המליצו על טיפול רגשי לילד. מה הביטוח הפרטי מחזיר?
המליצו לילד על פסיכולוג, או על טיפול רגשי כמו רכיבה טיפולית או טיפול באמנות. כך זה כתוב בכיסויים לילד של שבע חברות ביטוח.
משפט אחד של הגננת או של המורה יכול להדאיג, ואחריו מתחילים תורים, טלפונים וקבלות. את הפוליסה לא צריך לפענח לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו לו ומתי הביטוח התחיל. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
כמה מחכים לפסיכולוג או לעובד סוציאלי בהתפתחות הילד?
משרד הבריאות לא מפרסם זמני המתנה לטיפול רגשי. הוא מפרסם זמני המתנה לפסיכולוג התפתחותי ולעובד סוציאלי ביחידות להתפתחות הילד בקופות:
| קופה | עד האבחוןחודשים | עד הטיפול הראשוןחודשים |
|---|---|---|
| כללית | 4.6 | 7.3 |
| מכבי | 3.7 | 5.2 |
| מאוחדת | 5.4 | 4.0 * |
| לאומית | 1.5 | 3.7 |
| קופה | עד האבחוןחודשים | עד הטיפול הראשוןחודשים |
|---|---|---|
| כללית | 2.3 | 4.8 |
| מכבי | 2.6 | 4.0 |
| מאוחדת | 3.1 | 3.7 |
| לאומית | 1.2 | 3.1 |
זמני המתנה בחודשים, בממוצע ארצי, ינואר ופברואר 2026.
שני המספרים נמדדים מפתיחת התיק ביחידה להתפתחות הילד בקופה. המסמך לא אומר אם הזמן עד הטיפול כולל את הזמן עד האבחון.
המספרים כאן מעוגלים לספרה אחת אחרי הנקודה. למשל, 2.5 חודשים הם חודשיים וחצי.
משרד הבריאות כתב שהקופות יפרסמו אחת לחודש את זמן ההמתנה הממוצע לאבחון ולטיפול. הנתונים הרשמיים האחרונים שמצאנו הם של ינואר ופברואר 2026. משרד הבריאות פרסם אותם ביוני 2026.
* במאוחדת אפשר להתחיל טיפול אצל פסיכולוג התפתחותי גם בלי אבחון קודם. בלשון המשרד: "הקופה אינה מתנה קבלת טיפול בביצוע אבחון מוקדם".
רוצים שנבדוק מה יש לילד?
צלמו לנו את דף הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו. נגיד לכם מה כתוב אצלכם על טיפול רגשי. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
מה כתוב על טיפול רגשי בביטוח הפרטי?
החברות לפי סדר האלפבית. בכל חברה: כמה מקבלים, אחרי כמה זמן מההצטרפות, מה כתוב על הפניה מרופא, ועד איזה גיל. הכול לפי התנאים המלאים של הכיסוי.
איילוןאבחונים וטיפולים בהתפתחות הילדפסיכולוג או עובד סוציאלי: עד 18 פגישות בשנת ביטוח, רק בהסכם. שחייה, רכיבה ואמנות: עד 16 טיפולים בשנת ביטוח.
- כמה פגישות: סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח סך הכול, עם אחד או יותר מאלה: פסיכולוגים חינוכיים וקליניים, עובדים סוציאליים, פסיכותרפיסטים.
סעיף 4.2.2.4 א, עמ' 4
המבוטח זכאי לקבלת סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח סך הכל עם אחד או יותר מהמטפלים הבאים: פסיכולוגים חינוכיים וקליניים/ עובדים סוציאליים/ פסיכותרפיסטים
· לעמוד במסמך - הפגישה הראשונה: פנים אל פנים אצל נותן שירות בהסכם: משלמים השתתפות עצמית (החלק שלכם) של 90 ₪.
סעיף 4.2.2.4 ג (1), עמ' 5
בגין הפגישה הראשונה - בסך של 90 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - הפגישות הבאות, פנים אל פנים: מהפגישה השנייה ועד הפגישה ה 18: משלמים השתתפות עצמית של 120 ₪ למפגש.
סעיף 4.2.2.4 ג (2), עמ' 5
החל מהפגישה השנייה ועד המפגש ה-18 - בסך של 120 ₪ למפגש
· לעמוד במסמך - פסיכיאטר: בנוסף, טיפול פסיכיאטרי אחד בשנת ביטוח, ומשלמים השתתפות עצמית של 280 ₪ לפגישה.
סעיף 4.2.2.4 ג (3), עמ' 5
זכאי המבוטח לקבלת טיפול פסיכיאטרי אחד בשנת ביטוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בסך 280 ₪ לפגישה
· לעמוד במסמך - טיפול מקוון: אצל נותן שירות בהסכם: משלמים השתתפות עצמית של 75 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.2.4 ד, עמ' 5
פנה המבוטח לקבלת טיפול מקוון און ליין באמצעות נותן שירות בהסכם - ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 75 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - רק בהסדר: הטיפולים ניתנים רק אצל נותן שירות בהסכם, לפי בחירתכם מקוון או פנים אל פנים.
סעיף 4.2.2.4 ב, עמ' 4
הטיפולים יינתנו באמצעות נותן שירות בהסכם בלבד בהתאם לבחירת המבוטח באופן מקוון או באופן פרונטלי
· לעמוד במסמך - אצל מטפל שלא בהסדר: אין זכאות לטיפול אצל נותן שירות אחר, ולא לשיפוי (החזר) או לכל תשלום אחר עליו.
סעיף 4.2.2.4 ה, עמ' 5
והמבוטח לא יהיה זכאי לטיפול אצל נותן שירות אחר ו/או לשיפוי או לכל תשלום אחר בגינו
· לעמוד במסמך - מה לא כלול: אשפוז, כפוי או מרצון, אינו כלול בפרק הזה.
סעיף 4.2.2.4 ו, עמ' 5
מובהר בזאת כי אשפוז כפוי ו/או מרצון אינו כלול בפרק זה
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: זכאות לטיפולים אחרי תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) של 3 חודשים.
סעיף 4.2.2.4 ז, עמ' 5
המבוטח יהיה זכאי לטיפולים על פי סעיף קטן זה לאחר תקופת אכשרה של 3 חודשים
· לעמוד במסמך
- כמה טיפולים: עד 16 טיפולים בשנת ביטוח, מאחד או יותר מאלה: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באמנות, טיפול בתנועה, טיפול במוזיקה.
סעיף 4.2.2.2 א, עמ' 4
המבוטח זכאי לקבלת עד 16 טיפולים בשנת ביטוח מאחד או יותר מהטיפולים המפורטים להלן: שחיה טיפולית ו/או רכיבה טיפולית ו/או טיפול באומנות ו/או טיפל בתנועה ו/או טיפול במוזיקה
· לעמוד במסמך - אצל מטפל בהסדר: אצל נותן שירות בהסכם: משלמים השתתפות עצמית (החלק שלכם) של 70 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.2.2 ג, עמ' 4
פנה המבוטח לקבלת שירות באמצעות נותן שירות בהסכם, ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 70 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - אצל מטפל שלא בהסדר: אצל נותן שירות אחר: החזר של 75% מעלות הטיפול, אך לא יותר מ 120 ₪ לטיפול.
סעיף 4.2.2.2 ד, עמ' 4
פנה המבוטח לנותן שירות אחר, ישפה ספק השירות את המבוטח ב 75% מעלות הטיפול אך לא יותר מ-120 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - אצל מי: לפי בחירתכם מראש: אצל נותן שירות בהסכם, או אצל נותן שירות אחר שהוא גורם מקצועי מוסמך.
סעיף 4.2.2.2 ב, עמ' 4
הטיפולים יינתנו, בהתאם לבחירת המבוטח מראש, באמצעות נותן שירות בהסכם או באמצעות נותן שירות אחר שהינו גורם מקצועי מוסמך
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: זכאות לטיפול אחרי תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) של 3 חודשים.
סעיף 4.2.2.2 ה, עמ' 4
המבוטח יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 3 חודשים
· לעמוד במסמך
- שילוב בין מטפל בהסדר, מקוון ומטפל אחר: אפשר לשלב בין הדרכים לקבל טיפול, כך שסך הטיפולים בשנה לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 3.2.4, עמ' 2
ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך
- מי צריך לאבחן את הבעיה (לטיפולים): מקרה ביטוח (האירוע שמזכה בטיפולים) הוא בעיית התפתחות שהתגלתה ואובחנה אצל הילד במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (זמן ההמתנה): באבחון דידקטי או פסיכו דידקטי, במבחן TOVA, BRC או MOXO, או שאובחנה על ידי גורם רפואי מוסמך.
