משפט אחד של הגננת או של המורה יכול להדאיג, ואחריו מתחילים תורים, טלפונים וקבלות. את הפוליסה לא צריך לפענח לבד. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח של הילד, וכתבו מה המליצו לו ומתי הביטוח התחיל. נחזור אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון, עם מה שכתוב אצלכם.
זה תלוי אם יש לילד כיסוי לטיפולים ואבחונים לילד. בדקנו 6 כיסויים כאלה, אחד בכל אחת מ-6 חברות ביטוח, ולכל אחד מהם יש שם ומחיר משלו. בכל 6 מופיעים אבחון דידקטי, אבחון קשב וריכוז, קלינאי תקשורת וריפוי בעיסוק (אצל הכשרה ריפוי בעיסוק מופיע רק ברשימת השירותים, בלי סכום). כמה פגישות, כמה כסף ואחרי כמה זמן מתחילת הביטוח, זה כתוב אחרת בכל מסמך. את מה שכתוב אצל כל חברה תמצאו למטה, ב"ואצל החברה שלכם?".
מקור: 6 מסמכים
מה עושים עכשיו
- 1מצאו את הכיסוי לילד בדף פרטי הביטוח
בכל חברה קוראים לו אחרת. אצל הכשרה: "נספח שירותים פרימיום לילד" (נספח 545). אצל הפניקס: כתב שירות "לייעוץ אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד" (תכנית 6789). אצל הראל: "טיפולים ואבחונים לילד" (תכנית 521). אצל כלל: "מדיכלל שירותים לילד" (3061). אצל מגדל: פרק ב' בכתב השירות לטיפולים רפואיים, "טיפולים ושירותים רפואיים לילד עד גיל 25". אצל מגדל כתוב במפורש שהטיפולים ניתנים רק אם בדף פרטי הביטוח צוין שהפרק נרכש עבור המבוטח. אצל מנורה: "כתב שירות Top לילד" (נספח 717).
מקור: 6 מסמכים
הכשרה · שירותים פרימיום לילד · לוח 1, שם הביטוחהפניקס · ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד · כותרת המסמך; תמצית פרטי הפוליסה, שם כתב השירותהראל · טיפולים ואבחונים לילד · תמצית פרטי הפוליסה, שם הביטוחכלל · מדיכלל שירותים לילד · תמצית פרטי הפוליסה, שם הביטוחמגדל · פרק ב' - טיפולים להתפתחות הילד · לוח 1, תיאור הביטוח; עלות הביטוח (טבלת פרק ב')מנורה · טופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים · סעיף 1 (שם כתב השירות); כותרת המסמך - 2בדקו אם צריך הפניה מרופא
אצל הכשרה, הפניקס ומנורה המסמך לא אומר אם צריך הפניה מרופא. זה לא אומר שלא צריך, זה פשוט לא כתוב בתמצית. אצל הראל, בסוף רשימת הטיפולים כתוב "הנדרש על פי קביעת רופא פסיכיאטר", והמסמך לא מבהיר אם זה חל על כל הטיפולים או רק על הטיפול בהפרעות אכילה, שכתוב ממש לפני. אצל כלל כתוב שצריך הפניה של רופא מומחה בתחום לריפוי בעיסוק, לטיפול בהרטבה, ולרכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפול באמנות וטיפול בעזרת בעלי חיים. בסעיפים של קלינאי תקשורת, פסיכולוג והאבחונים שם לא כתובה הפניה. אצל מגדל צריך הפניה מלפני הטיפול, ומי שנותן אותה תלוי בשירות: לאבחונים, לריפוי בעיסוק, לקלינאית תקשורת ולהוראה מתקנת, "גורם רפואי מוסמך", כלומר רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, או רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים לפחות במכון מוכר להתפתחות הילד. לטיפולים הרגשיים, גורם רפואי מוסמך או פסיכולוג חינוכי או התפתחותי. להרטבה, לחדר מלח ולנוירו פידבק, הפניה מרופא. לייעוץ בבעיות שינה, הפניה מרופא מומחה. להדרכה הורית, רופא או מטפל מקצועי מוסמך. בבדיקות ראייה ושמיעה לא כתוב ממי צריך הפניה. לכל סדרת טיפולים בשנת ביטוח צריך הפניה משלה. אצל מגדל גם פונים קודם למוקד השירות. בלי אישור המוקד מראש, מגדל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש. בחמשת המסמכים האחרים לא כתוב אם צריך אישור מראש מהחברה. לפני הטיפול הראשון, כתבו לנו מה המליצו לילד, ונעבור איתכם על מה שכתוב אצלכם.
