יכול להיות, אם בפוליסה שלכם יש כיסוי לרפואה משלימה. בדקנו חמישה כאלה, של הפניקס, הראל, כלל, מגדל ומנורה: בכולם יש בין 10 ל-20 טיפולים בשנה וזמן המתנה של 90 יום מההצטרפות; אצל מטפל שבהסדר, כלומר שיש לו הסכם עם החברה או עם נותן השירות שלה, אתם משלמים השתתפות עצמית, סכום או אחוז שכתוב בפוליסה, ועל מטפל אחר כתובים אחוז ותקרה (אצל הפניקס, אצל הראל ואצל מגדל, לטיפול שאושר; אצל כלל, אחרי שמוקד השירות אישר מראש שאתם זכאים). פיזיותרפיה כתובה ברשימות של כלל ומנורה, ובנוסף בדקנו שלושה כיסויים נפרדים, של הפניקס, הראל ומגדל, לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה, בתנאים משלהם.
מקור: 9 מסמכים
הגב תפוס, הרופא אמר פיזיותרפיה, ומישהו בעבודה נשבע בכירופרקט שלו. לפני התור הראשון, כתבו לנו איזה טיפול, אצל מי, ואיזו פוליסה יש לכם, או שלחו צילום של דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד ונגיד לכם אם מגיע משהו, כמה, ומה צריך להכין לפני.
מה עושים עכשיו
- 1מצאו בדף הפוליסה את שם הכיסוי
בדף פרטי הביטוח כתובים הכיסויים שיש לכם. לטיפולים האלה חפשו כיסוי בשם "רפואה משלימה" (כך הוא נקרא אצל הפניקס, אצל הראל, אצל כלל ואצל מגדל) או "טיפולים TOP - רפואה משלימה" (מנורה). בכל חמשת המסמכים כתוב שזה "כתב שירות": נספח לביטוח שבו החברה מתחייבת לתת שירותים מסוימים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). לפיזיותרפיה אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה חפשו גם כיסוי בשם "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי" (כך הוא נקרא אצל הפניקס, אצל הראל ואצל מגדל). ולפיזיותרפיה יש אצל מגדל גם "כתב שירות לטיפולים רפואיים", ושם כתוב שהטיפולים בפרק א' ניתנים רק אם בדף פרטי הביטוח צוין במפורש שהפרק נרכש עבורכם. בפרק הזה יש עד 16 טיפולי פיזיותרפיה או הידרותרפיה בשנת ביטוח, בהפניה מרופא מומחה, אחרי המתנה של 4 חודשים מההצטרפות. אצל מטפל שבהסכם משלמים 40 ₪ לטיפול, ואצל מטפל אחר מקבלים 80% מהעלות, עד 120 ₪ לטיפול. לא מוצאים את השם? שלחו לנו צילום של הדף.
מקור: 9 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי הפוליסההפניקס · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · עמ' 1, שם הביטוחהראל · רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי כתב השירותהראל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי · עמ' 1, שם הביטוחכלל · רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי הפוליסהמגדל · רפואה משלימה · לוח 1 (עמ' 12)מגדל · פרק א' - סל טיפולים כללי · לוח 1, סוג הביטוח (עמ' 15); סעיפים 5.1.1.1 עד 5.1.1.4 (עמ' 4-5); עלות הביטוח, פרק א' (עמ' 16)מגדל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · עמ' 1, כותרתמנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 1, תמצית פרטי כתב השירות - 2בדקו שהטיפול שלכם כתוב ברשימה
לכל כתב שירות יש רשימה משלו של שיטות טיפול. אקופונקטורה (במסמך של מנורה כתוב לידה "דיקור סיני"), כירופרקטיקה, רפלקסולוגיה ונטורופתיה (אצל כלל: "טיפול נטורופתי") כתובות ברשימות של הראל, כלל, מגדל ומנורה. ברשימה של מגדל כתוב גם "דיקור יפני". פיזיותרפיה כתובה ברשימות של כלל ומנורה, והידרותרפיה, כלומר פיזיותרפיה במים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך), כתובה ברשימה של מנורה. ברשימות של הראל ושל מגדל (רפואה משלימה) פיזיותרפיה לא כתובה. במסמך של הפניקס הרשימה לא מופיעה: כתוב רק שהטיפולים הם "לפי סוגי הטיפולים המפורטים בתכנית". פיזיותרפיה כתובה גם בכיסוי של מגדל לטיפולים רפואיים (פרק א'), ובשלושת הכיסויים לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה.
