בית הספר ביקש אבחון דידקטי. מה הביטוח הפרטי מחזיר?
המורה אמרה שהילד מתקשה בקריאה, בכתיבה או בחשבון, וביקשה אבחון. כך זה כתוב בכיסויים לילד של שבע חברות ביטוח.
משפט אחד של הגננת או של המורה יכול להדאיג, ואחריו מתחילים תורים, טלפונים וקבלות. את הפוליסה לא צריך לפענח לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו לו ומתי הביטוח התחיל. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
כמה מחכים לאבחון דידקטי?
אין לנו נתון רשמי על זמן ההמתנה לאבחון דידקטי בקופות, ולכן לא כתוב כאן מספר.
בפרסום האחרון של משרד הבריאות יש זמני המתנה בהתפתחות הילד רק לחמישה תחומים: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, עבודה סוציאלית, קלינאות תקשורת ופסיכולוגיה התפתחותית.
רוצים שנבדוק מה יש לילד?
צלמו לנו את דף הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו. נגיד לכם מה כתוב אצלכם על אבחון דידקטי. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
מה כתוב על אבחון דידקטי בביטוח הפרטי?
החברות לפי סדר האלפבית. בכל חברה: כמה מקבלים, אחרי כמה זמן מההצטרפות, מה כתוב על הפניה מרופא, ועד איזה גיל. הכול לפי התנאים המלאים של הכיסוי.
איילוןאבחונים וטיפולים בהתפתחות הילדעד 3 אבחונים דידקטיים ועוד עד 3 פסיכו דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח. בהסכם משלמים 350 ₪ לאבחון דידקטי.
- כמה אבחונים: עד 3 אבחונים דידקטיים ועוד עד 3 אבחונים פסיכו דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, כולל תקופות ביטוח מתחדשות (סך הכול שישה אבחונים במהלך תקופת הביטוח).
סעיף 4.1.1.3, עמ' 3
יהיה זכאי לקבל עד 3 אבחונים דידקטיים ובנוסף עד 3 אבחונים פסיכו דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות (סך הכול שישה אבחונים במהלך תקופת הביטוח)
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי בהסדר: אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית (החלק שלכם) של 350 ₪ על כל אבחון דידקטי.
סעיף 4.1.1.5 א, עמ' 3
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 350 ₪ בגין כל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו דידקטי בהסדר: אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית של 900 ₪ לכל אבחון פסיכו דידקטי.
סעיף 4.1.1.5 ב, עמ' 3
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 900 ₪ לכל אבחון פסיכו דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון אצל מאבחן שלא בהסדר: אצל נותן שירות שאינו בהסכם: החזר של 80% מעלות האבחון, אך לא יותר מ 500 ₪ לכל אבחון דידקטי ולא יותר מ 800 ₪ לכל אבחון פסיכו דידקטי.
סעיף 4.1.1.6, עמ' 3
ישפה ספק השירות את המבוטח ב 80% מעלות האבחון אך לא יותר מ- 500 ₪ בעבור כל אבחון דידקטי ולא יותר מ 800 ₪ בעבור כל אבחון פסיכו דידקטי
· לעמוד במסמך - איפה עושים את האבחון: אבחון דידקטי ואבחון פסיכו דידקטי ניתנים במרפאות המוסמכות לשירותים כאלה.
סעיף 4.1.1.2, עמ' 3
במרפאות המוסמכות למתן שירותים מעין אלה
· לעמוד במסמך
בתנאים המלאים כתוב שהצורך באבחון צריך להיות "מתועד", ולא כתוב מי צריך לתעד אותו.
- זמן המתנה: זכאות לאבחון דידקטי ופסיכו דידקטי אחרי תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) של 6 חודשים.
סעיף 4.1.1.7, עמ' 3
המבוטח יהיה זכאי לאבחון דידקטי ופסיכו דידקטי על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הכיסוי מסתיים כשהילד המבוטח מגיע לגיל 21 (או קודם, אם תכנית הבסיס בפוליסה מתבטלת).
סעיף 9.3.1, עמ' 6
תוקפו של נספח ביטוח זה יפוג מאליו בתאריך המוקדם מבין אלו: 9.3.1 בהגיע הילד המבוטח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 8
- פונים קודם למוקד השירות: בכל עניין של קבלת שירות מהכיסוי צריך לפנות קודם למוקד השירות (קו הטלפון של ספק השירות).
סעיף 3.1, עמ' 2
בכל עניין הקשור בקבלת שירותים על פי תכנית ביטוח זו, על המבוטח לפנות תחילה למוקד השירות
· לעמוד במסמך - אישור מראש אצל מטפל בהסדר: שירות אצל נותן שירות בהסכם (מטפל שעובד עם ספק השירות) מותנה באישור מראש של מוקד השירות.
סעיף 3.2.1, עמ' 2
המבוטח זכאי לקבלת שירות אצל נותן שירות בהסכם בהתאם למגבלות המפורטות להלן ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 5.8, עמ' 5
לא קיבל המבוטח אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המבוטח פונה מראש
· לעמוד במסמך - זמן המתנה ותאונה: תקופת האכשרה (זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, שבו עוד אין זכאות) לא חלה על מקרה ביטוח (האירוע שמזכה בשירות) שנובע מתאונה, לפי ההגדרה בתנאים הכלליים.
סעיף 1.19, עמ' 1
תקופת אכשרה לא תחול על מקרה ביטוח הנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים
· לעמוד במסמך - הצטרפות מחדש: תקופת האכשרה (זמן ההמתנה) מתחילה מחדש בכל פעם שהילד מצטרף מחדש לתכנית, לתקופות ביטוח שאינן רצופות.
סעיף 1.19, עמ' 1
ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המבוטח לתכנית הביטוח מחדש, לתקופות ביטוח בלתי רצופות
· לעמוד במסמך - אין החזר על טיפולים עתידיים: אין שיפוי (החזר של מה ששילמתם) על תשלומים לטיפולים שעוד לא ניתנו לילד בפועל.
סעיף 3.4.3, עמ' 3
לא יינתן שיפוי בגין תשלומים על טיפולים שעדיין לא ניתנו למבוטח בפועל
· לעמוד במסמך - מתי יש זכאות לאבחון: מקרה ביטוח (האירוע שמזכה בשירות) הוא צורך מתועד באבחון וייעוץ דידקטי ופסיכו דידקטי, במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (זמן ההמתנה).
