הילד צריך קלינאית תקשורת, והתור בקופה רחוק. מה הביטוח הפרטי מחזיר?
המליצו על טיפול אצל קלינאית תקשורת, ובקופה אמרו לחכות. כך זה כתוב בכיסויים לילד של שבע חברות ביטוח.
משפט אחד של הגננת או של המורה יכול להדאיג, ואחריו מתחילים תורים, טלפונים וקבלות. את הפוליסה לא צריך לפענח לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו לו ומתי הביטוח התחיל. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
כמה מחכים לקלינאית תקשורת בקופה?
לפי משרד הבריאות, כך נראו זמני ההמתנה הממוצעים בהתפתחות הילד, קופה אחרי קופה.
| קופה | עד האבחוןחודשים | עד הטיפול הראשוןחודשים |
|---|---|---|
| כללית | 1.6 | 8.3 |
| מכבי | 2.7 | 4.6 |
| מאוחדת | 2.4 | 4.6 |
| לאומית | 1.3 | 2.4 |
זמני המתנה בחודשים, בממוצע ארצי, ינואר ופברואר 2026.
שני המספרים נמדדים מפתיחת התיק ביחידה להתפתחות הילד בקופה. המסמך לא אומר אם הזמן עד הטיפול כולל את הזמן עד האבחון.
המספרים כאן מעוגלים לספרה אחת אחרי הנקודה. למשל, 2.5 חודשים הם חודשיים וחצי.
משרד הבריאות כתב שהקופות יפרסמו אחת לחודש את זמן ההמתנה הממוצע לאבחון ולטיפול. הנתונים הרשמיים האחרונים שמצאנו הם של ינואר ופברואר 2026. משרד הבריאות פרסם אותם ביוני 2026.
מאז 2010, מי שחיכה לתור ממושך בקופה יכול היה ללכת למטפל פרטי ולקבל מהקופה החזר בגובה התעריף הציבורי.
לפי משרד הבריאות, על כל טיפול כזה המשפחה הוציאה מכיסה, מעבר להחזר מהקופה, בין 150 ל-250 ₪ בממוצע.
מ-1 בפברואר 2026 משרד הבריאות מבטל את ההחזרים האלה בשלבים, עד 2030. במקום החזר, הקופה אמורה להציע טיפול אצלה או אצל ספק שיש לו הסדר איתה.
מי שכבר התחיל טיפול בשיטת ההחזרים, השינוי לא חל עליו עד ינואר 2030.
מאוגוסט 2026, ילד עד גיל 9 בלי אבחנה של אוטיזם או של מחלה גופנית, שמתחיל עכשיו טיפול חדש, כבר לא אמור לקבל החזר. הפרטים בשלבים למטה.
השלבים, לפי משרד הבריאות
על ילדים שמתחילים טיפול חדש השינוי חל בשלבים: לפי גיל, לפי אבחנה של אוטיזם או של מחלה גופנית ("סומטיים", בלשון המשרד), ובשלב הראשון גם לפי מקום המגורים.
מפברואר 2026: ילדים חדשים עד גיל 6, בלי אבחנות כאלה, שגרים ביישוב שיש ממנו גישה למכון או ליחידה להתפתחות הילד במרחק 30 ק"מ.
מאוגוסט 2026: בטבלה בעמוד של משרד הבריאות, ובמכתב שלו מיוני 2026, כתוב "עד גיל 9". בטקסט באותו עמוד כתוב "כל המטופלים החדשים", בלי גיל. לפי שני הנוסחים, ילד חדש עד גיל 9 בלי אבחנות כאלה, שמתחיל עכשיו טיפול, כבר לא אמור לקבל החזר.
מינואר 2027: גם ילדים חדשים עד גיל 6 עם אוטיזם או מחלה גופנית. מינואר 2028: לפי הטקסט, כל המטופלים החדשים. המשרד כותב ששני השלבים האלה בכפוף להמלצת הגורמים המקצועיים.
איך זה חל על הילד שלכם תלוי בגיל, באבחנה, במקום המגורים, ובשאלה אם כבר התחיל טיפול. את זה שואלים את הקופה.
רוצים שנבדוק מה יש לילד?
צלמו לנו את דף הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו. נגיד לכם מה כתוב אצלכם על קלינאית תקשורת. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מעדיפים שנתקשר? השאירו טלפון
מה כתוב על קלינאית תקשורת בביטוח הפרטי?
החברות לפי סדר האלפבית. בכל חברה: כמה מקבלים, אחרי כמה זמן מההצטרפות, מה כתוב על הפניה מרופא, ועד איזה גיל. הכול לפי התנאים המלאים של הכיסוי.
איילוןאבחונים וטיפולים בהתפתחות הילדעד 12 טיפולים בשנת ביטוח של קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת. בהסכם משלמים 40 ₪ לטיפול.
- כמה טיפולים: עד 12 טיפולים בשנת ביטוח של קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת.
סעיף 4.2.2.3 א, עמ' 4
המבוטח זכאי לקבלת עד 12 טיפולים בשנת ביטוח של קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת
· לעמוד במסמך - פנים אל פנים בהסדר: קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת פנים אל פנים אצל נותן שירות בהסכם: משלמים השתתפות עצמית (החלק שלכם) של 40 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.2.3 ד, עמ' 4
פנה המבוטח לקבלת שירות פרונטלי של קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת באמצעות נותן שירות בהסכם, ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 40 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - מטפל שלא בהסדר: קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת אצל נותן שירות אחר: החזר של 75% מעלות הטיפול בפועל, אך לא יותר מ 120 ₪ לטיפול.
סעיף 4.2.2.3 ה, עמ' 4
ישפה ספק השירות את המבוטח ב 75% מעלות הטיפול בפועל אך לא יותר מ- 120 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - קלינאי תקשורת מקוון בהסדר: טיפול מקוון של קלינאי תקשורת שהוא נותן שירות בהסכם: משלמים השתתפות עצמית של 40 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.2.3 ו, עמ' 4
פנה המבוטח לקבלת טיפול מקוון און ליין של קלינאי תקשורת שהוא נותן שירות שבהסכם - ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 40 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - שילוב בין מטפל בהסדר, מקוון ומטפל אחר: אפשר לשלב בין הדרכים לקבל טיפול, כך שסך הטיפולים בשנה לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 3.2.4, עמ' 2
ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - אצל מי (קלינאי תקשורת): קלינאי תקשורת, לפי בחירתכם מראש: מקוון או פנים אל פנים אצל נותן שירות בהסכם, או אצל נותן שירות אחר שהוא גורם מקצועי מוסמך.
סעיף 4.2.2.3 ב, עמ' 4
באופן מקוון באמצעות נותן שירות בהסכם או באופן פרונטלי באמצעות נותן שירות בהסכם או באמצעות נותן שירות אחר שהינו גורם מקצועי מוסמך
· לעמוד במסמך - אצל מי (הוראה מתקנת): הוראה מתקנת: אצל נותן שירות בהסכם, או אצל נותן שירות אחר שהוא בעל תואר רלוונטי בחינוך ובעל תעודת הסמכה להוראה מתקנת.