מקור: 9 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור הכיסויים בפוליסההפניקס · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 3.1 לתכניתהראל · רפואה משלימה · עמ' 2, סעיפים 3 עד 5הראל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי · פרק ראשון, סעיף 3.1.4כלל · רפואה משלימה · עמ' 2, תיאור הכיסויים בפוליסהמגדל · רפואה משלימה · לוח 1, תיאור הביטוח (עמ' 12)מגדל · פרק א' - סל טיפולים כללי · לוח 1, תיאור הביטוח (עמ' 15)מגדל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 1, הגדרת "טיפול שיקומי"; סעיף 3.3.1מנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 2, תמצית תיאור הכיסויים - 3בדקו אם צריך הפניה בכתב מהרופא
אצל הראל, אצל כלל ואצל מגדל כתוב שהטיפולים ברפואה משלימה ניתנים בהפניה בכתב מרופא, בגלל מצב רפואי. אצל מגדל כתוב מאיזה רופא: רופא המשפחה או רופא מומחה בתחום. בהפניה צריך להיות תיאור של הבעיה, ומקבלים הפניה חדשה בכל שנת ביטוח. אצל כלל "רופא" הוא כל מי שרשאי לעסוק ברפואה בישראל, חוץ מווטרינר ורופא שיניים. במסמך של הראל לא כתוב מאיזה רופא. במסמכים של הפניקס ומנורה (רפואה משלימה) לא כתוב אם צריך הפניה. בכיסויים לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה: אצל מגדל, "טיפול שיקומי", כמו פיזיותרפיה, מוגדר כטיפול בהפניה בכתב של רופא מומחה. אצל הראל, הפניה של רופא מומחה בתחום כתובה ליד טיפול בבעיה רפואית פעילה. במסמך של הפניקס הפניה לא מוזכרת. אין לכם הפניה? שאלו אותנו לפני הטיפול הראשון.
מקור: 8 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור הכיסויים בפוליסההפניקס · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 3.1 לתכניתהראל · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור כתב השירות; עמ' 2, סעיפים 3 עד 5הראל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי · פרק ראשון, סעיף 3.1.4כלל · רפואה משלימה · עמ' 2, תיאור הכיסויים בפוליסה; סעיף 2.15 (עמ' 4)מגדל · רפואה משלימה · סעיף 4.1 (עמ' 4)מגדל · ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי · סעיף 1, הגדרות ("טיפול שיקומי")מנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 2, תמצית תיאור הכיסויים - 4לפני שקובעים תור, שאלו אם המטפל בהסדר
"בהסדר" או "בהסכם" פירושו שיש למטפל הסכם עם חברת הביטוח או עם מי שנותן את השירות בשבילה (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). זה משנה את כל החשבון, כמו שתראו למטה. באף אחד מחמשת המסמכים אין רשימה של המטפלים שבהסדר. ועל מטפל שלא בהסדר: אצל הפניקס כתוב "בכפוף לאישור מראש של ספק השירות", ואצל הראל ההחזר כתוב למקרה ש"אושרה" קבלת השירות לפי התנאים שבכתב השירות. אצל כלל, לפי סעיף 5.1.1, גם ההתייעצות וסדרת הטיפולים אצל מטפל אחר ניתנות בכפוף לאישור מראש של מוקד השירות שאתם זכאים. אצל מגדל, בכל טיפול, בהסכם או לא, פונים קודם למוקד השירות, ואישור מראש ובכתב הוא תנאי גם לטיפול וגם להחזר. בלי אישור כזה, אם פנייה בזמן הייתה מאפשרת לספק לשלם פחות, הספק רשאי להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: הוא לא ישלם פחות ממה שהיה משלם אילו פניתם וקיבלתם אישור בזמן. וההורדה לא חלה בכלל אם לא פניתם, או פניתם באיחור, מסיבות מוצדקות, או אם זה לא מנע מהחברה לברר מה מגיע לכם ולא הכביד על הבירור (סעיפים 3.3 עד 3.3.2). לכן את זה בודקים לפני הטיפול הראשון, לא אחריו.
