ניתוח בהסדר אצל כלל הוא ניתוח אצל נותן שירות שיש לו הסכם עם כלל, ש„מלוא התשלום הקבוע באותו הסכם בעד ההליך הרפואי ימומן על ידי המבטח”. בשלושת כיסויי הניתוחים בישראל של כלל שבדקנו, „הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד”, ולפני הניתוח מבקשים מכלל אישור מראש (במשלים שב״ן: מראש ובכתב).
אמרו לכם שצריך ניתוח, ויש לכם ביטוח אצל כלל? לא צריך לפענח את הפוליסה לבד. כתבו לנו את שם המנתח ושלחו את דף פרטי הביטוח, ואנחנו נבדוק אם הוא בהסדר ומה נשאר עליכם.
מה עושים עכשיו
- 1בדקו שהמנתח ברשימת ההסדר של כלל
כלל מפרסמת רשימה של הרופאים שבהסדר איתה. אצלנו היא מסודרת לפי התמחות ועיר, עם הקישור לקובץ באתר של כלל.
רשימת המנתחים בהסדר עם כלל - 2בקשו מכלל אישור מראש ובכתב
במשלים שב״ן בלי השתתפות עצמית כתוב „על המבוטח להודיע למבטח מראש ובכתב על הצורך בביצוע ההליך הרפואי המכוסה על פי פוליסה זו, וכן לקבל את אישורו מראש ובכתב”.
- 3אל תשלמו בעצמכם לנותן השירות
במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית כתוב שלא ישולם לכם תשלום או החזר על הוצאות הניתוח „אף אם שולמו על ידו לנותן שירות שבהסכם”. התשלום עובר מכלל ישירות לנותן השירות.
מה בודקים
במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית כתוב „כיסוי מלא בניכוי סך ההוצאות שזכאי המבוטח לקבל מהשב"ן, ובניכוי השתתפות עצמית למקרה ביטוח בגובה 5,000 ₪ (צמוד)”.
במשלים שב״ן בלי השתתפות עצמית, אצל רופא שלא בהסכם: „לנותן שירות שאינו בהסכם - שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ-1,500 ₪”.
ואצל החברה שלכם?
שלחו לנו את הפוליסה ונבדוק לכם
כתבו לנו את שם המנתח ואיזה ניתוח צריך, וצלמו את דף פרטי הביטוח. נבדוק אם המנתח בהסדר עם כלל, ומה הכיסוי שלכם נותן. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
מה קורה אם לא ביקשתי אישור מראש?
במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית כתוב „לא פנה המבוטח למבטח לצורך קבלת אישור, לפני ביצוע ההליך הרפואי, יהא רשאי המבטח להפחית את סכום התשלומים בגין ההליך הרפואי עד לגובה הסכום שהיה משלם המבטח לו היה פונה המבוטח למבטח בבקשה לקבלת אישור לפני ביצועו של ההליך הרפואי”.
המנתח שלי לא ברשימה של כלל. מה עושים?
בכיסויי הניתוחים בישראל של כלל שבדקנו, „הכיסוי ניתן באמצעות נותן שירות שבהסכם בלבד”. במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית כתוב גם „חברת הביטוח תשפה מבוטח בשל ההשתתפות העצמית ששילם בעד ניתוח שמומן באמצעות תוכנית השב"ן”, אף אם הרופא לא ברשימת ההסדר של כלל. לפני שמחליטים, שלחו לנו את השם: יש שמות שלא הצלחנו להתאים לרופא ברשימה, ויש הסדרים חדשים.