אם בביטוח שלכם אצל הראל יש אחד משני הכיסויים שבעמוד הזה, יש שתי דרכים לעשות את הבדיקה דרכו. לפי ניסיוננו, בדף פרטי הביטוח רואים אם יש לכם אחד מהם, שניהם או אף אחד. הראשונה: כתב השירות „אבחון רפואי מהיר” (תכנית 518). האבחון נעשה בבית חולים פרטי שבהסכם עם הראל. רופא שנקרא „רופא ממיין” קובע אילו בדיקות לעשות, ובדיקות נוספות כמו MRI נכללות „במידת הצורך ועל פי שיקול דעת הרופא הממיין”. ההשתתפות העצמית באבחון המקיף, שכולל בדיקות כאלה, היא 500 ₪ בסך הכול, כולל האבחון הבסיסי. באבחון בתחום הגניקולוגיה: 300 ₪ בבסיסי ו-700 ₪ במקיף (המסמך לא כותב אם ה-700 ₪ כוללים את ה-300 ₪). השנייה: פוליסת ייעוץ ובדיקות (תכנית 527 הבסיסית או 517 המורחבת). עושים את הבדיקה באופן פרטי ומבקשים החזר של 80% מההוצאה בפועל, עד התקרות. בפוליסה יש שני כיסויים שיכולים להתאים: ייעוץ ובדיקות (סעיף 3) ומניעה ואבחון (סעיף 4). MRI לא מופיע באף אחד מהם בשמו, והמסמך לא אומר לאיזה מהם הוא שייך. לכל אחד תקרות משלו, והפירוט בצעדים למטה. לכן לפני שמשלמים שואלים את הראל אם הבדיקה שלכם נכללת, באיזה כיסוי, מה התקרה, ואם כבר השתמשתם בה. בשתי הדרכים יש תקופה ראשונה אחרי ההצטרפות: 60 יום בכתב השירות, 90 יום בייעוץ ובדיקות. לפי המסמכים, אם המקרה קרה בתוך התקופה הזו, אין זכאות. המסמכים לא מגדירים מתי בדיוק נחשב שהמקרה קרה. בייעוץ ובדיקות כתוב גם שאין כיסוי לאירוע „בגין מצב רפואי קודם”.
מקור: 3 מסמכים
הפניה ל-MRI ותור רחוק בקופה הם שילוב מתיש: הבדיקה נשמעת חשובה, והתשובה מתעכבת. רוב העבודה כאן היא לברר מראש איזה כיסוי יש לכם אצל הראל, כדי לבחור את הדרך הנכונה ולא לשלם על משהו שלא יחזור. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח ושל ההפניה, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה הצעד הבא.
מה עושים עכשיו
- 1קבעו תור בקופה כבר היום
גם אם התור רחוק, הוא הגיבוי שלכם. לפי ניסיוננו, אפשר לבטל אותו אם תצליחו מהר יותר. בעמוד ה-MRI שלנו יש את זמני ההמתנה מהמקורות הרשמיים, עם התאריך.
כמה מחכים ל-MRI, ואילו מסלולים מהירים יש - 2מצאו בדף פרטי הביטוח איזה כיסוי יש לכם אצל הראל
חפשו שתי שורות: „אבחון רפואי מהיר”, שהוא כתב שירות (שירות שמצורף לפוליסה), וכיסוי בשם ייעוץ ובדיקות (בסיסי או מורחב). אפשר שיש לכם אחת, שתיים או אף אחת. בעמוד הזה מופיעים רק המסמכים שקראנו: תמצית התנאים של תכנית 518 (מהדורה 10/2023), של תכנית 527 ושל תכנית 517 (שתיהן מהדורה 09/2024). אם יש לכם מהדורה או תכנית אחרת, הכללים יכולים להיות שונים: שלחו לנו את הדף. אין לכם את הדף? אפשר לבדוק בהר הביטוח.
איך בודקים בהר הביטוח איזה ביטוח יש לי - 3בדקו מתי הצטרפתם
התקופה הראשונה אחרי ההצטרפות נקראת בפוליסה תקופת אכשרה. באבחון הרפואי המהיר היא 60 יום מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף. בייעוץ ובדיקות היא 90 יום מתחילת הביטוח. לפי המסמכים, אם המקרה קרה בתוך התקופה הזו, אין זכאות לשירות או להחזר. המסמכים לא מגדירים מתי בדיוק נחשב שהמקרה קרה. בתמצית של ייעוץ ובדיקות כתוב גם שהפוליסה לא מכסה אירוע „בגין מצב רפואי קודם”. אם הבעיה התחילה זמן קצר אחרי ההצטרפות או לפניה, שלחו לנו את הפרטים.