- 5שמרו כל קבלה, ושלחו לנו
אצל הראל, אצל כלל ואצל מגדל, ההחזר על מטפל שאין לו הסכם מחושב ממה ששילמתם: 50% "מעלות הטיפול". אצל מגדל, על טיפול דרך קופת החולים, מקבלים 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל. אצל הפניקס ואצל מנורה כתוב 50%, והמסמכים לא אומרים ממה. בכל מקרה, שמרו את הקבלה של כל טיפול. אצל כלל מגישים חשבונית מקורית, או העתק נאמן למקור עם אישור של מי שקיבל את המקור, וההחזר משולם תוך 30 יום מהיום שמסרתם את כל המסמכים, אחרי שהתביעה אושרה. אצל מגדל מגישים את הקבלות, אפשר גם באופן דיגיטלי, יחד עם ההפניה מהרופא ומסמך מהמטפל עם סוג הטיפול והתאריכים, בחתימה וחותמת. ההחזר משולם תוך 30 יום מהיום שהקבלות הגיעו לספק. במסמכים של הפניקס, הראל ומנורה זה לא כתוב. שלחו לנו את הקבלות ואת דף הפוליסה, ונעשה את זה איתכם.
מקור: 5 מסמכים
הפניקס · רפואה משלימה · עמ' 1, תיאור הכיסויים בפוליסההראל · רפואה משלימה · עמ' 2, סעיף 5.6כלל · רפואה משלימה · עמ' 1, השתתפות עצמית; עמ' 2, תיאור הכיסויים בפוליסה; סעיף 7.10.1 (עמ' 7)מגדל · רפואה משלימה · לוח 2 (עמ' 13); סעיפים 4.2.3, 5.2, 5.7.1 ו-5.7.3 (עמ' 6-7)מנורה · טיפולים TOP - רפואה משלימה · עמ' 2, תמצית תיאור הכיסויים
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
שש שאלות לבדוק לפני הטיפול הראשון
בכל חמשת כתבי השירות לרפואה משלימה יש תקופת אכשרה של 90 יום: זמן המתנה שמתחיל ביום תחילת הביטוח, ומה שקורה בו לא מזכה בכיסוי. אצל הראל ההמתנה נספרת מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף לגביכם. גם בשלושת הכיסויים לטיפולים אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה (הפניקס, הראל ומגדל) ההמתנה היא 90 יום. אצל מגדל כתוב שהניתוח, האשפוז או המחלה עצמם צריכים לקרות או להתגלות אחרי 90 הימים האלה, ושההמתנה לא חלה על מקרה של תאונה. אצל הפניקס ואצל הראל המסמכים לא אומרים אם מה שקובע הוא מועד האירוע או מועד הטיפול. בפרק א' של כתב השירות לטיפולים רפואיים של מגדל ההמתנה שונה מטיפול לטיפול: לפיזיותרפיה והידרותרפיה 4 חודשים מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף.
מקור: 9 מסמכים
זו ההשתתפות העצמית, החלק שעליכם, וכל חברה כותבת אותה אחרת. אצל הפניקס: 20% ממחירון השירות של מרפאת ההסדר, והמחירון לא במסמך. אצל הראל: 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה, ו-70 ₪ בבית, אבל בעמוד 2 כתוב שהשירותים ניתנים במרפאות בלבד. אצל כלל: 47 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאה של המטפל, ו-72 ₪ כשהוא מטפל בכם בבית. אצל מגדל: 55 ₪ לכל טיפול או התייעצות במרפאת השירות, ו-75 ₪ בבית. אצל מגדל המשבצת "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע" בשורה הזאת ריקה, וזה לא אומר שהטיפול חינם. אצל מנורה: "השתתפות עצמית - 50 ₪", בלי לומר אם זה לכל טיפול.
מקור: 5 מסמכים
אצל הפניקס, באישור מראש: "עד 160 ₪ לטיפול", ובעמודת ההשתתפות העצמית 50%. איך שני המספרים מתחברים, המסמך לא אומר. אצל הראל: לטיפול שאושר אצל מטפל שלא בהסדר, לפי התנאים שבכתב השירות, 50% מעלות הטיפול ולא יותר מ-100 ₪ לטיפול. בנפרד, אם אין מטפל בהסדר עד 30 ק"מ ממקום המגורים, כתוב "שיפוי חלקי", כלומר החזר של חלק מהכסף, בלי סכום. אצל כלל: 50% מעלות הטיפול ששילמתם בפועל, ולא יותר מ-140 ₪ לכל טיפול. אצל מגדל: 50% מעלות הטיפול, ועד 120 ₪ לכל טיפול. אצל מנורה: "השתתפות עצמית - 50% עם תקרת החזר עד 130 ₪". המסמך לא אומר ממה מחושבים ה-50%, ולא אם התקרה היא לכל טיפול.
