל פנים: 2,130 ₪ בשנת ביטוח (90 ועוד 17 פעמים 120, בסכומים שבמסמך, לפני הצמדה). באותה שורה מופיע גם "טיפול פסיכיאטרי": משלמים 280 ₪, לפגישה אחת בשנת ביטוח. לפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 4.2.2.4 ג), הוא ניתן נוסף על 18 הפגישות. מה הוא כולל, לא כתוב גם שם.
אבחון דידקטי, פסיכודידקטי ובדיקות קשב: כמה פעמים ובכמה
| אבחון | בהסכם, אתם משלמים (לכל אבחון) | שלא בהסכם, ההחזר (לכל אבחון) |
|---|---|---|
| דידקטי: קריאה, כתיבה, חשבון, אנגלית, מודעות פונולוגית | 350 ₪ | עד תקרה של 500 ₪, בכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה |
| פסיכודידקטי: בדיקה דידקטית ופסיכולוגית יחד | 900 ₪ | עד תקרה של 800 ₪, בכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה |
| קשב וריכוז, בדיקת TOVA | 250 ₪ | 20% השתתפות עצמית ועד 400 ₪ |
| קשב וריכוז, בדיקת BRC | 300 ₪ | 20% השתתפות עצמית ועד 500 ₪ |
| קשב וריכוז, בדיקת MOXO | 300 ₪ | 20% השתתפות עצמית ועד 400 ₪ |
(עמ' 2, סעיפים 4.1.1 ו-4.1.2. בדיקות הקשב הן חלק מאבחון שכולל גם בדיקת רופא נוירולוג.)
כמה פעמים: עד 3 אבחונים דידקטיים ועד 3 פסיכודידקטיים "במהלך כל תקופת הביטוח". תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. גילוי הנאות לא אומר אם המספר 3 מתחיל מחדש בכל חידוש, אבל תנאי התכנית המלאים עונים (סעיף 4.1.1.3): המכסה חלה גם על תקופות הביטוח המתחדשות, ובסך הכול שישה אבחונים. כלומר, אין מכסה חדשה בכל חידוש. בבדיקות הקשב: עד 3 מכל סוג, ו"סה"כ עד 9 אבחונים במהלך כל תקופת הביטוח לרבות תקופות מתחדשות". כלומר, התקרה של 9 בדיקות בסך הכל כוללת גם את התקופות שבהן הביטוח מתחדש.
דוגמה, במחיר שבחרנו רק לצורך החשבון (ובסכומים שבמסמך, לפני הצמדה): מאבחנת שלא בהסכם גובה 2,000 ₪ על אבחון דידקטי. ההחזר לא יעלה על 500 ₪, אז 1,500 ₪ לפחות יוצאים מהכיס. כמה בדיוק יחזור? גילוי הנאות לא אומר אם ה-20% יורדים לפני התקרה או אחריה. לפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 4.1.1.6), ההחזר הוא 80% מעלות האבחון, ולא יותר מ-500 ₪. 80% מ-2,000 ₪ הם 1,600 ₪, יותר מהתקרה, ולכן ההחזר הוא 500 ₪.
תזונאי, ומאמן כושר שמגיע הביתה
- ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה (סעיף 4.3.1): עד 10 שיחות בשנת ביטוח עם דיאטן קליני או תזונאי מוסמך. בהסכם, 60 ₪ לפגישה פנים אל פנים ו-30 ₪ לייעוץ אונליין. שלא בהסכם, 80% מההוצאה ועד 90 ₪ לפגישה.
- מאמן כושר אישי (סעיף 4.3.2): 10 אימונים אישיים בשנת ביטוח, בבית. בהסכם, 70 ₪ לאימון. שלא בהסכם, 80% מההוצאה ועד 100 ₪ לאימון. זמן ההמתנה, לפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 4.3.2.4): 6 חודשים. אונליין לא מופיע שם בין הדרכים לקבל את האימונים (סעיף 4.3.2.1).
מאיזה חודש אחרי ההצטרפות אפשר להשתמש
תקופת אכשרה היא זמן המתנה מההצטרפות. לפי הערת השוליים בעמ' 1, היא מתחילה "במועד כניסתו לתוקף של כתב השירות לגבי המנוי", ואם מקרה ביטוח קורה בתוכה, אין זכאות לשירותים.