סעיף 4.2.1, עמ' 4
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו אצל המבוטח במהלך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה, באמצעות בדיקות אבחון וייעוץ דידקטי ו/ או פסיכו דידקטי ו/או באמצעות מבחן TOVA ו/או BRC ו/או MOXO או אובחנו באמצעות גורם רפואי מוסמך
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הכיסוי מסתיים כשהילד המבוטח מגיע לגיל 21 (או קודם, אם תכנית הבסיס בפוליסה מתבטלת).
סעיף 9.3.1, עמ' 6
תוקפו של נספח ביטוח זה יפוג מאליו בתאריך המוקדם מבין אלו: 9.3.1 בהגיע הילד המבוטח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 10
- פונים קודם למוקד השירות: בכל עניין של קבלת שירות מהכיסוי צריך לפנות קודם למוקד השירות (קו הטלפון של ספק השירות).
סעיף 3.1, עמ' 2
בכל עניין הקשור בקבלת שירותים על פי תכנית ביטוח זו, על המבוטח לפנות תחילה למוקד השירות
· לעמוד במסמך - אישור מראש אצל מטפל בהסדר: שירות אצל נותן שירות בהסכם (מטפל שעובד עם ספק השירות) מותנה באישור מראש של מוקד השירות.
סעיף 3.2.1, עמ' 2
המבוטח זכאי לקבלת שירות אצל נותן שירות בהסכם בהתאם למגבלות המפורטות להלן ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 5.8, עמ' 5
לא קיבל המבוטח אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המבוטח פונה מראש
· לעמוד במסמך - זמן המתנה ותאונה: תקופת האכשרה (זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, שבו עוד אין זכאות) לא חלה על מקרה ביטוח (האירוע שמזכה בשירות) שנובע מתאונה, לפי ההגדרה בתנאים הכלליים.
סעיף 1.19, עמ' 1
תקופת אכשרה לא תחול על מקרה ביטוח הנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים
· לעמוד במסמך - הצטרפות מחדש: תקופת האכשרה (זמן ההמתנה) מתחילה מחדש בכל פעם שהילד מצטרף מחדש לתכנית, לתקופות ביטוח שאינן רצופות.
סעיף 1.19, עמ' 1
ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המבוטח לתכנית הביטוח מחדש, לתקופות ביטוח בלתי רצופות
· לעמוד במסמך - אין החזר על טיפולים עתידיים: אין שיפוי (החזר של מה ששילמתם) על תשלומים לטיפולים שעוד לא ניתנו לילד בפועל.
סעיף 3.4.3, עמ' 3
לא יינתן שיפוי בגין תשלומים על טיפולים שעדיין לא ניתנו למבוטח בפועל
· לעמוד במסמך - הבעיה צריכה להצריך טיפול: הבעיה שאובחנה צריכה להצריך טיפול אצל אחד או יותר מאלה: פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, פסיכותרפיה באמנות, מוזיקה, דרמה או תנועה, שחייה טיפולית או רכיבה טיפולית.
סעיף 4.2.1, עמ' 4
המצריכות טיפול אצל אחד או יותר מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג ו/או פסיכותרפיה באומנות/ מוזיקה/ דרמה/ תנועה ו/או שחיה טיפולית ו/או רכיבה טיפולית
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם רפואי מוסמך": "גורם רפואי מוסמך" הוא רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 1.4, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם מקצועי מוסמך": "גורם מקצועי מוסמך" הוא בעל מקצוע בריאות (למשל קלינאי תקשורת, פסיכולוג, מרפא באמנות בעל תואר שני) שעומד בדרישות משרד הבריאות ובעל ניסיון של 3 שנים לפחות בעבודה בתחום התפתחות הילד.
סעיף 1.5, עמ' 1
העומד בדרישות משרד הבריאות ובעל ניסיון של 3 שנים לפחות בעבודה בתחום התפתחות הילד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות אין סעיף על בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. לטיפולים כתוב שהבעיה צריכה להתגלות ולהיות מאובחנת במהלך תקופת הביטוח.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: איילון, תכנית ביטוח 1345 - כתב שירות למבוטח בביטוח בריאות: כתב שירות אבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד (באופן מקוון או פרונטלי), ינואר 2026 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הכשרהשירותים פרימיום לילדאחרי אירוע קשה: עד 18 פגישות בשנת ביטוח עם פסיכולוג או עובד סוציאלי, רק בהסכם. שחייה, רכיבה, טיפול באמנות ו/או ריפוי בעיסוק: עד 25 טיפולים בשנת ביטוח.
- כמה פגישות: עד 18 פגישות אישיות בכל שנת ביטוח עם פסיכולוגים חינוכיים ו/או קליניים ו/או פסיכיאטרים ו/או עובדים סוציאליים, לילד ולהוריו, כדי לקבל כלים להתמודד עם אירוע קשה שקרה לילד.
סעיף 4.13.1, עמ' 7
עבור עד 18 פגישות אישיות בכל שנת ביטוח עם פסיכולוגים חינוכיים ו/או קליניים ו/או פסיכיאטרים (בכפוף להגבלה שלהלן לגבי מספר פגישות אצל פסיכיאטר) ו/או עובדים סוציאליים עבור המבוטח והוריו, להקניית כלים להתמודדות עם אירוע קשה שאירע למבוטח
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית: בפגישה הראשונה משלמים השתתפות עצמית של 90 ש"ח.
סעיף 4.13.4, עמ' 8
עבור פגישה הראשונה – ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 90 ש"ח עבור כל טיפול
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית: מהפגישה השנייה משלמים השתתפות עצמית של 120 ש"ח לכל טיפול.
סעיף 4.13.5, עמ' 8
החל מהפגישה השנייה - ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 120 ש"ח לכל טיפול
· לעמוד במסמך - פסיכיאטר: טיפול אחד בשנה: אצל פסיכיאטר מגיע טיפול אחד בלבד בכל שנת ביטוח, ומשלמים השתתפות עצמית של 280 ש"ח.
סעיף 4.13.6, עמ' 8
המבוטח זכאי לטיפול אחד בלבד בכל שנת ביטוח אצל פסיכיאטר - בהשתתפות עצמית בסך 280 ש"ח
· לעמוד במסמך - סמים, אלכוהול והפרעות אכילה: הילד יטופל על ידי פסיכולוגים ו/או פסיכיאטרים ו/או עובדים סוציאליים קליניים עם התמחות בתחום, בהתמודדות עם בעיות סמים ואלכוהול ועם הפרעות אכילה (אנורקסיה ובולימיה).
סעיף 4.13.2, עמ' 8
המבוטח יטופל באמצעות פסיכולוגים ו/או פסיכיאטרים ו/או עובדים סוציאליים קליניים בעלי התמחות ייעודית בתחום, במקרים המפורטים להלן: התמודדות עם בעיות סמים ואלכוהול. התמודדות עם הפרעות אכילה – אנורקסיה ובולימיה.
· לעמוד במסמך - סמים, אלכוהול ואכילה: בקבוצת תמיכה: הטיפול בבעיות סמים, אלכוהול והפרעות אכילה ניתן כקבוצת תמיכה (סגורה ו/או פתוחה, לפי שיקול הדעת של המטפל).
סעיף 4.13.2.3, עמ' 8
השירותים המפורטים בסעיף זה יינתנו כקבוצת תמיכה (סגורות ו/או פתוחות על פי שיקול דעתו המקצועי של נותן השירות)
· לעמוד במסמך - מה לא כלול: אשפוז כפוי ו/או מרצון אינו כלול בנספח.
סעיף 4.13.2, עמ' 8
מובהר בזאת כי אשפוז כפוי ו/או מרצון אינו כלול בנספח זה
· לעמוד במסמך - רק אצל נותן שירות בהסכם: הטיפול אחרי אירוע קשה ניתן רק אצל נותן שירות בהסכם (שיש לו הסכם עם ספק השירות). אצל נותן שירות שאינו בהסכם אין זכאות לטיפול, להחזר או לכל תשלום אחר.
סעיף 4.13.3, עמ' 8
השירות (הטיפול) יינתן על ידי נותן שירות שבהסכם בלבד, והמבוטח לא יהיה זכאי לטיפול אצל נותן שירות שאינו בהסכם ו/או לשיפוי או לכל תשלום אחר בגינו
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: הטיפולים אחרי אירוע קשה ניתנים אחרי אכשרה (תקופת המתנה מתחילת הביטוח) של 6 חודשים.
סעיף 4.13.8, עמ' 8
המבוטח יהא זכאי לטיפולים על פי סעיף זה לאחר תום תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך
- כמה טיפולים בשנה: עד 25 טיפולים בכל שנת ביטוח, בשחייה טיפולית (הידרותרפיה) ו/או רכיבה טיפולית ו/או טיפול באמנות ו/או ריפוי בעיסוק.
