קודם בודקים איזה סוג כיסוי ניתוחים יש לכם: "משלים שב״ן" (שב״ן היא התכנית הנוספת של קופת החולים), שבו לפי רוב המסמכים פונים קודם לקופת החולים, או "מהשקל הראשון", שבו אפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד. אחר כך שואלים את החברה, לפני שקובעים, אם המנתח ובית החולים בהסדר איתה: ברוב הכיסויים שבדקנו, על הניתוח עצמו משלמים רק דרך הסדר. ובודקים אם צריך אישור מראש, מה ההשתתפות העצמית, ואם עברו 90 ימי ההמתנה מההצטרפות, שקיימים בכל 12 הכיסויים.
מקור: 12 מסמכים
כשאומרים לכם "ניתוח", הראש מתמלא בשאלות, והביטוח הוא הדבר האחרון שבא לכם לחשוב עליו. בגלל זה כדאי לבדוק אותו עכשיו, לפני שקובעים. שלחו לנו את שם המנתח, בית החולים והקופה שלכם, ונחזור אליכם מיד כדי לעבור יחד על מה שכתוב בפוליסה שלכם.
מה עושים עכשיו
- 1בדקו איזה סוג כיסוי ניתוחים יש לכם
בשם הכיסוי כתוב אם זה "משלים שב״ן" או "מהשקל הראשון" (לפעמים "שקל ראשון"). שב״ן הם "שירותי בריאות נוספים", התכנית הנוספת שיש בקופת החולים. בכל שש פוליסות המשלים שבדקנו, הכיסוי בנוי לעבוד יחד עם השב״ן, וברובן חברת הביטוח משלמת מעבר למה שמגיע לכם מהשב״ן. בארבע מהן, של מגדל, הפניקס, הכשרה וכלל, כתוב שהכיסוי של החברה לניתוח פרטי ניתן "רק אם" תכנית השב״ן שלכם לא כוללת כיסוי להוצאות הניתוח, או אם המנתח לא בהסדר ניתוח עם קופת החולים (אצל מגדל, הפניקס וכלל נוסף: ונמצא בהסדר עם החברה). ברוב פוליסות המשלים שבדקנו כתוב לפנות קודם לקופת החולים, ובביטוח ניתוחים "מהשקל הראשון" אפשר להתנהל מול חברת הביטוח בלבד. בשתיים, של מגדל ושל כלל, כתוב לפנות גם לקופה וגם לחברת הביטוח, בלי לקבוע מה קודם.
מקור: 12 מסמכים
מגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 3.1.2 עד 3.1.3; סעיף 2.2; סעיף 4, סעיף 4.1כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים: הערות; סעיפים 3.1.2 ב, 4.1מנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · הערות, עמוד 2הפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח; תיאור הכיסויים בפוליסה: סעיף 3.1.1הראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים, הערותהכשרה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 4.1.1; סעיפים 6.1 עד 6.3הראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · הערות, עמוד 2כלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים, הערותמנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · הערות, עמוד 2מגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · לוח 2, לתשומת לבך, סעיף 2הכשרה · כיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" · לוח 2, הערותהפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · הערות, עמוד 2 - 2שאלו את החברה אם המנתח ובית החולים בהסדר איתה
"הסדר" הוא הסכם בין חברת הביטוח לבין המנתח ו/או בית החולים. במסמכים המנתח, בית החולים או המרפאה נקראים "נותן שירות". ברוב הכיסויים שבדקנו, על הניתוח עצמו משלמים רק דרך הסדר. בשניים יש תשלום גם אצל מי שלא בהסדר, עד סכום שמפורסם באתר של החברה. ובחלק מפוליסות המשלים, כשהשב״ן מימן את הניתוח, החברה מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן גם כשהרופא לא ברשימת ההסדר שלה. מי בדיוק צריך להיות בהסדר, תלוי בפוליסה. במסמך אחד כתוב במפורש שצריך הסדר גם עם המנתח וגם עם בית החולים. בשני מסמכים כתוב ששכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר, והוצאות בית החולים רק באמצעות הסדר. בשלושה מסמכים אחרים כתוב "שכר מנתח בהסדר" (באחד מהם: "שכר מנתח בהסכם"), בלי לומר דבר כזה על בית החולים. בשאר המסמכים כתוב רק "נותן שירות", "ספק שירות" או "רופא ו/או מוסד רפואי". אף אחד מהם לא מפרט מה קורה כשרק המנתח או רק בית החולים בהסדר. לכן, לפני שקובעים, שואלים את החברה על המנתח וגם על בית החולים.