- 3 חודשים: ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, טיפולים באומנויות, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכולוג ועובד סוציאלי, ייעוץ תזונה (סעיפים 4.2.2.1, 4.2.2.2, 4.2.2.3, 4.2.2.4, 4.3.1).
- 6 חודשים: אבחון דידקטי ופסיכודידקטי (סעיף 4.1.1). ברשימה מופיעים גם סעיפים 4.1.3 ו-4.3.2.4. גילוי הנאות לא אומר לאיזה שירות הם שייכים, ותנאי התכנית המלאים כן: 4.1.3 הוא אבחון הפרעות קשב וריכוז (בדיקות TOVA, BRC ו-MOXO), ו-4.3.2.4 הוא מאמן הכושר.
אם כתב השירות נכנס לתוקף ב-1 בינואר, טיפול בריפוי בעיסוק בפברואר עוד בתוך שלושת החודשים, ואבחון דידקטי במאי עוד בתוך ששת החודשים.
גילוי הנאות לא מגדיר מהו מקרה ביטוח. תנאי התכנית המלאים מגדירים: באבחונים, צורך מתועד באבחון, במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (סעיפים 4.1.1.1 ו-4.1.2.1). בטיפולים, בעיית התפתחות שהתגלתה ואובחנה במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה: באבחון דידקטי או פסיכודידקטי, בבדיקת קשב, או אצל גורם רפואי מוסמך, כלומר רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם 3 שנות ניסיון לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד (סעיפים 4.2.1 ו-1.4). כלומר, בטיפולים מה שקובע הוא מתי הבעיה התגלתה ואובחנה. לפי אותם תנאים, תקופת האכשרה לא חלה על מקרה ביטוח שנובע מתאונה (סעיף 1.19).
22.91 ₪ או 26.40 ₪ בחודש: מה ההבדל
תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים, עד גיל 21. בגילוי הנאות המחיר עד גיל 21 הוא 22.91 ₪ לחודש, לפני הנחות ותוספות, וכתוב שם שדמי הביטוח צמודים למדד 12353. לפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 11.3), זה המדד שפורסם באוקטובר 2020. בטבלת המחירים בעמוד הזה מופיע 26.40 ₪, לפי המדד של 15.12.2024. לפי החשבון, זה אותו מחיר אחרי עליית המדד: 22.91 ₪ לפי מדד 12353 הם 26.40 ₪ לפי המדד של דצמבר 2024. היום, לפי המדד העדכני, הוא גבוה יותר.
המסמך כותב "פרמיה קבועה". ומתי המחיר משתנה? לפי עמ' 1, "מחיר הביטוח לא ישתנה במהלך תקופת הביטוח", והמשפט מזכיר שני יוצאים מן הכלל: עדכון של הפרמיה באישור הממונה על שוק ההון, ושינויים שנובעים מההצמדה למדד המחירים לצרכן. גילוי הנאות לא מפרט מתי ובכמה. לפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 11), ההצמדה חלה על כל הסכומים: דמי הביטוח, ההשתתפויות העצמיות וסכומי ההחזר המרביים, לפי היחס בין המדד הידוע ביום התשלום לבין מדד הבסיס. כלומר, גם 350 ₪ לאבחון או 120 ₪ החזר לטיפול הם סכומים לפי מדד הבסיס, והיום הם גבוהים יותר.
גם שב"ן, או פוליסה נוספת
לפי עמ' 1, חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן, השירותים הנוספים של קופת החולים. המסמך לא אומר אילו. בנפרד, בעמ' 2 כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר למה ששילמתם בפועל.
לפני כל אבחון או טיפול: מוקד השירות ואישור מראש
גילוי הנאות לא אומר איך קובעים תור ואם צריך אישור מראש. תנאי התכנית המלאים כן: בכל עניין פונים קודם למוקד השירות, בטלפון 03-5688145 (סעיפים 1.9 ו-3.1), ומקבלים את אישורו (סעיף 5.8). בלי אישור מראש, החברה רשאית להקטין את התשלום, עד הסכום שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם. אצל נותן שירות בהסכם, את התורים מתאמים בעצמכם (סעיף 3.3.1.2). ואם מבטלים תור אצלו, מודיעים לפחות 12 שעות לפני. אחרת הטיפול נחשב כאילו קיבלתם אותו, גם לעניין ההשתתפות העצמית וגם לעניין מספר הטיפולים (סעיף 5.9).