סעיף 4.2.2.3 ג, עמ' 4
באמצעות נותן שירות בהסכם או באמצעות נותן שירות אחר שהינו בעל תואר רלוונטי בחינוך ובעל תעודת הסמכה להוראה מתקנת
· לעמוד במסמך
- מי צריך לאבחן את הבעיה (לטיפולים): מקרה ביטוח (האירוע שמזכה בטיפולים) הוא בעיית התפתחות שהתגלתה ואובחנה אצל הילד במהלך תקופת הביטוח ואחרי תקופת האכשרה (זמן ההמתנה): באבחון דידקטי או פסיכו דידקטי, במבחן TOVA, BRC או MOXO, או שאובחנה על ידי גורם רפואי מוסמך.
סעיף 4.2.1, עמ' 4
בעיות התפתחות אשר התגלו ואובחנו אצל המבוטח במהלך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה, באמצעות בדיקות אבחון וייעוץ דידקטי ו/ או פסיכו דידקטי ו/או באמצעות מבחן TOVA ו/או BRC ו/או MOXO או אובחנו באמצעות גורם רפואי מוסמך
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: זכאות לטיפול אחרי תקופת אכשרה (זמן המתנה מתחילת הביטוח) של 3 חודשים.
סעיף 4.2.2.3 ז, עמ' 4
המבוטח יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 3 חודשים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הכיסוי מסתיים כשהילד המבוטח מגיע לגיל 21 (או קודם, אם תכנית הבסיס בפוליסה מתבטלת).
סעיף 9.3.1, עמ' 6
תוקפו של נספח ביטוח זה יפוג מאליו בתאריך המוקדם מבין אלו: 9.3.1 בהגיע הילד המבוטח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 10
- פונים קודם למוקד השירות: בכל עניין של קבלת שירות מהכיסוי צריך לפנות קודם למוקד השירות (קו הטלפון של ספק השירות).
סעיף 3.1, עמ' 2
בכל עניין הקשור בקבלת שירותים על פי תכנית ביטוח זו, על המבוטח לפנות תחילה למוקד השירות
· לעמוד במסמך - אישור מראש אצל מטפל בהסדר: שירות אצל נותן שירות בהסכם (מטפל שעובד עם ספק השירות) מותנה באישור מראש של מוקד השירות.
סעיף 3.2.1, עמ' 2
המבוטח זכאי לקבלת שירות אצל נותן שירות בהסכם בהתאם למגבלות המפורטות להלן ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 5.8, עמ' 5
לא קיבל המבוטח אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המבוטח פונה מראש
· לעמוד במסמך - זמן המתנה ותאונה: תקופת האכשרה (זמן ההמתנה מתחילת הביטוח, שבו עוד אין זכאות) לא חלה על מקרה ביטוח (האירוע שמזכה בשירות) שנובע מתאונה, לפי ההגדרה בתנאים הכלליים.
סעיף 1.19, עמ' 1
תקופת אכשרה לא תחול על מקרה ביטוח הנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים
· לעמוד במסמך - הצטרפות מחדש: תקופת האכשרה (זמן ההמתנה) מתחילה מחדש בכל פעם שהילד מצטרף מחדש לתכנית, לתקופות ביטוח שאינן רצופות.
סעיף 1.19, עמ' 1
ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המבוטח לתכנית הביטוח מחדש, לתקופות ביטוח בלתי רצופות
· לעמוד במסמך - אין החזר על טיפולים עתידיים: אין שיפוי (החזר של מה ששילמתם) על תשלומים לטיפולים שעוד לא ניתנו לילד בפועל.
סעיף 3.4.3, עמ' 3
לא יינתן שיפוי בגין תשלומים על טיפולים שעדיין לא ניתנו למבוטח בפועל
· לעמוד במסמך - הבעיה צריכה להצריך טיפול: הבעיה שאובחנה צריכה להצריך טיפול אצל אחד או יותר מאלה: פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, פסיכותרפיה באמנות, מוזיקה, דרמה או תנועה, שחייה טיפולית או רכיבה טיפולית.
סעיף 4.2.1, עמ' 4
המצריכות טיפול אצל אחד או יותר מאלה: פיזיותרפיסט ו/או מרפא בעיסוק ו/או קלינאי תקשורת ו/או פסיכולוג ו/או פסיכותרפיה באומנות/ מוזיקה/ דרמה/ תנועה ו/או שחיה טיפולית ו/או רכיבה טיפולית
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם רפואי מוסמך": "גורם רפואי מוסמך" הוא רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 1.4, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם מקצועי מוסמך": "גורם מקצועי מוסמך" הוא בעל מקצוע בריאות (למשל קלינאי תקשורת, פסיכולוג, מרפא באמנות בעל תואר שני) שעומד בדרישות משרד הבריאות ובעל ניסיון של 3 שנים לפחות בעבודה בתחום התפתחות הילד.
סעיף 1.5, עמ' 1
העומד בדרישות משרד הבריאות ובעל ניסיון של 3 שנים לפחות בעבודה בתחום התפתחות הילד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות אין סעיף על בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. לטיפולים כתוב שהבעיה צריכה להתגלות ולהיות מאובחנת במהלך תקופת הביטוח.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: איילון, תכנית ביטוח 1345 - כתב שירות למבוטח בביטוח בריאות: כתב שירות אבחונים וטיפולים בהתפתחות הילד (באופן מקוון או פרונטלי), ינואר 2026 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הכשרהשירותים פרימיום לילדעד 10 טיפולים בשנת ביטוח לפיתוח מיומנויות למידה, של הוראה מתקנת ו/או קלינאית תקשורת. בהסכם משלמים 50 ₪ לטיפול.
- כמה טיפולים של קלינאית תקשורת: עד 10 טיפולים בכל שנת ביטוח, של הוראה מתקנת ו/או קלינאית תקשורת, שמקנים אסטרטגיות למידה וכלים להתמודדות עם הליקויים, תוך פיתוח מיומנויות למידה.
סעיף 4.9.1, עמ' 6
שיפוי עבור עד 10 טיפולים המקנים אסטרטגיות למידה וכלים להתמודדות עם הליקויים תוך פיתוח מיומנויות למידה באמצעות הוראה מתקנת ו/או קלינאית תקשורת בתנאי שהתקבלה בגינם הפנייה מראש מרופא מומחה בהתפתחות הילד, בכל שנת ביטוח
· לעמוד במסמך - כמה משלמים: אצל נותן שירות בהסכם (שיש לו הסכם עם ספק השירות) משלמים השתתפות עצמית של 50 ש"ח עבור כל טיפול.