מקור: 6 מסמכים
הכשרה · שירותים פרימיום לילד · לוח 1; לוח 2הפניקס · ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד · תמצית פרטי הפוליסה; טבלת תיאור הכיסוייםהראל · טיפולים ואבחונים לילד · סעיף 2 לתכנית (טבלת הכיסויים)כלל · מדיכלל שירותים לילד · סעיפים 2.9, 2.10, 2.12; סעיפים 2.4 עד 2.6, 2.8, 2.11מגדל · פרק ב' - טיפולים להתפתחות הילד · סעיפים 2.5, 4.2, 4.5 ו-4.6 (עמ' 1, 4); סעיפים 5.2.1.2, 5.2.4.1, 5.2.5.1, 5.2.6.2, 5.2.7.1, 5.2.8.2, 5.2.9.1 ו-5.2.10.2 (עמ' 6-9); סעיפים 5.2.11 ו-5.2.12 (עמ' 10)מנורה · טופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים · סעיף 4; טבלת תיאור הכיסויים - 3לפני שבוחרים מטפל, בדקו אצל מי אפשר
אצל הכשרה, אצל הפניקס ואצל מנורה, ברוב השורות בטבלה יש שתי דרכים. אצל מטפל שיש לו הסכם עם החברה כתובה השתתפות עצמית קבועה בשקלים, כלומר החלק שאתם משלמים. אצל מטפל אחר כתוב סכום מקסימלי שאפשר לתבוע, ואחוז בעמודת ההשתתפות העצמית. פסיכולוג אצל הפניקס רק דרך ספק השירות, ואצל מנורה רק דרך נותני שירות בהסכם. אצל הראל ואצל כלל המסמך מדבר על תשלום ההוצאות בפועל, עד תקרה, ולא מזכיר רשימת מטפלים. אצל כלל המטפל צריך להיות נותן שירות מוסמך עם התמחות בתחום. אצל מגדל השירות ניתן דרך פמי פרימיום, ויש שתי דרכים: מטפל שבהסכם, שבוחרים ברשימה באתר של הספק או בטלפון למוקד, ואז משלמים השתתפות עצמית קבועה; או מטפל אחר, ואז מקבלים החזר של חלק מהעלות, רק אחרי שהתביעה אושרה. הדרכה הורית ניתנת שם רק אצל מטפל שבהסכם.
מקור: 6 מסמכים
הכשרה · שירותים פרימיום לילד · לוח 2, כותרות הטבלההפניקס · ייעוץ, אבחון וטיפול בנושא התפתחות הילד · טבלת תיאור הכיסויים; סעיף 4.6הראל · טיפולים ואבחונים לילד · הערות (עמ' 2)כלל · מדיכלל שירותים לילד · סעיף 2; אחרי סעיף 2.15מגדל · פרק ב' - טיפולים להתפתחות הילד · עמ' 1, כותרת כתב השירות; סעיף 4.3 (עמ' 4); סעיפים 5.2.10.3, 6.1.3 ו-6.2.2 (עמ' 10-11)מנורה · טופ לילד - אבחונים וטיפולי התפתחות לילדים · טבלת תיאור הכיסויים, עמודות ההשתתפות העצמית; סעיף 4.2.1.4 - 4שמרו כל קבלה, ושלחו לנו
אצל הכשרה, אצל הראל, אצל כלל, אצל מגדל ואצל מנורה כתוב שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה שבפוליסה. שמרו כל קבלה, ואת ההמלצה בכתב אם קיבלתם. שלחו לנו צילום של דף פרטי הביטוח, את ההמלצה ואת הקבלות. נחזור אליכם מיד ונעבור איתכם על מה שמגיע לילד ואיך מגישים.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
מה לבדוק לפני שקובעים תור
בכל 6 המסמכים כתוב זמן המתנה מתחילת הביטוח. אצל הכשרה: 6 חודשים לאבחונים, לקלינאית תקשורת ולפגישות עם פסיכולוג, ו-3 חודשים להרטבה. אצל הפניקס: 6 חודשים לאבחונים, לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק ולפסיכולוג. אצל הראל: 180 יום לטיפולים ולאבחונים. אצל כלל: 3 חודשים לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק ולהרטבה, ו-9 חודשים לאבחונים ולפסיכולוג. אצל מגדל: 6 חודשים לאבחונים, 4 חודשים לריפוי בעיסוק, לקלינאית תקשורת, להוראה מתקנת ולטיפולים הרגשיים, ו-3 חודשים להרטבה ולשאר השירותים. אצל מנורה: 180 יום לאבחונים, 120 יום לריפוי בעיסוק, לקלינאי תקשורת ולפסיכולוג, ו-90 יום לטיפול בהרטבת לילה. אצל הכשרה, אצל הראל, אצל כלל, אצל מגדל ואצל מנורה הזמן הזה נקרא "תקופת אכשרה", וכתוב שעל מה שקורה בו אין תשלום. אצל הפניקס הוא נקרא "המתנה", וכתוב רק שאחריו אפשר לתבוע ולקבל כסף. ומה קובע, יום הטיפול או יום ההמלצה? אצל כלל כתוב שקובע ביצוע השירות, כלומר יום הטיפול או האבחון. בשאר המסמכים זה לא כתוב.