שאלות שנשארות פתוחות
- רשימת החריגים: גילוי הנאות מפנה ל"סעיף 20 בתנאים הכלליים", ותנאי התכנית המלאים לסעיף 22 שם (סעיף 10). רשימת החריגים של התנאים הכלליים לא מפורטת באף אחד מהם. בתנאים המלאים עצמם כתובים רק כמה סייגים, למשל תרופות (סעיף 3.2.2), אשפוז בטיפול הפסיכולוגי (סעיף 4.2.2.4 ו) ושירות מחוץ לישראל (סעיף 5.7).
- מאיזה גיל הילד יכול לקבל את השירותים. גם בתנאים המלאים כתוב רק שהכיסוי נגמר בגיל 21.
- תוך כמה זמן מגישים קבלה על טיפול שלא בהסכם. התנאים המלאים מפנים בזה לתנאים הכלליים (סעיף 3.4.2).
- מה כולל הטיפול הפסיכיאטרי, פגישה אחת בשנת ביטוח ב-280 ₪.
המטפלת כבר קבועה, ואתם לא רוצים להחליף
כשהילד כבר סומך על המטפלת שלו, השאלה היא לא איזה כיסוי קיים, אלא מה יחזור לכם עליה. כתבו לנו מי המטפלת, כמה היא גובה ומתי כתב השירות נכנס לתוקף אצלכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב על המקרה שלכם.
המטפלת שלכם מספקי ההסדר, או שבחרתם אותה בעצמכם? כתבו לנו, ונעבור איתכם על השורה שלה בטבלה.
יש לכם פוליסה כזאת? נבדוק מה מגיע לכם
שלחו צילום של דף אחד מהפוליסה, ונחזור אליכם מיד עם מה שהפוליסה שלכם נותנת ומה הצעד הבא.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
כל הפרטים, ואיפה הם כתובים
הפרטים כאן לקוחים מגילוי הנאות של איילון, מספטמבר 2023. ליד כל פרט: העמוד והסעיף בגילוי הנאות, וציטוט קצר. בשורות שבהן הוספנו מה כתוב בתנאי התכנית המלאים (ינואר 2026, ובאותו נוסח גם בתנאים מאוקטובר 2023), כתוב בשורה גם הסעיף בתנאים. אם משהו כאן שונה ממה שכתוב בפוליסה שלכם, הפוליסה קובעת.
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות) | תקופה שמתחילה ביום שבו כתב השירות נכנס לתוקף לגבי המנוי. אם מקרה ביטוח קורה בתוך התקופה הזאת, אין זכאות לשירותים מכוח כתב השירות. גילוי הנאות לא מגדיר מהו "מקרה ביטוח". תנאי התכנית המלאים (01/2026) מגדירים: באבחונים, צורך מתועד באבחון במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (סעיפים 4.1.1.1 ו-4.1.2.1); בטיפולים, בעיית התפתחות שהתגלתה ואובחנה במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (סעיף 4.2.1). לפי אותם תנאים, תקופת האכשרה לא חלה על מקרה ביטוח שנובע מתאונה (סעיף 1.19) „תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד כניסתו לתוקף של כתב השירות לגבי המנוי. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי המנוי לשירותים מכוח כתב השירות.” | עמ' 1 · הערת שוליים 1 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אבחון דידקטי (קריאה, כתיבה, חשבון, אנגלית ומודעות פונולוגית) | עד 3 אבחונים במהלך כל תקופת הביטוח (לפי תנאי התכנית המלאים, 01/2026, סעיף 4.1.1.3: גם בתקופות ביטוח מתחדשות, ושישה אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים בסך הכול). אצל ספק שבהסכם משלמים 350 ₪ לכל אבחון. אצל ספק שאינו בהסכם: עד תקרה של 500 ₪, בכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה (לפי התנאים המלאים, סעיף 4.1.1.6: 80% מעלות האבחון, ולא יותר מ-500 ₪). אחרי אכשרה של 6 חודשים „אבחון דידקטי - עד תקרה של 500 ₪ ובכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה.” | עמ' 2 · סעיף 4.1.1 (בעמ' 1: סעיף 4.1.1.5) |