סעיף 4.1.1.1, עמ' 3
צורך מתועד בביצוע אבחון וייעוץ דידקטי ופסיכו דידקטי במהלך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך
בכתב השירות אין סעיף על בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. לטיפולים כתוב שהבעיה צריכה להתגלות ולהיות מאובחנת במהלך תקופת הביטוח.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: איילון, תכנית ביטוח 1345 - כתב שירות למבוטח בביטוח בריאות: כתב שירות אבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד (באופן מקוון או פרונטלי), ינואר 2026 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הכשרהשירותים פרימיום לילדעד 3 אבחונים דידקטיים ועד 3 פסיכודידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח. בהסכם משלמים 450 ₪ לאבחון דידקטי.
- כמה אבחונים דידקטיים: עד 3 אבחונים דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, כולל תקופות ביטוח מתחדשות. זו מכסה אחת לכל התקופה, שממשיכה להיספר גם אחרי שהביטוח מתחדש.
סעיף 4.3.2, עמ' 5
שיפוי עבור עד 3 אבחונים דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי אצל נותן שירות בהסכם: אצל נותן שירות בהסכם (שיש לו הסכם עם ספק השירות) משלמים השתתפות עצמית של 450 ש"ח עבור כל אבחון דידקטי.
סעיף 4.3.2.1, עמ' 5
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 450 ש"ח עבור כל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: אצל נותן שירות שאינו בהסכם מקבלים החזר של 80% ממה ששילמתם בפועל, עד 500 ש"ח לכל אבחון דידקטי.
סעיף 4.3.2.2, עמ' 5
בחר המבוטח לפנות לנותן שירות שאינו בהסכם – ספק השירות ישפה את המבוטח בסך של 80% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל ועד לסך של 500 ש"ח לכל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - כמה אבחונים פסיכודידקטיים: עד 3 אבחונים פסיכודידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, כולל תקופות ביטוח מתחדשות. זו מכסה אחת לכל התקופה, שממשיכה להיספר גם אחרי שהביטוח מתחדש.
סעיף 4.4.2, עמ' 5
שיפוי עבור עד 3 אבחונים פסיכודידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכודידקטי אצל נותן שירות בהסכם: אצל נותן שירות בהסכם (שיש לו הסכם עם ספק השירות) משלמים השתתפות עצמית של 1,100 ש"ח עבור כל אבחון פסיכודידקטי.
סעיף 4.4.2.1, עמ' 5
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 1,100 ש"ח עבור כל אבחון פסיכודידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכודידקטי אצל נותן שירות שאינו בהסכם: אצל נותן שירות שאינו בהסכם מקבלים החזר של 75% ממה ששילמתם בפועל, עד 900 ש"ח לכל אבחון פסיכודידקטי.
סעיף 4.4.2.2, עמ' 5
בחר המבוטח לפנות לנותן שירות שאינו בהסכם – ספק השירות ישפה את המבוטח בסך של 75% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל ועד לסך של 900 ש"ח לכל אבחון פסיכודידקטי
· לעמוד במסמך - מה כולל אבחון דידקטי: אבחון וייעוץ דידקטי במרפאות המוסמכות לכך, בתחומי הקריאה, הכתיבה, החשבון, האנגלית והמודעות הפונולוגית.
סעיף 4.3.1, עמ' 5
שירותי אבחון וייעוץ דידקטי במרפאות המוסמכות למתן שירותים אלה בתחומי הקריאה, הכתיבה, החשבון, האנגלית והמודעות הפונולוגית
· לעמוד במסמך - מה כולל אבחון פסיכודידקטי: אבחון וייעוץ פסיכודידקטי במרפאות המוסמכות לכך, שמשלב בדיקה דידקטית ופסיכולוגית.
סעיף 4.4.1, עמ' 5
שירותי אבחון וייעוץ פסיכודידקטי במרפאות המוסמכות למתן שירותים אלה, המשלבים בדיקה דידקטית ופסיכולוגית
· לעמוד במסמך
- לפי הוראות רופא: לפי ההגדרה של "מקרה ביטוח" בכיסוי (סעיף 2.8): השירות מגיע בגלל בעיה רפואית שאובחנה, כשלפי הוראות רופא ו/או רופא מומחה הילד צריך בדיקות, התייעצויות או טיפולים, בישראל, שלא בזמן אשפוז.
סעיף 2.8, עמ' 2
בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה כהגדרתה בסעיף 2.14, שבעקבותיה נזקק המבוטח לשירותים רפואיים הניתנים בשטח ישראל, שלא בעת אשפוז, המחייבים על פי הוראות רופא ו/או רופא מומחה לפי העניין ביצוע בדיקות ו/או התייעצויות רפואיות ו/או טיפולים
· לעמוד במסמך
בסעיפים של האבחונים הדידקטיים לא כתוב שצריך הפניה. חל התנאי הכללי שלמעלה, בהגדרה של "מקרה ביטוח".
- המתנה לאבחון דידקטי: אבחון דידקטי ניתן אחרי אכשרה (תקופת המתנה מתחילת הביטוח) של 6 חודשים.
סעיף 4.3.3, עמ' 5
המבוטח יהא זכאי לאבחון דידקטי על פי סעיף זה לאחר תום תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך - המתנה לאבחון פסיכודידקטי: אבחון פסיכודידקטי ניתן אחרי אכשרה (תקופת המתנה מתחילת הביטוח) של 6 חודשים.
סעיף 4.4.3, עמ' 5
המבוטח יהא זכאי לאבחון פסיכודידקטי על פי סעיף זה לאחר תום תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך - בזמן האכשרה אין שירותים: בזמן האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח, שאורכה כתוב בסעיף של השירות) הילד לא זכאי לשירותים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה.
סעיף 2.15, עמ' 2
במהלך תקופה זו המבוטח לא יהא זכאי לקבל השירותים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
· לעמוד במסמך - ילד שמצטרף מחדש: האכשרה (תקופת ההמתנה) חלה על כל ילד פעם אחת בלבד כל עוד הנספח בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שהילד מצורף לנספח מחדש, כשתקופות הביטוח שלו בלתי רצופות.
