אם בדף פרטי הביטוח שלכם אצל מגדל מופיע הכיסוי ייעוץ ובדיקות אבחנתיות (תכניות 2378, 2379), יש בו תור מהיר לבדיקות שברשימה, ו-MRI ברשימה. לפי תנאי התכנית, עם הפניה בכתב מרופא בישראל מתקשרים למוקד השירות שבתנאי התכנית (*9899 או 073-2049160), והבדיקה נעשית תוך שני ימי עבודה, אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל. אם יש מניעה לבדיקה, או שהיא דורשת הכנה שלא מאפשרת לעשות אותה תוך שני ימי עבודה, שני הימים נספרים מהיום שבו מודיעים למוקד שהדרישות המקדימות התקיימו (למשל שההכנה נעשתה). התוצאות נמסרות תוך שני ימי עבודה מהבדיקה. משלמים השתתפות עצמית של 20% ממחיר הבדיקה במחירון משרד הבריאות (תעריף א'). בין המקרים שהמסמך לא מכסה: בדיקה אצל מי שאינו בהסכם עם מגדל, כשיש למגדל נותן שירות שבהסכם שעושה אותה (אם אין לה כזה, היא מחזירה את ההוצאה אחרי השתתפות עצמית ועד התקרה השנתית), בדיקה ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח בתכנית (חוץ ממקרה שנגרם בגלל תאונה), בדיקת שגרה או מעקב, ובדיקה שעלותה לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪. יש במסמך עוד חריגים. כמה מהם מופיעים למטה.
הפניה ל-MRI ותור רחוק בקופה הם שילוב מתיש: הבדיקה נשמעת חשובה, והתשובה מתעכבת. אם יש לכם את הכיסוי הזה אצל מגדל, לפי המסמך הצעד הוא להתקשר למוקד השירות שבתנאי התכנית (*9899 או 073-2049160), עם ההפניה ביד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח ושל ההפניה, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה הצעד הבא.
מה עושים עכשיו
- 1קבעו תור בקופה כבר היום
גם אם התור רחוק, הוא הגיבוי שלכם. לפי ניסיוננו, אפשר לבטל אותו אם תצליחו מהר יותר. בעמוד ה-MRI שלנו יש את זמני ההמתנה מהמקורות הרשמיים, עם התאריך.
כמה מחכים ל-MRI, ואילו מסלולים מהירים יש - 2בדקו בדף פרטי הביטוח שהכיסוי שם
חפשו בדף את הכיסוי ייעוץ ובדיקות אבחנתיות, או את מספרי התכניות 2378 או 2379. לפי המסמך, הכיסוי חל רק אם כתוב במפורש בדף פרטי הביטוח שהוא כלול בפוליסה על שמכם, ורק אם הוא בתוקף על שמכם כשאתם מקבלים את השירות. בעמוד הזה מופיע רק המסמך שקראנו: תכניות 2378 ו-2379, מסמך 541111188, מהדורה 03/2024. אם בדף שלכם כתוב שם אחר או מהדורה אחרת, הכללים יכולים להיות שונים: שלחו לנו את הדף. אין לכם את הדף? בקשו אותו ממגדל, או שלחו לנו ונבדוק איתכם.
איך בודקים בהר הביטוח איזה ביטוח יש לי - 3ודאו שיש לכם הפניה בכתב, ושזו לא בדיקת מעקב
התור המהיר הוא חלק מהכיסוי לבדיקות אבחנתיות, והכיסוי הזה דורש הפניה בכתב מרופא. לפי ההגדרה במסמך, זו הפניה של רופא בישראל. לכן הכינו את ההפניה הכתובה. בנוסף, בחריגים כתוב שהתכנית לא משלמת על בדיקות שגרה או מעקב, או על בדיקות שהסיבה להן אינה בעיה רפואית פעילה (במסמך: „בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה”). אם ה-MRI שלכם הוא בדיקת שגרה או מעקב, לפי המסמך הוא לא מכוסה בתכנית הזו. אם אתם לא בטוחים איך להגדיר את הבדיקה שלכם, שלחו לנו את ההפניה.