| אבחון פסיכודידקטי (בדיקה דידקטית ופסיכולוגית יחד) | עד 3 אבחונים במהלך כל תקופת הביטוח (לפי תנאי התכנית המלאים, 01/2026, סעיף 4.1.1.3: גם בתקופות ביטוח מתחדשות, ושישה אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים בסך הכול). אצל ספק שבהסכם משלמים 900 ₪ לכל אבחון. אצל ספק שאינו בהסכם: עד תקרה של 800 ₪, בכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה (לפי התנאים המלאים, סעיף 4.1.1.6: 80% מעלות האבחון, ולא יותר מ-800 ₪). אחרי אכשרה של 6 חודשים „אבחון פסיכודידקטי - עד תקרה של 800 ₪ ובכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה.” | עמ' 2 · סעיף 4.1.1 (בעמ' 1: סעיף 4.1.1.5) |
| אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז: בדיקת נוירולוג ובדיקה ממוחשבת TOVA, BRC או MOXO | עד 3 אבחוני TOVA, עד 3 BRC ועד 3 MOXO, ובסך הכל עד 9 אבחונים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות תקופות מתחדשות. אצל ספק שבהסכם משלמים: TOVA 250 ₪, BRC 300 ₪, MOXO 300 ₪, לכל אבחון. אצל ספק שאינו בהסכם: 20% השתתפות עצמית, ועד 400 ₪ (TOVA), 500 ₪ (BRC) או 400 ₪ (MOXO) לכל אבחון. אחרי אכשרה של 6 חודשים: זה כתוב בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.1.3). בגילוי הנאות מופיע רק מספר הסעיף, ברשימת האכשרה „סה"כ עד 9 אבחונים במהלך כל תקופת הביטוח לרבות תקופות מתחדשות.” | עמ' 2 · סעיף 4.1.2 (בעמ' 1: סעיף 4.1.2.4) |
| ריפוי בעיסוק ו/או פיזיותרפיה | עד 12 טיפולים בשנת ביטוח. אצל נותן שירות בהסכם: 40 ₪ לטיפול פרונטלי, 40 ₪ לטיפול און ליין מקוון. אצל מי שאינו בהסכם: 75% מההוצאה, עד 120 ₪ לטיפול. אחרי אכשרה של 3 חודשים „טיפולים באמצעות מרפא בעיסוק ו/או פיזיותרפיסט, הזכאות ל-12 טיפולים בשנת ביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 4.2 (בעמ' 1: סעיף 4.2.2.1) |
| טיפולים רגשיים באומנויות: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, אומנות, תנועה, מוסיקה | עד 16 טיפולים בשנת ביטוח. אצל נותן שירות בהסכם: 70 ₪ לכל טיפול. מחוץ להסכם: גילוי הנאות לא כותב סכום לטיפולים האלה (בטבלה, ההחזר של 75% ועד 120 ₪ כתוב מול ריפוי בעיסוק בלבד). בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.2.2.2 ד) כתוב: 75% מעלות הטיפול, ולא יותר מ-120 ₪ לטיפול. אחרי אכשרה של 3 חודשים „טיפולים רגשיים באומנויות שונות: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול בתנועה וטיפול במוסיקה. זכאות ל- 16 טיפולים בשנת ביטוח.” | עמ' 2 · סעיף 4.2.2.2 |
| קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת | עד 12 טיפולים בשנת ביטוח. אצל נותן שירות בהסכם: 40 ₪ לטיפול פרונטלי, 40 ₪ לטיפול און ליין מקוון. לפי תנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.2.2.3 ו), הטיפול האונליין הוא של קלינאי תקשורת בלבד, לא של הוראה מתקנת. אצל מי שאינו בהסכם: 75% מההוצאה, עד 120 ₪ לטיפול. אחרי אכשרה של 3 חודשים „טיפול באמצעות קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת.” | עמ' 2 · סעיף 4.2.2.3 |