מקור: 6 מסמכים
אצל הכשרה התמצית לא מתייחסת לזה. אצל הפניקס ואצל מנורה המסמך מפנה לסעיפי חריגים שלא נמצאים בו. אצל מגדל פרק החריגים של כתב השירות נמצא באותו קובץ, ומצב רפואי קודם לא מוזכר בו. התמצית של מגדל מפנה גם לסעיף בתנאים הכלליים, שהוא מסמך נפרד. אצל הראל כתוב שהפוליסה לא מכסה אירוע בגלל "מצב רפואי קודם", והמסמך לא מגדיר מה זה. אצל כלל יש הגדרה בסעיף 4.17: מצב רפואי שאובחן לפני ההצטרפות, ו"אובחנו" מוגדר שם כך: "בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות". טיפול או אבחון שנובעים ממצב כזה לא מכוסים בשנה הראשונה של הביטוח. אם סיפרתם לכלל על המצב, והיא לא כתבה עליו הגבלה בדף פרטי הביטוח, ההגבלה הזאת לא חלה עליו. אם כתבה הגבלה, היא חלה לתקופה שכתובה שם. אף אחד מהמסמכים לא אומר אם קושי בלמידה או בהתפתחות נחשב "מצב רפואי". אם הילד כבר עבר אבחון או טיפול לפני שהביטוח התחיל, שלחו לנו את התאריכים, ונעבור איתכם על מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מקור: 6 מסמכים
למשל קלינאי תקשורת. אצל הכשרה: הוראה מתקנת (שיעורים פרטניים לחיזוק קריאה, כתיבה וחשבון; זה הסבר כללי, לא מהמסמך) ו/או קלינאית תקשורת, עד 10 טיפולים בשנת ביטוח. אצל מטפל שאינו בהסכם: עד 75 ₪, ובעמודת ההשתתפות העצמית 50%. אצל הפניקס: "16 טיפולים בשנה", בתא אחד שמשותף לקלינאי תקשורת, לריפוי בעיסוק ולפיתוח כישורים, והמסמך לא אומר אם זה 16 בסך הכל או לכל סוג. אצל מטפל שאינו ספק הסכם: עד 80 ₪ לטיפול, ובעמודת ההשתתפות העצמית 25%. אצל הראל: עד 300 ₪ לטיפול, עם השתתפות עצמית של 50%. התקרה של 3,000 ₪ לשנת ביטוח כתובה פעם אחת לכל רשימת הטיפולים (ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג ועוד), "בגין כל מכסת הטיפולים", והמסמך לא אומר כמה טיפולים יש במכסה. אצל כלל: החזר של 80% ממה ששילמתם, ולא יותר מ-90 ₪ לפגישה, עד 15 פגישות בשנת ביטוח יחד עם הוראה מתקנת. אצל מגדל: עד 16 טיפולים בשנת ביטוח לריפוי בעיסוק, לקלינאית תקשורת ולהוראה מתקנת יחד. אצל מטפל שבהסכם משלמים 50 ₪ לטיפול, ואצל מטפל אחר מקבלים 75% מהעלות, עד 132 ₪ לטיפול. אצל מנורה: קלינאי תקשורת ו/או הוראה מתקנת, עד 12 טיפולים בשנת ביטוח, סכום מקסימלי לתביעה של 132 ₪ לטיפול, ואצל מטפל שלא בהסדר 25% בעמודת ההשתתפות העצמית. אצל כלל ואצל מגדל החשבון כתוב במפורש. הדוגמה למטה היא מכלל. אצל הכשרה, אצל הפניקס, אצל הראל ואצל מנורה כתובים גם אחוז וגם סכום, והמסמך לא מסביר איך מחשבים את שניהם יחד.
