קראנו את כיסוי הניתוחים של שבע חברות ביטוח, תכנית אחת מכל חברה. בכל השבע יש כיסוי לפגישה עם רופא בקשר לניתוח (בשש מהן כתוב "רופא מומחה"), ובפוליסה היא נקראת "התייעצות": עד שלוש בשנת ביטוח. בכל השבע יש גם זמן המתנה מתחילת הביטוח: 90 יום, ו-12 חודשים כשההתייעצות נוגעת להריון או ללידה. בחמישה מהמסמכים כתוב שכשמקרה הביטוח (האירוע שבגללו מבקשים תשלום) נגרם בתאונה, אין זמן המתנה. מה שכתוב על כמה מחזירים, על רופא שיש לו הסדר (הסכם) עם החברה ועל אישור מראש שונה ממסמך למסמך, ותמצאו את זה למטה.
מקור: 7 מסמכים
לשמוע שצריך ניתוח זה מבהיל, ולרצות לשמוע עוד רופא לפני שמחליטים זה טבעי. שלחו לנו את ההמלצה של הרופא ואת דף פרטי הביטוח, ונחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם ומה הצעד הבא.
מה עושים עכשיו
- 1בקשו מהרופא סיכום בכתב ואת כל הבדיקות
לפי ניסיוננו, הרופא שנותן חוות דעת שנייה צריך לראות את מה שהרופא הראשון ראה: סיכום הביקור, ההמלצה על הניתוח, ותוצאות הבדיקות והצילומים (למשל CT או MRI), כולל הדיסק או הקישור לצפייה. בקשו את כל אלה עכשיו, כדי שלא תגיעו לפגישה בלי החומר.
- 2מצאו בפוליסה את כיסוי הניתוחים
בשבע התכניות שקראנו, ההתייעצות לפני ניתוח היא חלק מכיסוי הניתוחים. בדף פרטי הביטוח חפשו כיסוי בשם כמו "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל", ולפעמים לידו "שקל ראשון" או "משלים שב"ן". במסמכים של איילון ומגדל, למשל, כתוב ש„ביטוח ניתוחים מאפשר התנהלות מול חברת הביטוח בלבד וביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פניה לקופת החולים טרם פניה לחברת הביטוח”. מה זה שב"ן, נסביר בצעד 4. לא בטוחים מה יש לכם? שלחו לנו צילום של הדף, ונבדוק.
איך בודקים איזה ביטוח בריאות יש לכם - 3שאלו את חברת הביטוח לפני שקובעים
שאלו שלוש שאלות: אילו רופאים בתחום הזה בהסדר עם החברה (כלומר יש להם הסכם איתה), כמה תחזיר החברה אם תבחרו ברופא שלא בהסדר, והאם צריך אישור מראש. אצל מגדל כתוב שמודיעים לחברה מראש ומקבלים ממנה אישור. אצל כלל כתוב שמודיעים מראש ובכתב על הצורך בהליך רפואי שמכוסה בפוליסה ומקבלים אישור. המסמך של כלל לא אומר במפורש אם התייעצות נחשבת "הליך רפואי", אז שאלו. אצל מגדל, ואצל כלל אם ההתייעצות נחשבת הליך רפואי, מי שלא פנה לחברה מראש עלול לקבל פחות מהסכום שביקש, אבל לא פחות ממה שהחברה הייתה משלמת אילו פנה אליה בזמן.
מה זה מנתח בהסדר, ומה קורה כשהמנתח לא בהסדר - 4יש לכם משלים שב"ן? התחילו בקופת החולים
במסמכים השב"ן נקרא "שירותי בריאות נוספים" של קופות החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך: אלה התכניות הנוספות שמצטרפים אליהן דרך קופת החולים). בתכנית מסוג משלים שב"ן, החברה משלמת בניתוח את ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב"ן, עד התקרה שבפוליסה. לגבי התייעצות, כל אחד משני מסמכי המשלים שב"ן שקראנו אומר משהו אחר. אצל כלל, בתכנית 4154, מה שכלל משלמת על התייעצות, ישירות לרופא בהסכם או כהחזר על רופא שלא בהסכם, הוא בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. במסמך של איילון לא כתוב איך השב"ן משפיע על התשלום על התייעצות, אבל כתוב שביטוח ניתוחים מסוג משלים שב"ן מחייב פנייה לקופת החולים לפני הפנייה לחברת הביטוח. לכן בררו קודם בקופה מה היא נותנת על התייעצות כזו.
- 5בפגישה, שאלו את מה שחשוב לכם
לפי ניסיוננו, כדאי להגיע עם רשימה: האם הניתוח נחוץ, מה יקרה אם מחכים, האם יש טיפול אחר במקום ניתוח, מה הסיכונים, וכמה זמן לוקח להחלים. אם הרופא השני חושב אחרת מהראשון, שאלו אותו למה.
- 6שמרו את הקבלה ואת הסיכום, ושלחו לנו
אם הרופא בהסדר עם החברה, אצל מגדל ואצל כלל התשלום עובר ישירות לרופא, אז בררו עם החברה לפני שאתם משלמים בעצמכם. אחרי הפגישה שמרו את הקבלה ואת סיכום ההתייעצות. שלחו לנו צילום, ונעבור איתכם על מה להגיש ולמי.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
שישה דברים לבדוק לפני הפגישה
בכל שבעת המסמכים יש זמן המתנה של 90 יום מתחילת הביטוח, שבפוליסה נקרא "תקופת אכשרה". התייעצות שנעשית בזמן הזה לא מזכה בתשלום. התייעצות שנוגעת להריון או ללידה: 12 חודשים. אצל הכשרה, הפניקס, כלל, מגדל ומנורה כתוב שכשמקרה הביטוח (האירוע שבגללו מבקשים תשלום, כאן: ההתייעצות) נגרם בתאונה, אין זמן המתנה. אצל איילון כתוב גם שלא מכוסה מקרה ביטוח שנובע ממחלה שאירעה ב-90 הימים הראשונים, גם אם ההתייעצות עצמה הייתה אחריהם.