| פסיכולוג חינוכי או קליני, עובד סוציאלי, פסיכותרפיסט | סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח, אצל ספקי הסדר בלבד. משלמים 90 ₪ לפגישה הראשונה, ו-120 ₪ לכל מפגש מהשני עד ה-18. טיפול און ליין מקוון: 75 ₪ לכל טיפול. טיפול פסיכיאטרי: 280 ₪, לפגישה אחת בשנת ביטוח. אחרי אכשרה של 3 חודשים „ספקי הסדר בלבד.” | עמ' 2 · סעיף 4.2.2.4 |
| ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה לילד | עד 10 שיחות ייעוץ בשנת ביטוח, אצל דיאטן קליני או תזונאי מוסמך. אצל נותן שירות בהסכם: 60 ₪ לכל פגישה פרונטלית, 30 ₪ לייעוץ און ליין מקוון. אצל ספק שאינו בהסכם: 80% מההוצאה, עד 90 ₪ לפגישת ייעוץ. אחרי אכשרה של 3 חודשים „באמצעות ספק שירות שאינו בהסכם – 80% מההוצאה ועד 90 ₪ לפגישת ייעוץ.” | עמ' 2 · סעיף 4.3.1 |
| מאמן כושר אישי, בבית | 10 אימוני כושר אישיים בשנת ביטוח, בבית המבוטח. אצל נותן שירות בהסכם: 70 ₪ לכל אימון. אצל ספק שאינו בהסכם: 80% מההוצאה, עד 100 ₪ לכל אימון. אחרי אכשרה של 6 חודשים: זה כתוב בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.3.2.4). בגילוי הנאות מופיע רק מספר הסעיף, ברשימת האכשרה „10 אימוני כושר אישיים בשנת ביטוח הניתנים ע"י מאמן כושר בבית המבוטח.” | עמ' 2 · סעיף 4.3.2 |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| אכשרה של 3 חודשים | לסעיפים 4.2.2.1, 4.2.2.2, 4.2.2.3, 4.2.2.4 ו-4.3.1: ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, טיפולים באומנויות, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכולוג ועובד סוציאלי, וייעוץ תזונה „3 חודשים - סעיפים 4.2.2.1; 4.2.2.2; 4.2.2.3; 4.2.2.4; 4.3.1” | עמ' 1 · אחרי כמה זמן מתחילת כתב השירות ניתן לתבוע |
| אכשרה של 6 חודשים | לסעיפים 4.1.1, 4.1.3 ו-4.3.2.4. סעיף 4.1.1 הוא אבחון דידקטי ופסיכודידקטי (גם בעמ' 2 כתוב שם "לאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים"). גילוי הנאות לא אומר לאיזה שירות שייכים סעיפים 4.1.3 ו-4.3.2.4. בתנאי התכנית המלאים (01/2026) זה כתוב: סעיף 4.1.3 הוא אבחון הפרעות קשב וריכוז (בדיקות TOVA, BRC ו-MOXO), וסעיף 4.3.2.4 הוא מאמן הכושר האישי. כלומר, גם להם 6 חודשים „6 חודשים - סעיפים 4.1.1; 4.1.3; 4.3.2.4” | עמ' 1 · אחרי כמה זמן מתחילת כתב השירות ניתן לתבוע |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| מתי כתב השירות לא מכסה (חריגים) | גילוי הנאות מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים המצורפים לנספח, ולא מפרט את החריגים בשני העמודים האלה. תנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 10) מפנים לחריגים שבסעיף 22 בתנאים הכלליים. בתנאים המלאים כתוב גם שהשירותים לא כוללים תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהמטפל המליץ עליהם (סעיף 3.2.2), שאשפוז, כפוי או מרצון, לא כלול בטיפול הפסיכולוגי (סעיף 4.2.2.4 ו), שהשירות ניתן בישראל בלבד (סעיף 5.7), ושהחברה והספק לא אחראים להוצאות על שירות שחורג מהשירותים המפורטים בתכנית (סעיף 8.4). רשימת החריגים של התנאים הכלליים עצמה לא מפורטת באף אחד מהם „סעיף 20 בתנאים הכלליים המצורפים לנספח זה.” | עמ' 1 · כתב השירות אינו מכסה את המנוי במקרים הבאים |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| למי זה מיועד | ריידר/כתב שירות שמכסה אבחונים וטיפולים לילדים עד גיל 21, הוצאות הקשורות בהתפתחות הילד שמבוצעות בישראל „ריידר/כתב שירות המכסה