סעיף 2.15, עמ' 2
תקופת האכשרה תחול בגין כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד נספח זה הינו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם שבה יצורף המבוטח לנספח זה מחדש, במקרה בו המבוטח הצטרף לתקופות ביטוח בלתי רצופות
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- מי נחשב ילד מבוטח: ילד מבוטח הוא מי שגילו לא עולה על 25 שנים והצטרף לפוליסה עד גיל 18.
סעיף 2.5, עמ' 1
אדם שגילו אינו עולה על 25 שנים, אשר הצטרף לפוליסה עד גיל 18
· לעמוד במסמך - הכיסוי נגמר בגיל 25: הכיסוי נגמר מעצמו כשהילד מגיע לגיל 25, לפי הגיל בתעודת הזהות.
סעיף 6.5.1, עמ' 9
בהגיע המבוטח לגיל 25 על פי גילו בתעודת הזהות
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 1
- הבעיה צריכה להתגלות בזמן הביטוח: מקרה ביטוח (האירוע שבגללו מגיע השירות או ההחזר) הוא בעיה רפואית שאובחנה אצל הילד לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ואחרי תום האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח).
סעיף 2.8, עמ' 2
מקרה ביטוח - בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הכשרה חברה לביטוח, נספח שירותים פרימיום לילד, נספח מספר 545, גרסה 10.2023 (13 עמודים, כולל תמצית תנאי הביטוח בעמודים 11 עד 13) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הפניקסייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד3 אבחונים במצטבר, יחד עם אבחוני TOVA, BRC ו-MOXO (על איזו תקופה, ראו בפנים). בהסדר משלמים 350 ₪ לאבחון דידקטי.
- כמה אבחונים: 3 אבחונים במצטבר בכל תקופת כתב השירות, מתוך כל האבחונים שבסעיף יחד (דידקטי, פסיכו דידקטי, TOVA, BRC, MOXO).
סעיף 4.3, עמ' 2
הלקוח זכאי ל-3 בדיקות אבחון במצטבר בכל תקופת כתב השירות מתוך האבחונים המפורטים להלן
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי בהסדר: אצל נותן שירות מטעם הספק (בהסדר): משלמים השתתפות עצמית של 350 ₪ לכל אבחון דידקטי.
סעיף 4.3.1.1, עמ' 2
דמי השתתפות עצמית בסך 350 ₪ בגין כל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו דידקטי בהסדר: אצל נותן שירות מטעם הספק (בהסדר): משלמים השתתפות עצמית של 900 ₪ לכל אבחון פסיכו דידקטי.
סעיף 4.3.1.1, עמ' 2
דמי השתתפות עצמית בסך 900 ₪ בגין כל אבחון פסיכו דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי מחוץ להסדר: אצל נותן שירות אחר: החזר של 80% מההוצאות בפועל, אך לא יותר מ-400 ₪ לכל אבחון דידקטי.
סעיף 4.3.1.2, עמ' 2
80% מסך ההוצאות שהוציא הלקוח בפועל, אך לא יותר מסך של 400 ₪ לכל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו דידקטי מחוץ להסדר: אצל נותן שירות אחר: החזר של 80% מההוצאות בפועל, אך לא יותר מ-1,000 ₪ לכל אבחון פסיכו דידקטי.
סעיף 4.3.1.2, עמ' 2
80% מסך ההוצאות שהוציא הלקוח בפועל, אך לא יותר מסך של 1,000 ₪ לכל אבחון פסיכו דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי: באילו תחומים: אבחון דידקטי בתחומים האלה (רשימה סגורה): קריאה, כתיבה, חשבון, אנגלית ומודעות פונולוגית. יש גם אבחון פסיכו דידקטי (שמשלב בדיקה דידקטית ופסיכולוגית).
סעיף 4.3.1, עמ' 2
קריאה, כתיבה, חשבון, אנגלית ומודעות פונולוגית
· לעמוד במסמך - לא כולל אבחון פסיכולוגי: הכיסוי אינו כולל אבחון פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי.
סעיף 4.3.1, עמ' 2
יובהר כי כיסוי זה אינו כולל אבחון פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי
· לעמוד במסמך
- צריך המלצה של רופא מומחה: הזכאות לאבחון מותנית בהמלצה של רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים ו/או רופא מומחה בהתפתחות הילד.
סעיף 4.3, עמ' 2
הזכאות הינה בכפוף להמלצת רופא מומחה בנוירולוגית ילדים ו/או רופא מומחה בהתפתחות הילד
· לעמוד במסמך
- אכשרה לאבחונים: האבחונים ניתנים אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 6 חודשים.
סעיף 4.3, עמ' 2
ולאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך - ילד שמצטרף מחדש: תקופת האכשרה חלה על כל ילד פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שמצטרפים לכתב השירות מחדש אחרי הפסקה (לתקופות בלתי רצופות).
סעיף 1.18, עמ' 1
תקופת האכשרה תחול על כל לקוח פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה הנו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף הלקוח לכתב שירות זה מחדש, לתקופות בלתי רצופות
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הכיסוי הוא לילד עד גיל 20 (כולל).
סעיף 1.2, עמ' 1
אדם עד גיל 20 (כולל)
· לעמוד במסמך - מתי הכיסוי נגמר: כתב השירות מבוטל כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 9.2.1, עמ' 5
כתב השירות יבוטל בהגיעו של הלקוח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מה זו תקופת אכשרה: תקופת אכשרה (תקופת המתנה מההצטרפות) מתחילה בתאריך תחילת כתב השירות, ובמהלכה הילד אינו זכאי לשירותים.
סעיף 1.18, עמ' 1
תקופה המתחילה מתאריך תחילת כתב השירות במהלכה אין הלקוח זכאי לקבלת שירות לפי כתב השירות
· לעמוד במסמך - מה זו תקופת כתב השירות: תקופת כתב השירות מתחילה בתאריך תחילת כתב השירות ונמשכת כל עוד כתב השירות לא בוטל.
סעיף 1.22, עמ' 1
תקופה שתחל בתאריך תחילת כתב השירות הנקוב בדף פרטי הביטוח עבור הלקוח ותמשך כל עוד לא בוטל כתב השירות
· לעמוד במסמך - מי נחשב רופא מומחה: רופא מומחה הוא רופא שהוסמך על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או מחוץ לישראל כמומחה בתחום הרפואי הרלוונטי.