סעיף 4.9.1.1, עמ' 6
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 50 ש"ח עבור כל טיפול
· לעמוד במסמך - כמה מחזירים: אצל נותן שירות שאינו בהסכם מקבלים החזר של 50% ממה ששילמתם בפועל עבור כל טיפול, עד 75 ש"ח עבור כל טיפול.
סעיף 4.9.1.2, עמ' 6
בחר המבוטח לפנות לנותן שירות שאינו בהסכם - ישפה הספק את המבוטח בסך של 50% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל עבור כל טיפול ועד לסך של 75 ש"ח עבור כל טיפול
· לעמוד במסמך - אפשר גם דרך POPPINS: אפשר לבחור לקבל את השירותים גם דרך מערכת POPPINS (יישום דיגיטלי בתחום התפתחות הילד).
סעיף 4.9.1.1, עמ' 6
במסגרת שירות זה, זכאי המבוטח לפי בחירתו, לקבל את השירותים גם באמצעות מערכת POPPINS
· לעמוד במסמך
- צריך הפניה מראש: הטיפולים מכוסים בתנאי שהתקבלה עליהם הפניה מראש מרופא מומחה בהתפתחות הילד.
סעיף 4.9.1, עמ' 6
בתנאי שהתקבלה בגינם הפנייה מראש מרופא מומחה בהתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - לפי הוראות רופא: לפי ההגדרה של "מקרה ביטוח" בכיסוי (סעיף 2.8): השירות מגיע בגלל בעיה רפואית שאובחנה, כשלפי הוראות רופא ו/או רופא מומחה הילד צריך בדיקות, התייעצויות או טיפולים, בישראל, שלא בזמן אשפוז.
סעיף 2.8, עמ' 2
בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה כהגדרתה בסעיף 2.14, שבעקבותיה נזקק המבוטח לשירותים רפואיים הניתנים בשטח ישראל, שלא בעת אשפוז, המחייבים על פי הוראות רופא ו/או רופא מומחה לפי העניין ביצוע בדיקות ו/או התייעצויות רפואיות ו/או טיפולים
· לעמוד במסמך
- המתנה לטיפולים: הטיפולים ניתנים אחרי אכשרה (תקופת המתנה מתחילת הביטוח) של 6 חודשים.
סעיף 4.9.2, עמ' 6
המבוטח יהא זכאי לטיפולים על פי סעיף זה לאחר תום תקופת אכשרה של 6 חודשים
· לעמוד במסמך - בזמן האכשרה אין שירותים: בזמן האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח, שאורכה כתוב בסעיף של השירות) הילד לא זכאי לשירותים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה.
סעיף 2.15, עמ' 2
במהלך תקופה זו המבוטח לא יהא זכאי לקבל השירותים, למעט אם מקרה הביטוח נגרם בשל תאונה
· לעמוד במסמך - ילד שמצטרף מחדש: האכשרה (תקופת ההמתנה) חלה על כל ילד פעם אחת בלבד כל עוד הנספח בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שהילד מצורף לנספח מחדש, כשתקופות הביטוח שלו בלתי רצופות.
סעיף 2.15, עמ' 2
תקופת האכשרה תחול בגין כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד נספח זה הינו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם שבה יצורף המבוטח לנספח זה מחדש, במקרה בו המבוטח הצטרף לתקופות ביטוח בלתי רצופות
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- מי נחשב ילד מבוטח: ילד מבוטח הוא מי שגילו לא עולה על 25 שנים והצטרף לפוליסה עד גיל 18.
סעיף 2.5, עמ' 1
אדם שגילו אינו עולה על 25 שנים, אשר הצטרף לפוליסה עד גיל 18
· לעמוד במסמך - הכיסוי נגמר בגיל 25: הכיסוי נגמר מעצמו כשהילד מגיע לגיל 25, לפי הגיל בתעודת הזהות.
סעיף 6.5.1, עמ' 9
בהגיע המבוטח לגיל 25 על פי גילו בתעודת הזהות
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 2
- הבעיה צריכה להתגלות בזמן הביטוח: מקרה ביטוח (האירוע שבגללו מגיע השירות או ההחזר) הוא בעיה רפואית שאובחנה אצל הילד לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ואחרי תום האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח).
סעיף 2.8, עמ' 2
מקרה ביטוח - בעיה רפואית שאובחנה אצל המבוטח לראשונה במהלך תקופת הביטוח, ולאחר תום תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מי זה רופא מומחה: רופא מומחה הוא רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים, ושתחום המומחיות שלו רלוונטי לשירותים בנספח.
סעיף 2.13, עמ' 2
רופא שהרשויות בישראל אישרו לו תואר מומחה בתחום רפואי מסוים
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הכשרה חברה לביטוח, נספח שירותים פרימיום לילד, נספח מספר 545, גרסה 10.2023 (13 עמודים, כולל תמצית תנאי הביטוח בעמודים 11 עד 13) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הפניקסייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד16 טיפולים בשנה, יחד עם ריפוי בעיסוק, רכיבה, שחייה וטיפול באומנות. בהסדר משלמים 40 ₪ לטיפול.
- כמה טיפולים בשנה: 16 טיפולים בכל שנה במהלך תקופת כתב השירות, "מתוך סוגי הטיפולים" שבסעיף (קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באומנות). כלומר 16 טיפולים בשנה לכל הסוגים יחד, מכסה אחת משותפת.
סעיף 4.5, עמ' 3
הלקוח יהא זכאי לקבל 16 טיפולים בכל שנה במהלך תקופת כתב השירות ולאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים מתוך סוגי הטיפולים המפורטים להלן
· לעמוד במסמך - קלינאות תקשורת בהסדר: אצל נותן שירות מטעם הספק (בהסדר): משלמים השתתפות עצמית של 40 ₪ לכל טיפול.
סעיף 4.5.1.1, עמ' 3
השתתפות עצמית בסך של 40 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - קלינאות תקשורת מחוץ להסדר: אצל נותן שירות אחר: החזר של 75% מעלות הטיפול בפועל, אך לא יותר מ-80 ₪ לטיפול.
סעיף 4.5.1.2, עמ' 3
75% מעלות הטיפול בפועל, אך לא יותר מסך של 80 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - מי מטפל: הטיפול ניתן על ידי קלינאי תקשורת מוסמך מטעם משרד הבריאות.
סעיף 4.5.1, עמ' 3
הטיפול יבוצע על ידי קלינאי תקשורת, מוסמך מטעם ממשרד הבריאות
· לעמוד במסמך
- צריך אבחנה של רופא מומחה: הטיפולים הם לבעיות בהתפתחות הילד שאובחנו על ידי רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים ו/או רופא מומחה בהתפתחות הילד.
סעיף 4.5, עמ' 3
לצורך התמודדות עם בעיות בהתפתחות הילד שאובחנו ע"י רופא מומחה בנוירולוגית ילדים ו/או רופא מומחה בהתפתחות הילד
· לעמוד במסמך
- אכשרה לטיפולים: הטיפולים ניתנים אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 6 חודשים.