בדקו באילו רשימות הסדר המנתח שלכם מופיע ←מקור: 12 מסמכים
מגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 8.10; הגדרות: הסדר ניתוח, סעיף 4.2כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל; סעיפים 3.1, 3.1.2 א, 3.4מנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראלהפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 4.2, 4.3 לתכנית, תיאור הכיסויים בפוליסה: ניתוח המכוסה במסגרת השב״ןהראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית תיאור הכיסויים, ניתוחהכשרה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיף 4.1.2; סעיפים 4.2, 4.3הראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיפים 3.2 עד 3.3 לתכניתכלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · תיאור הכיסויים (סעיף 3.1.2 בפוליסה)מנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית תיאור הכיסויים, שורת "ניתוח בישראל שבוצע על ידי מנתח בהסדר"מגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · לוח 2; סעיף 4.2.1; הגדרות: הסדר ניתוחהכשרה · כיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" · סעיפים 4.1, 4.2הפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · סעיפים 3.2, 3.3 לתכנית - 3בקשו מהחברה אישור לפני הניתוח
ב-4 מתוך 12 המסמכים כתוב שצריך להודיע לחברה על הניתוח ולבקש ממנה אישור מראש (באחד מהם: מראש ובכתב). בכל הארבעה הכלל דומה: אם לא ביקשתם אישור לפני הניתוח, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור בזמן. ב-8 המסמכים האחרים לא כתוב אם צריך אישור מראש. זה לא אומר שלא צריך, ולכן שואלים את החברה לפני הניתוח.
- 4בדקו מה ההשתתפות העצמית שלכם
השתתפות עצמית היא סכום שהחברה מנכה מהתשלום, והוא נשאר עליכם (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). בכל שש פוליסות המשלים שבדקנו מופיע סכום של 5,000 ₪. מתי הוא יורד, תלוי בפוליסה, והפירוט בשאלות למטה. בחמש מתוך שש פוליסות "מהשקל הראשון" כתוב בשם הכיסוי או בכותרת "ללא השתתפות עצמית". במסמך של השישית לא מוזכרת השתתפות עצמית לכיסוי הזה.
מקור: 12 מסמכים
מגדל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 3.2.1, 4.2כלל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תיאור הכיסויים: ניתוח פרטי בישראל; סעיף 3.1.2 המנורה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח; תמצית תיאור הכיסויים: ניתוח בישראלהפניקס · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה: תיאור הביטוח; סעיפים 4.2, 4.3 לתכניתהראל · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · תמצית פרטי הפוליסה, השתתפות עצמיתהכשרה · משלים שב"ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש"ח · סעיפים 4.1.2, 5.1, 5.2הראל · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה, סוג הביטוחכלל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · כותרת; תיאור הכיסויים (סעיף 3.1.2 בפוליסה)מנורה · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · כותרת המסמךמגדל · ניתוחים "מהשקל הראשון" ללא השתתפות עצמית · שם התכנית; הגדרות: הסדר ניתוחהכשרה · כיסוי ביטוחי "מהשקל הראשון" · לוח 1, תמצית פרטי הפוליסההפניקס · ניתוחים "שקל ראשון" ללא השתתפות עצמית · תמצית פרטי הפוליסה: שם הביטוח - 5שלחו לנו
את שם המנתח, בית החולים והקופה, ואת דף הפוליסה. נחזור אליכם מיד.
יותר פרטים, לפי המקרה שלכם
מה עוד בודקים לפני הניתוח
בכל 12 הכיסויים שבדקנו יש זמן המתנה מתחילת הביטוח (במסמכים: "תקופת אכשרה"): 90 יום לניתוח, לטיפול מחליף ניתוח ולהתייעצות. מקרה שקורה בזמן הזה לא מזכה בתשלום. בכל מה שקשור להריון או לידה, ההמתנה היא 12 חודשים. ב-10 מתוך 12 המסמכים כתוב שעל מקרה שנגרם בגלל תאונה לא חלים 90 ימי ההמתנה.