- 4יש לכם אבחון רפואי מהיר? התקשרו להראל לפני שקובעים משהו פרטי
בתמצית התנאים לא כתוב איך פונים לשירות. הטלפון שמופיע בראש המסמך הוא *2735. מה כתוב על התהליך: נפגשים עם „רופא ממיין”, והוא קובע את הבדיקות הראשונות (המסמך נותן בסוגריים: דם, שתן, רנטגן). זה האבחון הבסיסי, וההשתתפות העצמית בו היא 180 ₪. אם הרופא הממיין מחליט שצריך, האבחון נהיה מקיף וכולל בדיקות נוספות, כמו MRI ומיפויים. ההשתתפות העצמית באבחון המקיף היא 500 ₪, והיא כוללת גם את האבחון הבסיסי. אם הבעיה בתחום הגניקולוגיה, הרופא הממיין יהיה רופא מומחה בגניקולוגיה, וההשתתפות העצמית היא 300 ₪ באבחון הבסיסי ו-700 ₪ באבחון המקיף. כלומר, ההחלטה אם לעשות MRI היא של הרופא הממיין. המסמך לא אומר שההפניה שלכם מחייבת אותו. הבדיקות נעשות אצל ספק השירות (מי שנותן את השירות בהסכם עם הראל), ובסוף מקבלים דו"ח אבחון. כשמתקשרים, שאלו: באיזה בית חולים, מתי הפגישה הראשונה, ומה להביא. לפי ניסיוננו, כדאי להביא את ההפניה, סיכומי ביקור ותוצאות של בדיקות שכבר נעשו.
- 5הבדיקה היא לילד עד גיל 14? יש מסלול נפרד
בכתב השירות של האבחון המהיר יש מסלול נפרד לילד מנוי עד גיל 14 (מנוי הוא מי שכתב השירות חל עליו. זה הסבר כללי, לא מהמסמך). הילד עושה אצל ספק השירות את הבדיקות האבחנתיות הנדרשות, „על פי הפניית רופא מומחה שיציג המנוי”, בלי רופא ממיין ובלי דו"ח אבחון. כלומר, צריך הפניה של רופא מומחה. המסמך לא אומר אם הפניה מרופא משפחה מספיקה. ההשתתפות העצמית היא 150 ₪. MRI לא מוזכר בשמו במסלול הזה: שאלו את הראל אם הבדיקה שלכם נכללת בו.
- 6עושים את הבדיקה באופן פרטי? בדקו את ההחזר לפני התשלום
בפוליסת ייעוץ ובדיקות (527 או 517) יש שני כיסויים שיכולים להיות רלוונטיים ל-MRI, והמסמך לא אומר לאיזה מהם הוא שייך. MRI לא מופיע בשמו בתמצית התנאים. בשניהם ההחזר הוא 80% מההוצאה בפועל, כלומר ממה ששילמתם, עד התקרות. לפחות 20% נשארים עליכם, ויותר אם עברתם תקרה. הראשון הוא הכיסוי שנקרא גם הוא ייעוץ ובדיקות (סעיף 3), שמזכיר „בדיקות רפואיות אבחנתיות”. בו התקרה היא 20,000 ₪ לשנת ביטוח (25,000 ₪ למי שבביטוח הזה ברצף יותר מ-60 חודשים), ובנוסף יש תקרה לכל טיפול (ב-527: לכל כיסוי) „כמפורט בתכנית”. התקרה לבדיקות אבחנתיות לא כתובה בתמצית. השני הוא מניעה ואבחון (סעיף 4), שמזכיר „טכנולוגיות רפואיות לאבחון”, ובו כתוב („שיפוי” הוא החזר כספי): „תקרת השיפוי לטכנולוגיות רפואיות לאבחון הנה 5,000 ₪, אחת לשנתיים”. לכן, לפני שמשלמים, שאלו את הראל אם ה-MRI שלכם נכלל, באיזה כיסוי, ומה התקרה לבדיקה. לפי ניסיוננו, שמרו את ההפניה ואת הקבלה.
- 7שלחו לנו
צילום של דף פרטי הביטוח ושל ההפניה. נגיד לכם מה כתוב אצלכם ואיזו דרך פתוחה לכם, ונחזור אליכם מיד.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
מה לבדוק לפני שמתחילים
בתמצית התנאים של האבחון הרפואי המהיר כתוב שהבדיקות ייקבעו ויתאפשרו אצל ספק השירות תוך זמן קצר, ואין שם מספר ימים. אם הזמן חשוב לכם, שאלו את הראל מתי בפועל.
האבחון הרפואי המהיר ניתן „אצל ספק שירות בהסכם עם המבטח בלבד”. המסמך לא אומר מי הספקים ובאילו בתי חולים.
בתמצית התנאים של ייעוץ ובדיקות (527 ו-517) כתוב שהפוליסה לא מכסה אירוע „בגין מצב רפואי קודם”, ומקרים נוספים שמפורטים בסעיף 5 לתכנית. מצב רפואי קודם הוא, בהסבר כללי שלא מהמסמך, בעיה רפואית שהייתה לפני ההצטרפות. בכתב השירות של האבחון המהיר החריגים מפורטים בסעיף 3 לתכנית, ואינם מופיעים בתמצית. שאלו את הראל אם משהו מזה נוגע לכם.
באבחון המהיר, ה-500 ₪ של האבחון המקיף הם „במצטבר (כולל גם את השירות בתהליך אבחון בסיסי)”. כלומר לא משלמים 180 ₪ ועוד 500 ₪. בגניקולוגיה ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ באבחון הבסיסי ו-700 ₪ באבחון המקיף. המסמך לא כותב אם ה-700 ₪ כוללים את ה-300 ₪, ולכן שאלו את הראל לפני שמתחילים.