סעיף 4.5, עמ' 3
ולאחר תקופת אכשרה של 6 חודשים מתוך סוגי הטיפולים
· לעמוד במסמך - ילד שמצטרף מחדש: תקופת האכשרה חלה על כל ילד פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שמצטרפים לכתב השירות מחדש אחרי הפסקה (לתקופות בלתי רצופות).
סעיף 1.18, עמ' 1
תקופת האכשרה תחול על כל לקוח פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה הנו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף הלקוח לכתב שירות זה מחדש, לתקופות בלתי רצופות
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הכיסוי הוא לילד עד גיל 20 (כולל).
סעיף 1.2, עמ' 1
אדם עד גיל 20 (כולל)
· לעמוד במסמך - מתי הכיסוי נגמר: כתב השירות מבוטל כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 9.2.1, עמ' 5
כתב השירות יבוטל בהגיעו של הלקוח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 8
- מה זו תקופת אכשרה: תקופת אכשרה (תקופת המתנה מההצטרפות) מתחילה בתאריך תחילת כתב השירות, ובמהלכה הילד אינו זכאי לשירותים.
סעיף 1.18, עמ' 1
תקופה המתחילה מתאריך תחילת כתב השירות במהלכה אין הלקוח זכאי לקבלת שירות לפי כתב השירות
· לעמוד במסמך - מה זו תקופת כתב השירות: תקופת כתב השירות מתחילה בתאריך תחילת כתב השירות ונמשכת כל עוד כתב השירות לא בוטל.
סעיף 1.22, עמ' 1
תקופה שתחל בתאריך תחילת כתב השירות הנקוב בדף פרטי הביטוח עבור הלקוח ותמשך כל עוד לא בוטל כתב השירות
· לעמוד במסמך - מי נחשב רופא מומחה: רופא מומחה הוא רופא שהוסמך על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או מחוץ לישראל כמומחה בתחום הרפואי הרלוונטי.
סעיף 1.20, עמ' 1
רופא שהוסמך על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או מחוץ לישראל כמומחה בתחום הרפואי הרלוונטי
· לעמוד במסמך - פונים קודם לספק: לפני שמקבלים את השירות, פונים לספק (ביקורופא) לבדיקת זכאות ולקבלת התחייבות לשירות המבוקש.
סעיף 5.5, עמ' 4
על הלקוח לפנות לספק לבדיקת זכאות וקבלת התחייבות מטעם הספק לשירות המבוקש
· לעמוד במסמך - מי שהלך ישר למטפל בהסדר: מי שפנה ישירות לנותן שירות מטעם הספק (מטפל בהסדר) מבלי לפנות קודם לספק, זכאי להחזר כאילו קיבל את השירות מנותן שירות אחר (מחוץ להסדר), אם ליד אותו סוג שירות כתוב במפורש שאפשר לקבל אותו מנותן שירות אחר. הכלל חל על כל סוג שירות לפי מה שכתוב לידו.
סעיף 5.5, עמ' 4
במקרה בו פנה הלקוח ישירות לנותן שירות מטעם הספק מבלי לפנות לספק טרם קבלת השירותים כאמור, הלקוח יהיה זכאי להחזר כאילו קיבל את השירותים מנותן שירות אחר, ככל ובצמוד לכל סוג שירות צוין מפורשות לעיל, כי ניתן לקבלו באמצעות נותן שירות אחר
· לעמוד במסמך - מה נחשב בעיה בהתפתחות הילד: ההגדרה של "בעיות בהתפתחות הילד" (הבעיות שהטיפולים נועדו להן) פותחת בפגיעה במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית שגורמת לאיחור משמעותי בתפקוד הפונקציונאלי, ומונה אחריה גם מומים וקשיים של השלד והפרקים.
סעיף 1.21, עמ' 1
פגיעה במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית הגורמת לאיחור משמעותי בתפקוד הפונקציונאלי של
· לעמוד במסמך - ליקוי ביותר מתחום אחד: ההגדרה כוללת גם ליקוי ביותר מתחום תפקודי אחד מתחומי התפתחות הילד (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, פסיכולוגי/רגשי).
סעיף 1.21, עמ' 1
לרבות ליקוי ביותר מתחום תפקודי אחד מתחומי התפתחות הילד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא מצאנו סעיף על בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הפניקס, תכנית 6789: כתב שירות לילדים - לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד, מהדורת ינואר 2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←הראלטיפולים ואבחונים לילדהחזר של 50%, עד 300 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-3,000 ₪ בשנת ביטוח לכל הטיפולים יחד.
- כמה מקבלים על טיפול: החזר בגובה 50% מההוצאות בפועל לטיפול, ועד 300 ₪ לטיפול.
סעיף 2.1, עמ' 1
יהיה זכאי להחזר בגובה 50% מההוצאות בהן נשא בפועל לטיפול, ועד לסך של 300 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - תקרה לשנה: לא יותר מ־3,000 ₪ במצטבר לשנת ביטוח.
סעיף 2.1, עמ' 1
ובכל מקרה לא יותר מסכום מירבי של 3,000 ₪ במצטבר לשנת ביטוח
· לעמוד במסמך - אילו טיפולים מכוסים: הטיפולים המכוסים הם הטיפולים שברשימה בלבד: ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת והוראה מתקנת, פסיכותרפיה, טיפול פסיכולוגי על ידי פסיכולוג, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית, טיפול באומנות, טיפול באמצעות בעלי חיים, טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ) וטיפול בהפרעות אכילה מסוג אנורקסיה או בולימיה.
סעיף 2.2, עמ' 1
הטיפולים המכוסים הינם הטיפולים שלהלן בלבד
· לעמוד במסמך - מי נותן את הטיפול ואיפה: בתנאי שהטיפולים יבוצעו בישראל, על ידי בעל מקצוע בריאות שעומד בדרישות משרד הבריאות.
סעיף 2.2, עמ' 1
ובתנאי שיבוצעו בישראל על ידי בעל מקצוע בריאות העומד בדרישות משרד הבריאות
· לעמוד במסמך - קלינאי תקשורת והוראה מתקנת: נמצאים ברשימת הטיפולים המכוסים.
סעיף 2.2, עמ' 1
קלינאי תקשורת והוראה מתקנת
· לעמוד במסמך - התקרה השנתית משותפת לכל הטיפולים: הסכום המירבי לשנת ביטוח הוא בגין כל מכסת הטיפולים שבוצעו באותה שנה, גם אם בוצעו טיפולים מסוגים שונים וגם אם בוצעו בגין מקרי ביטוח שונים.
סעיף 2.1, עמ' 1
בגין כל מכסת הטיפולים שביצע במהלך שנת ביטוח, בין אם בוצעו טיפולים מסוגים שונים במהלך השנה או אם בוצעו בגין מקרי ביטוח שונים במהלך השנה
· לעמוד במסמך
- הפניה לטיפולים: צריך הפניה של רופא מומחה להתפתחות הילד, או של נוירולוג ילדים מומחה, או של רופא מומחה לילדים שמועסק מעל 5 שנים ביחידה להתפתחות הילד.