מקור: 12 מסמכים
"מצב רפואי קודם" הוא בעיה רפואית שהייתה לכם כבר לפני שהצטרפתם לביטוח (זה הסבר כללי, לא מהמסמך). ב-8 מתוך 12 המסמכים כתוב שמקרה שנגרם בגלל מצב רפואי קודם לא מכוסה. בשניים אחרים המסמך מפנה בעניין הזה לסעיף בתנאים הכלליים. אצל הפניקס, בשני הכיסויים (תכנית 6786 ותכנית 6784), המסמך לא מזכיר את זה, ומפנה לחריגים שבתכנית ובתנאים הכלליים. אם יש לכם בעיה כזאת, שאלו את החברה לפני הניתוח.
מקור: 12 מסמכים
בכל 12 הכיסויים יש כיסוי להתייעצות עם רופא לגבי ניתוח או טיפול מחליף ניתוח: עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח. כמה מחזירים אצל רופא שלא בהסדר, תלוי בפוליסה. בחלק מהמסמכים גם לא כתוב אם התקרה היא לכל התייעצות או לכולן יחד. ב-5 מהמסמכים כתוב במפורש שההתייעצות מכוסה גם אם בסוף לא מנתחים.
מקור: 12 מסמכים
בכל 12 הכיסויים יש כיסוי גם ל"טיפול מחליף ניתוח": טיפול שרופא נותן במקום ניתוח, כדי להשיג מטרה דומה (כך מגדירים את זה המסמכים שמגדירים את המונח). אף מסמך לא נוקב בסכום בשקלים לטיפול כזה. ב-7 מהמסמכים כתוב שאצל נותן שירות שבהסדר עם החברה (הרופא או המוסד הרפואי שיש לה הסכם איתם) הטיפול מכוסה "כיסוי מלא" או "ללא תקרה", בכפוף לתנאי הפוליסה. אצל מי שלא בהסדר, ובמסמכים שלא מבחינים בין השניים, כתוב סכום שמפורסם באתר החברה או שנקבע אצלה, או עלות הניתוח שהטיפול מחליף. ב-5 מהמסמכים כתוב במפורש שהכיסוי לטיפול לא שולל את הזכות לניתוח, אם אחריו תצטרכו טיפול נוסף.
מקור: 12 מסמכים
זה נוגע לפוליסות משלים שב״ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪. ב-4 מהמסמכים יש שורה למקרה שבו לפי ההסדר הניתוח עולה פחות מ-5,000 ₪. ב-3 מהם כתוב שהחברה מאפשרת לכם לעבור אותו במחיר שקבוע בהסדר שלה עם המנתח או בית החולים, וכמה החברה עצמה משלמת במקרה כזה, לא כתוב. ברביעי כתוב שהניתוח נעשה אצל נותן שירות שבהסדר, בעלות ההסדר, ו"ימומן על ידי המבוטח בלבד". באחד מהם יש גם סעיף שמאפשר לחברות מסוימות לקבוע במקרה כזה השתתפות עצמית של 25%, והמסמך לא אומר אם החברה שלו היא אחת מהן.
ב-3 מהמסמכים כתוב במפורש שעל ניתוח לא מקבלים החזר כספי: החברה משלמת ישירות לנותן השירות שבהסכם איתה (בשניים מהם, חוץ מהשתתפות עצמית ששילמתם לשב״ן). בעוד 2 כתוב שהחברה משלמת ישירות לנותן השירות שבהסדר. בשני מסמכים כתוב גם שמי ששילם בעצמו לנותן שירות שבהסכם זכאי לכיסוי "באמצעות תשלום לנותן השירות שבהסכם". לכן, לפני שמשלמים בעצמכם למנתח או לבית החולים, שואלים את החברה איך היא משלמת.
