הלכתי לרופא מומחה פרטי. מגיע לי החזר?

זה משנה את כל החשבון, והכללים שונים מחברה לחברה. אצל הראל (בסיסי), על ייעוץ אצל רופא מומחה ברשת שבהסדר עם הראל כתוב "כיסוי מלא". המסמך לא אומר אם יש בו השתתפות עצמית. אצל מגדל משלמים לרופא שבהסכם 120 ₪ להתייעצות, או 250 ₪ בתור מהיר. בכיסוי הבסיס של מגדל, מקרה הביטוח הוא שירות שניתן על ידי נותן שירות שבהסכם (סעיף 2), והחזר על רופא אחר כתוב רק כשלמגדל אין רופא בהסכם שמומחה בתחום שמתאים למצב שלכם: 80% ממה ששילמתם, עד 800 ₪ (סעיף 3.1.5). אצל הכשרה משלמים לרופא בהסדר 90 ₪ לפגישה. בשישת הכיסויים האחרים המסמך לא מזכיר רופאים בהסדר להתייעצות.

תלוי בפוליסה. בתשעה כיסויים כתוב, לפחות בחלק מהמקרים, שעל ביקור כזה אתם משלמים 20% בעצמכם. זה נקרא "השתתפות עצמית". בחלק מהמסמכים זה כתוב כהחזר של 80%. אצל הראל (מורחב) כתוב 80% על "חוות דעת רפואית", והמסמך לא אומר אם ביקור אצל רופא מומחה נחשב חוות דעת. שני מקרים שונים: אצל הראל (בסיסי) ה-20% כתובים באונקולוגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה. בתחום אחר יש שם שתי אפשרויות: עד 300 ₪ בלי השתתפות עצמית, או עד 700 ₪ עם השתתפות של 150 ₪, עד פעמיים בשנה. המסמך לא אומר איך בוחרים בין השתיים. ואצל מגדל (בסיס), ההחזר של 80% (20% עליכם) מופיע רק כשאין למגדל רופא בהסכם שמומחה בתחום. בכל כיסוי יש גם סכום מרבי, ובשלושה מהם הסכום גבוה יותר בתחומים מסוימים, כמו אונקולוגיה. בחלק מהמסמכים לא ברור אם הסכום המרבי הוא על ההחזר או על הסכום שממנו מורידים את ה-20%. הסכומים של כל חברה מופיעים למטה, ב"ואצל החברה שלכם?".

תלוי בפוליסה. בארבעה כיסויים (כלל, מנורה ושני הכיסויים של מגדל): עד 6 התייעצויות בשנת ביטוח. אצל הפניקס: עד 10 ייעוצים בשנה קלנדרית, כלומר מינואר עד דצמבר (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). אצל הכשרה: עד 5 בשנת ביטוח. אצל הראל (בסיסי) יש הגבלה של פעמיים בשנה רק באפשרות של 700 ₪. בשני הכיסויים של איילון ואצל הראל (מורחב) המסמך לא נותן מספר ביקורים. שימו לב גם לפסיכיאטר: בחמישה כיסויים (כלל, מנורה, הפניקס ושני הכיסויים של מגדל) עד 2 מהביקורים יכולים להיות אצל פסיכיאטר, מתוך המספר הכולל ולא בנוסף לו. ובשישה כיסויים (שניים של הראל, מנורה, הפניקס ושניים של איילון) יש גם תקרה שנתית אחת להתייעצויות ולבדיקות יחד.

בכל עשרת הכיסויים, התייעצות ב-90 הימים הראשונים אחרי שהצטרפתם לא מכוסה. זה נקרא "תקופת אכשרה": זמן המתנה שמתחיל ביום שהביטוח מתחיל. בארבעה מהמסמכים (כלל, שני הכיסויים של מגדל והכשרה) כתוב שההמתנה לא חלה על מקרה שנגרם בגלל תאונה. בכיסוי של כלל כתוב "הנובע באופן ישיר מתאונה". אצל הכשרה כתוב גם שההמתנה מתחילה מחדש אחרי הפסקה בביטוח.

כל מסמך אומר על זה משהו אחר, או לא אומר כלום. לדוגמה, בכיסוי של כלל: בעיה רפואית שאובחנה, או שהייתה בבירור מתועד, בששת החודשים שלפני ההצטרפות, לא מכוסה בשנה הראשונה לביטוח. מי שהצטרף בגיל 65 ומעלה: בחצי השנה הראשונה. אם סיפרתם לכלל על הבעיה כשהצטרפתם, ובדף הפוליסה אין עליה הגבלה, הכלל הזה לא חל עליה. אם יש עליה הגבלה, היא חלה לתקופה שכתובה שם. בשני הכיסויים של הראל כתוב שאירוע שנובע ממצב רפואי קודם לא מכוסה, בלי להגדיר מה זה. אצל הכשרה, השירות ניתן על בעיה רפואית שאובחנה לראשונה במהלך תקופת הביטוח, אחרי זמן ההמתנה. בשישה המסמכים האחרים זה לא מפורט, או שהם מפנים לתנאים שלא מופיעים בהם. אם זה המצב שלכם, שלחו לנו את דף הפוליסה.

בחלק מהמסמכים יש תנאים על סוג הרופא ועל סיבת הביקור. בכיסויים של כלל ושל הכשרה, "רופא מומחה" הוא רופא שהרשויות בישראל הכירו בו כמומחה בתחום מסוים, ושמו ברשימת המומחים. בשניהם התייעצות ברפואת משפחה וברפואת ילדים לא מכוסה, וגם לא התייעצות בענייני הריון ולידה ובענייני שיניים. בכיסוי של כלל יש יוצא דופן אחד לרפואת ילדים: רופא ילדים שמומחה גם בתחום נוסף שהפוליסה מכסה. בכיסוי של כלל לא מכוסה גם רפואה אסתטית. בכיסוי של כלל הביקור צריך להיות בגלל בעיה רפואית פעילה בתחום של הרופא, ולא ביקור שגרתי. אצל הכשרה, בעניין רפואי שבתחום המומחיות שלו. בכיסויים של כלל, מנורה והכשרה, ובחוות הדעת של הראל, כתוב שההתייעצות היא בישראל.