- 4בדקו מתי הצטרפתם
ב-90 הימים הראשונים מתחילת הביטוח בתכנית יש תקופת אכשרה (זמן המתנה מההצטרפות). בדיקה שנעשית בתקופה הזו לא מכוסה, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בגלל תאונה (סעיף 5.1). לפי סעיף 2, מקרה הביטוח הוא שירות רפואי שקיבלתם בישראל, לא בזמן אשפוז, אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, בזמן שהביטוח בתוקף ואחרי תום תקופת האכשרה. המסמך הזה לא מפרט חריג של מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות. הוא כותב שסעיפים 20 ו-21 של התנאים הכלליים של הפוליסה חלים גם על התכנית הזו, אבל הסעיפים האלה לא מופיעים בו, והוא לא אומר מה כתוב בהם. אם הצטרפתם לפני פחות מ-90 יום, או שהבעיה התחילה לפני ההצטרפות, שלחו לנו את הפרטים.
- 5התקשרו למוקד השירות: *9899 או 073-2049160
אלה המספרים שכתובים בתנאי התכנית לביצוע בדיקה אבחנתית. במוקד מקבלים הנחיות להכנה לבדיקה, למשל צום, נטילת תרופות או דיאטה. לפי המסמך, הבדיקה בתור המהיר נעשית תוך שני ימי עבודה מהפנייה שלכם למוקד. אם יש מניעה לבדיקה, או שההכנה לא מאפשרת לעשות אותה בזמן הזה, היא נעשית תוך שני ימי עבודה מהיום שבו אתם מודיעים למוקד שהדרישות המקדימות התקיימו, למשל שההכנה לבדיקה נעשתה. כשמתקשרים, שאלו: באיזה מכון, באיזה תאריך, כמה תשלמו בשקלים, ומה להביא.
- 6עשו את הבדיקה, וחכו לתוצאות
לפי המסמך, התוצאות נמסרות תוך שני ימי עבודה מיום הבדיקה. יום עבודה מוגדר בתכנית לפי חוק שעות עבודה ומנוחה. המסמך לא אומר מה קורה אם הבדיקה או התוצאות לא מגיעות בזמן הזה. אם זה קורה לכם, כתבו לנו.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
איפה נופלים
לפי סעיף 3.2, את הבדיקות האבחנתיות עושים אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל בלבד. כלומר, כשיש למגדל נותן שירות שבהסכם שעושה את הבדיקה, MRI במכון אחר לא מכוסה בכיסוי הזה, לא בתור המהיר ולא בהחזר. רק כשלמגדל אין אף נותן שירות שבהסכם שעושה את הבדיקה, מגדל מחזירה לכם את הוצאות הבדיקה (בלי תור מהיר), אחרי השתתפות עצמית של 20% מתעריף א' של משרד הבריאות, ועד התקרה השנתית. המסמך לא אומר אם מחזירים גם את החלק של המחיר שגבוה מתעריף א'. המסמך לא אומר איך מבקשים את ההחזר הזה.
ההשתתפות העצמית היא 20% ממחיר הבדיקה במחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים (תעריף א'), שבתוקף ביום הבדיקה. המחיר עצמו לא כתוב במסמך, ולכן שאלו במוקד כמה זה בשקלים. התקרה, 20,000 ₪ לשנה לכל מבוטח, היא לכל הבדיקות האבחנתיות יחד, לא לכל בדיקה. לפי המסמך, גם הסכום שנספר מתוך התקרה מחושב לפי מחירון משרד הבריאות (תעריף א'). לפי המסמך, הסכומים צמודים למדד, ולכן הסכום היום יכול להיות שונה מ-20,000 ₪.
לפי סעיף 3.2.7, התכנית לא מכסה בדיקה שעלותה לפי תעריף א' נמוכה מ-250 ₪. בטבלת התמצית שבסוף המסמך הכלל כתוב אחרת: בדיקה ששילמתם עליה בפועל פחות מ-250 ₪. מתחת לטבלה כתוב שכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה המלאים. אם זה נוגע לבדיקה שלכם, שלחו לנו אותה ונבדוק. באותו סעיף כתוב גם שהתכנית לא מכסה בדיקות שהן ניתוח, ובדיקות שעלותן גבוהה מהתקרה השנתית.