מקור: 6 מסמכים
דוגמה במספרים
- מתי מגדל משלמת
- לפי סעיף 4, על שכר המנתח והוצאות הניתוח מגדל משלמת רק בשלושה מקרים. גם סעיפים 5.1 ו-5.2 מתארים תשלום של מגדל כשהשב״ן לא משתתף בהוצאה, והמסמך לא אומר איך הם מתיישבים עם "רק במקרים הבאים" שבסעיף 4
- מגדל
- כשתכנית השב״ן שלכם אינה כוללת כיסוי ביטוחי להוצאות הניתוח, או כשהמנתח לא בהסדר עם הקופה ונמצא בהסדר עם מגדל: מגדל משלמת למנתח ולבית החולים שבהסדר איתה, בניכוי 5,000 ₪. סעיף 8.10 דורש הסדר עם שניהם
- אתם
- במקרה הזה, השתתפות עצמית של 5,000 ₪ לכל ניתוח, צמוד למדד
- ואם השב״ן מימן את הניתוח
- מגדל מחזירה את ההשתתפות העצמית ששילמתם לשב״ן, גם אם הרופא לא ברשימת ההסדר שלה, בלי לנכות 5,000 ₪
- ואביזר שהשב״ן לא מכסה
- בניתוח שהשב״ן מימן, מגדל מחזירה את רכישת האביזר, אם הוא בכיסוי הפוליסה
לדוגמה בלבד, לפי הכיסוי "משלים שב״ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 ₪" של מגדל. בפוליסות אחרות התנאים יכולים להיות אחרים.
- קופת החולים
- לפי המסמך, אפשר להתנהל מול מגדל בלבד
- מגדל
- משלמת ישירות לנותני השירות שבהסדר: שכר מנתח, חדר ניתוח, שתלים, ואשפוז עד 30 יום
- אתם
- בשם התכנית כתוב "ללא השתתפות עצמית", והמסמך לא קובע סכום השתתפות עצמית
- אם שילמתם בעצמכם
- מגדל לא מחזירה לכם את הכסף. אם שילמתם לנותן שירות שבהסדר, מגיע לכם כיסוי דרך תשלום של מגדל לנותן השירות, עד הסכום שבהסדר. מה קורה עם הכסף ששילמתם, המסמך לא אומר. החריג: השתתפות עצמית ששילמתם לשב״ן על ניתוח אצל נותן שירות שבהסכם עם מגדל. אותה מגדל מחזירה לכם.
לדוגמה בלבד, לפי הכיסוי "ניתוחים מהשקל הראשון ללא השתתפות עצמית" של מגדל. בפוליסות אחרות התנאים יכולים להיות אחרים.
ואצל החברה שלכם?
רוצים שנבדוק את זה בשבילכם?
ספרו לנו מה קרה, או שלחו צילום של דף הפוליסה. חוזרים אליכם מיד, בוואטסאפ או בטלפון.
לא יודעים מה יש לכם? ככה בודקים
מה קורה אחרי ששולחים
- כותבים לנובוואטסאפ או בטופס, במילים שלכם.
- חוזרים אליכם מידמישהו מאיתנו קורא את מה ששלחתם. אם צריך, נבקש צילום של דף מהפוליסה.
- אומרים לכם מה כתוב, ומה הצעד הבאמה כתוב בפוליסה שלכם, ומה אפשר לעשות עכשיו.
בלי עלות. איך אנחנו מרוויחים?
עוד שאלות שאנשים שואלים
המנתח בהסדר, בית החולים לא. זה מכוסה?
תלוי בפוליסה, ורוב המסמכים לא עונים על זה במפורש. במסמך אחד כתוב שהניתוח מכוסה "רק אם לחברה קיים הסדר ניתוח עם הרופא וגם עם המוסד הרפואי". בשני מסמכים כתוב ששכר המנתח משולם רק למנתח שבהסדר, והוצאות בית החולים רק באמצעות הסדר. בשלושה מסמכים אחרים כתוב "שכר מנתח בהסדר" (באחד מהם: "שכר מנתח בהסכם"), בלי לומר דבר כזה על בית החולים. בשאר המסמכים כתוב רק "נותן שירות", "ספק שירות" או "רופא ו/או מוסד רפואי". אף אחד מהם לא מפרט מה קורה כשרק המנתח או רק בית החולים בהסדר. בשניים מהמסמכים יש תשלום גם אצל מי שלא בהסדר, עד סכום שמפורסם באתר של החברה. בכל מקרה, מבררים מול החברה לפני הניתוח.
מקור: 12 מסמכים
מתי יורדים ממני 5,000 ₪?