סעיף 4.10.1, עמ' 7
שיפוי עבור עד 25 טיפולים באמצעות שחייה טיפולית (הידרותרפיה) ו/או רכיבה טיפולית ו/או טיפול באמנות ו/או ריפוי בעיסוק, בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מראש רופא מומחה להתפתחות הילד, בכל שנת ביטוח
· לעמוד במסמך - כמה משלמים: אצל נותן שירות בהסכם (שיש לו הסכם עם ספק השירות) משלמים השתתפות עצמית של 50 ש"ח עבור כל טיפול.
סעיף 4.10.1.1, עמ' 7
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 50 ש"ח עבור כל טיפול
· לעמוד במסמך - כמה מחזירים: אצל נותן שירות שאינו בהסכם מקבלים החזר של 75% ממה ששילמתם בפועל עבור כל טיפול, עד 200 ש"ח עבור כל טיפול, ועד 2,000 ש"ח בכל שנת ביטוח עבור כל הטיפולים יחד.
סעיף 4.10.1.2, עמ' 7
בחר המבוטח לפנות לנותן שירות שאינו בהסכם – ספק השירות ישפה את המבוטח בסך של 75% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל עבור כל טיפול ועד לסך של 200 ש"ח עבור כל טיפול, ועד לסך מירבי בכל שנת ביטוח של 2,000 ש"ח עבור כל הטיפולים
· לעמוד במסמך - אפשר גם דרך POPPINS: אפשר לבחור לקבל את השירותים גם דרך מערכת POPPINS (יישום דיגיטלי בתחום התפתחות הילד).
סעיף 4.10.1.1, עמ' 7
במסגרת שירות זה, זכאי המבוטח לפי בחירתו, לקבל את השירותים גם באמצעות מערכת POPPINS
· לעמוד במסמך - טיפול קבוצתי או אישי: הטיפול יכול להיות קבוצתי או אישי, לפי שיקול הדעת המקצועי של המטפל.
סעיף 4.10.2, עמ' 7
השירותים יינתנו במסגרת טיפול קבוצתי או טיפול אישי, על פי שיקול דעתו המקצועי של נותן השירות בפועל
· לעמוד במסמך
- צריך הפניה מראש: הטיפולים (ריפוי בעיסוק, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באמנות) מכוסים בתנאי שהתקבלה עליהם הפניה מראש מרופא מומחה להתפתחות הילד.
סעיף 4.10.1, עמ' 7
בתנאי שהתקבלה בגינם הפניה מראש רופא מומחה להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך
- המתנה לטיפולים: הטיפולים ניתנים אחרי אכשרה (תקופת המתנה מתחילת הביטוח) של 3 חודשים.
סעיף 4.10.3, עמ' 7
המבוטח יהא זכאי לטיפולים על פי סעיף זה לאחר תום תקופת אכשרה של 3 חודשים
· לעמוד במסמך
- לפי הוראות רופא: לפי ההגדרה של "מקרה ביטוח" בכיסוי (סעיף 2.8): השירות מגיע בגלל בעיה רפואית שאובחנה, כשלפי הוראות רופא ו/או רופא מומחה הילד צריך בדיקות, התייעצויות או טיפולים, בישראל, שלא בזמן אשפוז.
סעיף 2.8, עמ' 2
בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה כהגדרתה בסעיף 2.14, שבעקבותיה נזקק המבוטח לשירותים רפואיים הניתנים בשטח ישראל, שלא בעת אשפוז, המחייבים על פי הוראות רופא ו/או רופא מומחה לפי העניין ביצוע בדיקות ו/או התייעצויות רפואיות ו/או טיפולים
· לעמוד במסמך
בסעיף של הפגישות אחרי אירוע קשה לא כתוב שצריך הפניה. חל גם עליהן התנאי הכללי שלמעלה: לפי הוראות רופא.
- בזמן האכשרה אין שירותים: בזמן האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח, שאורכה כתוב בסעיף של השירות) הילד לא זכאי לשירותים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה.
סעיף 2.15, עמ' 2
במהלך תקופה זו המבוטח לא יהא זכאי לקבל השירותים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
· לעמוד במסמך - ילד שמצטרף מחדש: האכשרה (תקופת ההמתנה) חלה על כל ילד פעם אחת בלבד כל עוד הנספח בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שהילד מצורף לנספח מחדש, כשתקופות הביטוח שלו בלתי רצופות.
סעיף 2.15, עמ' 2
תקופת האכשרה תחול בגין כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד נספח זה הינו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם שבה יצורף המבוטח לנספח זה מחדש, במקרה בו המבוטח הצטרף לתקופות ביטוח בלתי רצופות
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- מי נחשב ילד מבוטח: ילד מבוטח הוא מי שגילו לא עולה על 25 שנים והצטרף לפוליסה עד גיל 18.
סעיף 2.5, עמ' 1
אדם שגילו אינו עולה על 25 שנים, אשר הצטרף לפוליסה עד גיל 18
· לעמוד במסמך - הכיסוי נגמר בגיל 25: הכיסוי נגמר מעצמו כשהילד מגיע לגיל 25, לפי הגיל בתעודת הזהות.
סעיף 6.5.1, עמ' 9
בהגיע המבוטח לגיל 25 על פי גילו בתעודת הזהות
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 4
- הבעיה צריכה להתגלות בזמן הביטוח: מקרה ביטוח (האירוע שבגללו מגיע השירות או ההחזר) הוא בעיה רפואית שאובחנה אצל הילד לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ואחרי תום האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח).
סעיף 2.8, עמ' 2
מקרה ביטוח - בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מי זה רופא מומחה: רופא מומחה הוא רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים, ושתחום המומחיות שלו רלוונטי לשירותים בנספח.
סעיף 2.13, עמ' 2
רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים
· לעמוד במסמך - אילו אירועים (חלק א): האירוע הקשה צריך להיות אחד או יותר מהרשימה, ובה: מוות במשפחה, מחלה ממארת או מחלה קשה אחרת, פציעה או נכות.
סעיף 4.13.1.1 עד 4.13.1.3, עמ' 7
שהינו אחד או יותר מהאירועים המפורטים להלן: מוות במשפחה. מחלה ממארת או מחלה קשה אחרת. פציעה או נכות.
· לעמוד במסמך - אילו אירועים (חלק ב): ברשימת האירועים גם: גירושין של הורי הילד, וקשיים חברתיים בכיתה.
סעיף 4.13.1.4, 4.13.1.5, עמ' 8
גירושין של הורי המבוטח. 4.13.1.5 קשיים חברתיים בכיתה.
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הכשרה חברה לביטוח, נספח שירותים פרימיום לילד, נספח מספר 545, גרסה 10.2023 (13 עמודים, כולל תמצית תנאי הביטוח בעמודים 11 עד 13) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הפניקסייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילדפסיכולוג: 18 פגישות בשנה, רק במרפאות מטעם הספק. רכיבה, שחייה ואומנות: בתוך 16 הטיפולים בשנה.
- כמה פגישות: 18 פגישות אישיות בשנה במהלך תקופת כתב השירות. הפגישות האלה כתובות בסעיף נפרד (4.6), עם מכסה משלהן.
סעיף 4.6.1, עמ' 3
18 פגישות אישיות בשנה במהלך תקופת כתב השירות
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית: משלמים 90 ₪ על הפגישה הראשונה, ו-120 ₪ לכל מפגש נוסף.
סעיף 4.6.3, עמ' 3
בגין הפגישה הראשונה בסך של 90 ₪ וסך של 120 ₪ לכל מפגש נוסף
· לעמוד במסמך - מי מטפל: הפגישות עם פסיכולוג, או בעל תואר שני בעבודה סוציאלית/טיפול באומנות, או בעל תעודת הכשרה בפסיכותרפיה, שהם נותני שירות מטעם הספק.
סעיף 4.6.1, עמ' 3
הפגישות יערכו עם פסיכולוג או בעל תואר שני בעבודה סוציאלית/טיפול באומנות או בעל תעודת הכשרה בפסיכותרפיה שהנם נותני שירות מטעם הספק
· לעמוד במסמך - רק בהסדר: הטיפול הפסיכולוגי ניתן רק במרפאות מטעם הספק. מי שבוחר נותן שירות אחר לא יהיה זכאי לשיפוי (החזר כסף) או לכל תשלום אחר.
סעיף 4.6.2, עמ' 3
השירות יינתן במרפאות מטעם הספק בלבד והלקוח לא יהיה זכאי לשיפוי בגין טיפול פסיכולוגי או לכל תשלום אחר בגינו, אם יבחר הלקוח לקבל את השירות אצל נותן שירות אחר
· לעמוד במסמך - לילד בלבד: הפגישות הן לילד בלבד. הן לא חלות על טיפולים לבני המשפחה ולא כוללות הדרכת הורים.
סעיף 4.6.1, עמ' 3
הפגישות הינן עבור הלקוח בלבד ואינו חל על טיפולים לבני המשפחה וכן אינו כולל הדרכת הורים
· לעמוד במסמך
- אכשרה: הפגישות ניתנות אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 6 חודשים.