מקור: 7 מסמכים
אצל הכשרה, כלל ומגדל כתוב שלא מכוסה מקרה ביטוח (כך המסמכים קוראים לאירוע שבגללו מבקשים תשלום, כאן: ההתייעצות) שקרה בגלל מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות בעניין הזה. אצל הראל אין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם, והמסמך מציע לפנות לחברה לפרטים. אצל מנורה המסמך מפנה לסעיף 20 בתנאים הכלליים, לעניין מצב רפואי קודם. אצל איילון והפניקס המסמך מפנה לחריגים שכתובים בתנאי התכנית ובתנאים הכלליים, שלא מופיעים בו. אם הבעיה הייתה לפני הביטוח, שלחו לנו ונבדוק מה כתוב אצלכם.
מקור: 7 מסמכים
הסדר הוא הסכם בין החברה לבין הרופא. אצל מגדל, רופא מומחה בהסכם: החברה נושאת בעלות ההתייעצות במלואה, ומשלמת אותה ישירות לרופא. אצל הפניקס, בהסדר: ללא תקרה. אצל כלל, לנותן שירות בהסכם כלל משלמת ישירות, בניכוי מה שמגיע לכם מהשב"ן. אצל הכשרה ומנורה הסכום המרבי להתייעצות לא מבדיל בין רופא בהסדר לרופא שלא בהסדר. אצל הראל כתוב רק כמה משלמים אצל רופא שלא בהסדר. אצל איילון כתוב כמה משלמים על התייעצות שלא דרך נותן שירות בהסדר, או כששילמתם לרופא בעצמכם. כמה משולם על התייעצות אצל נותן שירות בהסדר, כשלא שילמתם לו בעצמכם, המסמך לא אומר.
מקור: 7 מסמכים
בשלושה מהמסמכים יש, לצד הסכום לרופא שלא בהסדר, גם משפט שבו הכיסוי מתואר דרך רופאים בהסדר, בלי להזכיר רופא שלא בהסדר. אצל הראל, בתיאור הביטוח: „בישראל באמצעות רופא ו/או מוסד רפואי, אשר יש למבטח עמו הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין”. אצל כלל, בסעיף 3.1, כתוב שהשירותים צריכים להינתן באמצעות נותן שירות שבהסכם. אצל מגדל, בטבלת הכיסויים (לוח 2), ההתייעצויות מתוארות כהתייעצויות אצל רופא מומחה שיש לחברה איתו הסדר התייעצות או הסדר ניתוח. לכן לפני שקובעים פגישה אצל רופא שלא בהסדר, שאלו את החברה אם ההתייעצות תוחזר. לפי ניסיוננו, כדאי לבקש את התשובה בכתב. שלחו לנו אותה, ונעבור עליה איתכם.
לא בהכרח. הסכומים בעמוד הזה הם כפי שהם כתובים במסמכים. בחלק מהמסמכים כתוב שהסכומים צמודים למדד, ולכן הסכום היום יכול להיות שונה מהמספר שכתוב. לפני הפגישה, שאלו את החברה מה הסכום היום.
אצל הכשרה, כלל ומגדל כתוב במפורש שההתייעצות מכוסה גם אם בסוף לא בוצע הניתוח או הטיפול שעליו התייעצתם. במסמכים של איילון, הפניקס, הראל ומנורה זה לא כתוב.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק מה כתוב בפוליסה שלכם על ההתייעצות?
שלחו צילום של דף פרטי הביטוח ושל ההמלצה על הניתוח. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
חוות דעת שנייה נחשבת "התייעצות" בפוליסה?
המסמכים לא משתמשים במילים "חוות דעת שנייה". אצל הכשרה, כלל ומגדל, התייעצות מוגדרת כהתייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או אגב טיפול מחליף ניתוח, לפני הניתוח או אחריו. ההגדרה לא אומרת אם מדובר ברופא ראשון או נוסף. במסמכים של איילון, הפניקס, הראל ומנורה אין הגדרה כזו. לכן שאלו את החברה לפני הפגישה אם ההתייעצות אצל הרופא הנוסף תוחזר, ושלחו לנו את התשובה.
מה זה "טיפול מחליף ניתוח"?
לפי ההגדרה אצל הכשרה, כלל ומגדל: טיפול רפואי שרופא מומחה עושה במקום ניתוח (אצל הכשרה: „טיפול רפואי או סדרת טיפולים”), שלפי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרה של הניתוח שהוא מחליף. גם התייעצות על טיפול כזה היא התייעצות לפי הפוליסה.
כבר הייתי בשלוש התייעצויות בשנת הביטוח הזו. מה עכשיו?
בשבעת המסמכים הכיסוי הוא עד שלוש התייעצויות בשנת ביטוח, והם לא אומרים מה קורה בהתייעצות רביעית. לפי ניסיוננו, לפעמים יש בפוליסה כיסוי אחר שמחזיר על ביקור אצל רופא מומחה. שלחו לנו את דף הפוליסה, ונבדוק מה יש אצלכם.