לפי המסמך, רשימת נותני השירות שבהסכם, כולל אלה של התור המהיר, יכולה להשתנות מעת לעת, והרשימה המעודכנת נמצאת באתר של מגדל. היא לא מופיעה במסמך. עוד כתוב שאם ההסכם של מגדל עם ספק שירות נגמר ואין הסדר עם ספק חלופי, מגדל רשאית לבטל את הכיסוי שניתן דרכו, לכל המבוטחים, בכפוף לאישור הממונה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שמפקח על חברות הביטוח).
יש במסמך עוד חריגים שיכולים לנגוע לבדיקה, למשל בדיקה שקשורה לפעילות ספורט שלכם במסגרת אגודת ספורט, כשאתם מקבלים על הפעילות הזו כסף, בדיקה שקשורה לעקרות או אי פוריות, לסיבוכי הריון או לידה, או לטיפול קוסמטי או אסתטי, ובדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז, לקויות למידה או אבחון פסיכולוגי. אם אחד מאלה נוגע לבדיקה שלכם, שלחו לנו את ההפניה.
דוגמה במספרים
- מתקשרים למוקד עם ההפניה
- היום
- הבדיקה
- תוך שני ימי עבודה מהשיחה
- התוצאות
- תוך שני ימי עבודה מהבדיקה
- בסך הכול, לפי לוח הזמנים במסמך
- עד ארבעה ימי עבודה
כך לפי סעיף 3.2.6. אם יש מניעה לבדיקה, או שהיא דורשת הכנה שלא מאפשרת לעשות אותה בזמן הזה, הספירה של שני הימים לבדיקה מתחילה מהיום שבו מודיעים למוקד שהדרישות המקדימות התקיימו, למשל שההכנה נעשתה.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה איתכם לפני שמתקשרים?
שלחו צילום של דף פרטי הביטוח ושל ההפניה ל-MRI. נגיד לכם מה כתוב אצלכם ומה לשאול במוקד, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
ההפניה שלי היא ל-CT או לאולטרסאונד. גם זה בתור המהיר?
כן, שתיהן ברשימת התור המהיר בסעיף 3.2.5, באותם תנאים כמו MRI, למשל הפניה בכתב, תקופת האכשרה והשתתפות עצמית של 20%. ברשימה יש 10 בדיקות: אולטרסאונד, CT, MRI, קולונוסקופיה וירטואלית, ממוגרפיה, צנתור וירטואלי (רק אם רופא מטפל הפנה אתכם לצנתור), EMG, EEG, OCT (הדמיה של רשתית העין) ובדיקת שמיעה. בדיקה שלא ברשימה לא נכנסת לתור המהיר. היא עדיין יכולה להיות מכוסה כבדיקה אבחנתית רגילה אצל נותן שירות שבהסכם, עם אותה השתתפות עצמית ואותה תקרה, אבל בלי לוח הזמנים של שני ימי העבודה.
אני יכול לבחור את המכון?
המסמך לא אומר מי בוחר את המכון. כתוב בו שהבדיקה נעשית אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל, שהרשימה המעודכנת נמצאת באתר של מגדל, ושבמקרים שבהם נדרשת נגישות לשירות, הכיסוי יינתן בפריסה גיאוגרפית נאותה. כשאתם מתקשרים למוקד, שאלו איזה מכון קרוב אליכם ואיפה התור הקרוב.
יש לי גם שב"ן בקופה. מי משלם?
בתמצית התנאים כתוב שחלק מהכיסויים קיימים גם בשירותים הנוספים של קופת החולים (השב"ן), בלי לפרט אילו. כתוב גם שמי שיש לו כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא יקבל החזר כפול, מעבר למה ששילם בפועל. המסמך לא אומר אם השב"ן נחשב פוליסה אחרת לעניין הזה. שלחו לנו את פרטי שני הביטוחים, ונבדוק איתכם מה כתוב בכל אחד מהם.