סעיף 4.6.1, עמ' 3
18 פגישות אישיות בשנה במהלך תקופת כתב השירות ולאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך
- כמה טיפולים בשנה: 16 טיפולים בכל שנה במהלך תקופת כתב השירות, "מתוך סוגי הטיפולים" שבסעיף (קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באומנות). כלומר 16 טיפולים בשנה לכל הסוגים יחד, מכסה אחת משותפת.
סעיף 4.5, עמ' 3
הלקוח יהא זכאי לקבל 16 טיפולים בכל שנה במהלך תקופת כתב השירות ולאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים מתוך סוגי הטיפולים המפורטים להלן
· לעמוד במסמך - אצל מטפל בהסדר: אצל נותן שירות מטעם הספק (בהסדר): משלמים השתתפות עצמית של 70 ₪ לכל טיפול.
סעיף 4.5.3.1, עמ' 3
השתתפות עצמית בסך של 70 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - אצל מטפל מחוץ להסדר: אצל נותן שירות אחר: החזר של 75% מעלות הטיפול בפועל, אך לא יותר מ-120 ₪ לטיפול.
סעיף 4.5.3.2, עמ' 3
75% מעלות הטיפול בפועל, אך לא יותר מ-120 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - איזה טיפול רגשי: טיפול רגשי/התפתחותי, קבוצתי או אישי, רק בתחומים האלה: רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית (הידרותרפיה), טיפול באומנות.
סעיף 4.5.3, עמ' 3
טיפול ריגשי/התפתחותי במסגרת טיפול קבוצתי או אישי בתחומים הבאים בלבד
· לעמוד במסמך
- צריך אבחנה של רופא מומחה: הטיפולים הם לבעיות בהתפתחות הילד שאובחנו על ידי רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים ו/או רופא מומחה בהתפתחות הילד.
סעיף 4.5, עמ' 3
לצורך התמודדות עם בעיות בהתפתחות הילד שאובחנו ע"י רופא מומחה בנוירולוגית ילדים ו/או רופא מומחה בהתפתחות הילד
· לעמוד במסמך
- אכשרה לטיפולים: הטיפולים ניתנים אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 6 חודשים.
סעיף 4.5, עמ' 3
ולאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים מתוך סוגי הטיפולים
· לעמוד במסמך
לטיפול הפסיכולוגי לא כתוב שצריך הפניה. לרכיבה, שחייה וטיפול באומנות כתוב שהבעיה צריכה להיות מאובחנת על ידי רופא מומחה.
- ילד שמצטרף מחדש: תקופת האכשרה חלה על כל ילד פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שמצטרפים לכתב השירות מחדש אחרי הפסקה (לתקופות בלתי רצופות).
סעיף 1.18, עמ' 1
תקופת האכשרה תחול על כל לקוח פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה הנו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף הלקוח לכתב שירות זה מחדש, לתקופות בלתי רצופות
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הכיסוי הוא לילד עד גיל 20 (כולל).
סעיף 1.2, עמ' 1
אדם עד גיל 20 (כולל)
· לעמוד במסמך - מתי הכיסוי נגמר: כתב השירות מבוטל כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 9.2.1, עמ' 5
כתב השירות יבוטל בהגיעו של הלקוח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 9
- מה זו תקופת אכשרה: תקופת אכשרה (תקופת המתנה מההצטרפות) מתחילה בתאריך תחילת כתב השירות, ובמהלכה הילד אינו זכאי לשירותים.
סעיף 1.18, עמ' 1
תקופה המתחילה מתאריך תחילת כתב השירות במהלכה אין הלקוח זכאי לקבלת שירות לפי כתב השירות
· לעמוד במסמך - מה זו תקופת כתב השירות: תקופת כתב השירות מתחילה בתאריך תחילת כתב השירות ונמשכת כל עוד כתב השירות לא בוטל.
סעיף 1.22, עמ' 1
תקופה שתחל בתאריך תחילת כתב השירות הנקוב בדף פרטי הביטוח עבור הלקוח ותמשך כל עוד לא בוטל כתב השירות
· לעמוד במסמך - מי נחשב רופא מומחה: רופא מומחה הוא רופא שהוסמך על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או מחוץ לישראל כמומחה בתחום הרפואי הרלוונטי.
סעיף 1.20, עמ' 1
רופא שהוסמך על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או מחוץ לישראל כמומחה בתחום הרפואי הרלוונטי
· לעמוד במסמך - פונים קודם לספק: לפני שמקבלים את השירות, פונים לספק (ביקורופא) לבדיקת זכאות ולקבלת התחייבות לשירות המבוקש.
סעיף 5.5, עמ' 4
על הלקוח לפנות לספק לבדיקת זכאות וקבלת התחייבות מטעם הספק לשירות המבוקש
· לעמוד במסמך - מי שהלך ישר למטפל בהסדר: מי שפנה ישירות לנותן שירות מטעם הספק (מטפל בהסדר) מבלי לפנות קודם לספק, זכאי להחזר כאילו קיבל את השירות מנותן שירות אחר (מחוץ להסדר), אם ליד אותו סוג שירות כתוב במפורש שאפשר לקבל אותו מנותן שירות אחר. הכלל חל על כל סוג שירות לפי מה שכתוב לידו.
סעיף 5.5, עמ' 4
במקרה בו פנה הלקוח ישירות לנותן שירות מטעם הספק מבלי לפנות לספק טרם קבלת השירותים כאמור, הלקוח יהיה זכאי להחזר כאילו קיבל את השירותים מנותן שירות אחר, ככל ובצמוד לכל סוג שירות צוין מפורשות לעיל, כי ניתן לקבלו באמצעות נותן שירות אחר
· לעמוד במסמך - כשאין אפשרות מחוץ להסדר: בשירות שנקבע לגביו שאין אפשרות לקבל אותו מנותן שירות אחר (לדוגמה טיפול פסיכולוגי), מי שלא פנה קודם לספק לא יקבל החזר כלשהו.
סעיף 5.5, עמ' 4
במקרה בו נקבע לגבי סוג שירות מסוים כי אין אפשרות לקבל שירות על ידי נותן שירות אחר (לדוגמא טיפול פסיכולוגי) הספק לא יבצע
· לעמוד במסמך - מה נחשב בעיה בהתפתחות הילד: ההגדרה של "בעיות בהתפתחות הילד" (הבעיות שהטיפולים נועדו להן) פותחת בפגיעה במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית שגורמת לאיחור משמעותי בתפקוד הפונקציונאלי, ומונה אחריה גם מומים וקשיים של השלד והפרקים.
סעיף 1.21, עמ' 1
פגיעה במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית הגורמת לאיחור משמעותי בתפקוד הפונקציונאלי של
· לעמוד במסמך - ליקוי ביותר מתחום אחד: ההגדרה כוללת גם ליקוי ביותר מתחום תפקודי אחד מתחומי התפתחות הילד (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, פסיכולוגי/רגשי).
סעיף 1.21, עמ' 1
לרבות ליקוי ביותר מתחום תפקודי אחד מתחומי התפתחות הילד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא מצאנו סעיף על בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הפניקס, תכנית 6789: כתב שירות לילדים - לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד, מהדורת ינואר 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הראלטיפולים ואבחונים לילדברשימת הטיפולים: פסיכולוג, פסיכותרפיה, שחייה ורכיבה טיפולית, אומנות ובעלי חיים. החזר של 50%, עד 300 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-3,000 ₪ בשנת ביטוח.
- כמה מקבלים על טיפול: החזר בגובה 50% מההוצאות בפועל לטיפול, ועד 300 ₪ לטיפול.
סעיף 2.1, עמ' 1
יהיה זכאי להחזר בגובה 50% מההוצאות בהן נשא בפועל לטיפול, ועד לסך של 300 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - תקרה לשנה: לא יותר מ־3,000 ₪ במצטבר לשנת ביטוח.
סעיף 2.1, עמ' 1
ובכל מקרה לא יותר מסכום מירבי של 3,000 ₪ במצטבר לשנת ביטוח
· לעמוד במסמך - אילו טיפולים מכוסים: הטיפולים המכוסים הם הטיפולים שברשימה בלבד: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכותרפיה, טיפול פסיכולוגי על ידי פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים, טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ) וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה.
סעיף 2.2, עמ' 1
הטיפולים המכוסים הינם הטיפולים שלהלן בלבד
· לעמוד במסמך - מי נותן את הטיפול ואיפה: בתנאי שהטיפולים יבוצעו בישראל, על ידי בעל מקצוע בריאות שעומד בדרישות משרד הבריאות.