אבחונים וטיפולים לילדים עד גיל 21.” | עמ' 1 · סוג הביטוח; תיאור הביטוח |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| ספק השירות | טלפון 03-5688145. אתר לחיפוש ספקים: www.femi.com „כתובת האתר (לחיפוש ספקים) - www.femi.com” | עמ' 1 · ספק שירות |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| הצמדה ושינוי מחיר | דמי הביטוח צמודים למדד. לפי המסמך המחיר לא ישתנה במהלך תקופת הביטוח, והמשפט מזכיר שני יוצאים מן הכלל: עדכון של הפרמיה באישור הממונה על שוק ההון, ושינוי שנובע מההצמדה למדד המחירים לצרכן. גילוי הנאות לא מפרט מתי ובכמה. לפי תנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 11), כל הסכומים צמודים למדד המחירים לצרכן: דמי הביטוח, ההשתתפויות העצמיות וסכומי ההחזר המרביים. הם מתעדכנים לפי היחס בין המדד הידוע ביום התשלום לבין מדד הבסיס, 12353 „מחיר הביטוח לא ישתנה במהלך תקופת הביטוח למעט האפשרות לעדכן את הפרמיה באישור הממונה על שוק ההון למעט שינויים הנובעים מהצמדה למדד המחירים לצרכן.” | עמ' 1 · עלות הביטוח (פרמיה) |
| מה | מה כתוב | איפה במסמך |
|---|---|---|
| תקופת הביטוח | מתחדשת כל שנתיים, ועד גיל 21 „מתחדשת כל שנתיים כמפורט בסעיף 9 לכתב השירות תנאים כלליים ועד גיל 21.” | עמ' 1 · תקופת הביטוח |
| חפיפה עם השב"ן (השירותים הנוספים של קופת החולים) | חלק מהכיסויים קיימים גם בשב"ן. המסמך לא אומר אילו „חלק מהכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופת החולים.” | עמ' 1 · האם קיימים כיסויים חופפים בביטוח המשלים של קופות החולים |
| כיסוי זהה בפוליסה אחרת | החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. אם יש כיסוי זהה בפוליסה אחרת, אין החזר כפול מעבר להוצאות בפועל „שים לב כי במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה.” | עמ' 2 · הערות |
| מחיר | עד גיל 21: 22.91 ₪ לחודש, לפני הנחות ותוספות. המסמך כותב "פרמיה קבועה". זה המחיר לפי מדד 12353, מדד הבסיס שלפי תנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 11.3) פורסם באוקטובר 2020. בטבלת המחירים בעמוד הזה מופיע 26.40 ₪, לפי המדד של 15.12.2024. לפי החשבון, זה אותו מחיר אחרי עליית המדד: 22.91 ₪ לפי מדד 12353 הם 26.40 ₪ לפי המדד של דצמבר 2024 „דמי הביטוח נקובים בש"ח וצמודים למדד 12353. פרמיה קבועה.” | עמ' 1 · עלות הביטוח (פרמיה) |
| טלפון שירות הלקוחות של איילון | בראש עמוד 1, בפרטי החברה, ליד המילים "טלפון שירות לקוחות החברה": *6677. ומתחתיו פקס 03-7569586. זה המספר של איילון. לספק השירות יש מספר אחר, 03-5688145 (ראו "ספק השירות") „טלפון שירות לקוחות החברה: *6677” | עמ' 1 · ראש העמוד, פרטי החברה |
מה לא כתוב בגילוי הנאות, ומה כתוב על זה בתנאים המלאים (ינואר 2026)
- רשימת החריגים של התנאים הכלליים: גילוי הנאות מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים, ותנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 10) מפנים לסעיף 22 בתנאים הכלליים. התנאים הכלליים לא נמצאים בשני העמודים האלה. בתנאים המלאים עצמם כתובים רק כמה סייגים: למשל תרופות וצמחי מרפא (סעיף 3.2.2), אשפוז בטיפול הפסיכולוגי (סעיף 4.2.2.4 ו), שירות מחוץ לישראל (סעיף 5.7) ושירות שחורג מהשירותים המפורטים (סעיף 8.4).