אצל הפניקס: 10 טיפולים בשנה במרפאות הסדר, ועל טיפול מחוץ להסדר מספר לא כתוב. אצל הראל: 12 טיפולים בשנת ביטוח, והמסמך לא אומר אם התייעצות נספרת בהם. אצל כלל: "עד התייעצות אחת ועד 20 טיפולים בשנה", וההתייעצות נספרת בתוך ה-20. התקרה אחת למטפל שבהסכם ולמטפל אחר יחד. אצל מגדל: עד 16 טיפולים בשנה, כולל פגישת ייעוץ אחת, וה-16 הם לכל הדרכים יחד: מטפל שבהסכם, מטפל אחר ודרך הקופה. אצל מנורה: "עד 16 טיפולים/מפגשים בשנה", והמסמך לא אומר אם זה לכל הטיפולים יחד או לכל סוג טיפול. אצל כלל ואצל מגדל "שנה" מוגדרת: 12 חודשים רצופים מהיום שכתב השירות נכנס לתוקף, לא שנה קלנדרית. אצל הפניקס ואצל מנורה כתוב "בשנה", בלי לומר אם זו שנה קלנדרית או שנה שנספרת מתחילת הביטוח. אצל הראל כתוב "שנת ביטוח", והמסמך לא מגדיר אותה.
מקור: 5 מסמכים
אצל כלל ואצל מגדל שני המצבים האלה כתובים במפורש: התמכרות או גמילה (עישון, סמים, אלכוהול), והרזיה, השמנת יתר או שינויים במשקל. אצל כלל אין זכאות אם המצב הרפואי שבגללו קיבלתם הפניה נובע מהם, ישירות או בעקיפין. אצל מגדל אין זכאות לשירותים או להחזר "בכל עניין הקשור ו/או הנובע" מהם. בשתיהן, החריג על המשקל לא חל אם רופא קבע בכתב שהטיפול נובע מצורך רפואי. בשלושת האחרים החריגים, כלומר המקרים שהכיסוי לא חל עליהם, לא מפורטים במסמך, והוא מפנה לסעיפים בכתב השירות המלא. אם זה המצב שלכם, שאלו אותנו לפני הטיפול.
שב"ן הם שירותי הבריאות הנוספים שקונים דרך קופת החולים (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). אצל הפניקס ואצל מגדל כתוב ש"חלק מהכיסויים" קיימים גם שם, ואצל כלל ואצל מנורה "רוב הכיסויים". במסמך של הראל אין על זה שורה. אצל מגדל יש מסלול מיוחד: על טיפול שעשיתם דרך הקופה במסגרת השב"ן, מגדל מחזירה 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, עד 100 ₪ לטיפול. בנפרד, אצל הפניקס, כלל, מגדל ומנורה כתוב שאם יש לכם כיסוי זהה בפוליסה אחרת, לא תקבלו יותר ממה שהוצאתם בפועל. אם השב"ן נחשב "פוליסה אחרת" לעניין הזה, המסמכים לא אומרים.
דוגמה במספרים
- שילמתם
- 300 ₪
- 50% מ-300 ₪
- 150 ₪
- אבל התקרה לכל טיפול
- 140 ₪
- ההחזר
- 140 ₪
- נשאר עליכם
- 160 ₪
המחיר 300 ₪ הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך. לפי כתב השירות לרפואה משלימה של כלל: בהפניה בכתב מרופא בגלל מצב רפואי, אחרי שמוקד השירות אישר מראש שאתם זכאים, אחרי 90 יום מתחילת הביטוח, ובתוך 20 הטיפולים בשנה. אצל מטפל שבהסכם, במרפאה שלו, ההשתתפות העצמית היא 47 ₪. בפוליסה שלכם הסכומים יכולים להיות אחרים.
- שילמתם לקופה השתתפות עצמית
- 80 ₪
- מגדל מחזירה 50%
- 40 ₪
- נשאר עליכם
- 40 ₪
הסכום 80 ₪ הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך. לפי כתב השירות לרפואה משלימה של מגדל: 50% מההשתתפות העצמית ששילמתם לקופה בפועל, ועד 100 ₪ לטיפול, אחרי 90 יום מתחילת הביטוח.