סעיף 1.20, עמ' 1
רופא שהוסמך על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או מחוץ לישראל כמומחה בתחום הרפואי הרלוונטי
· לעמוד במסמך - פונים קודם לספק: לפני שמקבלים את השירות, פונים לספק (ביקורופא) לבדיקת זכאות ולקבלת התחייבות לשירות המבוקש.
סעיף 5.5, עמ' 4
על הלקוח לפנות לספק לבדיקת זכאות וקבלת התחייבות מטעם הספק לשירות המבוקש
· לעמוד במסמך - מי שהלך ישר למטפל בהסדר: מי שפנה ישירות לנותן שירות מטעם הספק (מטפל בהסדר) מבלי לפנות קודם לספק, זכאי להחזר כאילו קיבל את השירות מנותן שירות אחר (מחוץ להסדר), אם ליד אותו סוג שירות כתוב במפורש שאפשר לקבל אותו מנותן שירות אחר. הכלל חל על כל סוג שירות לפי מה שכתוב לידו.
סעיף 5.5, עמ' 4
במקרה בו פנה הלקוח ישירות לנותן שירות מטעם הספק מבלי לפנות לספק טרם קבלת השירותים כאמור, הלקוח יהיה זכאי להחזר כאילו קיבל את השירותים מנותן שירות אחר, ככל ובצמוד לכל סוג שירות צוין מפורשות לעיל, כי ניתן לקבלו באמצעות נותן שירות אחר
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא מצאנו סעיף על בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות.
בתמצית (גילוי הנאות) של הפניקס כתוב "3 אבחונים במצטבר לתקופת ביטוח", ושם תקופת הביטוח היא 12 חודשים שמתחדשים כל שנה. בתנאים המלאים כתוב "בכל תקופת כתב השירות", והיא נמשכת כל עוד כתב השירות לא בוטל. המסמכים לא אומרים את אותו הדבר, ואנחנו לא בוחרים ביניהם.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הפניקס, תכנית 6789: כתב שירות לילדים - לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד, מהדורת ינואר 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הראלטיפולים ואבחונים לילדעד 2 בדיקות כל שלוש שנים, יחד עם בדיקות TOVA, BRC ו-MOXO. החזר של 80%, עד 600 ₪ לאבחון דידקטי.
- כמה מקבלים על אבחון: החברה משלמת 80% מההוצאות בפועל, אבל לא יותר מהסכום המירבי לכל אבחון.
סעיף 3, עמ' 1
סך של 80% מההוצאות בהן נשא בפועל, אך לא יותר מהסכום המירבי לכל אבחון
· לעמוד במסמך - כמה אבחונים: בכל מקרה עד 2 בדיקות כל שלוש שנים (כולל בתקופות ביטוח רצופות), לכל הבדיקות של סעיף 3 יחד: דידקטי, פסיכודידקטי, TOVA, BRC ו־MOXO.
סעיף 3, עמ' 1
ובכל מקרה עד ל- 2 בדיקות כל שלוש שנים (כולל בתקופות ביטוח רצופות)
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי: אבחון וייעוץ דידקטי במרפאות מוסמכות, בתחומי קריאה, כתיבה, חשבון, אנגלית ומודעות פונולוגית: עד 600 ₪ לאבחון.
סעיף 3.1, עמ' 1
ועד לסך של 600 ₪ לאבחון
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכודידקטי: אבחון וייעוץ פסיכו דידקטי (בדיקה דידקטית ופסיכולוגית) במרפאות מוסמכות: עד 1,000 ₪ לאבחון.
סעיף 3.2, עמ' 1
ועד לסך של 1,000 ₪ לאבחון
· לעמוד במסמך
- המלצה לאבחונים: המבוטח צריך לקבל המלצה מרופא מומחה בתחום, לביצוע בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז או לקויות למידה.
סעיף 3, עמ' 1
אשר קיבל המלצה מרופא מומחה בתחום
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה לאבחונים: תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מההצטרפות) לאבחונים היא 180 יום.
סעיף 3.6, עמ' 2
תקופת האכשרה לכיסויים על סעיף זה היא בת 180 יום
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: תוקף התכנית מסתיים בתאריך הלידה שבו המבוטח מגיע לגיל 21.
סעיף 5.2, עמ' 2
בתאריך הלידה בו הגיע המבוטח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מתי יש מקרה ביטוח (האירוע שהביטוח משלם עליו): בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי בתחום התפתחות הילד, אצל מבוטח עד גיל 21, שבעקבותיה הוא נזקק לטיפולים על פי הפניית רופא מומחה כמפורט בסעיף 2.1.
סעיף 1, עמ' 1
בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי בתחום התפתחות הילד אצל מבוטח עד גיל 21, שבעקבותיה נזקק המבוטח על פי הפניית רופא מומחה כמפורט בסעיף 2.1 להלן
· לעמוד במסמך - בישראל, ואחרי תקופת ההמתנה: הטיפולים צריכים להינתן בישראל, בתקופת הביטוח ואחרי שנגמרה תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מההצטרפות).
סעיף 1, עמ' 1
אשר ניתנו בישראל, במהלך תקופת הביטוח ולאחר תום תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מצב רפואי קודם: לפי תמצית תנאי הביטוח, בין החריגים בפוליסה (מקרים שהפוליסה מוציאה מהכיסוי): אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם (בעיה שהייתה לפני ההצטרפות), וכן המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית.
סעיף תמצית תנאי הביטוח, חריגים בפוליסה, עמ' 4
באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתכנית זו
· לעמוד במסמך - מקרים שאין עליהם תשלום: החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח (הכסף שהביטוח משלם) על פי התכנית במקרים שמפורטים בסעיף 4.
סעיף 4, עמ' 2
החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי תכנית זו במקרים הבאים
· לעמוד במסמך - בדיקות שגרה: חריג (מקרה שהתכנית מוציאה מהכיסוי): מקרה ביטוח שהוא ביצוע בדיקות שגרה או מעקב או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה אצל המבוטח.
סעיף 4.10, עמ' 2
מקרה הביטוח הינו ביצוע בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה אצל המבוטח
· לעמוד במסמך - רפואה משלימה: לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית (רפואה משלימה).