- מה נחשב "מקרה ביטוח": גילוי הנאות לא מגדיר. תנאי התכנית המלאים (01/2026) כן: באבחונים, צורך מתועד באבחון במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (סעיפים 4.1.1.1 ו-4.1.2.1); בטיפולים, בעיית התפתחות שהתגלתה ואובחנה במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (סעיף 4.2.1). מי צריך לתעד את הצורך באבחון, גם התנאים המלאים לא אומרים.
- כמה מחכים מההצטרפות לבדיקות הקשב הממוחשבות (TOVA, BRC, MOXO) ולמאמן הכושר: גילוי הנאות לא אומר, כי ברשימת האכשרה שלו מופיעים רק מספרי הסעיפים 4.1.3 ו-4.3.2.4. בתנאי התכנית המלאים (01/2026) כתוב: 6 חודשים לאבחון הפרעות קשב וריכוז (סעיף 4.1.3), ו-6 חודשים למאמן הכושר (סעיף 4.3.2.4).
- כמה מחזירים על טיפול באומנויות (סעיף 4.2.2.2) אצל מטפל שלא בהסכם: גילוי הנאות לא כותב, כי ההחזר של 75% ועד 120 ₪ כתוב בשורה הזאת רק מול ריפוי בעיסוק. בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.2.2.2 ד) כתוב: 75% מעלות הטיפול, ולא יותר מ-120 ₪ לטיפול.
- איך מחושב ההחזר על אבחון דידקטי או פסיכודידקטי שלא בהסכם: גילוי הנאות כותב "עד תקרה" "ובכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה", בלי לומר אם ה-20% יורדים לפני התקרה או אחריה. בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.1.1.6) זה כתוב: 80% מעלות האבחון, ולא יותר מ-500 ₪ לאבחון דידקטי או 800 ₪ לאבחון פסיכודידקטי. כלומר, מחשבים 80% מהעלות, ואם יוצא יותר מהתקרה, מקבלים את התקרה.
- אם שלושת האבחונים הדידקטיים ושלושת הפסיכודידקטיים מתחדשים כשתקופת הביטוח מתחדשת: בגילוי הנאות כתוב רק "במהלך כל תקופת הביטוח". בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.1.1.3) כתוב שהמכסה חלה "לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות", ושהיא שישה אבחונים בסך הכול. כלומר, המכסה לא מתחילה מחדש בכל חידוש.
- מאיזה גיל הילד יכול לקבל את השירותים. כתוב רק "עד גיל 21", וגם בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 9.3.1) כתוב רק שהכיסוי נגמר בגיל 21.
- איך קובעים תור, אם צריך אישור מראש, ותוך כמה זמן מגישים קבלה על טיפול מחוץ להסכם: גילוי הנאות לא אומר. בתנאי התכנית המלאים (01/2026) כתוב: פונים קודם למוקד השירות, בטלפון 03-5688145 (סעיפים 1.9 ו-3.1), ומקבלים את אישורו מראש. בלי אישור מראש, החברה רשאית לשלם רק עד הסכום שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם (סעיף 5.8). את התורים אצל נותן שירות בהסכם מתאמים בעצמכם (סעיף 3.3.1.2). תוך כמה זמן מגישים קבלה, גם התנאים המלאים לא אומרים: הם מפנים לתנאים הכלליים (סעיף 3.4.2).
- אם יש אפשרות אונליין לטיפולים באומנויות ולמאמן הכושר: בגילוי הנאות לא מופיע להם מחיר אונליין. בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיפים 4.2.2.2 ב ו-4.3.2.1) הם ניתנים אצל נותן שירות בהסכם או אצל נותן שירות אחר, ואונליין לא מופיע ביניהם.
- מה כולל "טיפול פסיכיאטרי" שמופיע בעמודת ההשתתפות העצמית (280 ₪ לפגישה אחת בשנת ביטוח): גילוי הנאות לא מתאר אותו בעמודת תיאור הכיסוי. בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 4.2.2.4 ג) כתוב רק שהוא ניתן נוסף על 18 הפגישות, ולא מה הוא כולל.