מקור: 6 מסמכים
אבחון דידקטי בודק קריאה, כתיבה וחשבון, ואבחון פסיכודידקטי הוא אבחון רחב יותר, שכולל גם בדיקה של פסיכולוג (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). אצל הכשרה: עד 3 מכל סוג "במהלך כל תקופת הביטוח, לרבות בתקופות ביטוח מתחדשות". אצל הפניקס: עד 3 אבחונים בסך הכל, מכל הסוגים יחד, לתקופת ביטוח. התקופה היא 12 חודשים ומתחדשת כל שנה, והמסמך לא אומר במפורש אם השלושה מתחילים מחדש. אצל הראל: 2 בדיקות אבחון כל 3 שנים, והמסמך לא אומר מאיזה מועד סופרים. אצל כלל: אבחון דידקטי ופסיכודידקטי עד 4 יחד, ומתוכם עד 2 פסיכודידקטיים, ואבחון קשב וריכוז פעם אחת בלבד, "במהלך כל תקופת הביטוח". הפוליסה מתחדשת כל שנתיים, והמסמך לא אומר אם הספירה מתחילה מחדש בחידוש. אצל מגדל: עד 3 אבחונים דידקטיים, עד 3 פסיכו-דידקטיים ועד 3 אבחוני קשב, לכל תקופות הביטוח יחד, לא בכל שנה. אבחון חוזר נספר כמו אבחון רגיל. אצל מנורה: עד 3 אבחונים מכל סוג (דידקטי, פסיכודידקטי, TOVA, BRC ו-MOXO) בתקופת ביטוח, "לרבות תקופת ביטוח מתחדשת", והמסמך לא אומר אם הספירה מתחילה מחדש בחידוש. אם הילד כבר עשה אבחון בעבר, כדאי לבדוק כמה נשארו לפני שקובעים את הבא.
מקור: 6 מסמכים
טיפול בהרטבה כתוב ב-5 מתוך 6: אצל הכשרה (עד 12 מפגשים בשנת ביטוח), אצל הראל ("טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ)"), אצל כלל (50% עד 75 ₪ לפגישה, עד 10 פגישות בשנת ביטוח, בהפניה של רופא מומחה בתחום), אצל מגדל (עד 12 מפגשים בשנת ביטוח, בהפניה מרופא) ואצל מנורה (12 מפגשים בשנת ביטוח). במסמך של הפניקס הרטבה לא מופיעה. פסיכולוג: אצל הכשרה הפגישות עם פסיכולוג או עובד סוציאלי הן "להתמודדות עם אירוע קשה", לילד ולהוריו, והמסמך לא מגדיר מה זה אירוע קשה. אצל הפניקס רק דרך ספק השירות. אצל הראל הוא ברשימת הטיפולים, עם אותה שאלה פתוחה על קביעה של רופא פסיכיאטר. אצל כלל: 80% עד 100 ₪ לפגישה, עד 18 פגישות בשנת ביטוח. בפרק של הילד אצל מגדל אין שורה לטיפול פסיכולוגי. פסיכולוג מוזכר שם כמי שיכול לטפל בהרטבה, וכמי שיכול לתת הפניה לטיפולים הרגשיים (פסיכולוג חינוכי או התפתחותי). טיפול פסיכולוגי מופיע בפרק א' של אותו כתב שירות, שיש לו מחיר משלו, והוא ניתן רק אם בדף פרטי הביטוח כתוב שנרכש. אצל מנורה, פסיכולוג רק דרך נותני שירות בהסכם.
מקור: 6 מסמכים
דוגמה במספרים
- שילמתם
- 300 ₪
- 80% מ-300 ₪
- 240 ₪
- אבל ההחזר לא עובר 90 ₪ לפגישה
- 90 ₪
- ההחזר שתקבלו
- 90 ₪
- נשאר עליכם
- 210 ₪
לפי "מדיכלל שירותים לילד" של כלל, סעיף 2.8: החזר של 80% מההוצאה, ולא יותר מ-90 ₪ לפגישה. עד 15 פגישות בשנת ביטוח לקלינאית תקשורת ולהוראה מתקנת יחד, כלומר עד 1,350 ₪ החזר בשנת ביטוח על שתיהן יחד. בתנאי שהפגישה הייתה אחרי 3 חודשים מתחילת הביטוח, שהמטפלת מוסמכת ובעלת התמחות בתחום, ושאף חריג לא חל, למשל מצב רפואי קודם. הסכומים צמודים למדד. הדוגמה מכלל כי שם החשבון כתוב במפורש. אצל כל חברה החשבון אחר. המחיר 300 ₪ הוא דוגמה שלנו, לא מחיר מהמסמך.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
יש לנו גם שב"ן בקופת החולים. אפשר לקבל ריפוי בעיסוק גם מהביטוח הפרטי?