- מספר הטיפולים
- 10
- אתם משלמים על כל טיפול
- 50 ₪
- סך הכל עליכם
- 500 ₪
מספר הטיפולים הוא דוגמה שלנו, לא מהמסמך. לפי הכיסוי "ליווי רפואי וטיפולים" של מגדל, רק אם הוא רשום בדף פרטי הביטוח שלכם: בתוך 12 חודשים מהניתוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה, לצורך שיפור התפקוד היומיומי, ורק אם הניתוח היה אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה). יש עד 20 טיפולים בתקופת ביטוח. התקופה מתחדשת כל שנתיים, ובכל תקופה יש מכסה אחת, גם אם היו כמה אירועים. אם הכיסוי חל גם על פיזיותרפיסט שאין לו שום קשר להסכם עם מגדל, אפשר לקרוא את המסמך בשתי דרכים: "פיזיותרפיסט" מוגדר בו כמי שנותן שירות שבהסכם התקשר איתו, ובמקום אחר כתוב החזר על טיפול אצל "נותן שירות אחר". לכן את זה בודקים איתנו לפני הטיפול הראשון.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
יצאתי מניתוח, מאשפוז או ממחלה קשה והרופא אמר פיזיותרפיה. זה הכיסוי לרפואה משלימה? ומה כתוב אצל הפניקס?
לא תמיד. בדקנו שלושה כיסויים לפיזיותרפיה אחרי אירוע רפואי, של הפניקס, הראל ומגדל, והם נפרדים מכתבי השירות לרפואה משלימה. אצל הפניקס: "טיפולים לאחר אירוע רפואי", בכיסוי ששמו "ליווי רפואי וטיפולים אגב אירוע רפואי משמעותי כגון ניתוח, אשפוז או מחלה קשה". המסמך לא מגדיר מה נחשב אירוע כזה. עד 200 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים ועד 2,500 ₪ בשנת ביטוח, והשתתפות עצמית של 30%. המסמך לא אומר אם ה-30% יורדים לפני התקרה או אחריה.
אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה: מה כתוב אצל הראל על פיזיותרפיה?
אצל הראל: אחרי ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 לילות ברציפות או מחלה קשה כמפורט בתנאים, על טיפולים בישראל: 60% מההוצאה על פיזיותרפיה או הידרותרפיה, "עד לסך של 300 ₪ לטיפול", ולא יותר מ-15 טיפולים למקרה ביטוח, כלומר לאירוע שבגללו מבקשים את הכיסוי (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). אם 300 ₪ הם תקרה על ההחזר או על ההוצאה, המסמך לא אומר. כתוב שם גם שזה כולל צורך בטיפול בבעיה רפואית פעילה, אם נעשתה בדיקה רפואית מתאימה, כמו בדיקת הדמיה, ויש הפניה של רופא מומחה בתחום. אם גם במקרה כזה צריך קודם ניתוח, אשפוז או מחלה קשה, המסמך לא אומר, ואת זה נבדוק איתכם לפני הטיפול. אצל הראל כתוב גם שאין כיסוי לאירוע בגלל מצב רפואי קודם, והתמצית לא מסבירה מה נחשב כך. כל ההחזרים בתכנית הזו יחד מוגבלים ל-10,000 ₪ לכל שתי שנות ביטוח.
אחרי ניתוח, אשפוז או מחלה קשה: מה כתוב אצל מגדל על פיזיותרפיה?
אצל מגדל, אם הכיסוי רשום בדף פרטי הביטוח שלכם: בתוך 12 חודשים מניתוח, טיפול מחליף ניתוח, אשפוז של יותר מ-3 ימים או מחלה קשה, שקרו או התגלו אחרי 90 הימים הראשונים של הביטוח (בתאונה אין המתנה), יש עד 20 טיפולי שיקום בתקופת ביטוח, בהפניה בכתב של רופא מומחה, כדי לשפר את התפקוד היומיומי. התקופה מתחדשת כל שנתיים, ובכל תקופה יש מכסה אחת. אצל פיזיותרפיסט שבהסכם משלמים 50 ₪ לטיפול. אצל "נותן שירות אחר" כתוב החזר של 80% ממה ששילמתם, עד 180 ₪ לטיפול, אבל אם זה חל על פיזיותרפיסט שאין לו שום קשר להסכם עם מגדל, המסמך לא ברור, ואת זה בודקים איתנו לפני הטיפול. בכיסוי הזה של מגדל כתוב גם שטיפולים ברפואה משלימה לא מכוסים.