סעיף 2.2, עמ' 1
ובתנאי שיבוצעו בישראל על ידי בעל מקצוע בריאות העומד בדרישות משרד הבריאות
· לעמוד במסמך - טיפול רגשי ופסיכולוגי: ברשימת הטיפולים המכוסים: פסיכותרפיה, טיפול פסיכולוגי על ידי פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות וטיפול באמצעות בעלי חיים.
סעיף 2.2, עמ' 1
פסיכותרפיה, טיפול פסיכולוגי על ידי פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים
· לעמוד במסמך - התקרה השנתית משותפת לכל הטיפולים: הסכום המירבי לשנת ביטוח הוא בגין כל מכסת הטיפולים שבוצעו באותה שנה, גם אם בוצעו טיפולים מסוגים שונים וגם אם בוצעו בגין מקרי ביטוח שונים.
סעיף 2.1, עמ' 1
בגין כל מכסת הטיפולים שביצע במהלך שנת ביטוח, בין אם בוצעו טיפולים מסוגים שונים במהלך השנה או אם בוצעו בגין מקרי ביטוח שונים במהלך השנה
· לעמוד במסמך
- הפניה לטיפולים: צריך הפניה של רופא מומחה להתפתחות הילד, או של נוירולוג ילדים מומחה, או של רופא מומחה לילדים שמועסק מעל 5 שנים ביחידה להתפתחות הילד.
סעיף 2.1, עמ' 1
אשר נזקק על פי הפניית רופא מומחה להתפתחות הילד או נוירולוג ילדים מומחה או רופא מומחה לילדים המועסק מעל 5 שנים ביחידה להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - הפרעות אכילה: קביעת פסיכיאטר: טיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה מכוסה כשהוא נדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר.
סעיף 2.2, עמ' 1
וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה - הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה לטיפולים: תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מההצטרפות) לטיפולים היא 180 יום.
סעיף 2.3, עמ' 1
תקופת האכשרה על פי תכנית זו הינה 180 יום
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: תוקף התכנית מסתיים בתאריך הלידה שבו המבוטח מגיע לגיל 21.
סעיף 5.2, עמ' 2
בתאריך הלידה בו הגיע המבוטח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מתי יש מקרה ביטוח (האירוע שהביטוח משלם עליו): בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי בתחום התפתחות הילד, אצל מבוטח עד גיל 21, שבעקבותיה הוא נזקק לטיפולים על פי הפניית רופא מומחה כמפורט בסעיף 2.1.
סעיף 1, עמ' 1
בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי בתחום התפתחות הילד אצל מבוטח עד גיל 21, שבעקבותיה נזקק המבוטח על פי הפניית רופא מומחה כמפורט בסעיף 2.1 להלן
· לעמוד במסמך - בישראל, ואחרי תקופת ההמתנה: הטיפולים צריכים להינתן בישראל, בתקופת הביטוח ואחרי שנגמרה תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מההצטרפות).
סעיף 1, עמ' 1
אשר ניתנו בישראל, במהלך תקופת הביטוח ולאחר תום תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מצב רפואי קודם: לפי תמצית תנאי הביטוח, בין החריגים בפוליסה (מקרים שהפוליסה מוציאה מהכיסוי): אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם (בעיה שהייתה לפני ההצטרפות), וכן המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית.
סעיף תמצית תנאי הביטוח, חריגים בפוליסה, עמ' 4
באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתכנית זו
· לעמוד במסמך - מקרים שאין עליהם תשלום: החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח (הכסף שהביטוח משלם) על פי התכנית במקרים שמפורטים בסעיף 4.
סעיף 4, עמ' 2
החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי תכנית זו במקרים הבאים
· לעמוד במסמך - בדיקות שגרה: חריג (מקרה שהתכנית מוציאה מהכיסוי): מקרה ביטוח שהוא ביצוע בדיקות שגרה או מעקב או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה אצל המבוטח.
סעיף 4.10, עמ' 2
מקרה הביטוח הינו ביצוע בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה אצל המבוטח
· לעמוד במסמך - רפואה משלימה: לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית (רפואה משלימה).
סעיף 4.1, עמ' 2
קרי לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הראל, פוליסת ביטוח בריאות: תכנית טיפולים ואבחונים לילד, תכנית מס. 521, מהדורה 10/2023 (תנאי התכנית ותמצית תנאי הביטוח) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כללמדיכלל שירותים לילדפסיכולוג או עובד סוציאלי: החזר של 80%, עד 100 ₪ לפגישה, עד 18 פגישות בשנת ביטוח. רכיבה, שחייה, אמנות ובעלי חיים: 50%, עד 120 ₪ לפגישה, עד 15 פגישות בשנת ביטוח.
- כמה מחזירים: שיפוי (החזר של מה ששילמתם) של 80% מההוצאות בפועל, עד 100 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-18 פגישות במצטבר לשנת ביטוח.
סעיף 2.11, עמ' 4
שיפוי בגין 80% מההוצאות בפועל ועד לסך של 100 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-18 פגישות במצטבר לשנת ביטוח
· לעמוד במסמך - מה מכוסה: פגישה עם פסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט.
סעיף 2.11, עמ' 4
פגישה עם פסיכולוג או עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: על פגישות עם פסיכולוג, עובד סוציאלי או פסיכותרפיסט יש תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) של 9 חודשים.
סעיף 2.11, עמ' 4
כפוף לתקופת אכשרה של 9 חודשים
· לעמוד במסמך
- כמה מחזירים: שיפוי (החזר של מה ששילמתם) של 50% מההוצאות בפועל, עד 120 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-15 פגישות במצטבר לשנת ביטוח.
סעיף 2.9, עמ' 4
שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 120 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-15 פגישות במצטבר לשנת ביטוח
· לעמוד במסמך - מה מכוסה: פגישה עם מטפל מוסמך המתמחה בטיפול בהתפתחות הילד באחד התחומים: רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית (הידרותרפיה), טיפול ביצירה (אמנות), טיפול באמצעות בעלי חיים.
סעיף 2.9, עמ' 4
פגישה עם מטפל מוסמך המתמחה בטיפול בהתפתחות הילד בתחומים הבאים: רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית (הידרותרפיה), טיפול ביצירה (אמנות), טיפול באמצעות בעלי חיים
· לעמוד במסמך
- צריך הפניה: הכיסוי לרכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באמנות וטיפול באמצעות בעלי חיים ניתן בכפוף להפניה של רופא מומחה בתחום הרלבנטי.
סעיף 2.9, עמ' 4
הכיסוי יינתן בכפוף להפניה של רופא מומחה בתחום הרלבנטי
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: על פגישות רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באמנות או טיפול באמצעות בעלי חיים יש תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) של 3 חודשים.
סעיף 2.9, עמ' 4
כפוף לתקופת אכשרה של 3 חודשים
· לעמוד במסמך
- כמה מחזירים: מפגש הדרכת הורים עם מטפל מוסמך: שיפוי (החזר) של 80% מההוצאות בפועל, עד 400 ₪ למפגש. לא יותר ממפגש אחד בשנת ביטוח, ולא יותר מ-2 מפגשים במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח.
סעיף 2.15, עמ' 4
שיפוי בגין 80% מההוצאות בפועל ועד לסך של 400 ₪ למפגש, ובכל מקרה לא יותר ממפגש אחד לשנת ביטוח ולא יותר מ-2 מפגשים במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: על מפגשי הדרכת הורים יש תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) של 9 חודשים.
סעיף 2.15, עמ' 4
מפגשים במצטבר במהלך כל תקופת הביטוח. כפוף לתקופת אכשרה של 9 חודשים
· לעמוד במסמך
במסמך הזה (התמצית והפוליסה 3061) לא כתוב שצריך הפניה לפסיכולוג, לעובד סוציאלי ולפסיכותרפיסט. הפוליסה כפופה גם לתנאים כלליים, שאינם אצלנו. לרכיבה, שחייה, אמנות ובעלי חיים כן כתוב (למעלה).
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הפוליסה והביטוח לפיה נגמרים כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 3, עמ' 4
תסתיים פוליסה זו והביטוח על פיה בעת הגעת המבוטח ל - "גיל 21"
· לעמוד במסמך - איך סופרים את גיל 21: "גיל 21" נקבע לפי תאריך הלידה של הילד.
סעיף 3, עמ' 4
הגיעו של המבוטח לגיל 21 בהתאם לתאריך הלידה של המבוטח
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 14
- כמה זמן נמשכת תקופת הביטוח: תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
סעיף תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח, עמ' 1
מתחדשת כל שנתיים
· לעמוד במסמך - על מה מקבלים החזר: מקרה ביטוח (האירוע שעליו מקבלים החזר) הוא ביצוע של אחד השירותים שברשימה לילד, בישראל, שלא בזמן אשפוז.