- אילו מהכיסויים חופפים לשב"ן.
- מה המחיר אחרי הנחות.
- איך מחושבת ההצמדה למדד: גילוי הנאות לא מסביר. בתנאי התכנית המלאים (01/2026, סעיף 11) כתוב: לפי היחס בין המדד הידוע ביום התשלום לבין מדד הבסיס, 12353, שפורסם באוקטובר 2020 (סעיף 11.3).
| גיל | מחיר לחודש |
|---|---|
| עד 21 | 26.40 ₪ |
אלה המחירים שהחברה הדפיסה בטבלת המחירים של איילון, בעמודים 1 עד 8, לפי המדד של 15.12.2024. המחיר צמוד למדד, ולכן היום הוא גבוה יותר, לפי עליית המדד מאז. הנחות לא מחושבות כאן. זה לא מחיר שמציעים לכם.
שאלות שאנשים שואלים
המורה המליצה על אבחון דידקטי. כמה נשלם?
בסכומים שבמסמך, לפני הצמדה: אצל מאבחן שבהסכם, 350 ₪ לאבחון. אצל מאבחן שלא בהסכם, ההחזר הוא עד 500 ₪, בכפוף ל-20% השתתפות עצמית מההוצאה (לפי תנאי התכנית המלאים, 01/2026, סעיף 4.1.1.6: 80% מעלות האבחון, ולא יותר מ-500 ₪). אפשר עד 3 אבחונים דידקטיים "במהלך כל תקופת הביטוח". תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. גילוי הנאות לא אומר אם המספר 3 מתחיל מחדש בכל חידוש, אבל התנאים המלאים כן (סעיף 4.1.1.3): המכסה חלה גם על תקופות הביטוח המתחדשות, כלומר לא מתחילה מחדש. זמן ההמתנה: 6 חודשים מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף (עמ' 1 ועמ' 2, סעיף 4.1.1).
אפשר לקבל החזר על פסיכולוג פרטי שבחרנו בעצמנו?
לפי הטבלה בעמ' 2, לא. טיפול אצל פסיכולוג חינוכי או קליני, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט (סעיף 4.2.2.4) ניתן אצל "ספקי הסדר בלבד", ובעמודת ההחזר על ספק שלא בהסכם אין סכום. אצל ספקי ההסדר משלמים (בסכומים שבמסמך, לפני הצמדה) 90 ₪ לפגישה הראשונה ו-120 ₪ לכל מפגש מהשני עד ה-18, או 75 ₪ לטיפול אונליין.
הילד צריך קלינאית תקשורת. כמה טיפולים מקבלים?
עד 12 טיפולים בשנת ביטוח, בקלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת (סעיף 4.2.2.3). בהסכם משלמים 40 ₪ לטיפול, פנים אל פנים, או אונליין אצל קלינאי תקשורת (לפי תנאי התכנית המלאים, סעיף 4.2.2.3 ו, בהוראה מתקנת אין אונליין). מחוץ להסכם ההחזר הוא 75% מההוצאה, עד 120 ₪ לטיפול. אלה הסכומים שבמסמך, לפני הצמדה. זמן ההמתנה: 3 חודשים.
יש שירות שלא משלמים עליו בכלל?
לא בגילוי הנאות הזה. לכל שירות ברשימה כתובה השתתפות עצמית, גם אצל נותני השירות שבהסכם.
עד איזה גיל, וכמה זה עולה?
עד גיל 21. תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים. בגילוי הנאות המחיר עד גיל 21 הוא 22.91 ₪ לחודש, לפני הנחות ותוספות, צמוד למדד 12353 (עמ' 1), שלפי תנאי התכנית המלאים (סעיף 11.3) פורסם באוקטובר 2020. בטבלת המחירים בעמוד הזה מופיע 26.40 ₪, לפי המדד של 15.12.2024. לפי החשבון, זה אותו מחיר אחרי עליית המדד: 22.91 ₪ לפי מדד 12353 הם 26.40 ₪ לפי המדד של דצמבר 2024. היום, לפי המדד העדכני, הוא גבוה יותר.