סעיף 4.1, עמ' 2
קרי לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הראל, פוליסת ביטוח בריאות: תכנית טיפולים ואבחונים לילד, תכנית מס. 521, מהדורה 10/2023 (תנאי התכנית ותמצית תנאי הביטוח) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כללמדיכלל שירותים לילדהחזר של 50%, עד 800 ₪ לאבחון דידקטי ועד 1,200 ₪ לפסיכודידקטי. עד 2 אבחונים פסיכודידקטיים, ולא יותר מ-4 אבחונים בסך הכול, במהלך כל תקופת הביטוח.
- אבחון דידקטי: כמה מחזירים: שיפוי (החזר של מה ששילמתם) של 50% מההוצאות בפועל, עד 800 ₪ לאבחון. בכל מקרה לא יותר מ-4 אבחונים במהלך כל תקופת הביטוח, יחד עם אבחונים פסיכודידקטיים (סעיף 2.5).
סעיף 2.4, עמ' 3
שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 800 ₪ לאבחון, ובכל מקרה לא יותר מ-4 אבחונים במצטבר עבור סעיף זה וסעיף 2.5 במהלך כל תקופת הביטוח
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכודידקטי: כמה מחזירים: שיפוי (החזר של מה ששילמתם) של 50% מההוצאות בפועל, עד 1,200 ₪ לאבחון. בכל מקרה לא יותר מ-2 אבחונים פסיכודידקטיים, ולא יותר מ-4 אבחונים יחד עם אבחונים דידקטיים (סעיף 2.4), במהלך כל תקופת הביטוח.
סעיף 2.5, עמ' 3
שיפוי בגין 50% מההוצאות בפועל ועד לסך של 1,200 ₪ לאבחון, ובכל מקרה לא יותר מ-2 אבחונים עבור סעיף זה ובכל מקרה לא יותר מ-4 אבחונים במצטבר עבור סעיף זה וסעיף 2.4 במהלך כל תקופת הביטוח
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי: מה מכוסה: אבחון וייעוץ דידקטי במרפאה מוסמכת בתחומי הקריאה, הכתיבה, החשבון, האנגלית והמודעות הפונולוגית.
סעיף 2.4, עמ' 3
אבחון וייעוץ דידקטי במרפאה מוסמכת בתחומי הקריאה, הכתיבה, החשבון, האנגלית והמודעות הפונולוגית
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכודידקטי: מה מכוסה: אבחון וייעוץ פסיכודידקטי במרפאה מוסמכת.
סעיף 2.5, עמ' 3
אבחון וייעוץ פסיכודידקטי במרפאה מוסמכת
· לעמוד במסמך
במסמך הזה (התמצית והפוליסה 3061) לא כתוב שצריך הפניה לאבחון הדידקטי והפסיכודידקטי. הפוליסה כפופה גם לתנאים כלליים, שאינם אצלנו.
- אבחון דידקטי: זמן המתנה: על אבחון וייעוץ דידקטי יש תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) של 9 חודשים.
סעיף 2.4, עמ' 3
כפוף לתקופת אכשרה של 9 חודשים
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכודידקטי: זמן המתנה: על אבחון וייעוץ פסיכודידקטי יש תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) של 9 חודשים.
סעיף 2.5, עמ' 3
כפוף לתקופת אכשרה של 9 חודשים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הפוליסה והביטוח לפיה נגמרים כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 3, עמ' 4
תסתיים פוליסה זו והביטוח על פיה בעת הגעת המבוטח ל - "גיל 21"
· לעמוד במסמך - איך סופרים את גיל 21: "גיל 21" נקבע לפי תאריך הלידה של הילד.
סעיף 3, עמ' 4
הגיעו של המבוטח לגיל 21 בהתאם לתאריך הלידה של המבוטח
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 14
- כמה זמן נמשכת תקופת הביטוח: תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
סעיף תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח, עמ' 1
מתחדשת כל שנתיים
· לעמוד במסמך - על מה מקבלים החזר: מקרה ביטוח (האירוע שעליו מקבלים החזר) הוא ביצוע של אחד השירותים שברשימה לילד, בישראל, שלא בזמן אשפוז.
סעיף 1, עמ' 3
מקרה הביטוח הוא ביצוע בישראל, שלא בעת אשפוז, לילד, כהגדרתו בפוליסה זו, של אחד השירותים המפורטים להלן
· לעמוד במסמך - מי צריך לתת את השירות: תנאי להחזר: הילד מקבל את השירות מנותני שירות מוסמכים (המטפל או המכון שנותנים את הטיפול) שיש להם התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי.
סעיף הערה אחרי סעיף 2.15, עמ' 4
עוד מובהר כי תנאי לשיפוי על פי הסעיפים האמורים הוא כי המבוטח יקבל את השירותים מנותני שירות מוסמכים בעלי התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי
· לעמוד במסמך - אביזרים שהמטפל המליץ עליהם: הכיסוי אינו כולל הוצאות על אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול.
סעיף הערה אחרי סעיף 2.15, עמ' 4
אינו כולל הוצאות בגין אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול
· לעמוד במסמך - משלמים לפי מה ששילמתם בפועל: החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שכתובה בפוליסה.
סעיף תיאור הכיסויים, הערות, עמ' 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה
· לעמוד במסמך - כיסוי זהה בפוליסה אחרת: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל.
סעיף תיאור הכיסויים, הערות, עמ' 2
במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל
· לעמוד במסמך - מה זה תקופת אכשרה: תקופת אכשרה (תקופת המתנה) מתחילה ביום שהביטוח מתחיל. על מקרה ביטוח שקרה בתקופה הזו לא מקבלים תגמולי ביטוח (תשלום מהחברה).
סעיף הערת שוליים 1, עמ' 1
תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.
· לעמוד במסמך - מה זה מצב רפואי קודם: מצב רפואי קודם הוא מצב רפואי שאובחן אצל הילד לפני שהצטרף לביטוח, גם בגלל מחלה או תאונה.
סעיף 4.17.1, עמ' 6
מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה
· לעמוד במסמך - מה נחשב "אובחן": "אובחן" פירושו בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שלפני ההצטרפות לביטוח.
סעיף 4.17.1, עמ' 6
בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח
· לעמוד במסמך - מצב רפואי קודם לא מכוסה: לא מכוסה מקרה ביטוח שהגורם הממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם (מצב שאובחן לפני ההצטרפות).
סעיף 4.17.2, עמ' 6
לא יכוסה מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם.