בתמצית התנאים של ייעוץ ובדיקות כתוב: „רוב הכיסויים קיימים גם בשירותי בריאות נוספים של קופות החולים”. זה הסבר כללי, לא מהמסמך: מדובר בתכנית הנוספת שקונים בקופה (שב"ן). שאלו גם בקופה מה מגיע לכם שם.
דוגמה במספרים
- אבחון בסיסי: רופא ממיין ובדיקות ראשונות
- השתתפות עצמית 180 ₪
- הרופא הממיין מחליט שצריך גם MRI
- האבחון נהיה מקיף
- השתתפות עצמית בסך הכול
- 500 ₪ (לא 180 ₪ ועוד 500 ₪)
כך לפי תמצית התנאים של תכנית 518, מהדורה 10/2023. ההחלטה על ה-MRI היא של הרופא הממיין. באבחון בתחום הגניקולוגיה ההשתתפות העצמית היא 300 ₪ באבחון הבסיסי ו-700 ₪ באבחון המקיף. המסמך לא כותב אם ה-700 ₪ כוללים את ה-300 ₪.
- שילמתם על הבדיקה (מספר לדוגמה, לא מחיר אמיתי)
- 1,000 ₪
- 80% מההוצאה בפועל
- 800 ₪ חוזרים אליכם
- 20% נשארים עליכם (אם לא עברתם תקרה)
- 200 ₪
בתנאי שה-MRI נכלל בכיסוי שלכם ושלא עברתם את התקרות. המסמך לא אומר אם MRI שייך לסעיף 3 (ייעוץ ובדיקות) או לסעיף 4 (מניעה ואבחון). בסעיף 4, התקרה לטכנולוגיות רפואיות לאבחון היא 5,000 ₪, אחת לשנתיים. בסעיף 3 התקרה לכל טיפול (ב-527: לכל כיסוי) כתובה בתכנית המלאה.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק מה פתוח לכם אצל הראל?
שלחו צילום של דף פרטי הביטוח ושל ההפניה ל-MRI. נגיד לכם איזו דרך פתוחה לכם, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
יש לי הפניה ל-MRI. באבחון המהיר יעשו לי אותה ישר?
לפי תמצית התנאים, לא בהכרח. באבחון הבסיסי והמקיף (לא במסלול לילדים) רופא ממיין קובע אילו בדיקות לעשות, ו-MRI נכלל באבחון המקיף „במידת הצורך ועל פי שיקול דעת הרופא הממיין”. לילד מנוי עד גיל 14 יש מסלול נוסף: הבדיקות נעשות לפי הפניה של רופא מומחה, בלי רופא ממיין. MRI לא מוזכר בשמו במסלול הזה, ולכן שאלו את הראל אם הבדיקה שלכם נכללת בו.
הבדיקה היא CT או אולטרסאונד, לא MRI. זה אותו דבר?
בתמצית של האבחון המהיר (518) MRI ומיפויים מופיעים כדוגמאות לבדיקות נוספות, ו-CT ואולטרסאונד לא מופיעים בשמם. בתמצית של ייעוץ ובדיקות (527 ו-517) כתוב „בדיקות רפואיות אבחנתיות” ו„טכנולוגיות רפואיות לאבחון”. CT מופיע שם רק בצורה „C.T קרדיאלי מניעתי”, ולו תקופת אכשרה (התקופה הראשונה אחרי ההצטרפות) של 180 יום מתחילת הביטוח. שאלו את הראל על הבדיקה שלכם, או שלחו לנו את ההפניה.
הצטרפתי לביטוח לפני חודש. אפשר כבר?
לפי המסמכים, אם המקרה קרה בתוך התקופה הראשונה אחרי ההצטרפות, אין זכאות. באבחון הרפואי המהיר התקופה הזו היא 60 יום, ובייעוץ ובדיקות 90 יום. המסמך לא מגדיר מתי בדיוק נחשב שהמקרה קרה, ולכן הוא לא אומר אם אפשר לחכות לסוף התקופה ואז לבקש. בתמצית של ייעוץ ובדיקות כתוב גם שאין כיסוי לאירוע „בגין מצב רפואי קודם”. לפי ניסיוננו, בינתיים כדאי להחזיק תור בקופה. שלחו לנו את תאריך ההצטרפות ואת ההפניה, ונבדוק איתכם.
יש לי גם ביטוח בריאות בחברה אחרת. אפשר לקבל החזר משתיהן?
בתמצית התנאים של ייעוץ ובדיקות כתוב: „במידה ויש לך כיסוי זהה בפוליסה אחרת לא תהיה זכאי להחזר כפול מעבר לגובה ההוצאות בפועל ובכפוף לתנאי הפוליסה”. כלומר, בסך הכול לא תקבלו יותר ממה ששילמתם. המסמך לא מסביר איך מחלקים את ההחזר בין החברות. שלחו לנו את שתי הפוליסות ונבדוק.