סעיף 1, עמ' 3
מקרה הביטוח הוא ביצוע בישראל, שלא בעת אשפוז, לילד, כהגדרתו בפוליסה זו, של אחד השירותים המפורטים להלן
· לעמוד במסמך - מי צריך לתת את השירות: תנאי להחזר: הילד מקבל את השירות מנותני שירות מוסמכים (המטפל או המכון שנותנים את הטיפול) שיש להם התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי.
סעיף הערה אחרי סעיף 2.15, עמ' 4
עוד מובהר כי תנאי לשיפוי על פי הסעיפים האמורים הוא כי המבוטח יקבל את השירותים מנותני שירות מוסמכים בעלי התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי
· לעמוד במסמך - אביזרים שהמטפל המליץ עליהם: הכיסוי אינו כולל הוצאות על אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול.
סעיף הערה אחרי סעיף 2.15, עמ' 4
אינו כולל הוצאות בגין אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול
· לעמוד במסמך - משלמים לפי מה ששילמתם בפועל: החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שכתובה בפוליסה.
סעיף תיאור הכיסויים, הערות, עמ' 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה
· לעמוד במסמך - כיסוי זהה בפוליסה אחרת: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל.
סעיף תיאור הכיסויים, הערות, עמ' 2
במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל
· לעמוד במסמך - מה זה תקופת אכשרה: תקופת אכשרה (תקופת המתנה) מתחילה ביום שהביטוח מתחיל. על מקרה ביטוח שקרה בתקופה הזו לא מקבלים תגמולי ביטוח (תשלום מהחברה).
סעיף הערת שוליים 1, עמ' 1
תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.
· לעמוד במסמך - מה זה מצב רפואי קודם: מצב רפואי קודם הוא מצב רפואי שאובחן אצל הילד לפני שהצטרף לביטוח, גם בגלל מחלה או תאונה.
סעיף 4.17.1, עמ' 6
מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה
· לעמוד במסמך - מה נחשב "אובחן": "אובחן" פירושו בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שלפני ההצטרפות לביטוח.
סעיף 4.17.1, עמ' 6
בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח
· לעמוד במסמך - מצב רפואי קודם לא מכוסה: לא מכוסה מקרה ביטוח שהגורם הממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם (מצב שאובחן לפני ההצטרפות).
סעיף 4.17.2, עמ' 6
לא יכוסה מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם.
· לעמוד במסמך - לכמה זמן חל הסייג על מצב רפואי קודם: למבוטח שגילו פחות מ-65 שנים בתחילת הביטוח, הסייג (ההחרגה) על מצב רפואי קודם תקף לשנה אחת מתאריך התחלת הביטוח.
סעיף 4.17.3.1, עמ' 6
פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח
· לעמוד במסמך - מצב רפואי שהודעתם עליו: אם הודעתם לחברה על מצב רפואי מסוים, החברה רשאית להחריג אותו מהכיסוי או לצמצם את הכיסוי בגללו, לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב.
סעיף 4.17.4, עמ' 6
הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסוים, יהיה המבטח רשאי לסייג את חבותו ו/או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי קודם מסוים, וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים
· לעמוד במסמך - מצב שהודעתם עליו ולא הוחרג: אם הודעתם על מצב רפואי מסוים והחברה לא החריגה אותו במפורש בדף פרטי הביטוח, הביטוח תקף לגבי אותו מצב בלי סייגים או מגבלות.
סעיף 4.17.5, עמ' 6
הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים בדף פרטי הביטוח, יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות
· לעמוד במסמך - שירות לפני תחילת הביטוח או בתקופת האכשרה: החברה לא חייבת לשלם אם מקרה הביטוח קרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח, או בתוך תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח).
סעיף 4.18, עמ' 6
המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי הפוליסה אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: כלל ביטוח ופיננסים, מדיכלל שירותים לילד (3061): תמצית תנאי הביטוח (עמודים 1 ו-2) והפוליסה (עמודים 3 עד 6), סכומים צמודים למדד שפורסם ב-15.08.2023, מסמך 20-1114-1123 (6 עמודים) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מגדלפרק ב' - טיפולים להתפתחות הילדשחייה, רכיבה, אומנות, תנועה, מוזיקה ובעלי חיים: עד 18 טיפולים בשנת ביטוח. טיפול פסיכולוגי נמצא בפרק א', פרק נפרד. הטיפולים בו ניתנים אם רכשתם אותו ובדף פרטי הביטוח כתוב שרכשתם אותו.
- מה וכמה: עד 18 טיפולים רגשיים בשנת ביטוח, מסוג אחד או יותר מאלה: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות ו/או בתנועה ו/או במוזיקה ו/או בבעלי חיים.
סעיף 5.2.5.1, עמ' 8
ילד זכאי לקבלת עד 18 טיפולים רגשיים בשנת ביטוח בגין אחד או יותר מהטיפולים המפורטים להלן: שחיה טיפולית / רכיבה טיפולית / טיפול באומנות ו/או בתנועה ו/או במוזיקה ו/או בבעלי חיים
· לעמוד במסמך - כמה משלמים בהסכם: אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית של 70 ₪ בגין כל טיפול.
סעיף 5.2.5.3, עמ' 8
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 70 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - כמה מחזירים אצל אחר: אצל נותן שירות אחר מקבלים החזר של 75% מעלות הטיפול בפועל, ועד 132 ₪ לטיפול.
סעיף 5.2.5.4, עמ' 8
ישפה ספק השירות את המבוטח ב- 75% מעלות הטיפול בפועל ועד 132 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - מי מטפל: הטיפולים ניתנים באמצעות מטפל מקצועי מוסמך כהגדרתו במסמך.
סעיף 5.2.5.2, עמ' 8
הטיפולים יינתנו באמצעות מטפל מקצועי מוסמך כהגדרתו לעיל
· לעמוד במסמך
- הפניה: הזכאות ל-18 הטיפולים מותנית בהפניה של גורם רפואי מוסמך (לפי ההגדרה במסמך. מי זה, בשורה "מי זה 'גורם רפואי מוסמך'" למטה, תחת "עוד תנאים שחלים על הכיסוי") או של פסיכולוג חינוכי או התפתחותי.
סעיף 5.2.5.1, עמ' 8
הזכאות הינה ל- 18 טיפולים סך הכל, בגין אחד או יותר מסוגי הטיפולים, ומותנית בהפנייה של גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג חינוכי/ התפתחותי
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: אכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) של 4 חודשים מהמועד הקובע.
סעיף 5.2.5.5, עמ' 8
המבוטח יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 4 חודשים שתחילתה במועד הקובע
· לעמוד במסמך
- מה וכמה: הורי הילד המבוטח זכאים ל-8 מפגשי הדרכה בנוגע לטיפול בילד בכל שנת ביטוח, על ידי מטפל פסיכותרפיסט או עובד סוציאלי.
סעיף 5.2.10.1, עמ' 9
הורי הילד המבוטח יהיו זכאים ל-8 מפגשי הדרכה בנוגע לטיפול בילד בכל שנת ביטוח אשר יינתנו על ידי מטפל פסיכותרפיסט או עובד סוציאלי
· לעמוד במסמך - יחד או בנפרד: ההורים יכולים להיפגש יחד או בנפרד, לפי בחירתם, אך לא יותר מ-8 ייעוצים סך הכל במצטבר.
סעיף 5.2.10.1, עמ' 9
ההורים יהיו זכאים לקיים את הייעוץ יחד או בנפרד, על פי בחירתם, אך לא יותר מ- 8 ייעוצים סך הכל במצטבר
· לעמוד במסמך - רק בהסכם: ההדרכה ניתנת באמצעות נותן שירות בהסכם בלבד, ומשלמים השתתפות עצמית של 50 ₪ לייעוץ.
סעיף 5.2.10.3, עמ' 10
השירות יינתן באמצעות נותן שירות בהסכם בלבד ובתשלום השתתפות עצמית בסך 50 ₪ לייעוץ
· לעמוד במסמך
- הפניה: ההדרכה ניתנת בכפוף להפניה של רופא או של מטפל מקצועי מוסמך.
סעיף 5.2.10.2, עמ' 9
השירות יינתן בכפוף להפניית רופא או מטפל מקצועי מוסמך
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: אכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) של 3 חודשים מהמועד הקובע.
סעיף 5.2.10.4, עמ' 10
המבוטח יהיה זכאי לייעוץ על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 3 חודשים שתחילתה במועד הקובע
· לעמוד במסמך
- כמה טיפולים: עד 10 טיפולים פסיכולוגיים ו/או טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים (CBT) בשנת ביטוח.
סעיף 5.1.2.1, עמ' 5
המבוטח זכאי לקבלת עד 10 טיפולים פסיכולוגיים ו/או טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים (CBT) בשנת ביטוח
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית פנים אל פנים: אצל נותן שירות בהסכם: משלמים 90 ₪ בגין כל טיפול שהתקיים באופן פרונטלי (פנים אל פנים).