סעיף 2.1, עמ' 1
אשר נזקק על פי הפניית רופא מומחה להתפתחות הילד או נוירולוג ילדים מומחה או רופא מומחה לילדים המועסק מעל 5 שנים ביחידה להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה לטיפולים: תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מההצטרפות) לטיפולים היא 180 יום.
סעיף 2.3, עמ' 1
תקופת האכשרה על פי תכנית זו הינה 180 יום
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: תוקף התכנית מסתיים בתאריך הלידה שבו המבוטח מגיע לגיל 21.
סעיף 5.2, עמ' 2
בתאריך הלידה בו הגיע המבוטח לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מתי יש מקרה ביטוח (האירוע שהביטוח משלם עליו): בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי בתחום התפתחות הילד, אצל מבוטח עד גיל 21, שבעקבותיה הוא נזקק לטיפולים על פי הפניית רופא מומחה כמפורט בסעיף 2.1.
סעיף 1, עמ' 1
בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי בתחום התפתחות הילד אצל מבוטח עד גיל 21, שבעקבותיה נזקק המבוטח על פי הפניית רופא מומחה כמפורט בסעיף 2.1 להלן
· לעמוד במסמך - בישראל, ואחרי תקופת ההמתנה: הטיפולים צריכים להינתן בישראל, בתקופת הביטוח ואחרי שנגמרה תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מההצטרפות).
סעיף 1, עמ' 1
אשר ניתנו בישראל, במהלך תקופת הביטוח ולאחר תום תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מצב רפואי קודם: לפי תמצית תנאי הביטוח, בין החריגים בפוליסה (מקרים שהפוליסה מוציאה מהכיסוי): אירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם (בעיה שהייתה לפני ההצטרפות), וכן המקרים שמפורטים בסעיף 4 לתכנית.
סעיף תמצית תנאי הביטוח, חריגים בפוליסה, עמ' 4
באירוע ביטוחי בגין מצב רפואי קודם וכן, במקרים המפורטים בסעיף 4 לתכנית זו
· לעמוד במסמך - מקרים שאין עליהם תשלום: החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח (הכסף שהביטוח משלם) על פי התכנית במקרים שמפורטים בסעיף 4.
סעיף 4, עמ' 2
החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי תכנית זו במקרים הבאים
· לעמוד במסמך - בדיקות שגרה: חריג (מקרה שהתכנית מוציאה מהכיסוי): מקרה ביטוח שהוא ביצוע בדיקות שגרה או מעקב או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה אצל המבוטח.
סעיף 4.10, עמ' 2
מקרה הביטוח הינו ביצוע בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה אצל המבוטח
· לעמוד במסמך - רפואה משלימה: לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית (רפואה משלימה).
סעיף 4.1, עמ' 2
קרי לא יכוסו טיפולים מתחום הרפואה האלטרנטיבית
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: הראל, פוליסת ביטוח בריאות: תכנית טיפולים ואבחונים לילד, תכנית מס. 521, מהדורה 10/2023 (תנאי התכנית ותמצית תנאי הביטוח) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כללמדיכלל שירותים לילדהחזר של 80%, עד 90 ₪ לפגישה, ולא יותר מ-15 פגישות בשנת ביטוח, יחד עם הוראה מתקנת.
- כמה מחזירים: שיפוי (החזר של מה ששילמתם) של 80% מההוצאות בפועל, עד 90 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-15 פגישות במצטבר לשנת ביטוח.
סעיף 2.8, עמ' 4
שיפוי בגין80% מההוצאות בפועל ועד לסך של 90 ₪ לפגישה, ובכל מקרה לא יותר מ-15 פגישות במצטבר לשנת ביטוח
· לעמוד במסמך - מה מכוסה: פגישה עם קלינאי תקשורת, או עם מורה מוסמך בהוראה מתקנת (פיתוח מיומנויות למידה). שניהם באותו סעיף.
סעיף 2.8, עמ' 4
פגישה עם קלינאי תקשורת או מורה מוסמך בהוראה מתקנת (פיתוח מיומנויות למידה)
· לעמוד במסמך
במסמך הזה (התמצית והפוליסה 3061) לא כתוב שצריך הפניה לקלינאי תקשורת ולהוראה מתקנת. הפוליסה כפופה גם לתנאים כלליים, שאינם אצלנו.
- זמן המתנה: על פגישות עם קלינאי תקשורת או מורה להוראה מתקנת יש תקופת אכשרה (המתנה מתחילת הביטוח) של 3 חודשים.
סעיף 2.8, עמ' 4
כפוף לתקופת אכשרה של 3 חודשים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: הפוליסה והביטוח לפיה נגמרים כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 3, עמ' 4
תסתיים פוליסה זו והביטוח על פיה בעת הגעת המבוטח ל - "גיל 21"
· לעמוד במסמך - איך סופרים את גיל 21: "גיל 21" נקבע לפי תאריך הלידה של הילד.
סעיף 3, עמ' 4
הגיעו של המבוטח לגיל 21 בהתאם לתאריך הלידה של המבוטח
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 14
- כמה זמן נמשכת תקופת הביטוח: תקופת הביטוח מתחדשת כל שנתיים.
סעיף תמצית פרטי הפוליסה, תקופת הביטוח, עמ' 1
מתחדשת כל שנתיים
· לעמוד במסמך - על מה מקבלים החזר: מקרה ביטוח (האירוע שעליו מקבלים החזר) הוא ביצוע של אחד השירותים שברשימה לילד, בישראל, שלא בזמן אשפוז.
סעיף 1, עמ' 3
מקרה הביטוח הוא ביצוע בישראל, שלא בעת אשפוז, לילד, כהגדרתו בפוליסה זו, של אחד השירותים המפורטים להלן
· לעמוד במסמך - מי צריך לתת את השירות: תנאי להחזר: הילד מקבל את השירות מנותני שירות מוסמכים (המטפל או המכון שנותנים את הטיפול) שיש להם התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי.
סעיף הערה אחרי סעיף 2.15, עמ' 4
עוד מובהר כי תנאי לשיפוי על פי הסעיפים האמורים הוא כי המבוטח יקבל את השירותים מנותני שירות מוסמכים בעלי התמחות ייעודית בתחום הרלבנטי
· לעמוד במסמך - אביזרים שהמטפל המליץ עליהם: הכיסוי אינו כולל הוצאות על אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול.
סעיף הערה אחרי סעיף 2.15, עמ' 4
אינו כולל הוצאות בגין אביזרים שהמטפל המליץ עליהם לצורך הטיפול
· לעמוד במסמך - משלמים לפי מה ששילמתם בפועל: החברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שכתובה בפוליסה.