שב"ן הוא תכנית השירותים הנוספים שקונים דרך קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ב-5 מתוך 6 המסמכים כתוב שחלק מהכיסויים, או רובם, קיימים גם בשב"ן, ובאף אחד מהם לא כתוב אילו. המסמך של הראל לא מתייחס לשב"ן. ב-5 מתוך 6 (הכשרה, הראל, כלל, מגדל ומנורה) כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו החזר כפול מעבר להוצאות בפועל. אבל באף אחד מהם לא כתוב אם השב"ן נחשב לעניין הזה "פוליסה אחרת", ולא למי פונים קודם. לפני שמגישים לשניהם, כדאי לעבור על זה איתנו.
מקור: 6 מסמכים
אבחנו אצל הילד הפרעת קשב. הביטוח משלם גם על הטיפול?
בכל 6 המסמכים, מה שכתוב על קשב וריכוז הוא אבחון: מבחנים כמו TOVA, BRC ו-MOXO, שהם מבחנים ממוחשבים לבדיקת קשב (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), ובחלק מהמסמכים "אבחון וייעוץ". שורה שכולה לטיפול בהפרעת קשב לא מצאנו באף אחד מהם. אצל מגדל יש עד 10 טיפולי נוירו פידבק וביו פידבק בשנת ביטוח, וכתוב שהם לבעיות קוגניטיביות, לבעיות נפשיות ולבעיות קשב וריכוז. בשאר המסמכים יש טיפולים אחרים, כמו פסיכולוג, אבל הם לא נקשרים שם להפרעת קשב.
מקור: 6 מסמכים
כבר שילמנו על אבחון, לפני שבדקנו את הביטוח. עוד אפשר לקבל החזר?
באף אחד מ-6 המסמכים שבדקנו לא כתוב תוך כמה זמן מגישים. אצל כלל כתוב שהפוליסה כפופה לתנאים הכלליים, שלא נמצאים במסמך. מה שכן כתוב: אצל הכשרה, הראל, כלל, מגדל ומנורה אין תשלום על מה שנעשה בזמן ההמתנה מתחילת הביטוח (ראו למעלה), ואצל כלל גם לא על מה שנעשה לפני שהביטוח התחיל. אצל הפניקס כתוב רק אחרי כמה זמן אפשר לתבוע. אצל הכשרה, הראל, כלל, מגדל ומנורה כתוב שהחברה משלמת את ההוצאות בפועל, עד התקרה. אצל הכשרה, הפניקס, מגדל ומנורה יש לאבחונים סכום מקסימלי לתביעה גם אצל מאבחן שאין לו הסכם עם החברה. אצל מגדל: 80% מעלות האבחון, עד 500 ₪ לאבחון דידקטי ועד 900 ₪ לפסיכו-דידקטי, וההחזר ניתן רק אחרי שהתביעה אושרה. אצל מגדל יש עוד שני תנאים: ההפניה צריכה להיות מלפני האבחון, ופונים קודם למוקד השירות. בלי אישור המוקד מראש, מגדל רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת לנותן שירות בהסכם אילו פניתם מראש (סעיפים 4.2 ו-4.5). שלחו לנו את הקבלה, את תאריך האבחון ואת דף פרטי הביטוח, ונבדוק מה אפשר להגיש.
מקור: 6 מסמכים
עד איזה גיל הילד מכוסה?
אצל הכשרה, בתמצית, כתוב בתיאור הביטוח "עד גיל 52", ובטבלת המחיר באותו עמוד "0 עד 25". בתנאים המלאים של אותו נספח (נספח 545, גרסה 10.2023) כתוב שהכיסוי נגמר "בהגיע המבוטח לגיל 25" (סעיף 6.5.1, עמוד 9), ושילד מבוטח הוא מי שגילו לא עולה על 25 והצטרף עד גיל 18 (סעיף 2.5, עמוד 1). כלומר, לפי התנאים המלאים הכיסוי נגמר בגיל 25. אצל הפניקס, הראל וכלל הכיסוי נגמר בגיל 21. אצל מגדל הפרק הוא "לילד עד גיל 25", והוא נגמר ביום שהילד מגיע לגיל 25. אצל מנורה, בטבלת המחיר כתוב גיל 0 עד 21 "(לא כולל)", ומה קורה מגיל 21 לא כתוב.