צריך אישור מראש לפני הטיפול?
תלוי בפוליסה. אצל הפניקס, על טיפול שלא במרפאת הסדר כתוב "בכפוף לאישור מראש של ספק השירות". ליד טיפול במרפאת הסדר אישור לא מוזכר. אצל הראל, ההחזר על מטפל שלא בהסדר כתוב למקרה ש"אושרה" קבלת השירות לפי התנאים שבכתב השירות, והתנאים עצמם לא במסמך. אצל כלל, לפני שמקבלים שירות, פונים למוקד השירות. לפי סעיף 4 זה בכל טיפול אצל נותן שירות שבהסכם, ולפי סעיף 5.1.1 גם ההתייעצות וסדרת הטיפולים אצל מטפל אחר ניתנות בכפוף לאישור מראש של המוקד שאתם זכאים. אצל מגדל, בכל טיפול פונים קודם למוקד, ואישור מראש ובכתב הוא תנאי גם לטיפול וגם להחזר. בלי אישור כזה, אם פנייה בזמן הייתה מאפשרת לספק לשלם פחות, הספק רשאי להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: הוא לא ישלם פחות ממה שהיה משלם אילו פניתם וקיבלתם אישור בזמן. וההורדה לא חלה בכלל אם לא פניתם, או פניתם באיחור, מסיבות מוצדקות, או אם זה לא מנע מהחברה לברר מה מגיע לכם ולא הכביד על הבירור (סעיפים 3.3 עד 3.3.2). במסמך של מנורה (רפואה משלימה) לא כתוב על אישור מראש. הפניה בכתב מרופא, שכתובה אצל הראל, כלל ומגדל, היא דבר אחר: היא מהרופא, לא מחברת הביטוח.
מקור: 5 מסמכים
המטפל מגיע אליי הביתה. זה נכלל?
אצל הראל כתובה בעמוד 1 השתתפות עצמית של 70 ₪ לטיפול בבית, אבל בעמוד 2 כתוב שהשירותים ניתנים "במרפאות נותן השירות שבהסכם בלבד", והמסמך לא מסביר את הפער. אצל כלל, טיפול בבית אפשרי רק בשבעה טיפולים: רפלקסולוגיה, שיאצו, טווינה, עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק, עיסוי תאילנדי ולומי לומי, ורק אצל מטפל שבהסכם שמסכים לטפל בבית ותיאמתם איתו מראש. אז אתם משלמים השתתפות עצמית של 72 ₪ לכל טיפול או התייעצות. אצל מגדל, בבית אפשר לקבל רק ארבעה טיפולים: אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו וסוגו'ק. אצל מטפל שבהסכם זה מותנה בכך שתבחרו מטפל שמטפל בבית ותתאמו איתו מראש, וההשתתפות העצמית היא 75 ₪ לכל טיפול או התייעצות בבית. במסמכים של הפניקס ומנורה טיפול בבית לא מוזכר.
הטיפול שלי לא ברשימה, או שהמטפל קורא לו בשם אחר. מה עושים?
הרשימות שונות מחברה לחברה. למשל עיסוי: ברשימה של הראל העיסוי היחיד הוא "עיסוי רפואי עקב אשפוז לאחר תאונה", וברשימה של כלל כתובים עיסוי רפואי, עיסוי רקמות עמוק ועיסוי תאילנדי. רייקי והיפנוזה כתובים ברשימה של מגדל, ולא ברשימות של הראל, כלל ומנורה. במסמך של הפניקס הרשימה עצמה לא מופיעה. אצל כלל ואצל מגדל כתוב שהרשימה סגורה: השירותים הם אלה שברשימה, "ושירותים אלו בלבד". אצל מגדל כתוב גם שהחברה והספק לא אחראים להוצאות על טיפול שאינו ברשימה. במסמכים של הראל ומנורה לא כתוב מה קורה עם טיפול שלא ברשימה. שלחו לנו את שם הטיפול ואת דף הפוליסה, ונבדוק מה כתוב אצלכם.