· לעמוד במסמך - לכמה זמן חל הסייג על מצב רפואי קודם: למבוטח שגילו פחות מ-65 שנים בתחילת הביטוח, הסייג (ההחרגה) על מצב רפואי קודם תקף לשנה אחת מתאריך התחלת הביטוח.
סעיף 4.17.3.1, עמ' 6
פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח
· לעמוד במסמך - מצב רפואי שהודעתם עליו: אם הודעתם לחברה על מצב רפואי מסוים, החברה רשאית להחריג אותו מהכיסוי או לצמצם את הכיסוי בגללו, לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב.
סעיף 4.17.4, עמ' 6
הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסוים, יהיה המבטח רשאי לסייג את חבותו ו/או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי קודם מסוים, וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים
· לעמוד במסמך - מצב שהודעתם עליו ולא הוחרג: אם הודעתם על מצב רפואי מסוים והחברה לא החריגה אותו במפורש בדף פרטי הביטוח, הביטוח תקף לגבי אותו מצב בלי סייגים או מגבלות.
סעיף 4.17.5, עמ' 6
הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים בדף פרטי הביטוח, יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות
· לעמוד במסמך - שירות לפני תחילת הביטוח או בתקופת האכשרה: החברה לא חייבת לשלם אם מקרה הביטוח קרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח, או בתוך תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח).
סעיף 4.18, עמ' 6
המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי הפוליסה אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: כלל ביטוח ופיננסים, מדיכלל שירותים לילד (3061): תמצית תנאי הביטוח (עמודים 1 ו-2) והפוליסה (עמודים 3 עד 6), סכומים צמודים למדד שפורסם ב-15.08.2023, מסמך 20-1114-1123 (6 עמודים) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מגדלפרק ב' - טיפולים להתפתחות הילדעד 3 אבחונים דידקטיים ועד 3 פסיכו-דידקטיים, במצטבר במהלך כל תקופות הביטוח. בהסכם משלמים 350 ₪ לאבחון דידקטי.
- אבחון דידקטי: כמה: עד 3 אבחונים דידקטיים לילד, במצטבר במהלך כל תקופות הביטוח, כולל תקופות ביטוח מתחדשות (מכסה אחת לכל התקופות יחד, ולא מכסה שנתית).
סעיף 5.2.1.1, עמ' 6
ילד יהיה זכאי לעד 3 אבחונים דידקטיים במהלך כל תקופות הביטוח במצטבר, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי בהסכם: אצל נותן שירות בהסכם (שקשור בהסכם עם ספק השירות) משלמים השתתפות עצמית של 350 ₪ בגין כל אבחון דידקטי.
סעיף 5.2.1.3, עמ' 6
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 350 ₪ בגין כל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי אצל נותן שירות אחר: אצל נותן שירות אחר מקבלים החזר של 80% מעלות האבחון בפועל, ועד 500 ₪ לכל אבחון.
סעיף 5.2.1.4, עמ' 6
ישפה ספק השירות את המבוטח בגין 80% מעלות האבחון בפועל ועד 500 ₪ לכל אבחון
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו-דידקטי: כמה: עד 3 אבחונים פסיכו-דידקטיים לילד, במצטבר במהלך כל תקופות הביטוח, כולל תקופות ביטוח מתחדשות (מכסה אחת לכל התקופות יחד).
סעיף 5.2.2.1, עמ' 7
ילד יהיה זכאי לעד 3 אבחונים פסיכו-דידקטיים במהלך כל תקופות הביטוח במצטבר, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו-דידקטי בהסכם: אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית של 900 ₪ בגין כל אבחון פסיכו-דידקטי.
סעיף 5.2.2.3, עמ' 7
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 900 ₪ בגין כל אבחון פסיכו-דידקטי
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו-דידקטי אצל נותן שירות אחר: אצל נותן שירות אחר מקבלים החזר של 80% מעלות האבחון בפועל, ועד 900 ₪ לכל אבחון.
סעיף 5.2.2.4, עמ' 7
ישפה ספק השירות את המבוטח בגין 80% מעלות האבחון בפועל ועד 900 ₪ לכל אבחון
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי: איפה: האבחונים נעשים באמצעות מרפאות המוסמכות למתן שירותי אבחון אלה.
סעיף 5.2.1.1, עמ' 6
באמצעות מרפאות המוסמכות למתן שירותי אבחון אלו
· לעמוד במסמך - אבחון דידקטי, אם חוזרים עליו: אבחון חוזר נספר במכסה כמו אבחון רגיל.
סעיף 5.2.1.6, עמ' 6
מובהר כי דין אבחון חוזר כדין אבחון מן המניין הנמנה לצורך סעיף 5.2.1.1
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו-דידקטי, אם חוזרים עליו: אבחון חוזר נספר במכסה כמו אבחון רגיל.
סעיף 5.2.2.6, עמ' 7
מובהר כי דין אבחון חוזר כדין אבחון מן המניין הנמנה לצורך סעיף 5.2.2.1
· לעמוד במסמך
- אבחון דידקטי: הפניה: גם בהסכם וגם אצל נותן שירות אחר, האבחון בכפוף להפניה של גורם רפואי מוסמך (לפי ההגדרה במסמך. מי זה, בשורה "מי זה 'גורם רפואי מוסמך'" למטה, תחת "עוד תנאים שחלים על הכיסוי").
סעיף 5.2.1.2, עמ' 6
האבחונים יינתנו באמצעות נותן שירות בהסכם או נותן שירות אחר ובכפוף להפנייה של גורם רפואי מוסמך כהגדרתו לעיל
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו-דידקטי: הפניה: גם בהסכם וגם אצל נותן שירות אחר, האבחון בכפוף להפניה של גורם רפואי מוסמך (לפי ההגדרה במסמך. מי זה, בשורה "מי זה 'גורם רפואי מוסמך'" למטה, תחת "עוד תנאים שחלים על הכיסוי").
סעיף 5.2.2.2, עמ' 7
האבחונים יינתנו באמצעות נותן שירות בהסכם או נותן שירות אחר ובכפוף להפנייה של גורם רפואי מוסמך כהגדרתו לעיל
· לעמוד במסמך - הפניה לפני כל שירות: הזכאות לשירותים מותנית בהפניה (מסמך שמפנה לטיפול) מרופא או מרופא מומחה, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג התפתחותי או חינוכי, לפי מה שכתוב לכל שירות. ההפניה צריכה להיות מלפני הטיפול או הייעוץ.