בפוליסות "מהשקל הראשון" שבדקנו לא מופיע סכום כזה לכיסוי עצמו. בפוליסות משלים שב״ן זה תלוי בפוליסה. בחמש מתוך שש, ההשתתפות העצמית של 5,000 ₪ (צמודה למדד) יורדת כשחברת הביטוח משלמת על הניתוח מעבר לשב״ן. באחת מהן כתוב שהיא יורדת "בתנאים המפורטים" בסעיף בתכנית שלא מופיע במסמך. בשישית, ההשתתפות העצמית מנוכה בכיסוי לניתוח שהשב״ן לא מכסה (כשתכנית השב״ן לא כוללת אותו, או שהשב״ן לא מכסה אותו לאף אחד מחבריו), אצל מנתח ובבית חולים שבהסדר. ואם הניתוח נעשה דרך השב״ן ושילמתם לו השתתפות עצמית: במסמך אחד כתוב שהחברה מחזירה אותה בלי לנכות 5,000 ₪. בארבעה אחרים כתוב שהחברה מחזירה אותה (בשניים מהם זה כתוב בעמודה "מה הסכום המקסימלי שניתן לתבוע"), ולא כתוב במפורש אם מנכים ממנה 5,000 ₪. את זה שואלים את החברה לפני הניתוח.
מקור: 12 מסמכים
ביטלתי את השב״ן בקופה. מה עכשיו?
זה נוגע למי שיש לו כיסוי משלים שב״ן, והתשובה תלויה בפוליסה. בארבעה מהמסמכים מהסוג הזה כתוב שמי שהחברות שלו בשב״ן הסתיימה יכול לבקש מחברת הביטוח לעבור לכיסוי ניתוחים "מהשקל הראשון" שלה. את הבקשה שולחים תוך 60 יום מהמאוחר מבין שני מועדים: ההודעה של הקופה על הביטול, או היום שבו הביטול נכנס לתוקף. בשלושה מהם כתוב גם שהמעבר הוא בלי בדיקה חוזרת של המצב הרפואי. באחד מהם, במקום אחר במסמך, הזכות הזאת כתובה רק "ככל שנרכשה על ידך הרחבה לברות ביטוח". באותם ארבעה מסמכים כתוב גם מה קורה כשהשב״ן לא משלם בגלל ביטול או פיגור בתשלום. בשלושה, החברה משלמת את ההפרש מעבר למה שהשב״ן היה משלם: בשניים מהם כתוב "לפחות" (ובאחד מהם, עד התקרות שבפוליסה), ובשלישי, עד התקרות שבפוליסה ובתנאי שיש לחברה הסכם עם נותן השירות. ברביעי, החברה משלמת לנותני שירות שבהסדר, עד "ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח בתוכנית השב״ן הרלוונטית". בשני המסמכים האחרים מהסוג הזה לא כתוב מה קורה כשעוזבים את השב״ן. לכן כדאי לברר מול החברה מיד.
מקור: 4 מסמכים
יש לי ביטוח "מהשקל הראשון", ואני רוצה לעשות את הניתוח דרך השב״ן. מה קורה?
בשניים מהמסמכים מהסוג הזה כתוב מה קורה אז. באחד, החברה מחזירה לכם את ההשתתפות העצמית ששילמתם בפועל לשב״ן על הניתוח, אם הוא נעשה אצל נותן שירות שבהסכם איתה. בשני, אם הרופא בהסדר ניתוח עם החברה, היא משלמת לקופת החולים את עלות הניתוח, חוץ מההשתתפות העצמית שאתם משלמים לשב״ן. בארבעת המסמכים האחרים מהסוג הזה לא מצאנו התייחסות לזה. שאלו את החברה לפני הניתוח.
הניתוח דחוף ולא הספקתי לבקש אישור
במסמכים שדורשים אישור מראש לא מצאנו התייחסות נפרדת לניתוח דחוף. הכלל שכתוב בהם: אם לא ביקשתם אישור לפני הניתוח, החברה רשאית להוריד מהתשלום, אבל ההורדה מוגבלת: היא לא תשלם פחות ממה שהייתה משלמת אילו ביקשתם אישור בזמן. ב-8 המסמכים האחרים לא כתוב אם צריך אישור מראש. שלחו לנו מה קרה, ונבדוק איתכם מה להגיש.