ניתוח בהסדר הוא ניתוח אצל מנתח ובית חולים שיש להם הסכם עם חברת הביטוח, והחברה משלמת להם ישירות; ניתוח בהחזר הוא ניתוח שאתם משלמים עליו בעצמכם, ומקבלים החזר עד תקרה. בכל 15 כיסויי הניתוחים בישראל של הראל, הפניקס, כלל, מגדל ומנורה שבדקנו, החברה משלמת על הניתוח עצמו רק בהסדר, ואצל איילון והכשרה יש גם דרך בלי הסדר, עד תקרה שמפורסמת באתר החברה. בחלק מכיסויי המשלים שב״ן מחזירים גם את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן על ניתוח שהשב״ן מימן, אפילו אם המנתח לא בהסדר עם חברת הביטוח.
מקור: 8 מסמכים
כשאומרים לכם שצריך ניתוח, השאלה מי משלם למי נשמעת כמו פרט טכני. אבל היא קובעת אם תצטרכו להוציא כסף מהכיס לפני הניתוח. ספרו לנו איזה ניתוח, איפה ואצל מי, ואנחנו נבדוק מה הפוליסה שלכם אומרת.
מה עושים עכשיו
- 1בדקו איזה ביטוח ניתוחים יש לכם
השם של הכיסוי כתוב בדף פרטי הביטוח. אם אין לכם את הדף, אפשר לבדוק בהר הביטוח של רשות שוק ההון.
איך בודקים איזה ביטוח יש לכם - 2בדקו שהמנתח ובית החולים בהסדר
בכיסויים שמכסים רק בהסדר, ניתוח אצל מי שלא בהסדר לא מכוסה. אצל מגדל, בניתוחים מהשקל הראשון: „לא יינתן כיסוי בעת ביצוע ניתוח בישראל שאין לחברה לגביו הסדר ניתוח”.
חיפוש מנתח בהסדר - 3אל תשלמו לנותן השירות לפני שבדקתם
אצל כלל, במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית, כתוב שלא ישולם לכם תשלום או החזר על הוצאות הניתוח „אף אם שולמו על ידו לנותן שירות שבהסכם”. שאלו את החברה מראש איך משלמים.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
מה בודקים
גם בכיסויים שמכסים ניתוח רק בהסדר, להתייעצות אצל רופא שלא בהסדר יש לפעמים החזר עד סכום קבוע. אצל מנורה, במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית: „ללא הסדר ניתוח- שיפוי בגין תשלום ששילם בפועל המבוטח, אך לא יותר מ 1,300 ₪.”.
בניתוח מחוץ לישראל יש לפעמים החזר גם בלי הסדר. אצל הראל, בכיסוי לניתוחים מחוץ לישראל: „יינתן שיפוי עד 250% מעלות אותו הניתוח בישראל”.
ואצל החברה שלכם?
שלחו לנו את הפוליסה ונבדוק לכם
ספרו לנו איזה ניתוח צריך, ואצל מי, וצלמו את דף פרטי הביטוח. נבדוק אם הניתוח מכוסה בהסדר או בהחזר אצלכם, וכמה נשאר עליכם. חוזרים אליכם מיד.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
אפשר לבחור כל מנתח ולקבל החזר?
רק אם הפוליסה שלכם נותנת דרך כזאת. אצל איילון, בניתוחים מהשקל הראשון, יש החזר אצל מי שלא בהסכם „עד לתקרת ספקים שבהסכם”. אצל הכשרה, במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית, התקרה אצל מי שלא בהסדר היא „עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה”, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב״ן.
בניתוח בהסדר אני משלם משהו?
לפעמים השתתפות עצמית, לפי הגרסה שיש לכם. אצל הראל, במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית, כתוב „בגין ביצוע ניתוח קיימת השתתפות עצמית בגובה 5,000 ₪ (צמוד)”.
מה זה שיפוי?
שיפוי הוא, בהסבר כללי, כיסוי של הוצאה שהייתה בפועל, בשונה מפיצוי, שהוא סכום קבוע. בניתוח בהסדר החברה משלמת את השיפוי ישירות למנתח ולבית החולים, וכשאתם משלמים בעצמכם, השיפוי מגיע אליכם כהחזר, לרוב עד תקרה. אצל הכשרה, במשלים שב״ן עם השתתפות עצמית, כתוב „סכום השיפוי המירבי אצל ספק שירות שבהסדר – ללא תקרה”.