סעיף תיאור הכיסויים, הערות, עמ' 2
חברת הביטוח תשלם את ההוצאות בפועל וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה
· לעמוד במסמך - כיסוי זהה בפוליסה אחרת: אם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל.
סעיף תיאור הכיסויים, הערות, עמ' 2
במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל
· לעמוד במסמך - מה זה תקופת אכשרה: תקופת אכשרה (תקופת המתנה) מתחילה ביום שהביטוח מתחיל. על מקרה ביטוח שקרה בתקופה הזו לא מקבלים תגמולי ביטוח (תשלום מהחברה).
סעיף הערת שוליים 1, עמ' 1
תקופת אכשרה - תקופה המתחילה במועד תחילת הביטוח. בקרות מקרה ביטוח במהלך תקופה זו, לא יהיה זכאי מבוטח (או מוטב) לתגמולי ביטוח.
· לעמוד במסמך - מה זה מצב רפואי קודם: מצב רפואי קודם הוא מצב רפואי שאובחן אצל הילד לפני שהצטרף לביטוח, גם בגלל מחלה או תאונה.
סעיף 4.17.1, עמ' 6
מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה
· לעמוד במסמך - מה נחשב "אובחן": "אובחן" פירושו בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שלפני ההצטרפות לביטוח.
סעיף 4.17.1, עמ' 6
בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח
· לעמוד במסמך - מצב רפואי קודם לא מכוסה: לא מכוסה מקרה ביטוח שהגורם הממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם (מצב שאובחן לפני ההצטרפות).
סעיף 4.17.2, עמ' 6
לא יכוסה מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם.
· לעמוד במסמך - לכמה זמן חל הסייג על מצב רפואי קודם: למבוטח שגילו פחות מ-65 שנים בתחילת הביטוח, הסייג (ההחרגה) על מצב רפואי קודם תקף לשנה אחת מתאריך התחלת הביטוח.
סעיף 4.17.3.1, עמ' 6
פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה של שנה אחת מתאריך התחלת הביטוח
· לעמוד במסמך - מצב רפואי שהודעתם עליו: אם הודעתם לחברה על מצב רפואי מסוים, החברה רשאית להחריג אותו מהכיסוי או לצמצם את הכיסוי בגללו, לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב.
סעיף 4.17.4, עמ' 6
הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסוים, יהיה המבטח רשאי לסייג את חבותו ו/או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי קודם מסוים, וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתצוין בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסוים
· לעמוד במסמך - מצב שהודעתם עליו ולא הוחרג: אם הודעתם על מצב רפואי מסוים והחברה לא החריגה אותו במפורש בדף פרטי הביטוח, הביטוח תקף לגבי אותו מצב בלי סייגים או מגבלות.
סעיף 4.17.5, עמ' 6
הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים בדף פרטי הביטוח, יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות
· לעמוד במסמך - שירות לפני תחילת הביטוח או בתקופת האכשרה: החברה לא חייבת לשלם אם מקרה הביטוח קרה לפני יום תחילת הביטוח, אחרי תום תקופת הביטוח, או בתוך תקופת האכשרה (תקופת ההמתנה מתחילת הביטוח).
סעיף 4.18, עמ' 6
המבטח לא יהא חייב במתן תגמולי ביטוח על פי הפוליסה אם מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: כלל ביטוח ופיננסים, מדיכלל שירותים לילד (3061): תמצית תנאי הביטוח (עמודים 1 ו-2) והפוליסה (עמודים 3 עד 6), סכומים צמודים למדד שפורסם ב-15.08.2023, מסמך 20-1114-1123 (6 עמודים) · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מגדלפרק ב' - טיפולים להתפתחות הילדעד 16 טיפולים בשנת ביטוח, יחד עם ריפוי בעיסוק והוראה מתקנת. בהסכם משלמים 50 ₪ לטיפול.
- כמה: עד 16 טיפולים במצטבר בשנת ביטוח, בגין כל סוגי הטיפולים יחד: קלינאי תקשורת, הוראה מתקנת וריפוי בעיסוק.
סעיף 5.2.4.1, עמ' 8
ילד זכאי לקבלת עד 16 טיפולים במצטבר בשנת ביטוח – בגין כל סוגי הטיפולים הבאים: טיפולי קלינאי תקשורת, טיפולי הוראה מתקנת וטיפולי ריפוי בעיסוק
· לעמוד במסמך - כמה משלמים בהסכם: אצל נותן שירות בהסכם משלמים השתתפות עצמית של 50 ₪ בגין כל טיפול.
סעיף 5.2.4.2, עמ' 8
ישלם המבוטח השתתפות עצמית בסך 50 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - כמה מחזירים אצל אחר: אצל נותן שירות אחר מקבלים החזר של 75% מעלות הטיפול בפועל, ועד 132 ₪ לטיפול.
סעיף 5.2.4.3, עמ' 8
ישפה ספק השירות את המבוטח בגין - 75% מעלות הטיפול בפועל ועד 132 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - מי מטפל: הטיפולים צריכים להינתן על ידי מטפל מקצועי מוסמך כהגדרתו במסמך.
סעיף 5.2.4.1, עמ' 8
שניתנו על ידי מטפל מקצועי מוסמך כהגדרתו לעיל
· לעמוד במסמך
- הפניה: הזכאות ל-16 הטיפולים מותנית בהפניה של גורם רפואי מוסמך (לפי ההגדרה במסמך. מי זה, בשורה "מי זה 'גורם רפואי מוסמך'" למטה, תחת "עוד תנאים שחלים על הכיסוי").
סעיף 5.2.4.1, עמ' 8
הזכאות הינה ל- 16 טיפולים סך הכל, בגין אחד או יותר מסוגי הטיפולים ומותנית בהפניית גורם רפואי מוסמך כהגדרתו לעיל
· לעמוד במסמך - הפניה לפני כל שירות: הזכאות לשירותים מותנית בהפניה (מסמך שמפנה לטיפול) מרופא או מרופא מומחה, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג התפתחותי או חינוכי, לפי מה שכתוב לכל שירות. ההפניה צריכה להיות מלפני הטיפול או הייעוץ.
סעיף 4.5, עמ' 4
הזכאות לקבלת השירותים המפורטים בכתב שירות זה מותנית בהצגת הפנייה מרופא או מרופא מומחה, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג התפתחותי או חינוכי, בהתאם למצויין בעבור כל שירות, אשר הונפקה טרם ביצוע הטיפול או הייעוץ
· לעמוד במסמך
- זמן המתנה: אכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) של 4 חודשים מהמועד הקובע.
סעיף 5.2.4.4, עמ' 8
המבוטח יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 4 חודשים שתחילתה במועד הקובע
· לעמוד במסמך - מה זו תקופת אכשרה: בתקופת האכשרה (תקופת המתנה מתחילת כתב השירות) המבוטח לא יהיה זכאי לשירותים. אורך התקופה שונה משירות לשירות.