סעיף 4.5, עמ' 4
הזכאות לקבלת השירותים המפורטים בכתב שירות זה מותנית בהצגת הפנייה מרופא או מרופא מומחה, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג התפתחותי או חינוכי, בהתאם למצויין בעבור כל שירות, אשר הונפקה טרם ביצוע הטיפול או הייעוץ
· לעמוד במסמך
- אבחון דידקטי: זמן המתנה: אכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) של 6 חודשים מהמועד הקובע.
סעיף 5.2.1.7, עמ' 6
המבוטח יהיה זכאי לאבחון על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים שתחילתה במועד הקובע
· לעמוד במסמך - אבחון פסיכו-דידקטי: זמן המתנה: אכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) של 6 חודשים מהמועד הקובע.
סעיף 5.2.2.7, עמ' 7
המבוטח יהיה זכאי לאבחון על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים שתחילתה במועד הקובע
· לעמוד במסמך - מה זו תקופת אכשרה: בתקופת האכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) המבוטח לא יהיה זכאי לשירותים. אורך התקופה שונה משירות לשירות.
סעיף 2.32, עמ' 3
המבוטח לא יהיה זכאי לשירותים על פי כתב שירות זה במהלך תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מבוטח שמצטרף מחדש: תקופת האכשרה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שהמבוטח מצורף לכתב השירות מחדש.
סעיף 2.32, עמ' 3
תקופת האכשרה תחול על כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה הינו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המבוטח לכתב השירות מחדש
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- מתי פרק ב' נגמר: פרק ב' מסתיים במועד שבו הילד המבוטח מגיע לגיל 25 שנים.
סעיף 10.2.2, עמ' 13
בעניין פרק ב' - טיפולים ושירותים רפואיים לילד – במועד בו הגיע הילד המבוטח לגיל 25 שנים
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 13
- מי נותן את השירות: השירות ניתן דרך ספק השירות פמי פרימיום, ולא ישירות דרך מגדל.
סעיף כותרת המסמך, עמ' 1
השירות בכתב שירות זה ניתן באמצעות ספק השירות פמי פרימיום בע"מ
· לעמוד במסמך - פרק ב' צריך להיות רשום בדף פרטי הביטוח: השירותים של פרק ב' (טיפולים לילד) ניתנים לילד בתנאי שבדף פרטי הביטוח כתוב במפורש שנרכש פרק זה עבורו.
סעיף 5.2, עמ' 6
הטיפולים הכלולים בפרק ב' להלן יינתנו לילד כהגדרתו בפרק ההגדרות לעיל, ובתנאי שצויין במפורש בדף פרטי הביטוח כי נרכש פרק זה עבור הילד המבוטח
· לעמוד במסמך - עד איזה גיל נחשבים ילד: "ילד" במסמך הוא מבוטח שגילו אינו עולה על 25 שנים.
סעיף 2.15, עמ' 2
מבוטח שגילו אינו עולה על 25 שנים
· לעמוד במסמך - אישור רפואי לכל סדרת טיפולים בשנת ביטוח: צריך להחזיק אישור רפואי (ההפניה) לכל סדרת טיפולים שנעשית בשנת ביטוח, בנפרד.
סעיף 4.6, עמ' 4
על המבוטח להחזיק באישור הרפואי כאמור בסעיף 4.5 עבור כל סדרת טיפולים המתבצעת בשנת ביטוח, בנפרד
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם רפואי מוסמך": רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים בעל ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 2.5, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים בעל ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - מה זה "בעיה בהתפתחות הילד": המסמך מגדיר בעיה בהתפתחות הילד כליקוי או עיכוב באחד או יותר מתחומי ההתפתחות (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, רגשי או חברתי) שגורם להגבלה בתפקוד היומיומי של הילד, ושאובחן אצלו על ידי גורם רפואי מוסמך.
סעיף 2.4, עמ' 1
ליקוי או עיכוב באחד או יותר מתחומי ההתפתחות של הילד (מוטורי, תחושתי, קוגנטיבי, שפתי, רגשי או חברתי אשר גורם להגבלה בתפקוד היומיומי של הילד ואובחן אצל המנוי על ידי גורם רפואי מוסמך
· לעמוד במסמך - פונים קודם למוקד השירות: בכל עניין שקשור לקבלת השירותים צריך לפנות קודם למוקד השירות.
סעיף 4.2, עמ' 4
בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על המבוטח לפנות תחילה למוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור המוקד מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 4.2, עמ' 4
לא קיבל המבוטח את אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המבוטח פונה מראש
· לעמוד במסמך - שילוב בהסכם ומחוץ להסכם: אפשר לשלב טיפולים אצל נותן שירות בהסכם ואצל נותן שירות אחר, כך שסך הטיפולים בשנה לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 4.4, עמ' 4
ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - החזר אצל נותן שירות אחר: ההחזר (שיפוי, כלומר החזר כסף על מה ששילמתם) אצל נותן שירות אחר ניתן רק אחרי אישור התביעה.
סעיף 6.2.2, עמ' 11
השיפוי על פי סעיף 6.2.1 יינתן רק לאחר אישור התביעה
· לעמוד במסמך - החזר רק על הוצאה בפועל: השיפוי (החזר כסף) ניתן אך ורק על הוצאות שהוצאו בפועל.
סעיף 6.2.3, עמ' 12
המבוטח יהיה זכאי לשיפוי אך ורק בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד
· לעמוד במסמך - איפה כתובים החריגים: הסייגים והחריגים מפורטים בפרק 7 של כתב השירות ובסעיף 20 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות (מסמך נפרד, מחוץ לכתב השירות הזה).
סעיף לוח 1, עמ' 16
סייגי הפוליסה וחריגיה מפורטים בפרק 7 בכתב שירות זה ובסעיף 20 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא כתוב מה קורה עם בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. הוא מפנה לסייגים שבתנאים הכלליים, שאינם במסמך הזה.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: מגדל, כתב שירות לטיפולים רפואיים (פרק א' – 2416, 2417, פרק ב' – 2415), מרץ 2026, ספק השירות פמי פרימיום · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מנורהטופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדיםעד 3 אבחונים דידקטיים ועד 3 פסיכו דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח. בהסדר משלמים 386 ₪ לאבחון דידקטי.