סעיף 5.1.2.3.1, עמ' 5
90 ₪ בגין כל טיפול שהתקיים באופן פרונטלי
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית מקוון: אצל נותן שירות בהסכם: משלמים 80 ₪ בגין כל שירות מקוון.
סעיף 5.1.2.3.2, עמ' 5
80 ₪ בגין כל שירות מקוון
· לעמוד במסמך - כמה מחזירים אצל אחר: אצל נותן שירות אחר: החזר של 80% מעלות הטיפול בפועל, ועד 120 ₪ לטיפול.
סעיף 5.1.2.4, עמ' 5
ישפה ספק השירות את המבוטח בגין - 80% מעלות הטיפול בפועל ועד 120 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - מי מטפל: טיפולים פסיכולוגיים ניתנים לפי בחירת המבוטח אצל פסיכולוג קליני, עובד סוציאלי קליני או פסיכותרפיסט.
סעיף 5.1.2.2, עמ' 5
טיפולים פסיכולוגיים יינתנו בהתאם לבחירת המבוטח באמצעות פסיכולוג קליני, עובד סוציאלי קליני או פסיכותרפיסט
· לעמוד במסמך
- הפניה: הזכאות ל-10 הטיפולים הפסיכולוגיים או CBT מותנית בהפניית רופא.
סעיף 5.1.2.1, עמ' 5
הזכאות הינה ל- 10 טיפולים סך הכל, בגין אחד מהשירותים בלבד או בעבור שני השירותים יחד ומותנית בהפניית רופא
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: אכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) של 9 חודשים מהמועד הקובע.
סעיף 5.1.2.5, עמ' 5
המבוטח יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 9 חודשים שתחילתה במועד הקובע
· לעמוד במסמך
- הפניה לפני כל שירות: הזכאות לשירותים מותנית בהפניה (מסמך שמפנה לטיפול) מרופא או מרופא מומחה, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג התפתחותי או חינוכי, לפי מה שכתוב לכל שירות. ההפניה צריכה להיות מלפני הטיפול או הייעוץ.
סעיף 4.5, עמ' 4
הזכאות לקבלת השירותים המפורטים בכתב שירות זה מותנית בהצגת הפנייה מרופא או מרופא מומחה, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג התפתחותי או חינוכי, בהתאם למצויין בעבור כל שירות, אשר הונפקה טרם ביצוע הטיפול או הייעוץ
· לעמוד במסמך
- מה זו תקופת אכשרה: בתקופת האכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) המבוטח לא יהיה זכאי לשירותים. אורך התקופה שונה משירות לשירות.
סעיף 2.32, עמ' 3
המבוטח לא יהיה זכאי לשירותים על פי כתב שירות זה במהלך תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מבוטח שמצטרף מחדש: תקופת האכשרה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שהמבוטח מצורף לכתב השירות מחדש.
סעיף 2.32, עמ' 3
תקופת האכשרה תחול על כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה הינו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המבוטח לכתב השירות מחדש
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- מתי פרק ב' נגמר: פרק ב' מסתיים במועד שבו הילד המבוטח מגיע לגיל 25 שנים.
סעיף 10.2.2, עמ' 13
בעניין פרק ב' - טיפולים ושירותים רפואיים לילד – במועד בו הגיע הילד המבוטח לגיל 25 שנים
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 15
- מי נותן את השירות: השירות ניתן דרך ספק השירות פמי פרימיום, ולא ישירות דרך מגדל.
סעיף כותרת המסמך, עמ' 1
השירות בכתב שירות זה ניתן באמצעות ספק השירות פמי פרימיום בע"מ
· לעמוד במסמך - פרק ב' צריך להיות רשום בדף פרטי הביטוח: השירותים של פרק ב' (טיפולים לילד) ניתנים לילד בתנאי שבדף פרטי הביטוח כתוב במפורש שנרכש פרק זה עבורו.
סעיף 5.2, עמ' 6
הטיפולים הכלולים בפרק ב' להלן יינתנו לילד כהגדרתו בפרק ההגדרות לעיל, ובתנאי שצויין במפורש בדף פרטי הביטוח כי נרכש פרק זה עבור הילד המבוטח
· לעמוד במסמך - עד איזה גיל נחשבים ילד: "ילד" במסמך הוא מבוטח שגילו אינו עולה על 25 שנים.
סעיף 2.15, עמ' 2
מבוטח שגילו אינו עולה על 25 שנים
· לעמוד במסמך - אישור רפואי לכל סדרת טיפולים בשנת ביטוח: צריך להחזיק אישור רפואי (ההפניה) לכל סדרת טיפולים שנעשית בשנת ביטוח, בנפרד.
סעיף 4.6, עמ' 4
על המבוטח להחזיק באישור הרפואי כאמור בסעיף 4.5 עבור כל סדרת טיפולים המתבצעת בשנת ביטוח, בנפרד
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם רפואי מוסמך": רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים בעל ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 2.5, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים בעל ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - מה זה "בעיה בהתפתחות הילד": המסמך מגדיר בעיה בהתפתחות הילד כליקוי או עיכוב באחד או יותר מתחומי ההתפתחות (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, רגשי או חברתי) שגורם להגבלה בתפקוד היומיומי של הילד, ושאובחן אצלו על ידי גורם רפואי מוסמך.
סעיף 2.4, עמ' 1
ליקוי או עיכוב באחד או יותר מתחומי ההתפתחות של הילד (מוטורי, תחושתי, קוגנטיבי, שפתי, רגשי או חברתי אשר גורם להגבלה בתפקוד היומיומי של הילד ואובחן אצל המנוי על ידי גורם רפואי מוסמך
· לעמוד במסמך - מי זה "מטפל מקצועי מוסמך": בעל מקצוע מוסמך (פיזיותרפיסט, מטפל הידרותרפיה, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, מוסמך בהוראה מתקנת, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא באומנות בעל תואר שני ומעלה) העומד בדרישות משרד הבריאות.
סעיף 2.20, עמ' 2
בעל מקצוע מוסמך (פיזיותרפיסט, מטפל הידרותרפיה, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, מוסמך בהוראה מתקנת, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא באומנות בעל תואר שני ומעלה) העומד בדרישות משרד הבריאות
· לעמוד במסמך - פונים קודם למוקד השירות: בכל עניין שקשור לקבלת השירותים צריך לפנות קודם למוקד השירות.
סעיף 4.2, עמ' 4
בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על המבוטח לפנות תחילה למוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור המוקד מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 4.2, עמ' 4
לא קיבל המבוטח את אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המבוטח פונה מראש
· לעמוד במסמך - שילוב בהסכם ומחוץ להסכם: אפשר לשלב טיפולים אצל נותן שירות בהסכם ואצל נותן שירות אחר, כך שסך הטיפולים בשנה לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 4.4, עמ' 4
ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - החזר אצל נותן שירות אחר: ההחזר (שיפוי, כלומר החזר כסף על מה ששילמתם) אצל נותן שירות אחר ניתן רק אחרי אישור התביעה.
סעיף 6.2.2, עמ' 11
השיפוי על פי סעיף 6.2.1 יינתן רק לאחר אישור התביעה
· לעמוד במסמך - החזר רק על הוצאה בפועל: השיפוי (החזר כסף) ניתן אך ורק על הוצאות שהוצאו בפועל.
סעיף 6.2.3, עמ' 12
המבוטח יהיה זכאי לשיפוי אך ורק בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד
· לעמוד במסמך - איפה כתובים החריגים: הסייגים והחריגים מפורטים בפרק 7 של כתב השירות ובסעיף 20 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות (מסמך נפרד, מחוץ לכתב השירות הזה).
סעיף לוח 1, עמ' 16
סייגי הפוליסה וחריגיה מפורטים בפרק 7 בכתב שירות זה ובסעיף 20 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות
· לעמוד במסמך - לא בפרק של הילד: טיפול פסיכולוגי ו-CBT נמצאים בפרק א' ולא בפרק ב' של הילד. פרק א' הוא פרק נפרד, והטיפולים בו ניתנים אם רכשתם אותו, ובתנאי שבדף פרטי הביטוח כתוב במפורש שרכשתם אותו.
סעיף 5.1, עמ' 4
הטיפולים הכלולים בפרק א' להלן יינתנו למבוטח שרכש פרק זה ובתנאי שצויין במפורש בדף פרטי הביטוח כי נרכש פרק זה עבור המבוטח
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא כתוב מה קורה עם בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. הוא מפנה לסייגים שבתנאים הכלליים, שאינם במסמך הזה.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: מגדל, כתב שירות לטיפולים רפואיים (פרק א' – 2416, 2417, פרק ב' – 2415), מרץ 2026, ספק השירות פמי פרימיום · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מנורהטופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדיםפסיכולוג או עובד סוציאלי: עד 18 פגישות בשנת ביטוח, בהסדר בלבד. שחייה, רכיבה ואומנות: עד 16 טיפולים בשנת ביטוח.