סעיף 2.32, עמ' 3
המבוטח לא יהיה זכאי לשירותים על פי כתב שירות זה במהלך תקופת האכשרה
· לעמוד במסמך - מבוטח שמצטרף מחדש: תקופת האכשרה חלה על כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד כתב השירות בתוקף, ומתחילה מחדש בכל פעם שהמבוטח מצורף לכתב השירות מחדש.
סעיף 2.32, עמ' 3
תקופת האכשרה תחול על כל מבוטח פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה הינו בתוקף, ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המבוטח לכתב השירות מחדש
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- מתי פרק ב' נגמר: פרק ב' מסתיים במועד שבו הילד המבוטח מגיע לגיל 25 שנים.
סעיף 10.2.2, עמ' 13
בעניין פרק ב' - טיפולים ושירותים רפואיים לילד – במועד בו הגיע הילד המבוטח לגיל 25 שנים
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 14
- מי נותן את השירות: השירות ניתן דרך ספק השירות פמי פרימיום, ולא ישירות דרך מגדל.
סעיף כותרת המסמך, עמ' 1
השירות בכתב שירות זה ניתן באמצעות ספק השירות פמי פרימיום בע"מ
· לעמוד במסמך - פרק ב' צריך להיות רשום בדף פרטי הביטוח: השירותים של פרק ב' (טיפולים לילד) ניתנים לילד בתנאי שבדף פרטי הביטוח כתוב במפורש שנרכש פרק זה עבורו.
סעיף 5.2, עמ' 6
הטיפולים הכלולים בפרק ב' להלן יינתנו לילד כהגדרתו בפרק ההגדרות לעיל, ובתנאי שצויין במפורש בדף פרטי הביטוח כי נרכש פרק זה עבור הילד המבוטח
· לעמוד במסמך - עד איזה גיל נחשבים ילד: "ילד" במסמך הוא מבוטח שגילו אינו עולה על 25 שנים.
סעיף 2.15, עמ' 2
מבוטח שגילו אינו עולה על 25 שנים
· לעמוד במסמך - אישור רפואי לכל סדרת טיפולים בשנת ביטוח: צריך להחזיק אישור רפואי (ההפניה) לכל סדרת טיפולים שנעשית בשנת ביטוח, בנפרד.
סעיף 4.6, עמ' 4
על המבוטח להחזיק באישור הרפואי כאמור בסעיף 4.5 עבור כל סדרת טיפולים המתבצעת בשנת ביטוח, בנפרד
· לעמוד במסמך - מי זה "גורם רפואי מוסמך": רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים בעל ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 2.5, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים בעל ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - מה זה "בעיה בהתפתחות הילד": המסמך מגדיר בעיה בהתפתחות הילד כליקוי או עיכוב באחד או יותר מתחומי ההתפתחות (מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, רגשי או חברתי) שגורם להגבלה בתפקוד היומיומי של הילד, ושאובחן אצלו על ידי גורם רפואי מוסמך.
סעיף 2.4, עמ' 1
ליקוי או עיכוב באחד או יותר מתחומי ההתפתחות של הילד (מוטורי, תחושתי, קוגנטיבי, שפתי, רגשי או חברתי אשר גורם להגבלה בתפקוד היומיומי של הילד ואובחן אצל המנוי על ידי גורם רפואי מוסמך
· לעמוד במסמך - מי זה "מטפל מקצועי מוסמך": בעל מקצוע מוסמך (פיזיותרפיסט, מטפל הידרותרפיה, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, מוסמך בהוראה מתקנת, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא באומנות בעל תואר שני ומעלה) העומד בדרישות משרד הבריאות.
סעיף 2.20, עמ' 2
בעל מקצוע מוסמך (פיזיותרפיסט, מטפל הידרותרפיה, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, מוסמך בהוראה מתקנת, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא באומנות בעל תואר שני ומעלה) העומד בדרישות משרד הבריאות
· לעמוד במסמך - פונים קודם למוקד השירות: בכל עניין שקשור לקבלת השירותים צריך לפנות קודם למוקד השירות.
סעיף 4.2, עמ' 4
בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על המבוטח לפנות תחילה למוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור המוקד מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 4.2, עמ' 4
לא קיבל המבוטח את אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המבוטח פונה מראש
· לעמוד במסמך - שילוב בהסכם ומחוץ להסכם: אפשר לשלב טיפולים אצל נותן שירות בהסכם ואצל נותן שירות אחר, כך שסך הטיפולים בשנה לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 4.4, עמ' 4
ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - החזר אצל נותן שירות אחר: ההחזר (שיפוי, כלומר החזר כסף על מה ששילמתם) אצל נותן שירות אחר ניתן רק אחרי אישור התביעה.
סעיף 6.2.2, עמ' 11
השיפוי על פי סעיף 6.2.1 יינתן רק לאחר אישור התביעה
· לעמוד במסמך - החזר רק על הוצאה בפועל: השיפוי (החזר כסף) ניתן אך ורק על הוצאות שהוצאו בפועל.
סעיף 6.2.3, עמ' 12
המבוטח יהיה זכאי לשיפוי אך ורק בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד
· לעמוד במסמך - איפה כתובים החריגים: הסייגים והחריגים מפורטים בפרק 7 של כתב השירות ובסעיף 20 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות (מסמך נפרד, מחוץ לכתב השירות הזה).
סעיף לוח 1, עמ' 16
סייגי הפוליסה וחריגיה מפורטים בפרק 7 בכתב שירות זה ובסעיף 20 בתנאים הכלליים לתכנית ביטוח בריאות
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא כתוב מה קורה עם בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. הוא מפנה לסייגים שבתנאים הכלליים, שאינם במסמך הזה.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: מגדל, כתב שירות לטיפולים רפואיים (פרק א' – 2416, 2417, פרק ב' – 2415), מרץ 2026, ספק השירות פמי פרימיום · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←מנורהטופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדיםעד 12 טיפולים בשנת ביטוח של קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת. בהסדר משלמים 44 ₪ לטיפול.
- כמה טיפולים: עד 12 טיפולים בשנת ביטוח של קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת.
סעיף 4.2.1.3.1, עמ' 5
המנוי זכאי לקבלת עד 12 טיפולים בשנת ביטוח של קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית בהסדר: טיפול פרונטלי (פנים אל פנים) של קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת אצל נותן שירות בהסדר: משלמים 44 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.1.3.4, עמ' 5
פנה המנוי לקבלת שירות פרונטלי של קלינאי תקשורת או הוראה מתקנת באמצעות נותן שירות בהסכם, ישלם המנוי השתתפות עצמית בסך 44 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - השתתפות עצמית בטיפול מקוון: טיפול אונליין של קלינאי תקשורת אצל נותן שירות בהסדר: משלמים 44 ₪ על כל טיפול.