- כמה אבחונים: עד 3 אבחונים דידקטיים ובנוסף עד 3 אבחונים פסיכו דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, כולל תקופות ביטוח מתחדשות (שישה אבחונים בסך הכול במהלך תקופת הביטוח).
סעיף 4.1.1.2, עמ' 4
המנוי יהיה זכאי לקבל עד 3 אבחונים דידקטיים ובנוסף עד 3 אבחונים פסיכו דידקטיים במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות (סך הכול שישה אבחונים במהלך תקופת הביטוח)
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית בהסדר: אבחון דידקטי: אצל נותן שירות בהסדר משלמים השתתפות עצמית של 386 ₪ על כל אבחון דידקטי.
סעיף 4.1.1.4.1, עמ' 4
ישלם המנוי השתתפות עצמית בסך 386 ₪ בגין כל אבחון דידקטי
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית בהסדר: אבחון פסיכו דידקטי: אצל נותן שירות בהסדר משלמים השתתפות עצמית של 995 ₪ על כל אבחון פסיכו דידקטי.
סעיף 4.1.1.4.2, עמ' 4
ישלם המנוי השתתפות עצמית בסך 995 ₪ לכל אבחון פסיכו
· לעמוד במסמך - אצל נותן שירות שאינו בהסדר: ההחזר הוא 80% מעלות האבחון, אבל לא יותר מ־552 ₪ על כל אבחון דידקטי ולא יותר מ־884 ₪ על כל אבחון פסיכו דידקטי.
סעיף 4.1.1.5, עמ' 4
ישפה ספק השירות את המנוי ב 80% מעלות האבחון אך לא יותר מ- 552 ₪ בעבור כל אבחון דידקטי ולא יותר מ 884 ₪ בעבור כל אבחון פסיכו דידקטי
· לעמוד במסמך - איפה נעשה האבחון: במרפאות המוסמכות למתן שירותים מעין אלה.
סעיף 4.1.1.1, עמ' 4
במרפאות המוסמכות למתן שירותים מעין אלה
· לעמוד במסמך
- האבחונים: הבעיה צריכה להיות מאובחנת על ידי גורם רפואי: האבחונים מכוסים בבעיות הקשורות להתפתחות הילד שאובחנו על ידי "גורם רפואי כמוגדר לעיל". המונח המוגדר במסמך הוא "גורם רפואי מוסמך" (סעיף 1.4): רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 4.1, עמ' 4
הספק ישפה את המנוי בגין אבחון וטיפול בבעיות הקשורות להתפתחות הילד, אשר אובחנו ע"י גורם רפואי כמוגדר לעיל
· לעמוד במסמך
- אכשרה: זכאות לאבחון אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 6 חודשים.
סעיף 4.1.1.6, עמ' 4
המנוי יהיה זכאי לאבחון דידקטי ופסיכו דידקטי על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך - אכשרה לא חלה על תאונה: תקופת האכשרה (זמן המתנה מההצטרפות שבו אין זכאות) לא חלה על מקרה ביטוח שנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים.
סעיף 1.19, עמ' 2
תקופת אכשרה לא תחול על מקרה ביטוח הנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: כתב השירות מסתיים כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 9.3.1, עמ' 8
בהגיע הילד המנוי לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מי נחשב "גורם רפואי מוסמך": רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 1.4, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - צריך אישור מראש ממוקד השירות: גם כשפונים לנותן שירות בהסדר (מטפל שיש לו הסכם עם ספק השירות), השירות ניתן בכפוף לאישור מראש של מוקד השירות.
סעיף 3.2.1, עמ' 2
המנוי זכאי לקבלת שירות אצל נותן שירות בהסכם בהתאם למגבלות המפורטות להלן ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 5.8, עמ' 7
המנוי מחויב לפנות למוקד ולקבל אישורו לשם מימוש זכאותו לשירותים. לא קיבל המנוי אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המנוי פונה מראש
· לעמוד במסמך - מספר הטיפולים בשנה משותף לשני המסלולים: כשיש מספר טיפולים מוגבל בשנה, אפשר לשלב בין נותן שירות בהסדר לבין נותן שירות אחר, אבל סך הטיפולים לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 3.2.4, עמ' 3
יוכל המנוי לממש את הזכאות בכל אחד מהמסלולים המפורטים בסעיפים 3.3 ו- 3.4 ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - אצל נותן שירות שאינו בהסדר: החזר רק על מה ששולם: הספק משפה (מחזיר כסף) את המנוי רק בגין הוצאות שהוצאו בפועל.
סעיף 3.4.3, עמ' 3
הספק ישפה את המנוי אך ורק בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא כתוב מה קורה עם בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. הוא מפנה לחריגים שבתנאים הכלליים, שאינם במסמך הזה.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: מנורה מבטחים, כתב שירות Top לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים באמצעות פמי פרמיום בע"מ, נספח מס' 717, 02/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כאן מופיעה המהדורה העדכנית של כל כיסוי. הכיסוי של הילד ישן יותר, או בחברה אחרת? צלמו לנו את הדף, ונגיד לכם מה כתוב בשלכם.
מה עושים עכשיו?
- 1בדקו אם יש לילד כיסוי כזה
הוא כתוב בדף פרטי הביטוח של הילד. אין לכם את הדף?
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
- 2לפני שקובעים תור, בדקו שני דברים
שעבר מספיק זמן מאז שהביטוח התחיל, ואצל מי אפשר: מטפל שיש לו הסכם עם החברה, או כל מטפל. בכל חברה זה כתוב אחרת, ראו למעלה.
- 3שמרו את ההמלצה בכתב ואת הקבלות
ושלחו לנו צילום של דף הביטוח. נגיד לכם מה כתוב אצלכם, ואיך מגישים.
שלחו לנו את דף הביטוח של הילד
ואת מה שהמליצו. נגיד לכם מה כתוב אצלכם על אבחון דידקטי, ואיך מגישים. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף הביטוח של הילד.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
השאירו שם וטלפון. נחזור אליכם מיד, ונבקש בוואטסאפ צילום של דף הביטוח של הילד ואת ההמלצה.
מה זה אבחון דידקטי?
אבחון דידקטי בודק מיומנויות למידה, כמו קריאה, כתיבה, חשבון ואנגלית. אבחון פסיכודידקטי רחב יותר, וכולל גם בדיקה של פסיכולוג.