- כמה פגישות: סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח, בסך הכול, עם אחד או יותר מאלה: פסיכולוגים חינוכיים וקליניים, עובדים סוציאליים, פסיכותרפיסטים.
סעיף 4.2.1.4.1, עמ' 6
המנוי זכאי לקבלת סדרה של עד 18 פגישות אישיות בשנת ביטוח סך הכול עם אחד או יותר מהמטפלים הבאים
· לעמוד במסמך - פגישה ראשונה: טיפול פנים אל פנים בהסדר, בפגישה הראשונה: משלמים השתתפות עצמית של 100 ₪.
סעיף 4.2.1.4.3.1, עמ' 6
בגין הפגישה הראשונה - סך של 100 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - מהפגישה השנייה: טיפול פנים אל פנים בהסדר, מהפגישה השנייה ועד הפגישה ה־18: משלמים השתתפות עצמית של 133 ₪ למפגש.
סעיף 4.2.1.4.3.2, עמ' 6
החל מהפגישה השנייה ועד המפגש ה-18 - סך של 133 ₪ למפגש
· לעמוד במסמך - טיפול מקוון: טיפול אונליין בהסדר: משלמים השתתפות עצמית של 82 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.1.4.4, עמ' 6
ישלם המנוי השתתפות עצמית בסך 82 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - פגישה אחת עם פסיכיאטר: בנוסף, המנוי זכאי לטיפול פסיכיאטרי אחד בשנת ביטוח, ומשלמים השתתפות עצמית של 305 ₪ לפגישה.
סעיף 4.2.1.4.3.3, עמ' 6
זכאי המנוי לקבלת טיפול פסיכיאטרי אחד בשנת ביטוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית בסך 305 ₪ לפגישה
· לעמוד במסמך - רק בהסדר: הטיפולים ניתנים באמצעות נותן שירות בהסדר בלבד, פרונטלי או מקוון.
סעיף 4.2.1.4.2, עמ' 6
הטיפולים יינתנו באמצעות נותן שירות בהסכם בלבד בהתאם לבחירת המנוי באופן מקוון או באופן פרונטלי
· לעמוד במסמך - אין החזר אצל מטפל אחר: המנוי לא יהיה זכאי לטיפול אצל נותן שירות אחר (שאינו בהסדר), ולא לשיפוי (החזר כסף) או לכל תשלום אחר בגינו.
סעיף 4.2.1.4.5, עמ' 6
והמנוי לא יהיה זכאי לטיפול אצל נותן שירות אחר ו/או לשיפוי או לכל תשלום אחר בגינו
· לעמוד במסמך - מה לא כלול: אשפוז כפוי ו/או מרצון אינו כלול בפרק זה.
סעיף 4.2.1.4.6, עמ' 6
מובהר בזאת כי אשפוז כפוי ו/או מרצון אינו כלול בפרק זה
· לעמוד במסמך
- אכשרה: זכאות לטיפולים אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 4 חודשים.
סעיף 4.2.1.4.7, עמ' 6
המנוי יהיה זכאי לטיפולים על פי סעיף קטן זה לאחר תקופת אכשרה של 4 חודשים
· לעמוד במסמך
- כמה: עד 16 טיפולים בשנת ביטוח, מאחד או יותר מאלה: שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול בתנועה, טיפול במוזיקה, טיפול בבעלי חיים.
סעיף 4.2.1.2.1, עמ' 5
המנוי זכאי לקבלת עד 16 טיפולים בשנת ביטוח מאחד או יותר מהטיפולים המפורטים
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית בהסדר: אצל נותן שירות בהסדר משלמים 77 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.1.2.3, עמ' 5
ישלם המנוי השתתפות עצמית בסך 77 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - שלא בהסדר: ההחזר הוא 75% מעלות הטיפול, אבל לא יותר מ־133 ₪ לטיפול.
סעיף 4.2.1.2.4, עמ' 5
ישפה ספק השירות את המנוי ב 75% מעלות הטיפול אך לא יותר מ- 133 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך
- אכשרה: זכאות לטיפול אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 4 חודשים.
סעיף 4.2.1.2.5, עמ' 5
המנוי יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 4 חודשים
· לעמוד במסמך
- הטיפולים: צריך הפניה מגורם רפואי מוסמך: הטיפולים ניתנים למנוי שהופנה על ידי גורם רפואי מוסמך (רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון במכון מוכר להתפתחות הילד), לטיפול בבעיית התפתחות שאובחנה.
סעיף 4.2.1, עמ' 5
מנוי אשר הופנה על ידי על ידי גורם רפואי מוסמך כהגדרתו לעיל, לביצוע טיפולי התפתחות הילד בשל בעיית התפתחות, יהיה זכאי לקבלת שירות לצורך טיפול בבעיות שאובחנו
· לעמוד במסמך
- אכשרה לא חלה על תאונה: תקופת האכשרה (זמן המתנה מההצטרפות שבו אין זכאות) לא חלה על מקרה ביטוח שנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים.
סעיף 1.19, עמ' 2
תקופת אכשרה לא תחול על מקרה ביטוח הנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: כתב השירות מסתיים כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 9.3.1, עמ' 8
בהגיע הילד המנוי לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מי נחשב "גורם רפואי מוסמך": רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 1.4, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - צריך אישור מראש ממוקד השירות: גם כשפונים לנותן שירות בהסדר (מטפל שיש לו הסכם עם ספק השירות), השירות ניתן בכפוף לאישור מראש של מוקד השירות.
סעיף 3.2.1, עמ' 2
המנוי זכאי לקבלת שירות אצל נותן שירות בהסכם בהתאם למגבלות המפורטות להלן ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 5.8, עמ' 7
המנוי מחויב לפנות למוקד ולקבל אישורו לשם מימוש זכאותו לשירותים. לא קיבל המנוי אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המנוי פונה מראש
· לעמוד במסמך - מספר הטיפולים בשנה משותף לשני המסלולים: כשיש מספר טיפולים מוגבל בשנה, אפשר לשלב בין נותן שירות בהסדר לבין נותן שירות אחר, אבל סך הטיפולים לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 3.2.4, עמ' 3
יוכל המנוי לממש את הזכאות בכל אחד מהמסלולים המפורטים בסעיפים 3.3 ו- 3.4 ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - אצל נותן שירות שאינו בהסדר: החזר רק על מה ששולם: הספק משפה (מחזיר כסף) את המנוי רק בגין הוצאות שהוצאו בפועל.
סעיף 3.4.3, עמ' 3
הספק ישפה את המנוי אך ורק בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא כתוב מה קורה עם בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. הוא מפנה לחריגים שבתנאים הכלליים, שאינם במסמך הזה.
בתמצית (גילוי הנאות) של מנורה, וגם בטבלה שבסוף כתב השירות (עמ' 11), כתוב 132 ₪ לטיפול אצל מטפל שלא בהסדר. בסעיפי כתב השירות עצמם (4.2.1.2.4 ו-4.2.1.3.5) כתוב 133 ₪. כאן מופיע מה שכתוב בסעיפים.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: מנורה מבטחים, כתב שירות Top לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים באמצעות פמי פרמיום בע"מ, נספח מס' 717, 02/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כאן מופיעה המהדורה העדכנית של כל כיסוי. הכיסוי של הילד ישן יותר, או בחברה אחרת? צלמו לנו את הדף, ונגיד לכם מה כתוב בשלכם.
מה עושים עכשיו?
- 1בדקו אם יש לילד כיסוי כזה
הוא כתוב בדף פרטי הביטוח של הילד. אין לכם את הדף?
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
- 2לפני שקובעים תור, בדקו שני דברים
שעבר מספיק זמן מאז שהביטוח התחיל, ואצל מי אפשר: מטפל שיש לו הסכם עם החברה, או כל מטפל. בכל חברה זה כתוב אחרת, ראו למעלה.
- 3שמרו את ההמלצה בכתב ואת הקבלות
ושלחו לנו צילום של דף הביטוח. נגיד לכם מה כתוב אצלכם, ואיך מגישים.
שלחו לנו את דף הביטוח של הילד
ואת מה שהמליצו. נגיד לכם מה כתוב אצלכם על טיפול רגשי, ואיך מגישים. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף הביטוח של הילד.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
השאירו שם וטלפון. נחזור אליכם מיד, ונבקש בוואטסאפ צילום של דף הביטוח של הילד ואת ההמלצה.
מה זה טיפול רגשי?
טיפול רגשי לילד יכול להיות אצל פסיכולוג או עובד סוציאלי, או בדרכים כמו רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית או טיפול באמנות.