סעיף 4.2.1.3.6, עמ' 6
ישלם המנוי השתתפות עצמית בסך 44 ₪ בגין כל טיפול
· לעמוד במסמך - אצל נותן שירות שאינו בהסדר: ההחזר הוא 75% מעלות הטיפול בפועל, אבל לא יותר מ־133 ₪ לטיפול.
סעיף 4.2.1.3.5, עמ' 6
ישפה ספק השירות את המנוי ב 75% מעלות הטיפול בפועל אך לא יותר מ- 133 ₪ לטיפול
· לעמוד במסמך - מי נותן הוראה מתקנת: הוראה מתקנת ניתנת אצל נותן שירות בהסדר, או אצל נותן שירות אחר שהוא בעל תואר רלוונטי בחינוך ובעל תעודת הסמכה להוראה מתקנת.
סעיף 4.2.1.3.3, עמ' 5
באמצעות נותן שירות אחר שהינו בעל תואר רלוונטי בחינוך ובעל תעודת הסמכה להוראה מתקנת
· לעמוד במסמך
- הטיפולים: צריך הפניה מגורם רפואי מוסמך: הטיפולים ניתנים למנוי שהופנה על ידי גורם רפואי מוסמך (רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון במכון מוכר להתפתחות הילד), לטיפול בבעיית התפתחות שאובחנה.
סעיף 4.2.1, עמ' 5
מנוי אשר הופנה על ידי על ידי גורם רפואי מוסמך כהגדרתו לעיל, לביצוע טיפולי התפתחות הילד בשל בעיית התפתחות, יהיה זכאי לקבלת שירות לצורך טיפול בבעיות שאובחנו
· לעמוד במסמך
- אכשרה: זכאות לטיפול אחרי תקופת אכשרה (המתנה מההצטרפות) של 4 חודשים.
סעיף 4.2.1.3.7, עמ' 6
המנוי יהיה זכאי לטיפול על פי סעיף זה לאחר תקופת אכשרה של 4 חודשים
· לעמוד במסמך - אכשרה לא חלה על תאונה: תקופת האכשרה (זמן המתנה מההצטרפות שבו אין זכאות) לא חלה על מקרה ביטוח שנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים.
סעיף 1.19, עמ' 2
תקופת אכשרה לא תחול על מקרה ביטוח הנובע מתאונה כהגדרתה בתנאים הכלליים
· לעמוד במסמך
אכשרה: הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד לא מקבלים על השירות.
- עד איזה גיל: כתב השירות מסתיים כשהילד מגיע לגיל 21.
סעיף 9.3.1, עמ' 8
בהגיע הילד המנוי לגיל 21
· לעמוד במסמך
עוד תנאים שחלים על הכיסוי 6
- מי נחשב "גורם רפואי מוסמך": רופא מומחה בנוירולוגיה של ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד.
סעיף 1.4, עמ' 1
רופא מומחה בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד
· לעמוד במסמך - צריך אישור מראש ממוקד השירות: גם כשפונים לנותן שירות בהסדר (מטפל שיש לו הסכם עם ספק השירות), השירות ניתן בכפוף לאישור מראש של מוקד השירות.
סעיף 3.2.1, עמ' 2
המנוי זכאי לקבלת שירות אצל נותן שירות בהסכם בהתאם למגבלות המפורטות להלן ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות
· לעמוד במסמך - מה קורה בלי אישור מראש: צריך לפנות למוקד ולקבל אישור לפני הטיפול. בלי אישור המוקד מראש, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש.
סעיף 5.8, עמ' 7
המנוי מחויב לפנות למוקד ולקבל אישורו לשם מימוש זכאותו לשירותים. לא קיבל המנוי אישור המוקד מראש, רשאית החברה להקטין את חבותה, עד לסכום אותו הייתה משלמת לנותן השירות בהסכם לו היה המנוי פונה מראש
· לעמוד במסמך - מספר הטיפולים בשנה משותף לשני המסלולים: כשיש מספר טיפולים מוגבל בשנה, אפשר לשלב בין נותן שירות בהסדר לבין נותן שירות אחר, אבל סך הטיפולים לא יעלה על המספר המרבי של אותו כיסוי.
סעיף 3.2.4, עמ' 3
יוכל המנוי לממש את הזכאות בכל אחד מהמסלולים המפורטים בסעיפים 3.3 ו- 3.4 ואף לשלב ביניהם כך שסך הטיפולים בשנה, לא יעלה על מספר הטיפולים המרבי עבור אותו כיסוי
· לעמוד במסמך - אצל נותן שירות שאינו בהסדר: החזר רק על מה ששולם: הספק משפה (מחזיר כסף) את המנוי רק בגין הוצאות שהוצאו בפועל.
סעיף 3.4.3, עמ' 3
הספק ישפה את המנוי אך ורק בגין הוצאות שהוצאו בפועל בלבד
· לעמוד במסמך
בכתב השירות לא כתוב מה קורה עם בעיה שהתחילה לפני ההצטרפות. הוא מפנה לחריגים שבתנאים הכלליים, שאינם במסמך הזה.
בתמצית (גילוי הנאות) של מנורה, וגם בטבלה שבסוף כתב השירות (עמ' 11), כתוב 132 ₪ לטיפול אצל מטפל שלא בהסדר. בסעיפי כתב השירות עצמם (4.2.1.2.4 ו-4.2.1.3.5) כתוב 133 ₪. כאן מופיע מה שכתוב בסעיפים.
מתוך התנאים המלאים של הכיסוי: מנורה מבטחים, כתב שירות Top לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים באמצעות פמי פרמיום בע"מ, נספח מס' 717, 02/2024 · פתיחת המסמך
כל מה שכתוב בכיסוי הזה ←כאן מופיעה המהדורה העדכנית של כל כיסוי. הכיסוי של הילד ישן יותר, או בחברה אחרת? צלמו לנו את הדף, ונגיד לכם מה כתוב בשלכם.
מה עושים עכשיו?
- 1בדקו אם יש לילד כיסוי כזה
הוא כתוב בדף פרטי הביטוח של הילד. אין לכם את הדף?
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
- 2לפני שקובעים תור, בדקו שני דברים
שעבר מספיק זמן מאז שהביטוח התחיל, ואצל מי אפשר: מטפל שיש לו הסכם עם החברה, או כל מטפל. בכל חברה זה כתוב אחרת, ראו למעלה.
- 3שמרו את ההמלצה בכתב ואת הקבלות
ושלחו לנו צילום של דף הביטוח. נגיד לכם מה כתוב אצלכם, ואיך מגישים.
שלחו לנו את דף הביטוח של הילד
ואת מה שהמליצו. נגיד לכם מה כתוב אצלכם על קלינאית תקשורת, ואיך מגישים. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף הביטוח של הילד.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
השאירו שם וטלפון. נחזור אליכם מיד, ונבקש בוואטסאפ צילום של דף הביטוח של הילד ואת ההמלצה.
מה זה קלינאית תקשורת?
קלינאית תקשורת עובדת עם הילד על דיבור, שפה, הבנה וגם בליעה.